ảnh hưởng của tuổi.
Trong thực hành lâm sàng hiện nay trước bất cứ một bệnh lí tim mạch nào việc đánh giá CNTTh, CNTTr thất trái là yêu cầu bắt buộc. Bằng các phương pháp siêu âm truyền thống CNTTh thất trái chủ yếu dựa trên các chỉ số siêu âm TM và 2D, trong đó các thông số EF%, FS% được coi là tiêu chuẩn chính, còn đối với CNTTr thất trái chủ yếu căn cứ trên các thông số dòng chảy qua van 2 lá và tĩnh mạch phổi như, tốc độ sóng E, sóng A, thời gian giảm tốc sóng E (DT), tỷ lệ E/A và S/D việc xác định giá trị bình thường và những yếu tố ảnh hưởng đến các thông số này đã có nhiều nghiên cứu và đạt được sự đồng thuận của nhiều hội tim mạch và siêu âm lớn trên thế giới. tuy nhiên theo một số nghiên cứu gần đây việc đánh giá theo các tiêu chuẩn này có một số hạn chế như không phát hiện được những rối loạn chức năng giai đoạn sớm, hay bị một số yếu tố khác chi phối ảnh hưởng đến kết quả như, tiền gánh, hậu gánh, tần số tim, áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương…nên sự bổ sung thêm các phương pháp đánh giá khác là cần thiết. Chính vì thế siêu âm
Doppler mô cơ tim đã được nghiên cứu để đánh giá CNTTh và CNTTr thất trái trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây và theo nhiều nghiên cứu đã được công bố, siêu âm Doppler mô cơ tim đã phần nào khắc phục được những hạn chế của các phương pháp siêu âm truyền thống hiện nay. Tuy nhiên do là một kỹ thuật mới, đồng thời lại có nhiều thông số khác nhau, nên trước khi áp dụng để đánh giá trên những bệnh tim mạch cụ thể, rất cần có những nghiên cứu về các thông số này trên những đối tượng bình thường để sử dụng như là các tham số so sánh. Dựa trên nền tảng của siêu âm Doppler mô cơ tim cùng với các phần mền tiên tiến chuyên dụng mới được áp dụng chúng ta có rất nhiều các thông số khác nhau sử dụng để đánh giá chức năng từng vùng thất trái (17 vùng theo phân loại hiện nay của Hội siêu âm Mỹ), chủ yếu dùng để đánh giá tình trạng nuôi dưỡng của các động mạch vành, đồng thời siêu âm Doppler mô cơ tim còn sử dụng để đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương toàn bộ thất trái (dựa trên các thông số đo tại vòng van 2 lá). Các thông số Doppler mô cơ tim dù là theo vùng cơ tim, hay toàn bộ thất trái, có thể chia làm 2 nhóm, đó là tốc độ co, hay giãn cơ, các thông số về sức căng, tốc độ sức căng cơ tim và nhóm thông số thứ 2 về khoảng thời gian xảy ra một giai đoạn nào đó trong chu chuyển tim như, thời gian co cơ đồng thể tích, giãn cơ đồng thể tích vùng hay toàn bộ thất trái. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, do mục đích nghiên cứu là đánh giá chức năng toàn bộ thất trái, nên chỉ đo đạc các thông số tại vòng van 2 lá mà không có các số liệu theo từng vùng thất trái. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các thông số Doppler mô cơ tim ở người bình thường [57], [86], [118].
Edner và cs (2000) nghiên cứu các thông số Doppler mô cơ tim tại vòng van hai lá ở 88 người bình thường được chia thành 3 nhóm 20 - 39, 40 - 59 và 60 - 81 tuổi thấy vận tốc tối đa của sóng Sm, Em thấp nhất, vận tốc sóng Am có giá trị cao nhất ở nhóm 60 - 81 tuổi [63]. Hay một nghiên cứu đa trung tâm về các chỉ số siêu âm tim của người bình thường (NORRE), đăng trên tạp chí
“European Heart Journal- Cardiovascular Imaging” tháng 4 năm 2015, tổng số 449 người bình thường tuổi trung bình 45,8 ± 13,7 (198 nam và 251 nữ), đã đưa ra kết quả, đối với E, Em và E/Em đối với thất phải, nam và nữ không có khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng với thất trái, Sm nam > nữ, E và Em giảm dần theo lứa tuổi và E/Em tăng dần theo lứa tuổi. Đặc biệt các tác giả nhận thấy chỉ số Em tại vách liên thất ở nhóm 40 – 60 tuổi có 19,7% và nhóm ≥ 60 có 55% < 8cm/s, tuy vậy giá trị cut-off của chỉ số E/Em vòng van 2 lá bên vẫn là 15 hoặc 13 để đánh giá suy tâm trương[49]. Điều này chứng tỏ những nghiên cứu về chức năng tâm trương vẫn còn một số điểm chưa thống nhất, ngay cả những chỉ số bình thường, do đó đối với nước ta rất cần những nghiên cứu trên nhiều đối tượng, đa trung tâm về vấn đề này. Mặt khác không nên chỉ căn cứ vào một thông số nào đó để đánh giá chức năng tâm trương mà kết hợp với các thông số khác để kết luận như khuyến cáo của hội Siêu âm Mỹ (2009) [122] .
Ở nước ta cho tới hiện tại chưa có nghiên cứu nào về giá trị bình thường của các thông số Doppler mô cơ tim theo các nhóm tuổi, mà các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào nhóm người cao tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi đã đưa ra giá trị của các thông số Doppler mô cơ tim đo tại vòng van hai lá của các nhóm đối tượng bình thường ở các lứa tuổi khác nhau. So sánh một số thông số chính của chúng tôi với kết quả của các tác giả đã công bố được trình bày trong Bảng 4.1
đến Bảng 4.8.
Kết quả nghiên cứu trên 179 đối tượng người bình thường của chúng tôi cho thấy có sự khác nhau về giá trị vận tốc sóng Doppler mô cơ tim khi đo tại vị trí vòng van hai lá vách liên thất và vòng van hai lá bên. Vận tốc sóng tâm thu Sm giảm dần theo tuổi và ở nam giới cao hơn nữ giới.
Vận tốc sóng Sm là thông số dùng để đánh giá khả năng co bóp vùng thất trái. Đây là chỉ số cơ bản nhất đánh giá chức năng tâm thu vùng. Tại vòng van 2 lá, Sm tương quan với chỉ số EF% và là thông số ít thay đổi theo tuổi [110], [111]. Theo kết
quả nghiên cứu của Alam (2000) cho thấy tại vị trí vòng van hai lá ở thành bên, khi Sm ≥ 7,5 cm/s thì chắc chắn EF% > 50% với độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 88% [33].
Bảng 4.1. Kết quả vận tốc sóng Sm (cm/s) tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả Tác giả Nhóm tuổi < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Edner (2000) (n = 88) 8,2 ± 1,1 8,2 ± 1,5 6,9 ± 1,1 Innelli (2008) (n = 246) 8,2 ± 2,0 7,9 ± 1,2 7,7 ± 1,4 7,7 ± 1,7 7,1 ± 1,3 Caballero(2015) (n = 449) 8,6 ± 1,3 7,9 ± 1,4 7,5 ± 1,3 Chúng tôi (n = 179) 8,3 ± 1,3 8,2 ± 1,2 7,9 ± 1,0 7,7 ± 1,1 7,5 ± 0,8
Bảng 4.2. Kết quả vận tốc sóng Sm (cm/s) tại vòng van hai lá bên trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả Tác giả Nhóm tuổi < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Edner (2000) (n = 88) 11,3 ± 2,6 10,4 ± 2,7 8,1 ± 2,6 Innelli (2008) (n = 246) 11,5 ± 2,7 10,7 ± 2,9 10,8 ± 2,9 8,5 ± 2,2 7,9 ± 1,3 Caballero(2015) (n = 449) 10,7 ± 2,3 9,4 ± 2,2 8,5 ± 2,5 Chúng tôi (n = 179) 11,3 ± 1,98 10,5 ± 2,11 10,3 ± 2,23 9,1 ± 1,64 8,4 ± 1,50
Trước đây, những định nghĩa kinh điển về suy tim đều nhấn mạnh đến vai trò của chức năng tâm thu bởi suy tim được hiểu theo nghĩa là tình trạng giảm cung lượng tim một cách tương đối so với nhu cầu của cơ thể do giảm khả năng co bóp của tim. Ngày nay, với nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tới 30% trường hợp trên lâm sàng có chỉ số chức năng tâm thu thất trái bình thường nhưng đã có rối loạn chức năng tâm trương. Ở bệnh nhân THA, các rối loạn về chức năng tâm trương thất trái xảy ra sớm hơn những rối loạn về chức năng tâm thu. Chính vì vậy việc đánh giá sớm và chính xác chức năng tim là một vấn đề được các thầy thuốc rất quan tâm, điều đó sẽ góp phần rất lớn trong tiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh. Bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim, việc đánh giá chức năng tâm trương thất trái thông qua các chỉ số Em, Am, Em/Am, E/Em đã trở lên chính xác hơn phương pháp siêu âm Doppler truyền thống [3], [5], [38].
Vận tốc Em, Am được đo ở vị trí vòng van 2 lá vách liên thất và vòng van hai lá bên. Sóng Em phản ánh khả năng giãn của cơ tim ở đầu thì tâm trương, sóng Am phản ánh khả năng giãn của cơ tim ở cuối thì tâm trương. Tuy nhiên, không giống như vận tốc sóng E và sóng A của dòng chảy qua van hai lá, Em và Am không chịu ảnh hưởng bởi những thay đổi của áp lực đổ đầy thất trái nên nó có thể phân biệt được trường hợp chức năng tâm trương bình thường với trường hợp rối loạn chức năng tâm trương “giả bình thường” ở dòng chảy qua van hai lá [47], [72], [83].
Tỷ lệ E/Em là sự kết hợp trong đánh giá cả vận tốc dòng chảy qua van hai lá đầu tâm trương và sự giãn ra của mô cơ tim. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng chỉ số E/Em có giá trị chẩn đoán sớm về những rối loạn chức năng tâm trương. Vận tốc sóng E giảm dần theo mức độ suy chức năng tâm trương tuy nhiên chịu ảnh hưởng rất nhiều của áp lực thất trái cuối tâm trương và của tiền gánh. Chính vì vậy khi có hiện tượng tăng áp lực đổ
đầy thất trái, tăng tiền gánh, rung nhĩ thì vận tốc sóng tâm trương của dòng chảy qua van hai lá lại giảm “giả bình thường” mặc dù đã có sự giảm đặc tính chun giãn ra của thất trái. Vận tốc sóng tâm trương trong siêu âm Dopler mô cơ tim đã khắc phục được những hạn chế này do nó phản ánh sự vận động của thành thất trái trong thì tâm trương và ít chịu ảnh hưởng của áp lực thất trái hay của tiền gánh. Khi có rối loạn chức năng tâm trương thì vận tốc sóng Em giảm và có tương quan rất chặt chẽ với các mức độ rối loạn chức năng tâm trương. Do sự thay đổi ngược chiều về giá trị của vận tốc dòng chảy qua van hai lá và vận tốc vận động của thành thất trái nên chỉ số E/Em sẽ biến đổi sớm hơn so với các thông số khác đánh giá chức năng tâm trương thất trái và được coi là rất có giá trị trong chẩn đoán suy chức năng tâm trương [19], [20], [26], [122],[138].
Tỷ lệ E/Em trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị thấp nhất ở nhóm < 30 tuổi (giá trị tương ứng tại vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên là 6,7 ± 1,70; 4,6 ± 0,93), tăng dần qua các lứa tuổi và có giá trị cao nhất ở nhóm > 60 tuổi (giá trị tương ứng tại vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên là 8,5 ± 2,06; 7,1 ± 1,59). Kết quả này gần tương tự như các thông số mà các tác giả đã công bố, riêng với nhóm < 30 tuổi, kết qủa của chúng tôi tương tự như của Pasquale Innelli (2008), nhưng có phần thấp hơn của Hiroyuki Okura (2009). Nguyên nhân của sự khác biệt này có lẽ do việc lựa chọn đối tượng đưa vào nhóm < 30 tuổi, có tác giả chỉ đưa vào nghiên cứu những người gần 30 tuổi, ngược lại có nghiên cứu lại chọn những người rất trẻ xung quanh 20 tuổi. Đối với nhóm > 60 tuổi, kết quả của chúng tôi phù hợp với công bố của Chahal (2010) nhưng thấp hơn các tác giả Hiroyuki Okura (2009) và Pasquale Innelli (2008), đó là do nghiên cứu của chúng tôi đã chọn tất cả các đối tượng > 60 tuổi, ngược lại các tác giả khác chỉ đưa ra tỷ lệ E/Em của những người từ 60 đến 69 tuổi [52], [89], [127].
Bảng 4.3. Kết quả chỉ số E/Em tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả Tác giả Nhóm tuổi < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Innelli (2008) (n = 246) 6,7 ± 1,9 7,6 ± 2,1 8,0 ± 1,9 8,4 ± 2,1 9,6 ± 1,5 Chahal (2010) (n = 453) 8,2 ± 2,1 8,5 ± 1,9 9,5 ± 2,6 8,9 ± 2,3 Caballero(2015) (n = 449) 6,9 ± 1,6 8,1 ± 2,3 9,7 ± 2,8 Chúng tôi (n = 179) 6,7 ± 1,70 7,3 ± 1,54 7,6 ± 1,54 7,8 ± 1,27 8,5 ± 2,06
Bảng 4.4. Kết quả chỉ số E/Em tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả
Tác giả Nhóm tuổi < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Innelli (2008) (n = 246) 4,9 ± 1,2 6,2 ± 1,7 6,4 ± 2,3 7,5 ± 2,0 8,3 ± 1,4 Chahal (2010) (n = 453) 5,5 ± 1,4 6,1 ± 1,6 7,3 ± 2,4 6,3 ± 1,8 Caballero(2015) (n = 449) 5,1 ± 1,3 6,3 ± 2,2 7,8 ± 2,2 Chúng tôi (n = 179) 4,6 ± 0,93 5,4 ± 1,19 5,9 ± 1,36 6,6 ± 1,62 7,1 ± 1,59
Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến các thông số Doppler mô cơ tim, tất cả các nghiên cứu đều cho rằng tuổi là yếu tố quan trọng nhất. Nghiên cứu của Innelli (2008) trên 246 người khỏe mạnh cho thấy tính trung bình các vùng nghiên cứu Sm ở nhóm > 60 tuổi là 7,9 cm/s và Sm ở nhóm < 40 tuổi là 9,6 cm/s. Vận tốc sóng Sm có mối tương quan nghịch mức độ vừa với tuổi (hệ số tương quan r = - 0,37; p < 0,0001), trong đó vận tốc Sm đo tại vị trí thành bên có mối tương quan nghịch với tuổi r = - 0,42; p< 0,0001. Vận tốc Sm đo tại vị trí vách liên thất thay đổi rất ít theo tuổi với hệ số tương quan nghịch với tuổi r = - 0,14, p < 0,05 [89]. Nghiên cứu của Hiroyuki Okura và cs (2009) trên 1333 người khỏe mạnh cho thấy Sm tương quan nghịch với tuổi và hệ số tương quan r= - 0,2; p < 0,0001 [127].
Henein (2002) nghiên cứu trên 60 người bình thường đã thấy Sm giảm nhẹ theo lứa tuổi với hệ số tương quan r = - 0,22; p < 0,001 [83].
Wen-Chung Yu (2005) và cs nghiên cứu Doppler mô cho thấy có sự suy giảm vận tốc sóng Sm theo tuổi, khi đo vận tốc sóng này tại các vị trí vòng van hai lá [174]. Như vậy có thể nói Sm có xu hướng giảm dần theo lứa tuổi, nhưng mối tương quan này chỉ ở mức độ yếu, điều này được giải thích là do trên đối tượng bình thường chức năng co cơ thất trái ít thay đổi theo tuổi (khác với chức năng giãn cơ thì tâm trương), bằng chứng là EF% ở các nhóm tuổi khác nhau gần tương tự như nhau và hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới đều đánh giá chức năng tâm thu thất trái bình thường khi EF%> 50% với mọi lứa tuổi.
Tuy nhiên với các chỉ số siêu âm đánh giá CNTTr lại có xu hướng biến đổi nhiều liên quan với tuổi. Theo Ho CY (2006), vận tốc Em tại vòng van hai lá ở thành bên bình thường là 20 cm/s hoặc cao hơn ở trẻ em, nhưng giá trị này giảm dần theo tuổi, đến 30 tuổi là 16cm/s và giảm xuống chỉ còn 9cm/s ở người 70 tuổi. Chính vì thế ở những người trên 30 tuổi, Em tại vòng van hai
lá bên > 12 cm được cho là chức năng tâm trương thất trái bình thường và khi chỉ số này < 8 cm/s là dấu hiệu suy CNTTr thất trái[85].
Bảng 4.5. Kết quả vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá vách trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả
Tác giả Nhóm tuổi < 30 30 - 39 40 – 49 50 - 59 ≥ 60 Edner (2000) (n = 88) 12,3 ± 2,3 10,3 ± 1,8 7,0 ± 1,7 Innelli (2008) (n = 246) 13,4 ± 3,1 11,1 ± 2,7 10,6 ± 2,5 8,8±2,9 7,5±1,2 Chahal (2010) (n = 453) 9,5±2,1 8,7±1,7 8,1±1,8 7,5±1,4 Caballero(2015) (n = 449) 12,1 ± 2,5 9,8 ± 2,6 7,6 ± 2,3 Chúng tôi (n = 179) 11,4 ± 2,52 10,7 ± 1,98 9,5 ± 1,46 8,8 ± 1,44 7,4 ± 1,39
Bảng 4.6. Kết quả vận tốc sóng Em tại vòng van hai lá thành bên trong nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả.
Tác giả Nhóm tuổi 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 ≥ 60 Edner (2000) (n = 88) 16,9 ± 3,4 13,0 ± 3,1 9,1 ± 2,5 Innelli (2008) (n = 246) 18,1 ± 4,0 14,3 ± 3,5 13,6 ± 3,2 10,7 ± 3,1 8,5 ± 1,3 Chahal (2010) (n = 453) 14,0 ± 1,3 12,3 ± 2,8 10,7 ± 2,5 10,5 ± 1,9