2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu (dựa trên hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán là NMCT cấp ST chênh lên và trả lời phỏng vấn của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân qua điện thoại).
2.2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu:
Tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2015.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, liên tục trên toàn bộ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên điều trị nội trú tại viện Tim Mạch Quốc Gia từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2013.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Xây dựng kế hoạch nghiên cứu, lập đề cương nghiên cứu. - Lập bệnh án nghiên cứu (phụ lục kèm theo)
- Tiến hành thu thập thông tin các biến số nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Gọi điện thoại phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về các biến cố tim mạch chính gồm: Tử vong do nguyên nhân tim mạch, đột quỵ và tái
NMCT không tử vong. Các biến cố khác: Tử vong do nguyên nhân khác, Tái nhập viện. Tình hình tuân thủ điều trị và khám lại (theo bộ câu hỏi phỏng vấn).
2.2.5. Các biến số nghiên cứu khai thác trên hồ sơ bệnh án
2.2.5.1. Các biến số về đặc điểm chung
- Giới: là biến số định tính gồm hai giá trị nam và nữ.
- Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời điểm bệnh nhân nhập viện.
- Nghề nghiệp: là biến định tính được xác định theo 4 giá trị :lao động trí óc, lao động chân tay, lao động khác. óc, lao động chân tay, lao động khác.
- Địa dư: xác định theo khu vực Hà Nội và các tỉnh khác.
- Thời gian nhập viện ghi trên hồ sơ bệnh án: sau khi khởi phát NMCT tính từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực đến khi nhập viện Bạch Mai
2.2.5.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ.
* Tiền sử bệnh [38],[44]: Ghi nhận cụ thể trong bệnh án nghiên cứu chủ yếu các bệnh lý sau: Tai biến mạch máu não,Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, hút thuốc, Suy thận, Các bệnh lý khác (COPD, loét dạ dày- tá tràng, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại biên).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tai biến mạch máu não, hút thuốc lá theo khai thác trên hồ sơ bệnh án. - Tăng huyết áp: gọi là có tăng huyết áp khi bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc huyết áp.
- Rối loạn lipid máu: gọi là có rối loạn lipid máu khi xét nghiệm máu có ít nhất 1 trong 4 dấu hiệu sau: cholesterol toàn phần >240 mg% (5,2 mmol/L), LDL-C >160mg% (3,4mmol/L), HDL-C < 40mg% (1,03 mmol/L), Triglyceride >200mg% (1,7mmol/L) theo ATP III
- Đái tháo đường: gọi là có đái tháo đường khi đường huyết lúc đói ≥ 127mg% (7mmol/L) qua ít nhất hai lần xét nghiệm, hoặc bệnh nhân đang được điều trị đái tháo đường.
2.2.5.3. Các biến số lâm sàng
- Từ các biểu hiện lâm sàng thu thập được ở phần bệnh sử của bệnh nhân lúc vào viện nhằm đánh giá tình trạng chung, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng bệnh tim mạch, đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip.
- Thang điểm Killip[39].
+ Độ 1 Không có triệu chứng của suy tim. + Độ 2 Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Độ 3 Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp. + Độ 4 Sốc tim.
- Các biến số : nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương căn cứ vào các thông số khi bệnh nhân nhập viện đầu tiên tại khoa A9 hoặc C1.
2.2.5.4. Các biến số cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Các biến định lượng: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu,tiểu cầu, glucose, ure, creatinin, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL- C, HbA1c. Các xét nghiệm lấy giá trị lớn nhất trong thời gian điều trị nội viện: CK, CK-MB, GOT, GPT, Troponin T, CRP, NT-proBNP.
- Vùng nhồi máu trên điện tâm đồ:
Trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên và /hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam.
+ Thành trước: Vách: V1, V2 Trước: V3, V4
Trước vách: V1, V2, V3, V4 Bên (tên cũ là mỏm): V5, V6+V4 Bên cao: DI, aVL
Trước vách-bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL Trước bên: DI, aVL, V5, V6
+ Thành dưới:
Thành dưới (tên cũ là sau dưới): DII, DIII, aVF
Thành sau (sau thực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V7, V8, V9)
Thất phải: ST chênh lên ≥ 1 mm ở một trong các chuyển đạo V3R, V4R, V5R, V6R
Sự chênh lên của đoạn ST được đánh giá ở 0.06 giây sau điểm J.
-Phân số tống máu thất trái và rối loạn vận động vùng trên Siêu âm tim:
Các biến định lượng: Dd (đường kính cuối tâm trương thất trái), Ds (đường kính cuối tâm thu thất trái), EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phương pháp Simpson.
Phân số tống máu (EF) theo phương pháp Simpson 2B: + Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60% + Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF 60% + Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40% < EF 50% + Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30% < EF 40% + Chức năng tâm thu thất trái giảm rất nặng: EF 30%
+ Đánh giá rối loạn vận động vùng cơ tim, tổn thương thành tim và các tổn thương phối hợp
- Thang điểm TIMI trong tiên lượng tử vong [43]
Điểm TIMI từ 0-2 nhóm nguy cơ thấp, 3- 4 nhóm nguy cơ vừa, >4 nhóm nguy cơ cao.
* Ghi chú: Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc gầy được tính 1 điểm.
2.2.5.5. Phương pháp điều trị
- Nội khoa đơn thuần: chỉ điều trị nội khoa và những bệnh nhân có chỉ định chờ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
- Tái thông động mạch vành: can thiệp động mạch vành qua da thì đầu hoặc can thiệp động mạch vành đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết.
+ Gọi là can thiệp động mạch vành khi có thực hiện kỹ thuật nong bóng hoặc đặt stent hoặc cả hai.
+ Đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành: để đánh giá mức độ hẹp của ĐMV trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách đánh giá của Goldstein [1],[45]. Theo cách đánh giá này, độ hẹp ĐMV được chia làm 4 nhóm: 0 (ĐMV bình thường), 1 (ĐMV hẹp nhẹ <50%), 2 (ĐMV hẹp vừa từ 50-70%), 3 (ĐMV hẹp khít >70-99%), 4 tắc hoàn toàn.
+ Đánh giá bệnh 1 nhánh hay nhiều nhánh và bệnh thân chung ĐMV trái: bệnh một nhánh ĐMV là khi có hẹp khít >70% đường kính của một trong ba thân ĐMV chính LAD, hoặc LCx, hoặc RCA trong khi các nhánh còn lại bình thường hoặc hẹp <50% đường kính lòng mạch. Hẹp nhiều nhánh là khi có ít nhất hai nhánh ĐMV chính hẹp > 50% đường kính lòng mạch trở lên. Hẹp thân chung ĐMV trái khí hẹp >50% đường kính nhánh LM.
2.2.5.6. Các biến cố trong thời gian nằm viện.
Biến định tính bao gồm:
+ Tử vong do mọi nguyên nhân trong thời gian nằm viện hoặc những bệnh nhân nặng xin về cũng được xem là tử vong nội viện.
+ Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, đứt dây chằng và cột cơ van hai lá gây hở van, vỡ thành tự do tim.
+ Rối loạn nhịp: rung thất, nhịp nhanh thất
+ Suy tim nặng: phân suất tống máu ≤ 40% hoặc phù phổi cấp hoặc sốc tim. + Bloc nhĩ thất các mức độ.
2.2.5.7. Các biến cố chính theo dõi theo thời gian.
Tiến hành theo dõi các biến cố tim mạch chính bằng cách gọi điện thoại phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân nội dung theo mẫu (phụ lục phần bệnh án nghiên cứu) [6] gồm:
* Biến cố tim mạch chính:
1. Tử vong do nguyên nhân tim mạch được xác định: là những trường hợp đột tử hay tử vong tại bệnh viện do bệnh tim mạch
2. Nhồi máu cơ tim tái phát không tử vong: bệnh nhân được chẩn đoán NMCT tái phát trong quá trình theo dõi.
3. Đột quỵ não không tử vong được xác định: dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc bệnh nhân có triệu chứng yếu hoặc liệt ½ người mới xuất hiện sau NMCT.
* Các biến cố khác: (tử vong do nguyên nhân khác, tái nhập viện), * Tình hình tuân thủ điều trị thuốc, khám lại của bệnh nhân
Tại các thời điểm 30 ngày sau ra viện, 6 tháng, 1 năm, kết thúc nghiên cứu.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm STATA12 để tính toán các thông số thực nghiệm: trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn, tương quan giữa 2 biến định lượng:
- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) với biến định tính, giá trị trung bình độ lệch chuẩn với biến định lượng.
- So sánh 2 tỷ lệ dùng kiểm định 2 (hoặc kiểm định Fisher’s Exact khi tần số lý thuyết < 5).
- So sánh giá trị trung bình giữa các nhóm bằng kiểm định T-test.
- Tính tỷ suất chênh (HR 95% CI) để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố tiên lượng và tỷ lệ tử vong, biến cố tim mạch chính tại các thời điểm theo dõi.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Đề tài được thực hiện dưới sự đồng ý của Bộ môn Tim Mạch, lãnh đạo viện Tim Mạch và phòng Kế hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Bạch Mai.
- Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực trong nghiên cứu, áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu.
- Các thông tin về người bệnh được giữ bí mật.
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Xây dựng kế hoạch nghiên cứu, lập đề cương nghiên cứu
Lập bệnh án nghiên cứu và bộ câu hỏi phỏng vấn
Thu thập các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, biến chứng, kết quả điều trị trong bệnh án lưu trữ
Gọi điện phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về biến cố tim mạch chính (theo bộ câu hỏi)
Xử lý số liệu
Sử dụng mô hình hồi quy COX đánh giá giữa một số yếu tố tiên lượng TM với tử vong TM và biến cố tim mạch chính
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi đã thu thập hồ sơ bệnh án của 440 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên nằm điều trị tại Viện Tim Mạch từ 1/1/2013 đến 31/12/2013 qua phân tích thu được các kết quả sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân(n=440)
Đặc điểm
Tuổi trung bình (X ± ∆x) 66,6 ± 12,5 (tuổi)
Nam/nữ (n,%) 308 (70%)/132 (30%)
Nghề nghiệp (n,%)
Tri thức 198 (45%)
Lao động chân tay 113 (25,7%)
Lao động khác 129 (29,3%)
Địa dư (khu vực Hà Nội) 154 (34,1%)
Thời gian nhập viện
Chung (N=440) Nam (n=308) Nữ (n=132) <12 giờ 178 (40,5%) 136 (31,8%) 42 (31,8%) 12-24 giờ 63 (14,3%) 38 (12,3%) 25 (18,9%) >24 giờ 199 (45,2%) 134 (43,5%) 65 (49,2%)
Nhận xét:
- Tuổi bệnh nhân thấp nhất: 29 tuổi, cao nhất: 97 tuổi. Tỷ lệ Nam/Nữ là: 7/3. - Bệnh nhân là người lao động trí óc (cán bộ công chức, cán bộ về hưu, kỹ sư, luật sư, bác sỹ) chiếm gần một nửa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
- Bệnh nhân ở Hà Nội chiếm 1/3 trong số bệnh nhân NMCT nhập viện. - Còn tỷ lệ khá cao (45,2%) bệnh nhân NMCT cấp nhập viện muộn sau 24 giờ. Tỷ lệ bệnh nhân Nữ nhập viện muộn sau 24 giờ (49,3%) cao so với bệnh nhân nam (43,5%) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,031.
*Phân bố bệnh nhân theo tuổi ở hai giới.
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo các nhóm tuổi và giới (tỷ lệ %).
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi ở các bệnh nhân nữ chiếm tới 62,1%, cao hơn rõ rệt ở các bệnh nhân nam (tuổi ≥ 70 chỉ chiếm 35,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo
Biểu đồ 3.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo (tỷ lệ %)
*Ghi chú: Bệnh lý mạn tính khác bao gồm (COPD, Loét dạ dày-tá tràng, bệnh khớp, bệnh mạch ngoại biên). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% <40 Tuổi 40-49
tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi
>70 tuổi 2,3 5 22,3 26,8 43,6 3,3 5,5 27,3 28,2 35,7 0 3,8 10,6 23,5 62,1 chung Nam Nữ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% THA RL Lippid hút thuốc lá ĐTĐ TBMMN Bệnh lý khác 52,3 73,4 41,8 18,2 7,3 21,1 51,9 73,7 58,2 17,5 10,1 20,8 55 72,5 1,6 19,7 0,8 22 chung nam nữ
Nhận xét:
- Các yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân NMCT là rối loạn lipid máu (74,3%), tăng huyết áp (52,3%), đái tháo đường (18,2%), tỷ lệ này ở bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ tương đương nhau với p>0,05. Hút thuốc lá chủ yếu ở nam giới (58,2%), nữ giới rất thấp (1,6%).
- Có 32 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ chiếm (7,3%) trong đó bệnh nhân nam có 31 BN (10,1%) cao hơn bệnh nhân nữ 1 BN (0,8%), có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
3.1.3.1. Triệu chứng Đau ngực
Biểu đồ 3.3. Tính chất đau ngực liên quan đến giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đau ngực điển hình là cao nhất, ở nhóm nam (67,5%) cao hơn ở nhóm nữ (56%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,018.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Không đau Đau không điển hình Đau điển hình 0,4 32,1 67,5 2,3 41,7 56 Nam Nữ
3.1.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.2: Một số dấu hiệu lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu
Chung (N = 440) Nam (n = 308) Nữ (n=132) p TS tim X ± ∆x 85,4 ± 18,9 83,9 ± 18,3 88,8 ± 19,9 >0,05 TS tim >90 (CK/ phút) 142 (32,3%) 90 (29,2%) 52(39,4%) <0,05 TS tim <50 (CK/ phút) 7 (1,6%) 5 (1,6%) 2(1,5%) >0,05 HATT X ± ∆x 122,6 ± 22 123,8 ± 21,3 119,8± 23,4 <0,05 HATT ≥140 (mmHg) 137 (31,1%) 101 (32,8%) 36 (27,3%) >0,05 HATT ≤ 90 (mmHg) 31 (7,1%) 18 (5,8%) 13 (9,9%) >0,05 KILIP ≥ 2 (n,%) 104 (23,6%) 58 (18,8%) 46 (34,9%) <0,05 Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có KILIP ≥ 2 là (23,6%) trong đó tỷ lệ này ở nhóm nữ lớn hơn nhóm nam (34,9% so với 18,8%) có ý nghĩa thống kê p<0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân nhịp tim nhanh (tần số tim >90 ck/phút) khi nhập viện là 32,3% và tỷ lệ này gặp ở các bệnh nhân nữ cao hơn ở bệnh nhân nam (39,4% so với 29,2%) với p< 0,05.
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.4.1. Xét nghiệm máu
Bảng 3.3: Kết quả một số xét nghiệm máu ở bệnh nhân NMCT cấp
Thông Số Chung (X ± ∆x) Nam (X ± ∆x) Nữ (X ± ∆x) p Hồng cầu (T/l) 4,4 ± 0,6 4,5 ± 0,6 4,2 ± 0,7 <0,05 Huyết sắc tố(g/l) 131,8 ± 18,5 135 ± 18,3 124 ± 16,8 <0,05 Bạch cầu (G/l) 12,7 ± 4,5 12,6 ± 4,2 12,7 ± 5,1 >0,05 Tiểu cầu (G/l) 247,3 ± 78,5 240 ± 68,4 264,4 ± 96,5 <0,05 Glucose (mmol/l) 8,9 ± 4,6 8,6 ± 3,6 9,6 ± 5,9 >0,05 Urê (mmol/l) 8,1 ± 4,1 8,2 ± 4 7,8 ± 4,3 >0,05 Creatinin (µmol/l) 105,5 ± 49,4 109 ± 48,6 97,6 ± 50,4 <0,05 Cholesterol (mmol/l) 4,5 ± 1,2 4,5 ± 1,2 4,7 ± 1,2 >0,05 Tryglycerid (mmol/l) 1,6 ± 1 1,7 ± 1 1,7 ± 1 >0,05 HDL-C (mmol/l) 1,1 ± 0,4 1,1 ± 0,4 1,2 ± 0,4 >0,05 LDL-C (mmol/l) 2,8 ± 1 2,8 ± 1 2,8 ± 1 >0,05 SGOT (UI/l-370) 206,4 ± 224,8 225,9 ± 248,2 160,2± 147,4 <0,05 SGPT (UI/l-370) 69,5 ± 87,7 71,6 ± 93 64,3 ± 74,2 <0,05 CK (UI/l-370) 2017,9 ± 2061,9 2207,8 ± 2157,8 1584,8±1756,5 <0,05 CK-MB (UI/l-370) 218,3 ± 242 234,1 ± 251,7 181,8 ± 214,2 <0,05 Troponin T (ng/ml) 5,3 ± 3,6 5,6 ± 3,7 4,4 ± 3,3 <0,05 Pro BNP (pmol/l) 720,5 ± 1083,9 572,1 ± 975,2 1059,2 ± 1237 <0,05 CRP hs (mg/dl) 4,7 ± 6 4,5 ± 5,6 5,3 ± 6,7 <0,05 HbA1c (%) 6,4 ± 1,4 6,4 ± 1,4 6,6 ±1,5 >0,05 Nhận xét: -Nồng độ CK và CK-MB (UI/l-370) trung bình là 2017,9 ± 2061,9 và