2.2.1. Nghiên cứu mốc giải phẫu bằng phẫu tích trên xác ướp formol
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu
Quan sát, mô tả, cắt ngang.
2.2.1.2. Nội dung nghiên cứu
Phẫu tích trên xác ướp formol, quan sát và đo trực tiếp, những đặc điểm và kích thước chiều dài của rãnh lệ; khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực trên và dưới rãnh lệ, mào lệ trước - động mạch sàng trước; gai mũi trước đến: mỏm móc, động mạch sàng trước và cổ xoăn mũi giữa với hỗ trợ của nội soi.
2.2.1.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
Hình 2.24. Bộ dụng cụ đo của Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y dược TP.HCM.
- Thước đo của Bộ môn giải phẫu Đại học Y dược TP.HCM, có kiểm
định của trung tâm tiêu chuẩn đo lường chất lượng 3 gồm: thước cặp hiệu Vernier Caliper, do Trung Quốc sản xuất. Phạm vi đo được từ 0 - 150 mm. Giá trị mỗi vạch 1,0 mm. Thước cặp điện tử Mitutoyo, model CD-20 CP, sản xuất tại Nhật. Kiểu đo bên trong, bên ngoài và trong sâu.
- Máy hút.
- Bộ dụng cụ mổ xoang tối thiểu gồm kìm thẳng, kìm 450, kìm cắt, kìm
gặm xương, thìa nạo, ống hút thẳng cong, dao mổ, búa, đục lòng máng, đục
thẳng, ống nội soi quang học 300.
Hình 2.25. Bộ dụng cụ phẫu tích và đầu máy, đầu camera ghi hình.
- Đầu máy, màn hình, đầu camera ghi hình. Nguồn sáng 150 W hiệu
Storz, bóng đèn Halogen, dùng đo trên xác.
2.2.1.4. Định nghĩa biến số
- Khoảng cách gai mũi trước - cổ xoăn mũi giữa là giá trị đo được từ gai
- Khoảng cách gai mũi trước - mỏm móc là giá trị đo được từ gai mũi trước đến ngay điểm trước nhất của nơi bám mỏm móc vào thành ngoài ổ mũi (tương ứng chỗ tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới).
Khảo sát 2 biến số trên nhằm kiểm soát vùng phẫu thuật, tránh đi lên quá cao, đặc biệt ứng dụng trong những trường hợp phẫu thuật lại, hoặc đã phẫu thuật mũi xoang trước, các mốc giải phẫu không còn nguyên vẹn.
- Khoảng cách gai mũi trước - động mạch sàng trước là giá trị đo từ gai
mũi trước đến ống sàng trước (sau khi lấy đi mỏm móc và bọt sàng).
- Khoảng cách rãnh lệ - động mạch sàng trước là giá trị đo được từ nơi
bám dây chằng mi trong tại mào lệ trước đến ống sàng trước.
Nhằm tiên lượng khả năng gây tổn thương động mạch sàng trước và kiểm soát tốt trong khi phẫu thuật.
- Khoảng cách dây chằng mi trong - cực dưới rãnh lệ là giá trị đo được
từ bờ trên dây chằng mi trong đến cực dưới rãnh lệ (nơi tiếp giáp rãnh lệ và ống lệ - mũi).
- Khoảng cách dây chằng mi trong - cực trên rãnh lệ là giá trị đo được từ
bờ trên dây chằng mi trong đến giới hạn trên cùng của rãnh lệ.
2.2.1.5. Quy trình nghiên cứu
- Chuẩn bị xác ướp: xác sau khi kiểm tra về tiêu chuẩn, được đặt trên bàn khoảng 20 phút đến 30 phút, cho khô bớt formol. Dùng máy hút sạch các chất dính, màng bám, formol còn đọng trong ổ mũi, dùng gạc thấm ướt rửa nhiều lần cho sạch, để quan sát vùng phẫu tích tốt hơn.
- Tiến hành khảo sát theo quy trình của bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh [32], tham khảo phương pháp của các tác giả Rebeiz E. E. [108], Fayet B. [63], [64], [66], Nguyễn Thị Quỳnh Lan [23].
Dùng thước đã được kiểm định chất lượng, đơn vị là milimet, lấy 1 số thập phân, mỗi giá trị đo 3 lần, lấy số trung bình cộng ghi vào bảng kết quả.
+ Đo vòng đầu, chiều cao của mẫu, ghi nhận giới, tuổi.
+ Quan sát ổ mũi.
+ Xác định các điểm mốc đo.
+ Rạch da từ góc trong mắt xuống cánh mũi và lật lên, bộc lộ để quan
sát vùng túi lệ, rãnh lệ, dây chằng mi trong.
+ Phẫu tích vào ổ mũi, đo trực tiếp hoặc có hỗ trợ của nội soi.
Hình 2.26. Khảo sát mốc giải phẫu trên xác qua nội soi
+ Quan sát hình thái các cấu trúc giải phẫu rãnh lệ, dây chằng mi trong,
gai mũi trước, xoăn mũi giữa, mỏm móc, xác định vị trí đo.
+ Đo kích thước chiều dài rãnh lệ, khoảng cách từ bờ trên dây chằng mi
trong đến cực trên và dưới của rãnh lệ. Cực dưới rãnh lệ bị che bởi phần xương hàm trên và bờ dưới xương lệ, do đó sử dụng đầu thước dùng đo trong sâu.
+ Đo khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc, điểm đo tại mỏm móc
là vị trí sẽ mở vào khi tiến hành phẫu thuật. Vì vậy, chọn phần trước nhất của mỏm móc nơi bám vào phần dưới rãnh lệ.
+ Đo khoảng cách từ gai mũi trước đến cổ xoăn mũi giữa, điểm đo là điểm trước - dưới của cổ xoăn mũi dưới.
+ Đo khoảng cách gai từ mũi trước và rãnh lệ đến động mạch sàng trước,
phá bỏ mỏm móc, bọt sàng và một phần xương phía trong ống mũi - trán, bộc lộ ống sàng trước, sử dụng đầu thước dùng đo trong sâu.
Hình 2.27. Khảo sát các mốc giải phẫu có hỗ trợ của nội soi.
(Hình chụp trên xác được phẫu tích tại bộ môn Giải phẫu, ĐHYD TP.HCM)
2.2.2. Khảo sát bằng kĩ thuật chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu doø
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Quan sát, mô tả, cắt ngang.
2.2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Trên hình chụp điện toán đa dãy đầu dò, khảo sát liên quan giải phẫu giữa rãnh lệ với mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, ống mũi - trán. Kích thước, vị trí lỗ mở xương trên bệnh nhân phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi.
2.2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Máy chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò (M.D.C.T.) hiệu Somatom
Sensation 4, hãng Siemens năm 2002, sản xuất tại Cộng Hòa Liên Bang Đức.
Máy có những ưu thế độ rộng chùm tia khảo sát rất hẹp, thời gian vòng quay đầu đèn dưới 0.5 giây/vòng, khả năng tái tạo đẳng hướng (isotropic) của các nguyên
tố hình (pixel), cho phép tạo hình ảnh ở nhiều mặt cắt khác nhau (multiplanar). Hình ảnh 3 chiều (3D), độ tương phản trong không gian cao với chất lượng hình ảnh như nhau, đánh giá tốt hình thái, vị trí, liên quan các cấu trúc giải phẫu có kích thước nhỏ. Tốc độ 0,5 giây/ vòng quay.
Hình 2.28. Máy chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò hiệu Somatom Sensation 4, hãng Siemens.
- Thuốâc cản quang telebrix 150 mg/ml
- Thuốc tê nhỏ tại chỗ
- Dụng cụ bơm lệ đạo
- Hệ thống máy vi tính xử lý hình ảnh, đo đạc, đĩa CD ghi hình
2.2.2.4.Định nghĩa các biến số
- Khoảng cách cổ xoăn mũi giữa - cực dưới rãnh lệ là khoảng cách đo
được từ giới hạn dưới rãnh lệ (nơi tiếp giáp với ống lệ - mũi) đến điểm trước - dưới cổ xoăn mũi giữa.
- Khoảng cách cổ xoăn mũi giữa - cực trên rãnh lệ là khoảng cách đo
được từ giới hạn trên rãnh lệ đến điểm trước - dưới cổ xoăn mũi giữa.
- Hai cấu trúc giải phẫu được gọi là kề bên nhau khi có sự tiếp xúc với
- Hình ảnh mỏm móc, khi chụp cắt lớp điện toán đa dãy đầu dò trên mặt cắt trục, có 4 vị trí, (1) sau mào lệ sau, (2) trước mào lệ sau nhưng sau đường nối mỏm trán xương hàm trên và xương lệ, (3) nối vào mỏm trán xương hàm trên trước đường nối xương hàm trên và xương lệ, (4) nối vào vách bên của xoăn mũi giữa.
- Đường kính lỗ mở xương là khoảng cách bờ trên đến bờ dưới lỗ mở
xương tại rãnh lệ.
2.2.2.5. Quy trình nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với sự phối hợp của thạc siõ chuyên khoa X quang Lê Văn Phước, các kỹ thuật viên, có hướng dẫn của tiến siõ Phạm Ngọc Hoa, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy.
- Chuẩn bị bệnh nhân
Giải thích kỹ cho bệnh nhân phương pháp và trình tự quá trình chụp điện toán đa dãy đầu dò, lợi ích cũng như biến cố có thể do kỹ thuật này mang lại.
Bệnh nhân được chụp ở tư thế nằm ngửa. Những bệnh nhân tắc lệ đạo, hoặc nghi ngờ tắc lệ đạo sẽ được nhỏ thuốc tê oxybuprocain 0,4%, cả 2 mắt, bơm thuốc cản quang telebrix 150 mg/ml qua điểm lệ dưới vào túi lệ bên mắt bị bệnh, sau đó tiến hành chụp.
- Các thông số kỹ thuật
Dữ liệu được tạo ra bằng cách chiếu vật thể với nhiều chùm tia X ở nhiều góc độ. Mỗi hình chiếu sẽ chứa đựng các thông tin khác nhau, dùng cho tái tạo hình ảnh. Các cấu trúc khác nhau trên một lớp cắt, thay đổi cách đặt cửa sổ, nhằm có những tương phản giúp mắt thường nhận biết được. Đánh giá các mốc giải phẫu vùng mũi, xoang, ổ mắt, cần dùng cửa sổ xương và mô mềm. Đặt chế độ cắt mịn 0,4 mm đến 2,0 mm [48], [50], [63], [64], [66], [70], [71], [75],[81], [89], [132].
+ Bước 1 thông số kỹ thuật 120 kilovolts, 30 milliamperes, để lấy thông tin về hộp sọ, xác định các trục quan tâm khi khảo sát.
+ Bước 2 thông số kỹ thuật 120 kilovolts, 50 milliamperes, 512 x 512
matrix, trung bình 160 lát cắt trong 20 giây. Trong khi chụp, lấy hình ảnh theo mặt cắt trục (axial), mặt cắt dọc (sagittal), mặt cắt trán (coronal).
Hình 2.29. Mô hình hoạt động CT nhiều dãy đầu dò. “Nguồn Phạm Ngọc Hoa, 2005” [17]
Cùng 1 lần quay, máy 4 dãy đầu dò (hình B), cắt 4 lát, đầu đèn quay 0.5 giây / vòng, nhanh gấp 8 lần máy 1 dãy đầu dò (hình A) 1.0 giây / vòng.
+ Bước 3 thực hiện bằng kỹ thuật số, với phần mềm V.R.T. tái tạo hình
theo không gian 3 chiều, M.P.R. để định vị 3 chiều chính xác vị trí. Phần mềm đo đạc đã được hiệu chỉnh sai số khi đo [1], [18], [19], [20], [49],[70], [75], [77], [81], [84], [114], [121]. Khảo sát những đặc điểm giải phẫu quan tâm.
A B C
Hình 2.30. Kỹ thuật MPR, giúp định vị 3 chiều vị trí đo chính xác.
Bệnh nhân Trần Thị L. nữ, 53 tuổi, số nhập viện 4436/2005.
- Khảo sát các cấu trúc và liên quan giải phẫu
Tham khảo kỹ thuật và phương pháp của Fayet B., Đại học Y khoa Paris VI, Pháp [63], [66]. Eric J. R., Đại học Y khoa Rush, Chicago, Mỹ [62]. Groell R., viện - trường Đại học Y khoa Graz, Úc [71].
+ Khảo sát quan hệ giải phẫu rãnh lệ với cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc,
ống mũi - trán theo mặt cắt trán (hình 1.19). Đo khoảng các từ cổ xoăn mũi giữa đến cực trên và dưới rãnh lệ [62], [63], [66], [71], [132].
+ Liên quan giải phẫu của rãnh lệ với mỏm móc theo mặt cắt trục, chia
làm ba mức từ dưới lên (hình 1.20), mức dưới là cực dưới rãnh lệ (nơi ống lệ - mũi trở thành rãnh lệ)ä. Mức giữa là chỗ thấp nhất của nơi xoăn mũi giữa bám vào thành ngoài ổ mũi. Mức trên là cực trên của rãnh lệ (phần thuộc xương trán). Theo tác giả Fayet B. và cộng sự trường đại học Y khoa Paris, tại vị trí mỏm móc bám vào thành ngoài ổ mũi, có thể chia 4 nhóm (hình 1.21).
* Nhóm 1, bám hoàn toàn phía sau mào lệ sau.
* Nhóm 2, nối vào phía trước mào lệ sau, nhưng sau đường nối giữa
* Nhóm 3, bám trước đường nối xương hàm trên - xương lệ.
* Nhóm 4, bám vào thành bên xoăn mũi giữa.
2.2.3. Ứng dụng mốc giải phẫu vào phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi trên bệnh nhân
2.2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng.
2.2.3.2. Nội dung nghiên cứu
Nghiên cứu áp dụng, đánh giá hiệu quả phẫu thuật TKTLM qua nội soi và tính chính xác khi dựa vào các mốc giải phẫu để mở xương vào túi lệ.
2.2.3.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
- Bộ nội soi mũi xoang
+ Nguồn sáng lạnh Halogen Storz K.
+ Dây dẫn sợi quang học
+ Ống soi quang học 0 o hoặc 30o đường kính 4,0 mm, dài 180,0 mm của
hãng K. Storz
+ Màn hình 21 inches độ phân giải cao, hiệu Sony
+ Máy ghi hình và kiểm soát Storz K.
- Dụng cụ phẫu thuật [102]
+ Máy cắt đốt
+ Tay khoan, mũi khoan rời đường kính 4,0 mm, có bụi kim cương, tốc
độ 3000 vòng/phút
+ Forceps Blackesley cong 450 và thẳng
Hình 2.31. Bộ dụng cụ phẫu thuật và máy nội soi được sử dụng trong phẫu thuật TKTLM tại bệnh viện Chợ Rẫy.
+ Ống hút, máy hút Wolf R.
+ Bộ thông, bơm lệ đạo
+ Ống si-li-côn, loại có 2 đầu bằng kim loại
+ Bơm tiêm, kim rửa
- Thuốc
+ Thuốc tê nhỏ tại chỗ bằng lidocain 2,0%
+ Xyclocain 2,0%, adrenalin pha nồng độ 1/100.000 với xylocain
+ Dung dịch Ringer lactate
- Hệ thống máy gây mê
2.2.3.4. Định nghĩa biến số
- Chảy máu trong khi phẫu thuật
+ Nhẹ (độ 1) chảy máu không làm mờ phẫu trường.
+ Trung bình (độ 2) chảy máu cần rửa, hút ngắt quãng.
+ Nặng (độ 3) chảy máu ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật, phải rửa hút
liên tục, đốt cầm máu [65].
- Thời gian phẫu thuật là thời gian từ khi bắt đầu mở niêm mạc mũi đến khi cố định xong dây si-li-côn, tính bằng phút.
- Dấu hiệu chảy nước mắt được ghi nhận khi bệnh nhân có nước mắt tự
nhiên tràn bờ mi mà không do bất cứ kích thích nào.
+ Không chảy nước mắt tự nhiên 0
+ Giảm chảy nước mắt tự nhiên 1
+ Chảy nước mắt tự nhiên bằng hay hơn trước khi mổ 2
- Ứ đọng nước mắt ở hồ lệ, nước mắt không thoát được tại hồ lệ.
+ Không ứ đọng 0
+ Có ứ đọng 1
- Thử nghiệm Jones 1, nhỏ dung dịch fluoresceine 2,0% vào cùng đồ kết
mạc phía dưới, quan sát ổ mũi qua nội soi, sau 2 đến 6 giây, thấy thoát xuống ngách mũi dưới (bệnh nhân chưa phẫu thuật) hay chỗ mở túi lệ (bệnh nhân đã
phẫu thuật), nếu có ghi nhận dương tính (+), không có ghi nhận âm tính (-).
- Ấn vùng túi lệ
+ Không có mủ nhầy ở điểm lệ 0
+ Có mủ hoặc nhầy ở điểm lệ 1
+ Có mủ nhiều 2
- Bơm lệ đạo
+ Bơm nước xuống dễ, nhẹ tay dễ
+ Bơm nước xuống nhưng nặng tay, bơm khó hơn khó
+ Bơm nước không xuống tắc
- Tiêu chuẩn để đánh giá kết quả phẫu thuật theo chức năng
+ Tốt
Chảy nước mắt 0
Thử nghiệm Jones 1 (+)
Ấn túi lệ 0
+ Trung bình
Chảy nước mắt 1
Bơm lệ đạo khó
Thử nghiệm Jones 1 (+)
Ấn túi lệ 0
+ Xấu
Chảy nước mắt 2
Bơm lệ đạo tắc
Thử nghiệm Jones 1 (-)
Ấn túi lệ 1
- Thành công tốt và trung bình
- Thất bại xấu
- Trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò, kiểm chứng vị trí lỗ mở xương so với nơi bám mỏm móc tại phần dưới rãnh lệ và cổ xoăn mũi giữa. Kích thước lỗ mở xương đo theo đường kính dọc.
- Bằng nội soi, đối chiếu vị trí lỗ mở từ túi lệ qua niêm mạc vào ổ mũi với cổ xoăn mũi giữa.
2.2.3.5. Quy trình nghiên cứu
- Ngày trước mổ
+ Khám lâm sàng hệ thống lệ đạo
+ Khám nội soi tai - mũi - họng kiểm tra niêm mạc mũi, xoăn mũi, vách
ngăn, ổ mũi, để có phương án phẫu thuật phù hợp
+ Khám tổng quát để phát hiện những bệnh lý có thể ảnh hưởng đến
+ Xét nghiệm cận lâm sàng: những xét nghiệm tiền phẫu, chụp X quang kiểm tra hệ thống lệ đạo. Trường hợp cần thiết sẽ chụp điện toán đa lớp cắt để khảo sát vùng rãnh lệ và các cấu trúc giải phẫu liên quan trong nghiên cứu.
- Phẫu thuật
Kỹ thuật cơ bản được thực hiện là kỹ thuật West - Poliak. Có đặt ống si-li- côn qua tiểu quản lệ trên và dưới đến lỗ mở xương xuống ổ mũi. Vùng phẫu thuật là 2/3 dưới của rãnh lệ để vào túi lệ, tôn trọng tối đa phần vòm (phía trên dây chằng mi trong). Xác định vùng phẫu thuật dựa trên các mốc giải phẫu mỏm móc và cổ xoăn mũi giữa với phương pháp mở xương theo mỏm móc của Fayet