Siêu âm tim được thực hiện trên máy Sonos 7500 của hãng Philips đặt tại khoa Chẩn đoán chức năng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với đầu dò sector đa tần 2,5 – 4 MHz. Máy có đủ các chức năng thăm dò siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler mầu, Doppler mô cơ tim, có hình ảnh điện tâm đồ đi kèm trong quá trình làm siêu âm.
Hình 2.1. Máy siêu âm Sonos 7500 của hãng Philips
Hình 2.2. Hình ảnh vị trí đặt đầu dò siêu âm cắt mặt cắt 4 buồng tim Nguồn Rambaldi (1998) [144]
2.2.4.3. Kỹ thuật đo các thông số siêu âm trên siêu âm TM, 2D, Doppler
Thăm dò siêu âm TM
Đo đạc các thông số siêu âm TM đối với thất trái được thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sườn IV - V dưới hướng dẫn của siêu âm 2 bình diện theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ [159]. Tốc độ di chuyển của hình ảnh trên màn hình là 100 mm/s. Các thông số chính trên siêu âm TM bao gồm:
- Đường kính gốc động mạch chủ cuối tâm trương - Đường kính ngang của nhĩ trái cuối tâm thu
- Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương (Dd - mm) - Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu (Ds - mm)
- Bề dày vách liên thất cuối tâm trương của thất trái (IVSd - mm). - Bề dày vách liên thất cuối tâm thu của thất trái (IVSs - mm). - Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LPWd - mm). - Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LPWs - mm).
Hình 2.3. Minh họa cách đo các thông số trên siêu âm TM Nguồn: Zamorano (2009) [177]
- Thông qua các thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính toán được các thông số thể tích của thất trái theo phương pháp Teichholz, đánh giá chức năng của thất trái và khối lượng cơ thất trái [28], [159]:
+ Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume – EDV) EDV (ml) = 7 x (Dd)3 / (2,4 + Dd)
+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume – ESV) ESV (ml) = 7 x (Ds)3 / (2,4 + Ds)
+ Thể tích một nhát bóp (Stroke Volume – SV) SV (ml) = EDV – ESV
+ Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction – EF):
EF% = (EDV – ESV) / EDV x 100 = SV / EDV x 100 + Phân số co ngắn sợi cơ (%D):
%D = (Dd - Ds) / Dd x 100
+ Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass – LVM) được tính theo Penn (Penn convention) do Devereux đề nghị[110],[111]:
LVM (g) = 1,04 x [ (Dd + IVSd + LPWd)3 – Dd3] – 13,6 + Chỉ số khối lượng cơ thất trái:
LVMI (g/m2) = LVM (g) / BSA (m2)
Thăm dò Siêu âm 2D:
Thông qua các mặt cắt cạnh ức trái trục dài và trục ngắn, mặt cắt 4 buồng tim và 4 buồng tim với ĐMC từ vị trí mỏm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ [159], [169]. Tiến hành quan sát hình thái, cấu trúc của các buồng tim, các van tim.
Tính thể tích thất trái trên siêu âm 2D theo công thức Simpson [159].
Từ kết quả thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và cuối tâm trương (EDV) tính phân số tống máu (EF%):
Thăm dò Siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá
Thăm dò và đo đạc phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá thu được bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler được đặt tại đầu mút của bờ tự do của lá van hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim. Để đảm bảo thu được phổ Doppler có tốc độ cao nhất và chính xác nhất, chúng tôi áp dụng khuyến cáo của nhóm nghiên cứu chức năng tâm trương của Hội tim mạch Canada và nhóm tác giả của hội siêu âm tim Hoa Kỳ trong đó cửa sổ Doppler có kích thước khoảng 2 mm, chùm tia Doppler phải ở giữa, có xu hướng song song với dòng chảy qua van hai lá, có sử dụng Doppler màu để xác định vị trí và hướng của chùm tia Doppler.
Các thông số đánh giá phổ Doppler của van hai lá bao gồm:
- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (E): là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương và được tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (A): là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương và được tính theo cm/s.
Từ mặt cắt 5 buồng tại mỏm (gồm 4 buồng tim và ĐMC), sử dụng Doppler xung. Cửa sổ Doppler kích thước khoảng 4 – 6 mm và được đặt ở đường ra thất trái sát với lá trước van hai lá sao cho lấy được đồng thời phổ Doppler của van hai lá và của ĐMC tiến hành đo các thông số sau:
-Thời gian tống máu (ET): là thời gian bắt đầu cho đến khi kết thúc phổ Doppler của van ĐMC và được tính theo ms.
-Thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT): là thời gian tính từ điểm kết thúc phổ Doppler của van ĐMC cho tới khi bắt đầu phổ Doppler của van hai lá và được tính theo ms.
*Siêu âm mầu: được thực hiện kết hợp với siêu âm 2D để:
- Đánh giá, nhận xét các dòng chảy qua các van tim và các mạch máu lớn. - Đánh giá mức độ hở van tim
Thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi
Phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi thu được ở mặt cắt 4 buồng tim, đầu dò hơi chếch lên trên ở vị trí có thể nhìn thấy một phần động mạch chủ, thường thăm dò tĩnh mạch phổi trên bên phải là tĩnh mạch phổi nằm sát vách liên nhĩ và dòng chảy song song với chùm tia siêu âm. Sử dụng Doppler màu với chế độ lọc vận tốc thấp để xác định tĩnh mạch phổi. Cửa sổ Doppler có kích thước 2 mm nằm sát chỗ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái
Các thông số đánh giá phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi trên siêu âm qua thành ngực gồm:
- Vận tốc tối đa sóng tâm thu (sóng S): là vận tốc cao nhất đo được của sóng dương đầu tiên tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa sóng tâm trương (Sóng D): là vận tốc cao nhất đo được của sóng dương thứ hai tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa sóng phản hồi (Sóng a): là vận tốc cao nhất đo được của sóng âm tính theo cm/s.
- Thời gian của sóng a (Da): là khoảng thời gian tính từ điểm đầu đến điểm cuối của sóng a tính theo ms.
- Từ các thông số trên chúng tôi tính tỷ lệ S/D: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu chia cho vận tốc tối đa sóng tâm trương.
Hình 2.4. Hình ảnh sóng E, sóng A của dòng chảy qua van hai lá và sóng S, sóng D, sóng a của dòng chảy qua tĩnh mạch phổi.
Nguồn: Frank Lloyd Dini (2000) [60]
2.2.4.4. Kỹ thuật siêu âm Doppler mô.
- Siêu âm Doppler mô mầu (Colour – coded Doppler tissue Imaging): Được sử dụng để đánh giá định tính vận động các vùng của tim. Những vùng cơ tim vận động về phía đầu dò có mầu đỏ, đi xa đầu dò có mầu xanh, nếu không vận động sẽ không có mầu.
- Siêu âm Doppler mô xung (pulsed wave Doppler Tissue Imaging): Dùng để đánh giá định lượng vận động của các vùng thất trái qua các vận tốc cơ tim thu được ở mỗi vùng đặt cửa sổ siêu âm thăm dò.
Sử dụng chương trình TDI sẵn có trên máy siêu âm, qua mặt cắt 4 buồng tại mỏm. Cửa sổ Doppler mô cơ tim được đặt tại phần cơ tim ở thành bên hoặc vách liên thất tương ứng với vòng van hai lá, độ rộng của cửa sổ 3- 4 mm và được đặt vuông góc với vận động của cơ tim (Hình 2.5; 2.6). Hệ thống siêu âm – Doppler phải được đặt ở chế độ lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp đồng thời cho giảm gain ở mức độ tối đa. Phổ Doppler mô cơ tim được coi là đạt yêu cầu khi các sóng rõ nét, có thể dễ dàng xác định được đỉnh và chân sóng.
Trong trường hợp vùng cơ tim nghiên cứu dịch chuyển nhiều theo nhịp thở có thể yêu cầu bệnh nhân nín thở nhanh khoảng 5 – 10 giây ở cuối kỳ thở ra. Các thông số siêu âm TDI thu được ở các vị trí gồm vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên.
Tiến hành đo đạc các sóng sau:
- Vận tốc cơ tim tối đa tâm thu (Sm): là tốc độ cao nhất có thể đo được của sóng dương trong thì tâm thu (đơn vị tính: cm/s).
- Vận tốc cơ tim tối đa đầu thì tâm trương (Em): là tốc độ cao nhất có thể đo được của sóng âm ở đầu thì tâm trương (đơn vị tính: cm/s).
- Vận tốc cơ tim tối đa cuối thì tâm trương (Am): là tốc độ cao nhất có thể đo được của sóng âm ở cuối thì tâm trương (đơn vị tính: cm/s).
- Thời gian giãn cơ đồng thể tích vùng (IVRTm): là thời gian tính từ khi kết thúc sóng Sm đến khởi đầu sóng Em (đơn vị tính: ms).
- Thời gian co cơ đồng thể tích vùng (IVCTm): là thời gian tính từ khi kết thúc sóng Am đến khởi đầu sóng Sm (đơn vị tính: ms).
- Thời gian tống máu (ETm): là thời gian bắt đầu cho đến khi kết thúc sóng Sm (đơn vị tính: ms).
Từ các thông số trên chúng tôi tính - Tỷ lệ Em/Am.
- Tỷ lệ E/Em: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của dòng đổ đầy đầu tâm trương đo trên siêu âm Doppler xung tại đầu mút của van hai lá và vận tốc tối đa đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim. - Chỉ số Tei: MPI = IVCTm + IVRTm/ ETm = a - b/b (a: khoảng thời
gian kết thúc sóng Am của chu kỳ trước đến khởi đầu sóng Em của chu kỳ sau; b: thời gian sóng Sm)
Hình 2.5. Minh họa cách đo vận tốc sóng Sm, Em, Am tại vị trí vòng van hai lá bên. Nguồn: Valerio Zaca (2010) [176].
Hình 2.6. Minh họa đo vận tốc cơ tim Sm, Em, Am tại vị trí vòng van hai lá vách trên mặt cắt 4 buồng
Hình 2.7. Minh họa đo thời gian giãn cơ đồng thể tích vùng IVRTm tại vị trí vòng van hai lá vách trên mặt cắt 4 buồng
(Ảnh chụp trên bệnh nhân Nguyễn Văn Kh)
2.2.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
2.2.5.1. Một số tiêu chuẩn đánh giá về lâm sàng và xét nghiệm:
- Chẩn đoán tăng huyết áp:
Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (WHO/ISH) năm 2003, hội Tim mạch học Việt Nam 2008, khi:
+ Có trị số huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau khi thăm khám lâm sàng ít nhất 2 đến 3 lần khác nhau, mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần.
+ Bệnh nhân có tiền sử THA (được xác định đúng bởi phương pháp trên) hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp.
- Phân loại THA theo WHO/ISH (2003) [166]:
Bảng 2.1. Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)
Phân loại HA tâm thu
(mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 - 139 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140 < 90
- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA [145]
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
- Nghiện thuốc lá: khi hút trên 10 điếu/ngày liên tục trong thời gian trên 3 năm [12].
- Nghiện rượu: uống trên 100 ml mỗi ngày trong thời gian trên 3 năm [12] - Chẩn đoán rối loạn lipid máu: theo Hội Vữa xơ động mạch Châu Âu (EAS) và khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam năm 2006, phân thành 3 loại:
+ Tăng cholesterol máu đơn thuần. + Tăng triglycerid máu đơn thuần.
+ Tăng lipid máu hỗn hợp (tăng cả cholesterol và triglycerid máu). Các trị số bình thường theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam 2006: +Cholesterol toàn phần +Triglycerid + HDL - C + LDL - C < 5,2 mmol/l < 1,7 mmol/l ≥ 0,9 mmol/l < 3,4 mmol/l
- Béo phì: dựa vào chỉ số BMI theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương năm 2000 xác định BN béo phì khi BMI (kg/m2) ≥ 25
- Biến đổi điện tâm đồ:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán dày thất trái trên điện tâm đồ theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon [21]: RV5 (hoặc V6) + SV1 > 35 mm.
+ Tiêu chuẩn giãn nhĩ trái trên điện tâm đồ: sóng P rộng > 0,12 s ở DII và dạng 2 pha +/- ở V1 với phần âm chiếm ưu thế [21]
+ Xác định Block nhánh theo tiêu chuẩn Minnesota [21]: Block nhánh phải:
+ Có sóng R thứ hai ở V1, V2, rộng và có móc (phức bộ QRS ở V1, V2 có thể là rsr’, rSR’, rsR’, RSR’ hay kiểu M).
Nếu QRS > 0,12s là Block nhánh phải hoàn toàn, QRS < 0,12s là Block nhánh phải không hoàn toàn.
- Chẩn đoán phì đại thất trái trên siêu âm
Tiêu chuẩn siêu âm TM chẩn đoán PĐTT dựa theo nghiên cứu Framingham và được tính theo công thức do Devereux đề nghị [110] [111]:
Chỉ số khối lượng cơ thất trái > 131g/m2 ở nam và > 100 g/m2 ở nữ được coi là phì đại thất trái .
- Chẩn đoán suy chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm:
Theo ngưỡng phân số tống máu (EF%) của Hội Tim Mạch Châu Âu [65] Tiêu chuẩn chẩn đoán suy CNTTh: khi phân số tống máu EF% < 50% đo trên siêu âm 2D, tính theo phương pháp Simpson.
- Chẩn đoán suy chức năng tâm trương
Dựa vào siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá, dòng chảy tĩnh mạch phổi chúng tôi phân độ suy chức năng tâm trương theo Nishimura (2003) [124]:
Bảng 2.3. Phân loại suy chức năng tâm trương thất trái theo Nishimura (2003)
Bình thường Suy CNTTr giai đoạn I Suy CNTTr giai đoạn II Suy CNTTr giai đoạn III Dòng chảy
qua van hai lá
E/A 0,75 – 1,5 < 0,75 0,75 – 1,5 > 1,5 DT > 140 ms > 140 ms > 140 ms < 140 ms Dòng chảy qua tĩnh
2.2.5.2. Chụp xạ hình tưới máu cơ tim
Dược chất phóng xạ sử dụng trong nghiên cứu này là Tc99m-sestamibi và chụp trên máy Gamma camera Nucline Spirit V của hãng Mediso Hungari đặt tại khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện TWQĐ 108. Chụp xạ hình theo phương pháp gắng sức thể lực hoặc với thuốc Dipyridamole theo khuyến cáo của Hội Tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2003).
Thu nhận SPECT được thực hiện với máy Gamma camera SPECT với collimator song song, năng lượng thấp, đa mục đích, với độ phân giải cao, thu nhận ở 64 vị trí theo quỹ đạo quay của đầu collimator 1800 từ vị trí 450 chếch trước phải đến vị trí 450 chếch sau trái, 20 giây / 1 ảnh.
Hình ảnh SPECT được phân tích bởi các bác sĩ chuyên ngành y học hạt nhân, sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp theo các trục ngắn và trục dài và chia thành 17 vùng đối với mỗi bệnh nhân theo hướng dẫn của Hội Tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2003).
Mỗi đoạn cơ tim được đánh giá dựa theo mật độ phóng xạ. Toàn bộ cơ tim thất trái được chụp cắt lớp theo các trục ngắn, trục dài và chia thành 17 vùng được chi phối bởi các nhánh động mạch vành. Động mạch liên thất trước (LAD) chi phối các vùng 1, 4, 5, 10, 11, 16 và 17. Động mạch vành phải tưới máu cho các vùng 2, 6, 7, 12, 13 và động mạch mũ chi phối các khu vực còn lại.
*Đánh giá mức độ tổn thương: Dựa theo mật độ phóng xạ của vùng khuyết xạ và vùng cơ tim bình thường xung quanh:
- Bình thường: mật độ phóng xạ > 80%. - Tổn thương nhẹ: mật độ phóng xạ 60-80%.