tâm thu thất trái
Siêu âm Doppler mô cơ tim (TDI) bắt đầu được nghiên cứu và ứng dụng vào lâm sàng khoảng hơn 10 năm gần đây. Đây là phương pháp đã được chứng minh là rất có giá trị, nhanh chóng và hiệu quả trong đánh giá chức năng thất trái. Về nguyên tắc bất kỳ vùng nào của cơ tim cũng có thể đo được sự vận động này, ở đây chúng tôi lựa chọn vị trí tại vòng van hai lá, vì vùng này của thất trái tương đối cố định nên ít bị ảnh hưởng của các chuyển động xoay của tim và các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim tại vòng van 2 lá được coi là đại diện cho toàn bộ thất trái.
Trong các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim, vận tốc sóng Sm là thông số dùng để đánh giá khả năng co bóp vùng thất trái. Đây là chỉ số cơ bản nhất đánh giá chức năng tâm thu vùng. Tại vòng van 2 lá, Sm là chỉ số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất trái và có mối tương quan với chỉ số EF%. Theo kết quả các bảng 3.23; 3.24, chúng tôi nhận thấy ở nhóm THA chỉ số Sm ở vòng van 2 lá đều giảm so với nhóm không THA (p < 0,05) (tại vòng van hai lá vách Sm của nhóm chứng là 7,7 ± 0,92cm/s, của nhóm THA là 6,9 ± 1,64 cm/s, tại vòng van hai lá bên Sm của nhóm chứng là 8,9 ± 1,83cm/s, của nhóm THA là 7,8 ± 1,72 cm/s).
Nghiên cứu của Bountioukos (2006) trên 414 bệnh nhân tăng huyết áp nhận thấy có sự giảm vận tốc sóng tâm thu Sm của nhóm bệnh nhân tăng huyết áp so với nhóm chứng (9,1 ± 1,6 cm/s so với 9,5 ± 1,5; p < 0,05) [45].
Nghiên cứu của Baek và cs (2011) cho thấy có sự giảm vận tốc sóng tâm thu Sm đo tại vị trí vòng van 2 lá thành bên của nhóm bệnh nhân tăng huyết áp so với nhóm chứng (7,6 ± 2,4 cm/s so với 9,1 ± 2,1 cm/s; p < 0,001)
và đo tại vị trí vách liên thất là 6,4 ± 1,4 cm/s so với 7,6 ± 1,8 cm/s; p < 0,001 [38].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 118 bệnh nhân THA, trong đó có 100 bệnh nhân EF% > 50%, 18 bệnh nhân EF% ≤ 50% và 80 người bình thường (Bảng 3.27 và 3.28), cũng cho thấy ở nhóm bệnh nhân THA có EF% > 50 %, nhưng Sm tại cả 2 vị trí của vòng van 2 lá cũng đều giảm hơn nhóm bình thường với p < 0,01 và đặc biệt ở nhóm bệnh nhân EF% ≤ 50%, Sm giảm hơn rất nhiều so với nhóm THA có EF% bình thường và nhóm chứng (vận tốc sóng Sm tại vị trí vòng van hai lá vách ở nhóm chứng là 7,7±0,92 cm/s, ở nhóm THA có EF% > 50 % là 7,1±1,61 cm/s và nhóm THA có EF% ≤ 50% là 5,4±0,88cm/s), ở vị trí vòng van hai lá bên cũng cho kết quả tương tự. Như vậy có thể nói Sm đã biến đổi sớm hơn là EF%, điều này có thể coi đây là chỉ số siêu âm có ý nghĩa đánh giá sớm chức năng tâm thu thất trái hơn EF%, tuy nhiên nếu có nghiên cứu dọc theo dõi theo thời gian để kiểm chứng nhận định này sẽ cho kết luận chính xác hơn.
Các kết quả thu được trong nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Qinyun Ruan (2006) tiến hành đo vận tốc sóng Sm tại vòng van hai lá ở thành bên thất trái cho 40 đối tượng bình thường và 52 bệnh nhân có EF% giảm, kết quả nghiên cứu cho thấy Sm có mối tương quan thuận khá chặt chẽ với EF% (r = 0,65, p < 0,03) đồng thời khi Sm < 7 cm/s thì giá trị chẩn đoán các bệnh nhân có EF% < 45% với độ nhạy 93%, đặc hiệu 87% [150].
Nghiên cứu ở 353 BN bị bệnh tim mạch và 165 người khỏe Wang (2005) thấy Sm giảm rõ rệt và có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Tác giả cho rằng Sm là thông số cho phép đánh giá CNTTh toàn bộ thất trái và Sm giảm đi rõ rệt ở những bệnh nhân suy tim nhưng có phân số tống máu EF% bình thường [168].
Một nghiên cứu khác của García và cs (2006) [73] nghiên cứu trên 110 bệnh nhân suy tim và 68 người bình thường bằng siêu âm Doppler mô cơ tim cũng cho thấy các bệnh nhân có EF% duy trì vẫn có sự suy giảm vận tốc Sm tại vòng van hai lá. Trước đó các nghiên cứu của Wachtell và cs (2004) đã chứng minh rằng rối loạn chức năng tâm thu có thể xuất hiện ở những bệnh nhân THA ngay cả khi EF% bình thường [167].
Như vậy, vận tốc cơ tim tâm thu Sm giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân THA so với nhóm chứng và đặc biệt giảm thấp ở nhóm THA có phì đại thất trái và nhóm THA có EF% < 50%. Đây là thông số biến đổi sớm có giá trị để định lượng khả năng co bóp của thất trái trên bệnh nhân THA.
Chỉ số MPI (chỉ số Tei) là chỉ số đánh giá chức năng của toàn bộ thất trái, bao gồm cả tâm thu và tâm trương. Chỉ số này lúc đầu được áp dụng khi thăm dò đồng thời phổ Doppler qua van hai lá và đường ra thất trái. Đầu những năm 2000 Harada đã đề nghị sử dụng TDI để đánh giá chỉ số MPI. Theo nhiều tác giả, chỉ số MPI là một chỉ số có giá trị để đánh giá chức năng thất trái và chỉ số MPI tăng rõ trong những trường hợp suy CNTTr [43],[75], [78]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số MPI ở nhóm THA và nhóm chứng đo tại vị trí vòng van hai lá vách tương ứng là 0,58 ± 0,10 và 0,42 ± 0,07; p < 0,05. Giá trị tương ứng đo tại vị trí vòng van hai lá bên là 0,56 ± 0,10 và 0,44 ± 0,07; p < 0,05. Kết quả này của chúng tôi cao hơn của các số liệu trong nghiên cứu của Tạ Quang Thành [17] vàIvanovic (2009) [92]. Tôi cho rằng nguyên nhân của sự khác nhau là do đối tượng ở mỗi nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu của Tạ Quang Thành và Ivanovic được tiến hành trên những bệnh nhân THA có độ tuổi thấp hơn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.
Yuasa (2009) nhận thấy chỉ số MPI là thông số đơn giản cho phép đánh giá chức năng tâm thất toàn bộ và dự báo tiên lượng BN. Khi MPI > 0,59 là tiêu chuẩn dự báo các biến chứng như tử vong, shock, suy tim ứ huyết, nhịp
nhanh thất, block…với độ nhạy là 77%, độ đặc hiệu 86% và độ chính xác 85% [175].
4.3.2.2. Biến đổi một số thông số Doppler mô cơ tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái
Tăng huyết áp được đặc trưng bởi sự gia tăng dần khối lượng cơ thất trái, nó có thể dẫn đến phì đại tâm thất trái và rối loạn chức năng tâm trương thất trái bởi cơ tim bị xơ hóa, giảm khả năng đàn hồi. Nếu THA không được điều trị thích hợp, áp lực cuối tâm trương trong buồng thất trái tăng dần dẫn tới tình trạng suy tim tâm trương. Việc xác định sớm suy CNTTr ở các bệnh nhân này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bệnh, vì theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, CNTTh thất trái ở bệnh nhân THA thời kỳ đầu thường chưa có biến đổi, nên xác định có rối loạn CNTTr để có kế hoạch điều trị tích cực là rất quan trọng để hạn chế biến cố tim mạch cho bệnh nhân[45].
Kết quả siêu âm Doppler mô cơ tim trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương Em của nhóm bệnh nhân tăng huyết áp thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (như vùng vòng van hai lá vách Em
= 6,9 ± 1,59 cm/s ở nhóm THA so với 8,0 ± 1,61cm/s ở nhóm chứng; p < 0,001), tỷ lệ E/Em cao hơn đáng kể ở nhóm THA so với nhóm chứng (9,3 ± 3,24 so với 8,2 ± 1,87; p < 0,01) (Bảng 3.23). Vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim là do sự di chuyển của thành thất trái tại vị trí thăm dò trong thì tâm trương. Khác với sóng đầu tâm trương của dòng chảy qua van hai lá là ít chịu ảnh hưởng của áp lực thất trái và của tiền gánh nên đánh giá được sớm và chính xác hơn chức năng tâm trương thất trái (đặc biệt trong các trường hợp suy chức năng tâm trương thất trái thể “giả bình thường”) [20], [26], [158].
Theo nghiên cứu của tác giả Dini và cs (2013) thì đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm Doppler mô cơ tim mà cụ thể là
chỉ số E/Em có giá trị dự báo mạnh mẽ đối với suy chức năng tâm trương thất trái [59].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số E/Em của nhóm bệnh nhân tăng huyết áp tăng cao hơn so với nhóm chứng: 9,3 ± 3,24 so với 8,2 ± 1,87; p < 0,01 ở vị trí vòng van hai lá vách và 8,1 ± 3,22 so với 6,7 ± 1,61; p < 0,001 ở vị trí vòng van hai lá bên (Bảng 3.23; 3.24).
So sánh với các nghiên cứu trước:
Nghiên cứu của Bountioukos (2006) trên 414 bệnh nhân tăng huyết áp báo cáo rằng có sự giảm vận tốc sóng đầu tâm trương của nhóm bệnh nhân tăng huyết áp so với nhóm chứng (10,6 ± 2,6 cm/s so với 12,6 ± 2,7 cm/s; p < 0,05), chỉ số E/Em tăng cao ở nhóm tăng huyết áp so với nhóm chứng (7,9 ± 2,0 so với 6,6 ± 1,7). Chỉ số này tương quan tuyến tính chặt chẽ với chỉ số khối lượng cơ thất trái và thời gian giãn cơ đồng thể tích[45].
Nghiên cứu của Pavlopoulos (2008) trên 90 bệnh nhân tăng huyết áp cũng cho kết quả tương tự vận tốc tối đa sóng đầu tâm trương của nhóm tăng huyết áp giảm so với nhóm chứng (7,5 ± 1,6 cm/s so với 9,6 ± 2,1 cm/s; P < 0,05) đặc biệt giảm thấp ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái kèm theo (6,1 ± 1,7 cm/s; p < 0,05), chỉ số E/Em tăng cao ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có phì đại tâm thất trái. Cũng theo Pavlopoulos thì chỉ số E/Em tăng có tương quan tuyến tính thuận với bề dày thành thất, chỉ số khối lượng cơ thất trái, chỉ số huyết áp tâm thu, tuổi [138].
Nghiên cứu của Rasmus Mogelvang (2009) trên 1036 bệnh nhân tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh mạch vành cho thấy có sự giảm mạnh của sóng Em ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp (5,7 ± 1,9 cm/s so với 8,4 ± 2,5 cm/s; p < 0,001) đặc biệt giảm thấp ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có kèm theo đái tháo đường (5,6 ± 2,1cm/s; p < 0,001) hoặc kèm theo bệnh mạch vành
(5,5 ± 2,0 cm/s; p < 0,001) và chỉ số E/Em của nhóm bệnh tăng cao so với nhóm chứng [119].
Nghiên cứu của Baek (2011) cho thấy có sự giảm vận tốc sóng đầu tâm trương của nhóm bệnh nhân tăng huyết áp so với nhóm chứng: đo tại vị trí vách liên thất (9,0 ± 1,5 cm/s so với 9,6 ± 1,8 cm/s; p < 0,001), đo tại vị trí thành bên (6,4 ± 1,7 cm/s so với 8,3 ± 1,7 cm/s) [38].
Sóng Em phản ánh khả năng giãn của cơ tim ở đầu thì tâm trương. Khi suy chức năng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp vận tốc sóng Em sẽ giảm trước khi giảm phân số tống máu thất trái EF% và các chỉ số để đánh giá CNTTh thất trái khác trên siêu âm 2D và TM [58]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm THA có EF% ≤ 50% có vận tốc sóng Em giảm rất nhiều so với nhóm chứng và nhóm THA có EF% > 50% (vận tốc sóng Em tại vị trí vòng van hai lá vách ở nhóm chứng là 8,0 ± 1,61 cm/s, ở nhóm THA có EF% > 50 % là 7,0 ± 1,67 cm/s và nhóm THA có EF% ≤ 50% là 6,4 ± 0,84 cm/s), ở vị trí vòng van hai lá bên cũng cho kết quả tương tự (Bảng 3.27; 3.28).
Nghiên cứu của Wang và cs (2005) cho rằng Em là thông số có giá trị tốt để đánh giá CNTTr thất trái. Mặt khác, Em còn có giá trị tiên lượng tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng, ở những bệnh nhân có Em < 3cm/s thì có tiên lượng rất xấu về khả năng sống sót, thường là tử vong trong vòng 2 năm. Giá trị dự báo của Em được gia tăng khi được kết hợp với các dấu hiệu khác của siêu âm và các triệu chứng lâm sàng [54], [126], [168]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Acila và cs (2005) và Olson (2008) [29], [129].
Như vậy, vận tốc cơ tim tối đa đầu tâm trương Em giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân THA, đặc biệt giảm nặng ở nhóm THA có phì đại thất trái và nhóm THA có EF% ≤ 50%. Chỉ số này có giá trị đánh giá chức năng tâm trương thất trái và chức năng này giảm rõ rệt trên nhóm bệnh nhân THA.
Theo kết quả nghiên cứu của Tạ Quang Thành (2011) trên 66 bệnh nhân tăng huyết áp và 44 người khỏe mạnh nhận thấy chỉ số E/Em có dấu hiệu tăng ở nhóm những bệnh nhân tăng huyết áp có các thông số đánh giá chức năng tâm trương trên siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch phổi chưa biến đổi so với nhóm chứng (7,77 ± 1,5 cm/s so với 6,97 ± 2,14 cm/s; p < 0,05). Khi có rối loạn chức năng tâm trương thì chỉ số E/Em tăng cao (11,24 ± 3,68) và có sự khác biệt so với nhóm không có suy chức năng tâm tương (p < 0,01) [17]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến (2004) trên 70 trường hợp tăng huyết áp cho thấy chỉ số E/Em tăng rõ rệt so với nhóm chứng (7,60 ± 3,55 so với 5,38 ± 1,51; p < 0,001). Tác giả nhận thấy chỉ số E/Em tăng cao ở những bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái (8,73 ± 4,16 so với nhóm chứng là 5,38 ± 1,51; p < 0,05) và nhóm tăng huyết áp có tăng áp lực đổ đầy thất trái (11,87 ± 5,04 so với 5,38 ± 1,51; p < 0,05) [26].
Theo kết quả nghiên cứu của Parvathaneni và cs (2013) siêu âm Doppler mô cơ tim đánh giá chính xác hơn siêu âm Doppler thông thường trong phát hiện rối loạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân có EF% > 50% và EF% < 50%, cụ thể là khi EF% giảm thì chỉ số E/Em tăng. Chỉ số E/Em có thể được sử dụng như một xét nghiệm sàng lọc để phát hiện các rối loạn chức năng tâm trương [136].
Rovner và cs (2006) nghiên cứu trên người bình thường và bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy chỉ số E/Em ở người bình thường là 6,3 ± 1,8; ở người tăng huyết áp chưa phì đại thất trái là 7,0 ± 2,2 và ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái là 8,2 ± 3,2 [148].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Sharp (2010), Galderisi (2010), Carluccio (2011)[50], [68], [154].
Với các kết quả nghiên cứu trên cho thấy chỉ số E/Em đã có sự biến đổi rất sớm, có ý nghĩa dự báo khả năng suy chức năng tâm trương ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp.
4.3.2.3. So sánh các chỉ số Doppler mô cơ tim giữa những bệnh nhân THA có chức năng tâm trương thất trái bình thường với nhóm chứng
Sự phát triển của kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim vào những năm gần đây đã tạo điều kiện dễ dàng cho sự nghiên cứu chức năng tâm trương trong các bệnh lý tim mạch. Do vận tốc dòng chảy qua van hai lá và vận tốc cơ tim đo tại vòng van hai lá liên quan đến những thay đổi về chênh lệch áp lực giữa nhĩ trái và thất trái nên các vận tốc này phản ánh những biến đổi của dòng đổ đầy thất trái trong suốt thời kỳ tâm trương. Điều này cũng nói lên rằng vận tốc dòng chảy qua van hai lá và vận tốc cơ tim đo tại vòng van hai lá sẽ bị ảnh hưởng của một số yếu tố tác động lên mức độ chênh áp giữa tâm nhĩ và tâm thất.
Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 32 bệnh nhân trên tổng số 118 bệnh nhân có CNTTr thất trái bình thường được đánh giá theo phân loại rối loạn CNTTr thất trái của nhóm nghiên cứu CNTTr Châu Âu khi đánh giá chức năng tâm trương thất trái chỉ dựa vào phương pháp siêu âm Doppler truyền thống. Với mục đích tìm hiểu sớm các rối loạn chức năng thất trái bằng