I Acetyl hóa là một quá trình kiểm soát điều hòa sao chép Phản ứng acetyl
Phụ lục 1.2: Tác dụng không mong muốn của GC
1. Do dùng liều cao hoặc dùng liên tục kéo dài
+ Chậm lớn và chậm phát triển ở trẻ em dù dùng ở liều thấp
+ Gây xốp xương: gặp ở mọi lứa tuổi khi dùng glucocorticoid liều cao và kéo dài. Khoảng 30-50% bệnh nhân điều trị bằng GC kéo dài dẫn đến gẫy xưofng tự phát do xốp xương, nhất là ở cổ xương đùi và cột sống [28, 90].
Cơ chế gây xốp xương là do GC tăng cường sự hủy xương nhưng lại ức chế quá trình tạo xương. Mặt khác, GC còn ngăn cản hấp thu calci từ ruột, làm tăng thứ phát bài tiết hormon cận giáp trạng (là hormon gây tiêu xương) và tăng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp nhanh hơn, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh và người cao tuổi [3, 221].
+ Rối loạn tâm thần: liều cao gây ủo giác, kích động, mất ngủ, thay đổi tâm trạng...tâm thần hưng (trầm) cảm.
+ Giảm sức đề kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, nấm và virus hoặc làm bộc lộ một bệnh lao tiềm tàng.
+ Dễ gây loét dạ dày tá tràng do tăng tiết dịch vị và làm giảm sản xuất chất nhầy, có thể gây chảy máu hoặc làm thủng ổ loét hiện có hoặc sẹo loét cũ.
+ Nhược cơ, teo cơ, chậm liền sẹo
+ Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước. + Cushing do thuốc.
2. Tác dụng phụ do ngừng điều trị
Khi dùng GC nồng độ thuốc trong máu luôn ở mức cao hơii nồng độ sinh lý dẫn đến ức chế trục vùng dưới đồi-tiiyến yên-tuyến thượng thận (HPA). Mức độ ức chế trục HPA phụ thuộc vào các yếu tố như: liều lượng, khoảng cách đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc, độ dài của đợt điều trị và đường đưa thuốc. Những thuốc có T|/2 dài (như dexametason) sẽ ức chế trục HPA mạnh hơn những loại có T|/2 ngắn (hydrocortison hoặc prednisolon). Sử dụng GC một liều duy nhất vào buổi sáng tạo sự ức chế HPA ít hơn khi chia thuốc làm 2-3 lần trong ngày. Trong điều tiị kéo dài, nếu dùng lối điều trị cách ngày sẽ tạo được khoảng nghỉ cho tuyến và ít bị rối loạn trục HAP hơn lối dùng hàng ngày. Độ dài của đợt điều trị là quan trọng hơn cả vì nếu dùng liều cao nhưng chỉ trong vài ngày thì khi ngừng thuốc, trục HPA cũng không bị ảnh hưởng. Song chỉ cần những liều thấp trong nhiều tháng thì khi ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suỵ thượng thận đột ngột.
Vì thế không dùng GC khi đang nhiễm khuẩn, nhiễm nấm, nếu cần dùng phối hợp kháng sinh, kháng nấm thích hợp. Tránh dùng GC khi đang nhiễm virút hoặc tiêm vaccin.
Sử dụng GC kéo dài cũng sẽ tạo ra hình ảnh Cushing như khi u thượng thận. Sự khác nhau chỉ ở chỗ trong Cushing tự phát thì mức HC trong máu tăng kèm theo sự tăng ACTH còn Cushing do thuốc thì ngược lại: mức ACTH giảm, các triệu chứng rối loạn nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp hơn hoặc ít trầm trọng hơn, phù do ứ Na"^ và nước chỉ gặp khi sử dụng HC và prednisolon.
Khi gặp một trong các dấu hiệu trên thì phải ngừng thuốc. Việc ngừng thuốc phải tuân theo qui tắc giảm liều từ từ chứ không ngừng đột ngột
1.Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp
Dùng GC kéo dài hàng năm. Liều đầu tiên cần phải đủ cao để ức chế bệnh nhanh chóng và làm tối thiểu hóa các hậu quả dẫn đến tổn thương mô.
Với bệnh nặng, liều đầu dùng prednisolon Img/kg/ngày chia 2-3 lần, tiến đến liều 1 lần, giảm dần đến liều tối thiểu có hiệu quả tùy theo tiến triển lâm sàng.
Khi có triệu chứng quá nặng ở một vài khớp có thể tiêm trực tiếp vào ổ khớp triamcinolon acetonid 5-20 mg .
2. Hen p h ế quản
GC không làm giãn cơ trơn phế quản nên không tác dụng trên cơn hen. Thuốc chỉ có tác dụng chống viêm ở đường hô hấp do: điều biến sự sản xuất cytokin và chemokin, ức chế tổng hợp leukotrien và prostaglandin gây viêm, ức chế mạnh sự tích lũy bạch cầu ưa base, ưa acid và các bạch cầu khác tới mô phổi, làm giảm tính thấm thành mạnh. Vì thế GC hiện nay là thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị hen.
+ Với cơn hen nhẹ hơn, uống prednisolon 40-60 mg/ngày trong vòng 5 ngày. Sau đó giảm liều dần trong 1-2 tuần.
+ Trong cơn hen nặng, tiêm tĩnh mạch metylprednisolon liều tấn công 60-120 mg cách 6 giờ/lần, sau đó uống prednisolon 40-60 mg. Giảm liều dần và ngừng thuốc sau 10-15 ngày.
+ Có thể dùng GC đường toàn thân để điều trị hen cấp và mạn tính nặng. Trong hen cấp tính nặng, uống prednison 40-60 mg/ngày trong 5 ngày (trẻ dưới 1 tuổi, 1-2 mg/ngày), có thể dùng thêm 1 tuần với liều giảm dần. Trong hen mạn tính dùng liều uống cách nhật, liều giảm dần.
+ Để tránh tác dụng phụ khi dùng theo đường toàn thân, có thể dùng các chế phẩm khí dung có tác dụng tại chỗ như: beclomethason dipropionat (Becotid), triamcinolon acetonid, flunisonid, budesonid (Pulmicort) và fluticason propionat (Flixotid). Các thuốc này có ái lực khác nhau với receptor trên tế bào đích, trong đó fluticason và budesonid có ái lực mạnh hơn beclomethason nhiều. Tuy nhiên với liều thích hợp, mọi loại chế phẩm đều có tác dụng như nhau trong điều trị hen. Dạng khí dung để điều trị hen mang lại hiệu quả tốt và an toàn hcín song vẫn có một lượng thuốc hấp thu từ phổi vào máu và do thời gian điều trị kéo dài nên vẫn có tác dụng ngoại ý theo đường toàn thân. Sau mỗi lần làm khí dung, thuốc đọng lại ở vùng hầu họng có thể gây nấm vùng miệng-hầu họng. Vì vậy cần súc miệng kỹ sau mỗi lần phun.
+ GC dạng phun sương hiệu quả trong dự phòng hen hơn là cắt cơn hen.
3. Viêm ngoài da > Thuốc dùng ngoài
Nhiều bệnh viêm ngoài da đáp ứng với GC. Việc chọn thuốc tùy thuộc vào cường độ tác dụng của thuốc, vị trí thương tổn, tình trạng bệnh lý. Sự hấp thu của thuốc cũng tùy thuộc từng vùng da. Thường bắt đầu bằng thuốc tác dụng mạnh, sau đó dùng thuốc yếu hơn. Bôi thuốc hai lần một ngày.
Nói chung hydrocortison (hoặc thuốc tương đương) là thuốc mạnh nhất cho vùng mặt và các vùng kín (nách, bẹn). Có thể xảy ra quen thuốc nhanh, khi đó cần thay bằng loại GC khác hoặc thuốc dùng cho vùng thưa hơn vẫn có tác dụng.
Có thể tiêm thuốc vào vùng tổn thương các chế phẩm ít tan của triamcinolon (triamcinolon acetonid và triamcinolon hexacetonid). Thuốc sẽ tan dần, do đó tác dụng kéo dài, đặc biệt có tác dụng tại các vùng có mỡ như viêm da đầu, viêm mô mỡ dưới da. Cũng có thể dùng cho viêm da nông hơn như vẩy nến, các nang viêm, lupus hình đĩa.
> Thuốc dùng đường toàn thân
GC dùng theo đường toàn thân được chỉ định cho các bệnh như; viêm da cơ, viêm đa sụn tái phát, viêm mạch, viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng, viêm da tróc vẩy, lupus ban đỏ hệ thống. Để tránh tác dụng có hại theo đường toàn thân, tốt nhất chỉ nên dùng GC điều trị các bệnh cấp tính hoặc bệnh ngoài da có đe dọa sinh mạng. Liều thường diing là prednisolon 40 mg/ngày.
4. Các bệnh mắt
GC được dùng để chống viêm trong nhãn khoa. Với các bệnh bên ngoài và vùng trước mắt thì dùng thuốc tại chỗ. Với các bệnh vùng sau nhãn cầu, dùng thuốc đường toàn thân hoặc tiêm vào sau nhãn cầu (bao Tenon).
Một vài dạng thuốc và cách dùng;
> Dung dịch nhỏ mắt dexametason natri phosphat 0,1%, nhỏ 2 giọt 4 giờ một lần (khi còn thức) và dạng thuốc mỡ bôi mắt (trước khi đi ngủ).
> Prednisolon (hoặc thuốc tương đương) viên uống 30 mg/ngày chia làm nhiều lần trong điều trị viêm sau nhãn cầu.
5. Bệnh thận
> Hội chứng thận hư
6. Bệnh dị ứng
Tác dụng của GC trong các bệnh dị ứng thường khởi phát chậm. Bệnh nhân có phản ứng dị ứng nặng như í,l;v ck phản vệ thì đòi hỏi phải điều trị ngay bằng adrenalin.
Các biểu hiện của bệnh dị ứng có thời gian kéo dài như mày đay, viêm da tiếp xúc, phản ứng với thuốc, bệnh huyết thanh thì có thể dùng các GC thích hợp như là một thuốc bổ trợ. Trường hợp nặng có thể tiêm tĩnh mạch metylprednisolon 125 mg, cách 6 giờ/lần.
Các bệnh dị ứng ít trầm trọng hơn thì kháng histamin là thuốc lựa chọn hàng đầu. Trong viêm mũi dị ứng thì có thể dùng corticoid phun vào mũi.
7. Bệnh đường tiêu hóa
GC chỉ định trong viêm ruột kết mạn tính có loét, bệnh Crohn. Chỉ dùng GC khi bệnh nhân đã thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn như nghỉ ngơi, dinh dưỡng, sulfasalazin.
Trong viêm kết mạc có loét nhẹ, thụt giữ hydrocortison 100 mg. Trong viêm cấp tính nặng hơn, uống prednisolon 1 liều duy nhất 40 mg/ngày. Bệnh nhân nặng có sốt, chán ăn, thiếu máu...có thể dùng liều cao hơn; 60-120 mg prednisolon/ngày.
Với viêm trực tràng và đại tràng trái, thụt lưu giữ hydrocortison 100 mg/ 60ml vào mỗi đêm, trong 2-3 tuần. Thuốc có tác dụng tại chỗ tốt và ít được hấp thu.