Gồm 179 người lớn khỏe mạnh bình thường gồm 92 nam và 87 nữ, tuổi từ 18 – 81 (tuổi trung bình: 44,35 ± 15,41). Các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những người đến kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Không có tiền sử bị bệnh tim mạch hay các bệnh lý ảnh hưởng đến hệ tim mạch.
+ Khám lâm sàng tim mạch bình thường
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ bình thường + Siêu âm tim bình thường (kiểu TM, 2D và doppler).
+ Không dùng thuốc nào gây ảnh hưởng đến quá trình hoạt động cơ tim trong vòng một tháng trước khi làm siêu âm tim và không có bất cứ yếu tố nguy cơ tim mạch nào.
Đối tượng được đưa vào nghiên cứu đều được thăm khám bệnh một cách tỷ mỉ, làm điện tâm đồ và siêu âm tim theo một mẫu nghiên cứu thống nhất.
- Tuổi đời được tính ra từ năm sinh của đối tượng nghiên cứu.
Các đối tượng nghiên cứu được phân thành 5 nhóm tuổi: < 30 tuổi: 31 người (16 nam và 15 nữ)
30 - 39 tuổi: 31 người (16 nam và 15 nữ) 40 - 49 tuổi: 31 người (16 nam và 15 nữ) 50 - 59 tuổi: 35 người (18 nam và 17 nữ) > 60 tuổi: 51 người (26 nam và 25 nữ).
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Chẩn đoán xác định hay nghi ngờ có bệnh lý tim mạch:
+ Dựa vào thăm khám lâm sàng và điện tâm đồ: đau ngực khi thăm khám, tiền sử đau thắt ngực, tiền sử nhồi máu cơ tim đã có chẩn đoán xác định hay đã bị nghi ngờ nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim, đã có lần phải đặt máy tạo nhịp tim, blốc nhánh phải hoàn toàn, blốc nhánh trái, hình ảnh tăng áp động mạch phổi trên điện tâm đồ…
+ Dựa vào kết quả siêu âm tim: hẹp van hai lá và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba lá ở bất cứ mức độ nào, hở van hai lá và/hoặc van động mạch chủ và/hoặc van ba lá từ độ 2 trở lên, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, rối loạn vận động các vùng của thành tim, dày vách liên thất và/hoặc thành sau thất trái (từ 11mm trở lên), giãn thất trái.
- Tiền sử mắc bệnh đái tháo đường hoặc có những triệu chứng của bệnh đái tháo đường, thử đường máu > 6,5 mmol/L.
- Tiền sử hay hiện tại đang có biểu hiện bệnh lý phế quản – phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Bệnh nhân mắc bệnh suy gan, suy thận, cường hoặc suy tuyến giáp, bệnh nhân bị ung thư.
- Hình ảnh siêu âm không đảm bảo yêu cầu kỹ thuật
2.1.2. Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp
Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm 118 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có bệnh THA nguyên phát theo tiêu chuẩn của WHO/ISH - 2003, bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Viện tim mạch thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân THA sau:
+ Hẹp van tim, hở van tim từ độ 2 trở lên. + Tràn dịch màng ngoài tim.
+ Bệnh tim bẩm sinh.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
+ Bệnh nhân có các rối loạn trên điện tâm đồ như: rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất, ngoại tâm thu dày, không phải nhịp xoang (rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp khác).
+ Bệnh nhân mắc bệnh suy gan, suy thận, cường hoặc suy tuyến giáp. + Tiền sử mắc bệnh đái tháo đường hoặc có những triệu chứng của bệnh đái tháo đường, thử đường máu > 6,5 mmol/L.
+ Bệnh nhân đã được làm siêu âm nhưng chất lượng hình ảnh không đảm bảo để phân tích kết quả
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả, phân tích và so sánh đối chứng.
Giới hạn bình thường của một số chỉ tiêu dựa vào chỉ số tham chiếu đã được công bố.
Những chỉ tiêu ít được nghiên cứu, chưa công bố thì dựa vào giá trị
được lấy trong khoảng ± 2 SD của nhóm chứng. Những người có giá trị
trung bình của chỉ số nghiên cứu < ± 2 SD của nhóm chứng coi như giảm,
> ± 2 SD coi như là tăng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Do đề tài có hai mục tiêu nghiên cứu nên chúng tôi tiến hành tính cỡ mẫu cho từng mục tiêu.
Số bệnh nhân được lấy nghiên cứu theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một chỉ số trung bình:
n = (Z& + Z)2 σ2/δ2 n= cỡ mẫu nghiên cứu cần có
& là sai lầm loại 1. Với sai sót & = 0,05 thì Z& = 1,96
là sai lầm loại 2. Với = 0,2 (lực mẫu = 0,8) thì Z = 1,04 σ là độ lệch chuẩn
δ là sai số mong muốn
*Tính số lượng đối tượng cho mục tiêu 1:
Theo Bae (2011) thì độ lệch chuẩn σ về vận tốc trung bình sóng Doppler mô cơ tim ở người bình thường là 2,1 cm/s
Chúng tôi chọn sai số mong muốn δ là 0,5 cm/s
Ghép vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu như sau: n = (1,96 + 1,04)2 x (2,1)2/ (0,5)2 = 158,76 *Tính số lượng đối tượng cho mục tiêu 2:
Theo Bae (2011) thì độ lệch chuẩn σ về vận tốc trung bình các sóng Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân THA là 1,4 cm/s
Chúng tôi chọn sai số mong muốn δ là 0,5 cm/s
Ghép vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu như sau:
Trên thực tế chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim trên 179 người trưởng thành bình thường và 118 bệnh nhân THA.
2.2.3. Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng chung
* Tất cả các đối tượng nghiên cứu được hỏi, khám lâm sàng tỷ mỉ, phát hiện các yếu tố nguy cơ, biến chứng của THA.
Xét nghiệm cho từng đối tượng bao gồm:
* Đo chiều cao, cân nặng: Đối tượng nghiên cứu mặc quần áo mỏng, chân không đi giầy hoặc dép. Sử dụng cân bàn SMIC có gắn thước đo chiều cao. Các số đo được làm tròn số ở mức 0,1 cm với chiều cao và 0,1 kg đối với cân nặng. Tính chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) theo công thức:
BMI = trọng lượng cơ thể (kg)/[chiều cao (m)]2
* Đo huyết áp động mạch: bằng huyết áp kế thủy ngân ALR K2 của Nhật Bản, hiệu chỉnh thường xuyên 2 - 3 tháng một lần. Đo HA theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới/hiệp hội quốc tế về THA (WHO/ISH) năm 2003, hội tim mạch học Việt Nam 2008: bệnh nhân trước đó không uống rượu, không dùng thuốc kích thích, không hút thuốc lá, chưa uống thuốc hạ áp, nghỉ ngơi yên tĩnh ít nhất 10 phút. Đo hai lần cách nhau 10 phút và lấy số trung bình cộng. Nếu khác biệt giữa hai lần đo quá 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa [14].
* Xét nghiệm sinh hóa: mẫu xét nghiệm máu sinh hóa là huyết tương, mẫu xét nghiệm điện giải là huyết thanh. Lấy mẫu máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói (ít nhất 8 giờ sau ăn). Xét nghiệm sinh hóa bằng máy Olympus AU 800 (Mỹ). Giá trị bình thường dựa vào hằng số sinh hóa người Việt Nam trưởng thành.
* Điện tim: ghi điện tim 12 đạo trình thông thường bằng máy 3 bút Nikon, điện tử tự động của Nhật Bản.
* Siêu âm tim: bằng máy siêu âm Doppler màu Sonos 7500 của hãng Philip (Mỹ), đầu dò sector, tần số 2,5 - 4 Mhz. Các thông số siêu âm TM, 2D và Doppler được đo trực tiếp trên đối tượng nghiên cứu. Mặt cắt siêu âm Doppler mô màu hai bình diện trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm tại các vị trí vòng van hai lá vách và vòng van hai lá bên. Bệnh nhân được siêu âm tim khi đã được điều trị HA ổn định.
* Chụp X quang: X quang tim phổi thường bằng máy X quang tăng sáng. * Các bệnh nhân THA nghi ngờ có thiếu máu cơ tim sẽ được chụp xạ hình SPECT và chụp động mạch vành. Thời gian thực hiện các xét nghiệm này cách nhau không quá 7 ngày.
- Tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu thu thập được, được đăng ký vào hồ sơ bệnh nhân theo mẫu chung, thống nhất.
2.2.4. Quy trình kỹ thuật siêu âm tim
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
BN được giải thích về mục đích của siêu âm tim.
-Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm dò các mặt cắt cạnh ức trái, nằm nghiêng 300 - 400 khi thăm dò các mặt cắt ở mỏm tim.
- Ghi điện tâm đồ đồng bộ với hình ảnh siêu âm
2.2.4.2. Trang thiết bị kỹ thuật
Siêu âm tim được thực hiện trên máy Sonos 7500 của hãng Philips đặt tại khoa Chẩn đoán chức năng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với đầu dò sector đa tần 2,5 – 4 MHz. Máy có đủ các chức năng thăm dò siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler mầu, Doppler mô cơ tim, có hình ảnh điện tâm đồ đi kèm trong quá trình làm siêu âm.
Hình 2.1. Máy siêu âm Sonos 7500 của hãng Philips
Hình 2.2. Hình ảnh vị trí đặt đầu dò siêu âm cắt mặt cắt 4 buồng tim Nguồn Rambaldi (1998) [144]
2.2.4.3. Kỹ thuật đo các thông số siêu âm trên siêu âm TM, 2D, Doppler
Thăm dò siêu âm TM
Đo đạc các thông số siêu âm TM đối với thất trái được thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sườn IV - V dưới hướng dẫn của siêu âm 2 bình diện theo khuyến cáo của Hội siêu âm tim Hoa Kỳ [159]. Tốc độ di chuyển của hình ảnh trên màn hình là 100 mm/s. Các thông số chính trên siêu âm TM bao gồm:
- Đường kính gốc động mạch chủ cuối tâm trương - Đường kính ngang của nhĩ trái cuối tâm thu
- Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương (Dd - mm) - Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu (Ds - mm)
- Bề dày vách liên thất cuối tâm trương của thất trái (IVSd - mm). - Bề dày vách liên thất cuối tâm thu của thất trái (IVSs - mm). - Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LPWd - mm). - Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LPWs - mm).
Hình 2.3. Minh họa cách đo các thông số trên siêu âm TM Nguồn: Zamorano (2009) [177]
- Thông qua các thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính toán được các thông số thể tích của thất trái theo phương pháp Teichholz, đánh giá chức năng của thất trái và khối lượng cơ thất trái [28], [159]:
+ Thể tích thất trái cuối tâm trương (End Diastolic Volume – EDV) EDV (ml) = 7 x (Dd)3 / (2,4 + Dd)
+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (End Systolic Volume – ESV) ESV (ml) = 7 x (Ds)3 / (2,4 + Ds)
+ Thể tích một nhát bóp (Stroke Volume – SV) SV (ml) = EDV – ESV
+ Phân số tống máu thất trái (Ejection Fraction – EF):
EF% = (EDV – ESV) / EDV x 100 = SV / EDV x 100 + Phân số co ngắn sợi cơ (%D):
%D = (Dd - Ds) / Dd x 100
+ Khối lượng cơ thất trái (Left Ventricular Mass – LVM) được tính theo Penn (Penn convention) do Devereux đề nghị[110],[111]:
LVM (g) = 1,04 x [ (Dd + IVSd + LPWd)3 – Dd3] – 13,6 + Chỉ số khối lượng cơ thất trái:
LVMI (g/m2) = LVM (g) / BSA (m2)
Thăm dò Siêu âm 2D:
Thông qua các mặt cắt cạnh ức trái trục dài và trục ngắn, mặt cắt 4 buồng tim và 4 buồng tim với ĐMC từ vị trí mỏm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ [159], [169]. Tiến hành quan sát hình thái, cấu trúc của các buồng tim, các van tim.
Tính thể tích thất trái trên siêu âm 2D theo công thức Simpson [159].
Từ kết quả thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và cuối tâm trương (EDV) tính phân số tống máu (EF%):
Thăm dò Siêu âm Doppler dòng chảy qua van hai lá
Thăm dò và đo đạc phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá thu được bằng Doppler xung với cửa sổ Doppler được đặt tại đầu mút của bờ tự do của lá van hai lá trên mặt cắt 4 buồng tim nhìn từ mỏm tim. Để đảm bảo thu được phổ Doppler có tốc độ cao nhất và chính xác nhất, chúng tôi áp dụng khuyến cáo của nhóm nghiên cứu chức năng tâm trương của Hội tim mạch Canada và nhóm tác giả của hội siêu âm tim Hoa Kỳ trong đó cửa sổ Doppler có kích thước khoảng 2 mm, chùm tia Doppler phải ở giữa, có xu hướng song song với dòng chảy qua van hai lá, có sử dụng Doppler màu để xác định vị trí và hướng của chùm tia Doppler.
Các thông số đánh giá phổ Doppler của van hai lá bao gồm:
- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy đầu tâm trương (E): là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương và được tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa của sóng đổ đầy cuối tâm trương (A): là vận tốc cao nhất đo được của sóng đổ đầy cuối tâm trương và được tính theo cm/s.
Từ mặt cắt 5 buồng tại mỏm (gồm 4 buồng tim và ĐMC), sử dụng Doppler xung. Cửa sổ Doppler kích thước khoảng 4 – 6 mm và được đặt ở đường ra thất trái sát với lá trước van hai lá sao cho lấy được đồng thời phổ Doppler của van hai lá và của ĐMC tiến hành đo các thông số sau:
-Thời gian tống máu (ET): là thời gian bắt đầu cho đến khi kết thúc phổ Doppler của van ĐMC và được tính theo ms.
-Thời gian thư giãn đồng thể tích (IVRT): là thời gian tính từ điểm kết thúc phổ Doppler của van ĐMC cho tới khi bắt đầu phổ Doppler của van hai lá và được tính theo ms.
*Siêu âm mầu: được thực hiện kết hợp với siêu âm 2D để:
- Đánh giá, nhận xét các dòng chảy qua các van tim và các mạch máu lớn. - Đánh giá mức độ hở van tim
Thăm dò siêu âm Doppler dòng chảy qua tĩnh mạch phổi
Phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi thu được ở mặt cắt 4 buồng tim, đầu dò hơi chếch lên trên ở vị trí có thể nhìn thấy một phần động mạch chủ, thường thăm dò tĩnh mạch phổi trên bên phải là tĩnh mạch phổi nằm sát vách liên nhĩ và dòng chảy song song với chùm tia siêu âm. Sử dụng Doppler màu với chế độ lọc vận tốc thấp để xác định tĩnh mạch phổi. Cửa sổ Doppler có kích thước 2 mm nằm sát chỗ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái
Các thông số đánh giá phổ Doppler dòng tĩnh mạch phổi trên siêu âm qua thành ngực gồm:
- Vận tốc tối đa sóng tâm thu (sóng S): là vận tốc cao nhất đo được của sóng dương đầu tiên tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa sóng tâm trương (Sóng D): là vận tốc cao nhất đo được của sóng dương thứ hai tính theo cm/s.
- Vận tốc tối đa sóng phản hồi (Sóng a): là vận tốc cao nhất đo được của sóng âm tính theo cm/s.
- Thời gian của sóng a (Da): là khoảng thời gian tính từ điểm đầu đến điểm cuối của sóng a tính theo ms.
- Từ các thông số trên chúng tôi tính tỷ lệ S/D: là tỷ lệ giữa vận tốc tối đa sóng tâm thu chia cho vận tốc tối đa sóng tâm trương.
Hình 2.4. Hình ảnh sóng E, sóng A của dòng chảy qua van hai lá và sóng S, sóng D, sóng a của dòng chảy qua tĩnh mạch phổi.
Nguồn: Frank Lloyd Dini (2000) [60]
2.2.4.4. Kỹ thuật siêu âm Doppler mô.
- Siêu âm Doppler mô mầu (Colour – coded Doppler tissue Imaging): Được sử dụng để đánh giá định tính vận động các vùng của tim. Những vùng cơ tim vận động về phía đầu dò có mầu đỏ, đi xa đầu dò có mầu xanh, nếu không vận động sẽ không có mầu.
- Siêu âm Doppler mô xung (pulsed wave Doppler Tissue Imaging): Dùng để đánh giá định lượng vận động của các vùng thất trái qua các vận tốc cơ tim thu được ở mỗi vùng đặt cửa sổ siêu âm thăm dò.
Sử dụng chương trình TDI sẵn có trên máy siêu âm, qua mặt cắt 4 buồng tại mỏm. Cửa sổ Doppler mô cơ tim được đặt tại phần cơ tim ở thành bên hoặc vách liên thất tương ứng với vòng van hai lá, độ rộng của cửa sổ 3- 4 mm và được đặt vuông góc với vận động của cơ tim (Hình 2.5; 2.6). Hệ thống siêu âm – Doppler phải được đặt ở chế độ lọc để loại trừ các tín hiệu Doppler có vận tốc cao và phóng đại tín hiệu Doppler có vận tốc thấp đồng thời cho giảm gain ở mức độ tối đa. Phổ Doppler mô cơ tim được coi là đạt