1.3.6.1. Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính sau NMCT cấp [1], [6],[7],[8].
Biến cố tim mạch chính trong quá trình theo dõi bao gồm: Tử vong do nguyên nhân tim mạch, tái NMCT không tử vong và Tai biến mạch máu não không tử vong.
Tình hình biến cố tim mạch chính sau NMCT.
Nghiên cứu HELICON [7] quan sát 108315 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp tại Thụy Điển trong thời gian 1/7/2006-30/6/2011 có 97254 bệnh nhân chiếm (90%) sống sót 1 tuần sau xuất viện, tỷ lệ tử vong là 10% trong giai đoạn sớm của NMCT cấp (trong thời gian nằm viện và một tuần sau khi xuất viện). Không ghi nhận biến cố tim mạch nặng nào qua 1 năm theo dõi là 76687 bệnh nhân chiếm (71%), có 20,5% số bệnh nhân trong 1 năm theo dõi xuất hiện biến cố tim mạch chính (tái NMCT không tử vong,đột quỵ không tử vong,và tử
vong do nguyên nhân tim mạch) như vậy có khoảng ¾ số bệnh nhân đạt ổn định sau NMCT sau một năm mà không bị biến cố tim mạch chính nào và có khoảng ¼ số bệnh nhân sẽ bị biến cố tim mạch chính trong 1 năm.
Kết quả quan sát từ chương trình APOLO cho thấy từ các đối tượng trong nghiên cứu HELICON theo dõi trong 3 năm thì tần suất mới mắc các biến cố tim mạch vẫn cao, có 40% bệnh nhân bị NMCT không tử vong tái phát, 18,6% đột quỵ không tử vong, 40,6% tử vong do nguyên nhân tim mạch.
Nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54 [8], đánh giá biến cố tim mạch chính trong 3 năm theo dõi các bệnh nhân sau NMCT cấp được điều trị bằng Ticargelor so với giả dược cho thấy tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch chính ở nhóm giả dược: 9,04%, nhóm dùng Ticagrelor 90mg: 7,85%, nhóm dùng Ticagrelor 60 mg: 7,78%.
Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về NMCT cấp có đưa ra thống kê về tỷ lệ biến cố tim mạch chính theo dõi theo thời gian kể từ sau khi xuất hiện NMCT cấp.
Nguyễn Quốc Thái [1] nghiên cứu hiệu quả can thiệp động mạch vành của stent phủ thuốc trong điều trị NMCT cấp, thực hiện trên 216 bệnh nhân bị NMCT cấp theo dõi trong thời gian 4 năm ở hai nhóm can thiệp động mạch vành bằng stent phủ thuốc và nhóm bằng stent kim loại trần. Kết quả cho thấy biến cố tim mạch chính bao gồm (tử vong, tái NMCT, tái can thiệp ĐMV thủ phạm, đột quỵ) sau 30 ngày ở nhóm đặt stent phủ thuốc là 2%, nhóm đặt stent kim loại trần là 4,3%. Theo dõi trong một năm tỷ lệ biến cố tim mạch chính ở nhóm đặt stent phủ thuốc là 10,6%, ở nhóm đặt stent trần là 21,5%.
Nguyễn Quang Tuấn nghiên cứu trên 149 bệnh nhân NMCT cấp nằm điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam gồm 83 bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da và 66 bệnh nhân được điều trị nội khoa. Nghiên cứu này chỉ ra rằng can thiệp ĐMV qua da đã làm giảm 52,4% nguy cơ bị các biến chứng tim mạch chính cộng dồn trong 30 ngày đầu và giảm 66,7% nguy cơ bị các biến chứng tim mạch chính cộng dồn sau 12 tháng theo dõi so với nhóm
điều trị nội khoa đơn thuần (nội khoa 60%, nhóm can thiệp 20%) [6].
1.3.6.2. Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp [38]
Các nghiên cứu lớn đã cho thấy có rất nhiều yếu tố liên quan đến tiên lượng ở các bệnh nhân NMCT cấp bao gồm các yếu tố như: tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo, các dấu hiệu lâm sàng lúc nhập viện, các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chức năng tim như độ suy tim trên lâm sàng, các thông số chức năng tim trên siêu âm, nồng độ Pro-BNP, các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV, các liệu pháp điều trị ...
Các yếu tố lâm sàng [1],[6]:
* Tuổi: Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, không đạt được mức độ dòng chảy TIMI- 3 sau can thiệp, và có tỷ lệ bị biến chứng tim mạch cao hơn.
* Giới: Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Do nữ giới thường bị NMCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiều bệnh phối hợp hơn so với nam giới.
* Tiểu đường: Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không điển hình,tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân bị tiểu đường cao hơn nhóm chứng.
* Mức độ suy tim trên lâm sàng:
Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip [39]:
+ Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi, không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5%. + Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20%. + Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): 35-45%. + Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95%.
Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khi khởi phát NMCT cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là NMCT thành trước. Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo ĐMV (can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu
thuật bắc cầu nối chủ-vành) là 46% so với điều trị nội khoa là 56% (p = 0,11). Tuy nhiên, sau 6 tháng kết quả lần lượt là 50% so với 63% (p = 0,027) [40].
Chức năng thất trái trên siêu âm:
Chức năng tâm thu thất trái là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh nhân NMCT. Phân số tống máu (EF) và độ giãn thất trái (Vd và Vs) là hai yếu tố tiên lượng quan trọng. Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ tử vong và phân số tống máu. Với cùng một phân số tống máu thì thể tích thất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao [23].
Các chỉ số cận lâm sàng
* Mức tăng pro-BNP: Giá trị pro-BNP tăng cao trong suy tim, trong
nghiên cứu của Delamosia, et al (2001) cho thấy pro-BNP tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân tử vong [41].
* Mức tăng TroponinT: Trong nghiên cứu của Delamosia, et al (2001) cũng
cho thấy TroponinT tăng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có các biến cố sau NMCT [41].
*Vùng NMCT trên điện tâm đồ: vị trí nhồi máu là yếu tố tiên lượng
quan trọng ở bệnh nhân NMCT. Vị trí vùng NMCT vùng thành trước có nguy cơ tử vong gấp hai lần NMCT vùng thành dứơi. Thử nghiệm GUSTO-1 tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 9,9% với vùng nhồi máu thành trước, 5,0% với vùng nhồi máu thành dưới [42].
Thang điểm TIMI trong tiên lượng tử vong:
Thang điểm này được đánh giá trong thử nghiệm TIMI-9. Chỉ số TIMI có giá trị tiên lượng ngắn hạn và cả dài hạn: càng nhiều chỉ số nguy cơ TIMI thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm càng tăng sau NMCT cấp ST chênh lên.
- Thang điểm TIMI: thang điểm này gồm 8 yếu tố [43].
Tuổi ≥ 75 3
Tuổi (65-74) 2
Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc đau ngực 1
Huyết áp tâm thu <100mmhg 3
Tần số tim >100 ck/phút 2
Killip III,IV 2
Trọng lượng <67kg 1
NMCT thành trước hoặc block nhánh trái 1
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU