3.2.2.1. Đánh giá công tác kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc của Bác sỹ, Dược sỹ với bệnh nhân ngoại trú.
Chất lượng kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc của bác sỹ. Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc
Qua khảo sát, kết quả cho thấy các bác sỹ của bệnh viện chưa có thói quen kê thuốc theo tên gốc với thuốc đơn thành phần theo qui chế kê đơn. Trung bình chỉ có 10% thuốc được kê tên gốc, chủ yếu lại do các thuốc này đã mang tên gốc ( ví dụ: Vitamin B, C, Alpha chymotrypsin, Chloramphenicol….)
Đánh giá các thông tin hướng dẫn sử dụng trên đơn thuốc
Các hướng dẫn liều dùng một lần và số lần dùng một ngày trên đơn kê luôn đầy đủ (100%) trên 400 đơn mà chúng tôi khảo sát bởi đây là hướng dẫn căn bản nhất trong đơn. Tổng hợp kết quả theo mẫu phụ lục 3. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng thông tin hướng dẫn về đường dùng và thời điểm dùng trong đơn còn nhiều hạn chế.
- Hướng dẫn đường dùng: Trong 400 đơn chúng tôi khảo sát: tỉ lệ đơn hướng dẫn
đường dùng đầy đủ đạt 91%. Mặc dù đây là hướng dẫn căn bản nhất nhưng vẫn không đạt 100% do một số thuốc chỉ hướng dẫn “ngày 2 lần mỗi lần 1 viên” mà không chỉ rõ đường uống hay đường khác. Việc này có thể gây lẫn lộn đường uống với các đường đưa thuốc khác cũng bào chế dạng viên.
- Hướng dẫn thời điểm dùng: Tỷ lệ đơn hướng dẫn thời điểm dùng đầy đủ đạt 83%.
Nhiều thuốc được bác sỹ nêu rõ thời gian sử dụng chính xác vào giờ nào: ví dụ : medoprazole 20 mg: uống 2 viên/ ngày vào lúc 9h, 20h…Tuy nhiên vẫn còn một số đơn không hướng dẫn đầy đủ thời điểm dùng mà chỉ ghi: “ngày 2 lần mỗi lần 1
viên” hay chỉ hướng dẫn “uống” gây nhầm lẫn và khó hiểu cho bệnh nhân.
Chất lượng hướng dẫn sử dụng thuốc của Dược sỹ
Khảo sát trên 200 trường hợp mua thuốc tại phòng đảm bảo vật tư y tế và 200 trường hợp bệnh nhân được cấp phát tại quầy cấp phát Bảo hiểm, Bộ đội, Chính
sách theo mẫu Phụ lục 2. Kết quả được trình bày như bảng 3.10.
Bảng 3.10. Chất lượng HDSD của Dược sỹ bán (cấp phát) thuốc
Các thông tin HDSD thuốc Quầy cấp phát BH, BĐ, CS Phòng đảm bảo Thuốc, VTYT số 2 Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) HD đường dùng đầy đủ 118 59 110 55 HD liều dùng một lần đầy đủ 40 20 44 22 HD số lần dùng một ngày đầy đủ 42 21 36 18
HD thời điểm dùng đầy đủ 80 40 96 48
HD cách tránh tương tác thuốc- thuốc, thuốc- nước uống, thuốc- thức ăn.
0 0 0 0
HD theo dõi, xử lý ADR thường gặp
0 0 0 0
HD bảo quản thuốc 2 1 4 2
Nhận xét: Hướng dẫn sử dụng thuốc là một trong những nhiệm vụ trọng
tâm của dược sỹ bán (cấp phát) thuốc. Tuy nhiên, tỷ lệ hướng dẫn đường dùng chỉ đạt 55%,với đối tượng bệnh nhân dịch vụ và 59% với đối tượng bệnh nhân Bảo hiểm, Bộ đội, Chính sách . Hướng dẫn thời điểm dùng đạt 40% với đối tượng bệnh nhân Bảo hiểm và 48% với đôi tượng bệnh nhân dịch vụ, tỷ lệ hướng dẫn liều dùng
và số lần sử dụng trong ngày tương đối thấp.
Điều này có thể giải thích do trong đơn thuốc đã hướng dẫn đường dùng, liều dùng một lần, số lần dùng một ngày đầy đủ cho người bệnh nên Dược sỹ cấp phát chỉ nhắc bệnh nhân đọc kỹ hướng dẫn sử dụng trong đơn, ngoài ra nhắc bệnh nhân uống sau ăn (phần lớn các thuốc uống sau khi ăn). Khi bệnh nhân hỏi đã được Dược sỹ cấp phát hướng dẫn chi tiết hơn.
Các dược sỹ cấp phát cũng ít khi hướng dẫn bảo quản thuốc (tỷ lệ này chỉ đạt 1-2%)
Đặc biệt, các dược sỹ chưa có thói quen hướng dẫn bệnh nhân theo dõi và xử lý các phản ứng có hại thường gặp cũng như tránh các tương tác thuốc-thuốc, thuốc-
thức ăn, nước uống có thể gặp phải. Điều này có thể do trong đơn không có tương tác thuốc hoặc dược sỹ cấp phát chưa cập nhật các kiến thức đầy đủ để hướng dẫn bệnh nhân. Ngoài ra, thời gian cấp phát cho bệnh nhân quá ngắn, số lượng bệnh nhân đông nên dược sỹ không có thời gian để nhận biết hoặc tra cứu các tương tác có thể có trong đơn cũng như cung cấp đầy đủ các thông tin về phản ứng có hại thường gặp của thuốc trong đơn.
Nguồn thông tin hướng dẫn:
Hình 3.10. Một số tài liệu tra cứu HDSD thuốc của Dược sỹ khoa Dược BV TƯQĐ 108
Nhận xét: Qua phỏng vấn Dược sỹ làm nhiệm vụ tư vấn, HDSD thuốc tại
khoa Dược BV TƯQĐ 108 chúng tôi chỉ ghi nhận được nguồn tài liệu VIDAL, MIMS là hai tài liệu phổ biến để tra cứu, không có các phần mềm tra cứu HDSD thuốc trên máy. Như vậy, có thể thấy các công cụ hỗ trợ cho Dược sỹ tư vấn sử dụng thuốc còn hạn chế. Mặc dù khoa Dược đã cố gắng tăng cường vai trò HDSD thuốc của Dược sỹ bằng cách thành lập phòng tư vấn sử dụng thuốc, tuy nhiên hoạt động vẫn còn hạn chế.
Qua thực tế khảo sát cho thấy:
Tuy nghiên cứu được thực hiện trên tất cả các đối tượng dược sĩ bán hay cấp thuốc nhưng mức độ HDSD thuốc vẫn còn phụ thuộc vào thói quen của từng dược sỹ. Có dược sỹ thường xuyên hướng dẫn, có dược sỹ rất ít khi hướng dẫn. Có nhiều trường hợp dược sỹ chỉ hướng dẫn sử dụng thuốc khi bệnh nhân có yêu cầu, vì vậy chúng tôi đã thống kê thêm chỉ số: mức độ chủ động trong HDSD thuốc của dược sỹ
bán (cấp phát) thuốc.
Khảo sát mức độ chủ động HDSD thuốc của dược sỹ trong 200 trường hợp bán thuốc và 200 trường hợp cấp thuốc. Kết quả được trình bày như bảng 3.11.
Bảng 3.11. Mức độ chủ động trong HDSD thuốc của Dược sỹ bán (cấp phát) thuốc.
Trường hợp Có HD Không HD
Tổng số Bị động Chủ động
Bán thuốc 116 96(82,7%) 20(17.3%) 84
Cấp phát thuốc 120 104(86,7%) 16(13,3%) 80
Nhận xét: Như vậy, có thể thấy phần lớn các trường hợp Dược sỹ hướng dẫn
sử dụng thuốc cho bệnh nhân là do có yêu cầu từ phía bệnh nhân. Tỷ lệ này lên đến 82,7% đối với quầy dịch vụ và 86,7% đối với quầy cấp phát. Chỉ có một số ít trường hợp dược sỹ chủ động cung cấp các thông tin về liều dùng, đường dùng cho bệnh nhân.
Mức độ nhận thức của bệnh nhân về cách sử dụng thuốc.
Đối tượng khảo sát là bệnh nhân sau khi mua thuốc từ nhà thuốc bệnh viện hoặc bệnh nhân nhận thuốc cấp từ quầy phát thuốc bảo hiểm, bộ đội, chính sách của bệnh viện được lựa chọn ngẫu nhiên
Khảo sát trên 200 trường hợp bệnh nhân mua thuốc ở quầy dịch vụ và 200 trường hợp bệnh nhân được cấp phát ở quầy bảo hiểm, bộ đội, chính sách theo mẫu câu hỏi ở phụ lục 4, tổng hợp kết quả theo mẫu phụ lục 5 chúng tôi thu được kết quả trình bày như bảng 3.12.
Bảng 3.12. Đánh giá mức độ nhận thức của bệnh nhân về HDSD thuốc
Các thông tin về sử dụng thuốc Bệnh nhân mua thuốc (n=200)
Bệnh nhân được cấp phát thuốc (n=200)
Đường dùng đúng của các thuốc 192 196
Liều dùng một lần của các thuốc 192 196
Số lần dùng một ngày của các thuốc 182 180
Thời điểm dùng của thuốc 166 178
Cách tránh tương tác thuốc-thuốc, thuốc- thức ăn, thuốc-nước uống.
0 0
Cách bảo quản thuốc 100 124
Nhận xét: Vẫn còn một số bệnh nhân không biết đường dùng đầy đủ của
của các thuốc khá cao, mặc dù không được hướng dẫn đầy đủ nhưng đa số bệnh
nhân dùng thuốc theo thói quen, thường là uống thuốc sau bữa ăn, …
Trong nhiều trường hợp tiêu chuẩn này ngẫu nhiên trùng với đánh giá do chúng tôi đề ra. Bệnh nhân phần lớn đều biết nên dùng nước trắng để uống thuốc, đồng thời biết nên bảo quản thuốc ở nơi thoáng mát, tránh ánh sáng trực tiếp.
Như vậy, mặc dù không được hướng dẫn đầy đủ nhưng phần lớn bệnh nhân đều có thể tự đối chiếu tên thuốc với hướng dẫn sử dụng trong đơn để dùng thuốc đúng. Nguồn thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc
Qua phỏng vấn cho thấy, bệnh nhân nắm được thông tin HDSD thuốc từ nhiều nguồn khác nhau, có thể do Bác sỹ, Dược sỹ hướng dẫn hoặc do đọc thông tin HDSD thuốc trong đơn.
Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với HDSD
Sự hài lòng của bệnh nhân đối với các dịch vụ y tế là một chỉ số rất quan trọng. Để đánh giá được hết chất lượng thông tin HDSD thuốc của bác sỹ, dược sỹ tại bệnh viện TƯQĐ 108 chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với HDSD thuốc của bác sỹ, dược sỹ.
Qua nghiên cứu phỏng vấn 200 bệnh nhân dịch vụ và 200 bệnh nhân được cấp phát thuốc tại Bệnh viện TƯQĐ 108 chúng tôi thu được kết quả bảng 3.13.
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với HDSD thuốc của Dược sỹ
Trường hợp Dược sỹ bán (cấp phát) thuốc
Hài lòng Chấp nhận được Không hài lòng
BN bảo hiểm 70 116 14
BN dịch vụ 64 126 10
Hình 3.11. .Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân dịch vụ hài lòng với HDSD thuốc của Dược sỹ
35%
58%
7%
Mức độ hài lòng của bệnh nhân với HDSD thuốc
của Dược sỹ
BN hài lòng
BN chấp nhận được BN không hài lòng
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân tạm hài lòng với HDSD thuốc của Dược sỹ. Qua nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn đầy đủ không nhiều. Điều này có thể giải thích do số lượng bệnh nhân quá đông, thời gian cấp phát cho mỗi bệnh nhân ngắn, các Dược sỹ cấp phát cũng đã cố gắng để có thể giải đáp các thắc mắc ngay tại chỗ của bệnh nhân.
Có 35% bệnh nhân được phỏng vấn không hài lòng với dịch vụ mà họ nhận được vì một số lý do:
- Thời gian chờ được lĩnh thuốc dài, nhất là vào buổi sáng, vào đầu tháng - Thiếu thông tin về tác dụng của thuốc, liều dùng, cách dùng trên đơn thuốc. - Thời gian phát thuốc quá ngắn, không có thời gian tư vấn sử dụng và giải đáp thắc mắc cho bệnh nhân.
3.2.2.2. Đánh giá công tác kê đơn và HDSD thuốc của Bác sỹ, Dược sỹ với bệnh nhân nội trú.
Do không thể trực tiếp hướng dẫn sử dụng đối với bệnh nhân điều trị nội trú nên để đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc tại khoa lâm sàng, Khoa Dược thành lập tổ Dược lâm sàng- thông tin thuốc gồm 10 Dược sỹ tham gia với nhiệm vụ cụ thể của tổ Dược lâm sàng được trình bày tại bảng 3.14.
Bảng 3.14. Nhiệm vụ của tổ Dược lâm sàng- Thông tin thuốc
TT Nhiệm vụ Thời gian
thực hiện
Mục tiêu Đơn vị thực hiện 1 Kiểm tra việc sử dụng thuốc
tại các khoa Lâm sàng gồm: kiểm tra chế độ bệnh án, kiểm tra quá trình sử dụng thuốc trong bệnh án, kiểm tra tủ thuốc trực cấp cứu
Hàng tuần Một khoa trung bình 1 tháng kiểm tra 1 lần
Khoa Dược
2 Thông tin về tình hình sử dụng thuốc, kinh phí sử dụng tại các khoa, thuốc mới, thuốc thay thế
1 tháng 1 lần
Thông báo tới CNK, BS các khoa để định hướng điều trị
Khoa Dược, KHTH
3 Bình bệnh ánh, đơn thuốc tại các khoa Lâm sàng 1 tuần 1 lần Đánh giá sử dụng thuốc của BS tại khoa LS Khoa Dược, KHTH, Khoa LS, BGĐ 4 Lập biên bản các trường hợp ADR xảy ra trong quá trình điều trị tại khoa Lâm sàng
Khi có thông báo của khoa LS Tổng hợp, theo dõi, xử lý các trường hợp ADR Khoa Dược, KHTH, Khoa LS
5 Họp trao đổi, tổng kết các nội dung hoạt động trong tuần, đề ra phương hướng hoạt động tuần tiếp theo
Hàng tuần Nâng cao kiến
thức DLS, chấn chỉnh công tác sử dụng thuốc Khoa Dược, KHTH, Phòng Điều dưỡng
Tổ Dược Lâm sàng-Thông tin thuốc đã phối hợp với Ban Giám đốc, Phòng KHTH tham gia kiểm tra bệnh án, đơn thuốc tại tất cả các khoa Lâm sàng. Đặc biệt, Dược sỹ khoa dược đã tiến hành kiểm tra chế độ, kiểm tra sử dụng thuốc trong bệnh án, thông tin thuốc tại các khoa lâm sàng, trung bình 1 lần/tháng. Do đó những sai sót trong sử dụng thuốc kịp thời được nhắc nhở, các thông tin về các loại thuốc thay thế, thuốc mới cũng được thông bảo tới các khoa lâm sàng. Đồng thời Dược sỹ cũng nhắc nhở điều dưỡng khoa Lâm sàng theo dõi hạn dùng, không để thuốc cận hạn, hết hạn trong tủ thuốc trực, bảo quản thuốc đúng theo quy chế, tránh một số tương tác thông thường cũng như cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân, chấn chỉnh công tác ghi chép thuốc trong bệnh án và lịch trình điều trị…
Tại khoa điều trị, Dược sỹ sẽ trực tiếp trao đổi với Bác sỹ điều trị, Chủ nhiệm khoa điều trị và Điều dưỡng trưởng khi phát hiện các vi phạm về qui chế, chế độ Dược, về sử dụng thuốc như liều lượng, cách dùng thuốc, tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình điều trị cũng như tuân thủ phác đồ điều trị chuẩn. Các nội dung theo dõi việc sử dụng thuốc tại các khoa điều trị được trình bày tại bảng 3.15.
Bảng 3.15. Nội dung giám sát sử dụng thuốc tại các khoa điều trị
STT Nội dung Yêu cầu
1 Chế độ bệnh án, nhật trình
Thuốc kê trong bệnh án phải khớp với nhật trình điều trị, phải ghi đầy đủ hàm lượng, hướng dẫn sử dụng 2 Tủ thuốc trực Bảo quản đúng chế độ, bàn giao đầy đủ cơ số về
chủng loại, số lượng thuốc theo danh mục thuốc tủ trực, hạn dùng của thuốc trên 3 tháng
3 Chế độ kê đơn Đầy đủ thủ tục như: biên bản hội chẩn, quy định về cấp ký duyệt với từng loại thuốc cụ thể theo danh mục thuốc bệnh viện quy định
4 Sử dụng thuốc Đúng chỉ định của thuốc, cân nhắc tương tác có thể xảy ra và đánh giá hiệu quả của quá trình sử dụng thuốc
Để đảm bảo hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả khoa Dược bệnh viện đã chú trọng và đầu tư cho công tác dược lâm sàng. Chế độ Dược tại các khoa điều trị thường xuyên được nhắc nhở, đôn đốc đã đi vào nề nếp, vấn đề giáo dục sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đã được chú trọng tuy nhiên kết quả chưa được như mong muốn, thông tin đưa ra mới chỉ mang tính lý thuyết mà chưa gắn với thực tế lâm sàng cũng như thực tế điều trị do đó kết quả thu được chưa cao. Bước đầu đã có sự gắn kết, trao đổi giữa Bác sỹ, Dược sỹ trong một số trường hợp bệnh nhân có diễn biến phức tạp, tuy nhiên hoạt động này còn ít.
Đối với các bệnh nhân nội trú, do nhân lực khoa Dược còn hạn chế nên chưa thể cấp phát thuốc đến tất cả các khoa lâm sàng. Do vậy, trách nhiệm đảm bảo bệnh nhân được dùng thuốc theo đúng y lệnh chủ yếu thuộc về cán bộ điều dưỡng. Qua quan sát tại các khoa lâm sàng cho thấy, hoạt động giám sát sử dụng thuốc chủ yếu thông qua phiếu công khai thuốc hằng ngày trên từng bệnh nhân. Đối với thuốc tiêm, điều dưỡng trực tiếp thực hiện, được tuân thủ đúng giờ theo y lệnh. Đối với thuốc viên, điều dưỡng chia thuốc cho bệnh nhân và cấp phát thành hai đợt sáng- chiều chung cho các bệnh nhân kèm theo dặn dò về giờ dùng thuốc nhưng chưa theo dõi bệnh nhân trong khi sử dụng. Vì thế, không biết chắc chắn bệnh nhân liệu
có tuân thủ như lời hướng dẫn hay không. Ngoài ra, theo quy định, điều dưỡng phải làm phiếu chăm sóc người bệnh, theo dõi thể trạng toàn thân, tinh thần và ghi cụ thể việc thực hiện y lệnh. Công việc này góp phần theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị, bao gồm cả theo dõi sau dùng thuốc.