PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI
1.4.1. Ổ mũi
- Thành trong hay vách ngăn mũi có phía sau là xương, gồm mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía. Phía trước là xương sụn, gồm sụn vách mũi và trụ trong sụn cánh mũi lớn [2], [9], [15], [34], [39], [78], [103], [113], [141].
- Thành ngoài (Hình 1.8) là phần giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [55], [57], [56], [63], [75], [76], [97].
Hình 1.8. Cấu trúc thành ngoài ổ mũi (trên xác). “Nguồn: Shethi D.S., 2001, C.D.ROM”[113]
1.4.2. Các xoang cạnh mũi
1.4.2.1. Xoang hàm trên
Có 2 xương hàm trên cùng với các xương khác để tạo thành ổ mắt, ổ mũi và vòm miệng. Thân xương hàm trên tạo thành xoang hàm trên [2], [14], [15], [44], [78], [150], [151], [152]. Mỏm trán của xương hàm trên, chạy thẳng lên trên tiếp khớp với xương trán, góp phần tạo nên 2/3 trước rãnh lệ. Phía sau - ngoài mỏm trán có mào lệ trước. Xương hàm trên liên quan mật thiết với cấu trúc của rãnh lệ, ống lệ - mũi [11], [26], [34].
1.4.2.2. Xoang sàng
- Xương sàng (Hình 1.9) nằm ở phần trước giữa của nền sọ, góp phần tạo nên vách mũi xoang. Gồm phần đứng tạo ra vách ngăn, ngăn cách 2 ổ mũi, phần ngang có những lỗ để sợi thần kinh khứu giác đi qua. Xoăn mũi giữa và mỏm móc thuộc xương sàng, liên quan mật thiết đến rãnh lệ [2], [34], [68], [72], [78], [119], [141], [148], [149], [150], [151].
- Xoang sàng có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm nhiều tế bào khí tạo nên mê đạo sàng với 6 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt trong, mặt ngoài, mặt
trên, mặt dưới. Mặt trong có xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên, xoăn mũi trên cùng ở phía trên và mỏm móc ở phía dưới [29], [31], [39], [44].
Hình 1.9. Sơ đồ vách mũi ngoài và liên quan giải phẫu “Nguồn: Legent F., et al, 1996” [150]
Xoăn mũi dưới là một xương riêng biệt. Xoăn mũi giữa, mỏm móc là một phần của xương sàng, mốc quan trọng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi qua nội soi.
- Xoăn mũi giữa là một phần của xương sàng. Phần trước bám vào thành bên ổ mũi theo đường dọc gần như thẳng đứng. Vị trí trước nhất của đường bám này được gọi là cổ xoăn mũi giữa (CXMG) [63], [69], [76], [136]. Theo kinh điển, đa số các tác giả cho rằng CXMG là giới hạn trên của túi lệ, song nhiều nghiên cứu gần đây trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao cho thấy CXMG nằm cách cực trên túi lệ khoảng 8,0 mm, cực dưới túi lệ 2,0 mm [63]. Một phần ba trước của xoăn mũi giữa tương ứng với vị trí của động mạch sàng trước, phía sau liên quan với lỗ bướm - khẩu cái, phần giữa có các sợi thần kinh khứu giác chạy qua. Nếu trong phẫu thuật các sợi này bị tổn thương có thể gây giảm hoặc mất khứu giác [2], [15], [34], [47], [84], [110], [149], [151].
- Mỏm móc (Hình 1.9, hình 1.10) nằm che phía trước lỗ trong xoang hàm, ở trên hợp với vách mũi xoang ngay phía trên tế bào Aggen nasit. Gồm một lưỡi xương mỏng, hình xoắn ốc, bờ không đều, thuộc mặt trong mê đạo sàng, được niêm mạc che phủ. Mỏm móc chia thành 3 phần. Phần trên, vị trí bám rất thay đổi từ mảnh giấy, sàn sọ đến chỗ bám phía sau trên của xoăn mũi giữa [75], [77]. Nơi tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới nằm kế bên phần dưới rãnh lệ. Khi lật mỏm móc lên, thấy lỗ thông xoang hàm. Từ trước đến nay, các tác giả chủ yếu nghiên cứu, mô tả phía sau bờ tự do của mỏm móc, liên quan giữa mỏm móc với xoang hàm, tế bào sàng trước, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang [17], [23], [41], [68], [120], [122], [133], [150]. Phần trước - trên và giữa của mỏm móc liên quan với rãnh lệ có vai trò quan trọng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [56], [63], [64], [66], [72], mới được một số tác giả báo cáo gần đây, chưa được đề cập, nghiên cứu, phân tích đúng mức.
- Khối sàng gồm sàng trước và sàng sau [9], [11],[23], [34].
- Hố khứu giác là điểm yếu nhất trong toàn bộ hố sọ trước [152]. Tại đây, động mạch sàng trước ra khỏi xoang sàng. Khi phẫu thuật nội soi, tránh làm thủng mảnh sàng, tổn thương hố sọ trước, động mạch sàng trước [23], [68], [88], [96], [116], [149].
Hình 1.10. Liên quan giải phẫu mỏm móc, xoăn mũi giữa, xương lệ. “Nguồn: Fran H. N., et al, 1997 - 1998” [68]
Một phần ba giữa mỏm móc nằm cạnh mào lệ sau, ở sau cổ xoăn mũi giữa. Phía dưới - trước cổ xoăn mũi giữa là đường khớp nối xương lệ (màu xanh) với ngành lên xương hàm trên, như vậy đây là vị trí mở xương để tiếp cận thành trong túi lệ khi phẫu thuật TKTLM qua nội soi.
1.4.2.3. Xoang trán gồm hai xoang phải và trái, cách nhau bằng vách xoang trán,
thường không đối xứng. Mỗi xoang trán thông với ngách mũi giữa bằng một khe hẹp gọi là ống mũi - trán [9], [29], [33], [34], [39], [78], [151], [152].
Có thể thấy lỗ mở của các xoang vào ổ mũi trên hình 1.11
Hình 1.11. Ống mũi - trán và lỗ mở của các xoang xuống mũi. “Nguồn : Janfaza P., et al, 2001”[78]
Nơi đổ xuống ổ mũi của xoang trán qua ống mũi - trán, ngay tại phía trên, sau chỗ bám mỏm móc vào thành ngoài ổ mũi (mũi tên màu tím), tương ứng với mức trên của rãnh lệ.
1.4.2.4. Xương lệ là xương nhỏ nhất của khối xương sọ, rất mỏng. Chiều rộng
xương lệ trung bình tại rãnh lệ 2,5 mm. Hình tứ giác, nằm ở phần trước thành trong ổ mắt gồm 2 mặt. Mặt ổ mắt, có mào lệ sau chia mặt này thành 2 phần: phần trước nhỏ và lõm sâu hợp cùng với xương hàm trên tạo thành rãnh lệ, phần sau nhẵn tạo nên thành trong ổ mắt. Mặt trong hợp với xoang sàng trước hình thành một phần vách của phễu sàng. Bốn bờ, bờ trên khớp với xương trán, bờ dưới là thành trước rãnh lệ nơi tiếp giáp với ống lệ - mũi, bờ sau khớp với mảnh ổ mắt xương sàng, bờ trước khớp với mỏm trán xương hàm trên. Do đó, xương lệ rất khó lấy ra nguyên vẹn khỏi các xương mà nó nối kết bởi các khớp cố định, đặc biệt ở người trưởng thành [11], [13], [15], [34], [36], [78], [103], [136].
1.4.2.5. Rãnh lệ nằm ở bờ trong ổ mắt, được tạo thành từ 2 xương. Ngành lên
của xương hàm trên ở 2/3 trước, xương lệ ở 1/3 sau. Hai xương này tiếp giáp nhau bằng đường nối rất khó tách rời. Mào lệ trước (tại phía sau ngoài của mỏm trán thuộc xương hàm trên) và mào lệ sau (thuộc xương lệ) viền bờ trước, bờ sau rãnh lệ. Mào lệ sau tận cùng bằng một ụ xương nhỏ hình móc, tạo nên lỗ trên ống lệ - mũi. Phần dưới rãnh lệ nằm trong hốc xương, phía trước là bờ dưới xương lệ và phần trong của bờ dưới ổ mắt thuộc xương hàm trên. Cực dưới rãnh lệ nối tiếp với thành trong ống lệ - mũi. Phía trên rãnh lệ nối với xương trán [11], [32], [34], [63], [71], [73], 137], [148]. Giữa túi lệ và rãnh lệ có những sợi liên kết. Mặt trong túi lệ, phần dưới cách ngách mũi giữa bởi một lớp xương mỏng, phần trên cùng kế cận với nhóm tế bào sàng trước. Trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi, mở vào phần dưới rãnh lệ sẽ không gây tổn thương vào xoang sàng [7], [13], [26], [36], [78], [142], [145].
1.4.3. Mạch máu, thần kinh ổ mũi và xoang cạnh mũi (hình 1.13, 1.14)
Thành ngoài ổ mũi được cung cấp máu bởi động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch bướm - khẩu cái, nhánh mũi bên của động mạch mặt. Song chỉ có động mạch sàng trước có quan hệ chặt chẽ về giải phẫu trong phẫu thuật TKTLM qua nội soi [23], [30], [39], [44],[86], [88], [96], [150].
Hình 1.12. Động mạch mắt và động mạch sàng trước, sau. “Nguồn: Rouvière H., 1957” [151]
Động mạch sàng trước là nhánh của động mạch mắt, thuộc hệ động mạch cảnh trong, chạy trong ống sàng trước [101], chui qua lỗ sàng của mảnh sàng, ngay sau ống mũi - trán, thông nối với động mạch bướm - khẩu cái. Nhánh tận là động mạch mũi ngoài, cung cấp máu cho 1/3 thành bên của ổ mũi.
Những đám rối tĩnh mạch ở xoăn mũi. Các tĩnh mạch tương ứng với các động mạch. Tĩnh mạch sàng đổ vào tĩnh mạch mắt [34], [104], [142], [151], [152].
Hình 1.13. Phân bố mạch máu, thần kinh thành ngoài ổ mũi “Nguồn: Janfaza P., et al, 2001”[78]
Thần kinh sàng trước, nhánh của thần kinh mũi - mi thuộc dây V1 cùng Động mạch sàng trước chạy trong ống sàng trước, chui qua lỗ sàng, sau ống mũi - trán, chia nhánh đến xoăn mũi giữa, mỏm móc, xoăn mũi dưới.
Thần kinh mũi mi được phân nhánh từ nhánh mắt (V1), cho các nhánh
vào nhãn cầu và cuối cùng chia thành 2 nhánh tận: thần kinh dưới ròng rọc và thần kinh sàng trước cho xoăn mũi trên, tiền đình, phần trước của xoăn mũi giữa, dưới, phần vách mũi tương ứng.
Thần kinh hàm trên chi phối phần tiền đình mũi, phần trước của ngách mũi dưới và một phần nền mũi [30], [34], [39], [78], [146].