2.2.5.1. Các biến số về đặc điểm chung
- Giới: là biến số định tính gồm hai giá trị nam và nữ.
- Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời điểm bệnh nhân nhập viện.
- Nghề nghiệp: là biến định tính được xác định theo 4 giá trị :lao động trí óc, lao động chân tay, lao động khác. óc, lao động chân tay, lao động khác.
- Địa dư: xác định theo khu vực Hà Nội và các tỉnh khác.
- Thời gian nhập viện ghi trên hồ sơ bệnh án: sau khi khởi phát NMCT tính từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực đến khi nhập viện Bạch Mai
2.2.5.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ.
* Tiền sử bệnh [38],[44]: Ghi nhận cụ thể trong bệnh án nghiên cứu chủ yếu các bệnh lý sau: Tai biến mạch máu não,Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, hút thuốc, Suy thận, Các bệnh lý khác (COPD, loét dạ dày- tá tràng, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại biên).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tai biến mạch máu não, hút thuốc lá theo khai thác trên hồ sơ bệnh án. - Tăng huyết áp: gọi là có tăng huyết áp khi bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc huyết áp.
- Rối loạn lipid máu: gọi là có rối loạn lipid máu khi xét nghiệm máu có ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau: cholesterol toàn phần >240 mg% (5,2 mmol/L), LDL-C >160mg% (3,4mmol/L), HDL-C < 40mg% (1,03 mmol/L), Triglyceride >200mg% (1,7mmol/L) theo ATP III
- Đái tháo đường: gọi là có đái tháo đường khi đường huyết lúc đói ≥ 127mg% (7mmol/L) qua ít nhất hai lần xét nghiệm, hoặc bệnh nhân đang được điều trị đái tháo đường.
2.2.5.3. Các biến số lâm sàng
- Từ các biểu hiện lâm sàng thu thập được ở phần bệnh sử của bệnh nhân lúc vào viện nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip.
- Thang điểm Killip[39].
+ Độ 1 Không có triệu chứng của suy tim. + Độ 2 Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Độ 3 Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp. + Độ 4 Sốc tim.
- Các biến số : nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương căn cứ vào các thông số khi bệnh nhân nhập viện đầu tiên tại khoa A9 hoặc C1.
2.2.5.4. Các biến số cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Các biến định lượng: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu,tiểu cầu, glucose, ure, creatinin, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL- C, HbA1c. Các xét nghiệm lấy giá trị lớn nhất trong thời gian điều trị nội viện: CK, CK-MB, GOT, GPT, Troponin T, CRP, NT-proBNP.
- Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ:
Trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên và /hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam.
+ Thành trước: Vách: V1, V2 Trước: V3, V4
Trước vách: V1, V2, V3, V4 Bên (tên cũ là mỏm): V5, V6+V4 Bên cao: DI, aVL
Trước vách-bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL Trước bên: DI, aVL, V5, V6
+ Thành dưới:
Thành dưới (tên cũ là sau dưới): DII, DIII, aVF
Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9)
Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm ở một trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R
Sự chênh lên của đoạn ST được đánh giá ở 0.06 giây sau điểm J.
-Phân số tống máu thất trái và rối loạn vận động vùng trên Siêu âm tim:
Các biến định lượng: Dd (đường kính cuối tâm trương thất trái), Ds (đường kính cuối tâm thu thất trái), EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phương pháp Simpson.
Phân số tống máu (EF) theo phương pháp Simpson 2B: + Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60% + Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF 60% + Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF 50% + Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30% < EF 40% + Chức năng tâm thu thất trái giảm rất nặng: EF 30%
+ Đánh giá rối loạn vận động vùng cơ tim, tổn thương thành tim và các tổn thương phối hợp
- Thang điểm TIMI trong tiên lượng tử vong [43]
Điểm TIMI từ 0-2 nhóm nguy cơ thấp, 3- 4 nhóm nguy cơ vừa, >4 nhóm nguy cơ cao.
* Ghi chú: Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc gầy được tính 1 điểm.
2.2.5.5. Phương pháp điều trị
- Nội khoa đơn thuần: chỉ điều trị nội khoa và những bệnh nhân có chỉ định chờ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
- Tái thông động mạch vành: can thiệp động mạch vành qua da thì đầu hoặc can thiệp động mạch vành đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết.
+ Gọi là can thiệp động mạch vành khi có thực hiện kỹ thuật nong bóng hoặc đặt stent hoặc cả hai.
+ Đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành: để đánh giá mức độ hẹp của ĐMV trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách đánh giá của Goldstein [1],[45]. Theo cách đánh giá này, độ hẹp ĐMV được chia làm 4 nhóm: 0 (ĐMV bình thường), 1 (ĐMV hẹp nhẹ <50%), 2 (ĐMV hẹp vừa từ 50-70%), 3 (ĐMV hẹp khít >70-99%), 4 tắc hoàn toàn.
+ Đánh giá bệnh 1 nhánh hay nhiều nhánh và bệnh thân chung ĐMV trái: bệnh một nhánh ĐMV là khi có hẹp khít >70% đường kính của một trong ba thân ĐMV chính LAD, hoặc LCx, hoặc RCA trong khi các nhánh còn lại bình thường hoặc hẹp <50% đường kính lòng mạch. Hẹp nhiều nhánh là khi có ít nhất hai nhánh ĐMV chính hẹp > 50% đường kính lòng mạch trở lên. Hẹp thân chung ĐMV trái khí hẹp >50% đường kính nhánh LM.
2.2.5.6. Các biến cố trong thời gian nằm viện.
Biến định tính bao gồm:
+ Tử vong do mọi nguyên nhân trong thời gian nằm viện hoặc những bệnh nhân nặng xin về cũng được xem là tử vong nội viện.
+ Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, đứt dây chằng và cột cơ van hai lá gây hở van, vỡ thành tự do tim.
+ Rối loạn nhịp: rung thất, nhịp nhanh thất
+ Suy tim nặng: phân suất tống máu ≤ 40% hoặc phù phổi cấp hoặc sốc tim. + Bloc nhĩ thất các mức độ.
2.2.5.7. Các biến cố chính theo dõi theo thời gian.
Tiến hành theo dõi các biến cố tim mạch chính bằng cách gọi điện thoại phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân nội dung theo mẫu (phụ lục phần bệnh án nghiên cứu) [6] gồm:
* Biến cố tim mạch chính:
1. Tử vong do nguyên nhân tim mạch được xác định: là những trường hợp đột tử hay tử vong tại bệnh viện do bệnh tim mạch
2. Nhồi máu cơ tim tái phát không tử vong: bệnh nhân được chẩn đoán NMCT tái phát trong quá trình theo dõi.
3. Đột quỵ não không tử vong được xác định: dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc bệnh nhân có triệu chứng yếu hoặc liệt ½ người mới xuất hiện sau NMCT.
* Các biến cố khác: (tử vong do nguyên nhân khác, tái nhập viện), * Tình hình tuân thủ điều trị thuốc, khám lại của bệnh nhân
Tại các thời điểm 30 ngày sau ra viện, 6 tháng, 1 năm, kết thúc nghiên cứu.