4.1.3.1. Tính chất cơn đau ngực
- Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên trong nghiên cứu. Có 99,09% bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau ngực trong đó tỷ lệ đau ngực điển hình là 64,09% bệnh nhân, đau ngực không điển hình là 35% bệnh nhân, có 0,91% bệnh nhân nhập viện không có triệu chứng đau ngực.
-Trong đó tỷ lệ không đau ngực và tỷ lệ đau ngực không điển hình ở nữ giới lần lượt là 2,3% và 40,9% cao hơn tỷ lệ không đau ngực và đau ngực không điển hình ở nam giới lần lượt là 0,3% và 32,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p =0,026).
-Tỷ lệ đau ngực điển hình ở bệnh nhân nam 67,2% cao hơn tỷ lệ đau ngực điển hình ở bệnh nhân nữ 56,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p= 0,026).
- Tỷ lệ bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau ngực trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn của tác giả Trần Anh Tuấn 97% [47], tác giả Celik DH là (90%) [59] trong nghiên cứu ở những bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên.
Như vậy đối với nhồi máu cơ tim cấp triệu chứng đau ngực có giá trị chỉ điểm quan trọng hàng đầu.
4.1.3.2. Đặc điểm về huyết động
Trong nghiên cứu của chúng tôi tần số tim trung bình của bệnh nhân là 85,4 ± 18,9 ck/phút, trong đó tần số tim trung bình của nam là 83,9 ± 18,3 ck/phút cao hơn tần số tim trung bình của nữ là 88,8 ± 19,9 ck/phút.
Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp chậm là 1,6% tỷ lệ này thấp hơn của Nguyễn Thị Hải Yến nghiên cứu trên bệnh nhân NMCT thành dưới 6,9% [60], lý do bệnh nhân NMCT cấp có nhịp chậm thường gặp NMCT thành dưới và thất phải xuất hiện block Nhĩ thất cấp III [6].
Huyết áp tâm thu trung bình của bệnh nhân NMCT cấp là 122,6 ± 22 mmhg, trong đó huyết áp tâm thu trung bình của nam là 123,8 ± 21,3, của nữ là 119,8 ± 23,4 ck/phút. Có 7,1% số bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≤ 90 mmhg tỷ lệ này cao hơn của tác giả Trần Trà Giang 2,1% [54], thấp hơn của tác giả Nguyễn Quang Tuấn 18,1% [6]. Nguyên nhân của tụt huyết áp là do diện hoại tử tế bào cơ tim lớn (thường gặp nhồi máu cơ tim trước rộng), ngoài ra tụt áp còn gặp trong NMCT thành dưới do phản xạ cường phế vị thông qua dây X gây nên nhịp chậm xoang, tụt huyết áp, block nhĩ thất ở một số bệnh nhân [6].
4.1.3.3. Đặc điểm về phân độ suy tim theo thang điểm Killip
Phân độ Killip thể hiện tình trạng suy tim trái trên lâm sàng ở bệnh nhân NMCT cấp, độ Killip càng cao tiên lượng bệnh nhân càng nặng [51].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp có Killip ≥ II (23,6%) chiếm tỷ lệ ít hơn rõ rệt so với bệnh nhân có Killip I (76,4%).
Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ có Killip ≥II (34,9%) cao hơn so với bệnh nhân nam có Killip ≥II (18,8%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
Mức độ suy tim Killip ≥II trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Nguyễn Quang Tuấn (27,7%) [6], tương đương với tác giả Nguyễn Thị Minh Nguyệt (25,1%) [50], cao hơn của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Bình (15%) [44].
Tỷ lệ bệnh nhân có Killip ≥ II trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đối cao điều này phù hợp với tỷ lệ bệnh nhân đến viện >12 giờ ở nghiên cứu của chúng tôi là 59,5% và tỷ lệ bệnh nhân >70 tuổi của chúng tôi là 43,6%, tỷ lệ bệnh nhân ở khu vực khác ngoài Hà Nội là 65,9%, tỷ lệ bệnh nhân không phải lao động trí óc chiếm 55%. Tất cả những yếu tố trên nói lên khoảng thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng NMCT đến khi nhập viện sẽ dài hơn, điều này làm cho vùng cơ tim bị hoại tử nhiều hơn đồng nghĩa với việc suy tim trên lâm sàng cao hơn.
4.1.3.4. Đặc điểm xét nghiệm máu * Số lượng Bạch cầu máu
Tăng số lượng bạch cầu là một dấu hiệu chỉ điểm viêm, sẽ tăng các biến cố tim mạch và tử vong tại bệnh viện, ngắn hạn và lâu dài ở bệnh nhân NMCT cấp [61].
Trong nghiên cứu của tác giả Barron HV và cộng sự trên 153213 bệnh nhân NMCT ≥65 tuổi cho thấy số lượng bạch cầu tăng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch lúc nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trong 30 ngày đầu.Trong nhóm này tỷ lệ tử vong bệnh nhân có số lượng bạch cầu cao là 30,2% so với 10,2% ở bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp [61]. Trong thử nghiệm TIMI 10A, B tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nhóm bệnh nhân có số lượng bạch cầu 5-10 (G/L), 10-15 (G/L),>15 (G/L) lần lượt là 4,9%, 3,8% và 10,4% [62], số lượng bạch cầu có ý nghĩa trong tiên lượng dài hạn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bạch cầu trung bình là 12,7 ± 4,5 (G/L) cao hơn trong nghiên cứu của Vũ Quang Ngọc 10,8±3,4 (G/L) [51], trong đó tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu >15 (G/L) là 27,3%, (nam là 28,3 (G/L) nữ là 25 (G/L) khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
* Glucose:
Tăng đường huyết có tương quan chặt trẽ với tỷ lệ tử vong.Trong nghiên cứu ACOS [63], trong 5866 bệnh nhân NMCT ST chênh lên thì 63,1% số bệnh nhân có nồng độ đường huyết >120mg/dl. Nồng độ đường huyết tăng lúc nhập viện (>150 mg/dl) có tăng nguy cơ tử vong lên 2,86 lần và các biến cố tim mạch chính gồm (tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ) tăng 1,88 lần.
Có nhiều bằng chứng về mức đường huyết cao ở bệnh nhân đái tháo đường và tăng đường huyết phản ứng ở bệnh nhân không đái tháo đường liên quan với dự hậu xấu sau nhồi máu cơ tim cấp và kiểm soát chặt trẽ đường huyết có thể mang lại lợi ích đặc biệt tăng đường huyết lúc nhập viện là yếu tố tiên lượng xấu. Trong một nghiên cứu trên 16.871 bệnh nhân NMCT cấp, mức đường huyết >120 mg/dl có nguy cơ tử vong cao và tăng nguy cơ 1,8 lần mỗi 10mg/dl.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ Glucose lúc nhập viện trung bình là 8,9 ± 4,6 mmol/L tương đương với nồng độ glucose lúc nhập viện trong nghiên cứu của tác giả Văn Đức Hạnh [64] trên 166 bệnh nhân NMCT cấp 8,9 ± 3,1 mmol/L,cao hơn của tác giả Nguyễn Thị Minh Nguyệt 8,5 ± 4,1 mmol/L [50]. Sự tăng đường huyết lúc nhập viện được nhiều tác giả cho rằng đó là phản ứng của cơ thể với tress.
Trong đó nồng độ glucose trung bình lúc nhập viện của bệnh nhân nữ là 9,6 ± 5,9 mmol/L cao hơn nồng độ glucose trung bình lúc nhập viện của bệnh nhân nam 8,6 ± 3,6 mmol/L, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05%.
*Protein phản ứng C độ nhạy cao (CRP hs)
Theo tác giả Foussas SG và cộng sự trong nghiên cứu 768 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên cho thấy nồng độ hs-CRP huyết thanh tương quan độc lập với tăng nguy cơ tử vong 30 ngày, nhóm bệnh nhân có nồng độ hs-CRP cao
(10,5 - 74,5mg/L) tăng nguy cơ tử vong 30 ngày hơn 1,7 lần so với nhóm nồng độ thấp (0,1 - 6,4 mg/L) [65].
Nồng độ CRP hs trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,7 ± 6 (mg/dL) trong đó nồng độ CRP hs trung bình của nam là 4,5 ± 5,6 (mg/dL) thấp hơn nồng độ CRP hs trung bình của nữ là 5,3 ± 6,7 (mg/dL) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05, điều này nói lên nữ giới bị NMCT cấp có tiên lượng tử vong trong 30 ngày cao hơn nam giới.
* Troponin T
Troponin T được xem như là chất chỉ điểm đặc hiệu nhất cho tình trạng tổn thương cơ tim và cho thấy có giá trị nhất trong chẩn đoán NMCT cấp. Năm 1991 Hugo và cộng sự đã mô tả mối liên hệ giữa troponin T với diện tích tổn thương, sau đó có rất nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan này và đã có một kết luận chung Troponin T có mối liên quan trặt chẽ với diện tích nhồi máu,tỷ lệ tử vong sau NMCT tăng dần theo nồng độ troponin máu đặc biệt ở những trường hợp NMCT ST chênh lên [66].
Trong thử nghiệm GUSTO-III ở 12666 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên: 8,9% bệnh nhân lúc nhập viện có troponin T tăng (> 0,2 mcr g/l) có tỷ lệ tử vong cao trong 30 ngày so với troponin âm tính, đây là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong 30 ngày [67].
Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình của Troponin T là 5,3 ± 3,6 (ng/mL) trong đó giá trị của nam 5,6 ± 3,7 (ng/mL) giá trị của nữ 4,4 ± 3,3 (ng/mL) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả của chúng tôi thấp hơn giá trị của Nguyễn Thị Cẩm Bình 6,62 ±2 6,27 (ng/mL) [44].
* CK, CK-MB
Từ những năm 1970 đến sau này đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ mối tương quan thuận giữa nồng độ CK, CK-MB ở bệnh nhân NMCT với sự lan rộng của tổn thương và gia tăng tỷ lệ tử vong hay nói cách khác có thể dùng
men này để đánh giá diện tích vùng tổn thương và đưa ra tiên lượng cho các trường hợp NMCT.
Trong thử nghiệm GUSTO –IIb ở bệnh nhân NMCT cấp cho thấy nồng độ CK, CK-MB có tương quan thuận với tử vong và NMCT tái phát trong 6 tháng [68].
Nồng độ trung bình của CK 2017,9 ± 2061,9 (U/L) và nồng độ trung bình của CK-MB là 218,3 ± 242 (U/L) (trong đó nồng độ CK-MB của nam là 234,1 ± 251,7 (U/L) lớn hơn nồng độ CK-MB của nữ 181,8 ± 214,2 (U/L), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05). Nồng độ CK-Mb của chúng tôi gần tương đương với tác giả Nguyễn Quang Tuấn [6] 223,0 ± 228,8 (U/L), thấp hơn của Nguyễn Thị Cẩm Bình 279,9 ± 252,2(U/L) [44].
* Pro BNP
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ giữa nồng độ pro BNP với diện tích nhồi máu, rối loạn chức năng thất trái và tỷ lệ tử vong sau NMCT [69].
Ở Việt Nam trong nghiên cứu của tác giả Trần Viết An nghiên cứu trên 127 bệnh nhân có HCVC cho thấy nhóm bệnh nhân có nồng độ Pro- BNP >3957 (ng/ml) có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với nhóm có nồng độ Pro-BNP <3957 (ng/ml) (p=0,001) và Pro-BNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập [70].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nồng độ Pro-BNP trung bình là 720,5 ± 1083,9 (pmol/l) trong đó (nồng độ của nữ là 1059,2 ± 1237 (pmol/l) cao hơn nồng độ của nam 572,1 ± 975,2 (pmol/l) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05),cao hơn của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Bình 499± 782,2 (pmol/l) [44].
4.1.3.5. Đặc điểm điện tâm đồ
* Các rối loạn điện tâm đồ thường gặp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có ĐTĐ nhịp xoang chiếm đa số 86,1%, các rối loạn nhịp khác gồm:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32 bệnh nhân rung nhĩ chiếm 7,3%, tỷ lệ này cao hơn của tác giả Nguyễn Văn Tân (6,2%) [71] khi nghiên cứu trên 467 bệnh nhân NMCT cấp. Tỷ lệ block nhĩ thất các mức độ chiếm 7,9% trong đó block nhĩ thất cấp I (0,9%), block nhĩ thất cấp II (1,1%), tỷ lệ block nhĩ thất cấp III (26 bệnh nhân) chiếm nhiều nhất (5,9%), tỷ lệ block nhĩ thất cấp III trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Nguyễn Thị Cẩm Bình [44] (4,5%), thấp hơn tác giả Nguyễn Văn Tân 10,95% [71].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất trong đó tỷ lệ ngoại tâm thu thất là 36/440 bệnh nhân chiếm 8,2%, tỷ lệ rung thất, nhanh thất là 21/440 bệnh nhân chiếm 4,8%. Tỷ lệ bệnh nhân rung thất nhanh thất trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Bình 8,6% [44]. Điều này được giải thích như sau. Hoạt động của thần kinh giao cảm góp phần gây ra NMCT cấp, ngược lại NMCT cấp lại làm tăng hoạt động của thần kinh giao cảm, giảm hoặt động phế vị ly tâm theo cơ chế bù trừ gây ra nhịp tim nhanh.
*Vị trí vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ bề mặt.
Vùng nhồi máu cơ tim thành trước trên ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ nhiều nhất 61,8% tiếp đến là thành sau dưới 35,2%, thành bên 1,6%, ít nhất là vùng thất phải 1,4%.
Tỷ lệ NMCT thành trước của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Tuấn (58%) [6], thấp hơn của tác giả Nguyễn Quốc Thái (48,14%) [1] cao hơn của tác giả Celix HD (43%) [59].
NMCT thành trước là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong cao, do NMCT thành trước có vùng nhồi máu rộng hơn, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều hơn.Động mạch liên thất trước gần như là nhánh động mạch vành lớn nhất cấp máu cho thành trước, thành bên vùng vách và còn cấp máu cho cả vùng đáy dưới của thất trái. Như vậy NMCT thành trước rộng có diện tích vùng cơ tim bị nhồi máu lớn do đó ảnh hưởng nhiều đến chức năng tống máu của thất trái.
4.1.3.6. Siêu âm Doppler tim
Có 408/440 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được làm siêu âm tim có 61,8% bệnh nhân có EF <50% trong đó tỷ lệ ở nam 59,7% ở nữ 66,7% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p<0,05), tỷ lệ này cao hơn của tác giả Nguyễn Quang Tuấn 55,3% [6], thấp hơn của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Bình (67,6%) [44].
Chức năng tâm thu thất trái giảm ≤30% đánh giá trên siêu âm tim là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnh NMCT vì vậy đánh giá chức năng thất trái dựa trên siêu âm tim là một trong những biện pháp giúp chẩn đoán,định hướng điều trị cũng như tiên lượng bệnh [23],[50].
Rối loạn chức năng tâm thu đơn độc sau NMCT cấp là một yếu tố tiên lượng tử vong, nghiên cứu GISSI-2 ở 10219 bệnh nhân NMCT sống còn được theo dõi tử vong chung trong 6 tháng, suy chức năng tâm thu thất trái có tương quan chặt trẽ với tình trạng tử vong (HR=2,41. 95%CI 1,87-3,09) [72].
Tỷ lệ bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái EF ≤ 30 % trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,1% trong đó (nữ chiếm 10,5% cao hơn nam 7% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05) cao hơn của tác giả Trần Trà Giang 6,4% [54].
4.1.3.7. Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 353/440 bệnh nhân được chụp ĐMV trong đó có 328/353 bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu (tỷ lệ nam nữ 61,4% được can thiệp là thấp hơn tỷ lệ nam được can thiệp là 80,2% có ý nghĩa thống kê với p<0,05).
* Đặc điểm ĐMV thủ phạm.
Qua bảng 3.6 nhánh ĐMV chính gây NMCT cấp là động mạch liên thất trước (58,4%) tiếp đến là nhánh vành phải (36,3%), sau đó là nhánh mũ (4,5%), cuối cùng là thân chung động mạch vành trái (0,9%), kết quả này phù hợp với tổn thương định khu trên điện tâm đồ bề mặt phù hợp với tỷ lệ cao các bệnh nhân NMCT có EF thấp. Tỷ lệ ĐMV thủ phạm nhiều nhất là ĐM liên thất trước 58,4% tương đương với tác giả Nguyễn Quang Tuấn 60,3% [6], tác giả Trần Anh Tuấn (59,1%) [47].
* Đặc điểm số lượng ĐMV tổn thương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tổn thương một nhánh động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất (57,2%), tổn thương nhiều nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ 42,8% trong đó (tổn thương hai nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ 24,4% và tổn thương ba nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ 18,4%) kết quả của chúng tôi cho thấy.
Tỷ lệ tổn thương nhiều nhánh của chúng tôi là tương đương với tác giả Nguyễn Quốc Thái 43,98% [1], tác giả Nguyễn Quang Tuấn 45,8% [6], thấp hơn tác giả Trần Anh Tuấn 64,1% [47] do nghiên cứu này tập chung ở nhóm bệnh nhân cao tuổi ≥ 80 tuổi.
Tổn thương nhiều nhánh ĐMV là một yếu tố tiên lượng bệnh trong thời gian nội viện và tiên lượng tử vong cũng như biến cố tim mạch sau NMCT.
4.1.3.8. Thang điểm TIMI
Bệnh nhân NMCT cấp có điểm TIMI càng cao tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và một năm càng lớn [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm TIMI trung bình là 5,9 ± 2,6 điểm cao hơn điểm TIMI trong nghiên cứu của tác giả Văn Đức Hạnh [64] nghiên cứu trên 166 bệnh nhân NMCT cấp không có đái tháo đường là 4,6 ± 2,3 điểm.
Tỷ lệ bệnh nhân có TIMI >4 ở nhóm nguy cơ cao chiếm 64,6%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân nữ ở nhóm nguy cơ cao là 84,1% cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nam có TIMI> 4 ở nhóm nguy cơ cao là 56,2% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này nói lên nữ giới bị NMCT có tiên lượng tử vong trong 30 ngày và 1 năm cao hơn nam giới.