1.3.4.1. Điều trị thường quy
Ngay từ đầu, bệnh nhân NMCT cấp phải được nhập viện vào Đơn vị chăm sóc bệnh động mạch vành và được theo dõi điện tim liên tục. Nếu bệnh nhân có biểu hiện tím hoặc suy hô hấp, phải cho thở oxy để bão hoà oxy động mạch đạt trên 90%. Dùng morphin cho những bệnh nhân có biểu hiện phù phổi cấp, kích thích nhiều hoặc không giảm mức độ đau ngực sau khi dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi [1],[29],[30].
* Thở oxy
Nên cho các bệnh nhân có độ bão hòa oxy máu động mạch < 90%. Các thử nghiệm cho thấy thở oxy có thể làm hạn chế tổn thương thiếu máu cơ tim và có bằng chứng cho thấy thở oxy làm giảm mức độ chênh lên của đoạn ST [1],[29].
* Nitroglycerin
Nitroglycerin gây giãn ĐMV, giảm nhu cầu oxy cơ tim do giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn các ĐMV và cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ. Tuy tác dụng trên không làm giảm tỷ lệ tử vong
hay NMCT nhưng nitrat rõ ràng làm giảm gánh nặng do thiếu máu cơ tim. Nitroglycerin truyền tĩnh mạch được chỉ định trong vòng 48 giờ đầu sau NMCT cấp để điều trị thiếu máu cơ tim, suy tim xung huyết hay THA. Mặc dù đây là thuốc chống đau ngực rất tốt, có hiệu quả trong NMCT cấp song không nhất thiết phải sử dụng thường quy dài ngày do thuốc chưa chứng minh được tác dụng dự phòng thứ phát các biến chứng ĐMV [1],[29].
* Giảm đau
Giảm đau là một yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp. Đau ngực nhiều thường gặp trong giai đoạn cấp và góp phần làm tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Tăng tiết catecholamin có vai trò gây nứt mảng xơ vữa và hình thành huyết khối, làm giảm ngưỡng gây rung thất. Để kiểm soát cảm giác đau của bệnh nhân cần phối hợp giữa nitrat, morphin, thở oxy và chẹn bêta giao cảm [1],[29].
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
- Aspirin
Aspirin là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (≥ 500 mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [1],[6],[29].
- Thienopyridin
Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel. Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [1],[31].
Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột qụy hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các bệnh nhân sau NMCT cấp [1].
Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) [31]. và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET [32]). Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu. Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả [1].
* Các thuốc chống đông.
- Heparin không phân đoạn
Cơ chế sinh bệnh học chủ yếu của đa số bệnh nhân NMCT cấp là vỡ mảng xơ vữa và hình thành cục máu đông, do đó cần thiết phải dùng heparin. Thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không hòa tan các cục máu đông. Do vậy, trong lâm sàng heparin được dùng để phòng quá trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV. Heparin cũng ngăn cản hình thành cục máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin. Heparin được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân NMCT cấp được điều trị bằng các thuốc tiêu sợi huyết có chọn lọc với fibrin như alteplase hoặc reteplase. Heparin không phân đoạn là thuốc chống đông cổ điển nhưng có một số hạn chế:
thuốc tuy ức chế thrombin lưu hành trong máu song lại không có tác dụng thích hợp với thrombin đã gắn vào mô hoặc gắn vào fibrin chưa kể tới hiện tượng tái phát thiếu máu khi ngừng thuốc [1],[33].
- Heparin trọng lượng phân tử thấp.
Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng chống đông ổn định, không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống đông. Heparin trọng lượng phân tử thấp gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt hoá, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hoá. Ngoài ra yếu tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường, song lại ít tác dụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục máu đông. Cuối cùng, heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây ra giảm tiểu cầu so với heparin thường. Với những ưu điểm như vậy, nhiều thử nghiệm đã chứng minh tác dụng vượt trội của heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị NMCT cấp [1],[6].
* Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm.
Chẹn thụ thể bêta giao cảm là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với catecholamine, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim. Thuốc chẹn bêta đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp và ở bệnh nhân đau ngực ổn định có thiếu máu cơ tim thầm lặng. Chống chỉ định của nhóm thuốc chẹn bêta giao cảm bao gồm: nhịp chậm, tụt huyết áp, block nhĩ thất mức độ cao, hen phế quản, suy tim hoặc sốc tim. Nếu không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân nguy cơ cao nên dùng thuốc chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch, còn bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình nên dùng đường uống [6].
* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu.
Gần đây, vai trò quan trọng của điều trị hạ lipid từ sớm, nhanh chóng và tích cực trong NMCT cấp đang được nghiên cứu. Nhóm thuốc “statin” làm ổn định mảng xơ vữa, giảm các biến chứng ĐMV tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển
bệnh ĐMV. Nghiên cứu RIKS-HIA (Swedish Register of Cardiac Intensive Care) so sánh 5528 bệnh nhân NMCT cấp uống statin trước khi xuất viện với 14071 bệnh nhân không uống statin cho thấy: tỷ lệ tử vong sau 1 năm chỉ là 4% ở nhóm uống statin so với 9,3% ở nhóm không uống statin [1],[34].
* Thuốc chẹn kênh canxi.
Các thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định ở những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc tái phát cho dù đã điều trị tối ưu các thuốc chẹn bêta giao cảm và nitrat, ở bệnh nhân không thể dung nạp liều tối ưu của thuốc chẹn bêta giao cảm hay nitrat hoặc ở những bệnh nhân có đau thắt ngực biến thể (cơn Prinzmetal) [6].
* Thuốc ức chế men chuyển.
Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) có tác dụng bảo vệ đối với nội mạc mạch máu và phòng bệnh thứ phát. Tác dụng có lợi, đối kháng với quá trình tái cấu trúc gây giãn thất trái của thuốc ƯCMC đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân suy tim mạn tính. Thuốc ƯCMC có thể dùng phối hợp với aspirin mà không gây hại thêm. Tuy nhiên, thuốc làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp (17% so với 9,4%) và tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận (1,3% so với 0,6%) ở nhóm chứng [6].
* Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II.
Thử nghiệm ELITE-II (Losartan Heart Failure Survival Study) cho thấy bệnh nhân dùng losartan có ít các tác dụng phụ hơn hẳn so với captopril song losartan không hơn hẳn captopril trong việc giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng ở những bệnh nhân suy tim mạn tính [6].
1.3.4.2. Điều trị tiêu sợi huyết
Điều trị tiêu sợi huyết được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên (1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở > 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim.
Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim như creatinin kinase (CK) hay troponin [1],[30],[33].
1.3.4.3. Can thiệp động mạch vành qua da.
Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp [1],[33].
- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
* Can thiệp ĐMV thì đầu
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài hơn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu [1].
Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV trong khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.
- Nong động mạch vành bằng bóng qua da
Nong ĐMV bằng bóng qua da cho bệnh nhân NMCT cấp được nghiên cứu do kết quả điều trị tiêu sợi huyết chưa triệt để và có nhiều bệnh nhân không phù hợp. Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis) gộp tất cả dữ liệu của trên 2600 bệnh nhân từ 10 thử nghiệm
lớn (kể cả PAMI và GUSTO II) để làm rõ ưu thế của nong ĐMV bằng bóng qua da đơn thuần so với điều trị thuốc tiêu sợi huyết [1],[35].
- Đặt Stent trong ĐMV
Đặt Stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nong bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài. Thử nghiệm ngẫu nhiên Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900 bệnh nhân cho thấy Stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở 99% trường hợp. Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 3,5% ở những bệnh nhân đặt Stent và 1,8% ở những bệnh nhân nong bằng bóng. Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng tương ứng là 4,2% so với 2,7% và sau 12 tháng tương ứng là 5,8% so với 3,1% (không có ý nghĩa thống kê). Đặt Stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm so với nong bằng bóng (10,6% so với 21%) trong khi tỷ lệ NMCT (2,2%) và đột qụy (0,2%) tương đương ở hai nhóm [1],[36].
1.3.4.4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ- vành.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành là một trong những phương pháp chính điều trị bệnh ĐMV. Phẫu thuật này ngày nay hầu như đã bị thế chỗ bởi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết và các thủ thuật can thiệp ĐMV ngay thì đầu [1].
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu trong NMCT cấp được chỉ định cho những bệnh nhân:
+ Tổn thương thân chung ĐMV trái > 50% + Tổn thương cả ba nhánh ĐMV
+ Bệnh van tim phối hợp
+ Có các biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú…) + Giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp ĐMV qua da.