-Mẫu tiểu cầu: Trong 8 mẫu tủy lấy ra từ các bệnh nhân, cả 8 mẫu đều có mẫu tiểu cầu (bảng 3.11). Mẫu tiểu cầu là loại tế bào đặc hiệu cho tủy xương, chúng rất hiếm thấy ở máu ngoại biên. Đây là một tế bào khổng lồ, dễ nhận diện nhất trong tủỵ Chúng thường nằm cạch các xoang tủỵ Mẫu tiểu cầu có nhân nhiều thùy, bào tương chứa các hạt mịn. Bề mặt tế bào có các chân giả. Các chân giả này sau đó tách ra thành các tiểu cầu và được phóng thích vào các xoang tủy đi vào máu ngoại biên[23](hình 3.25).
-Hạt tủy: Trên 8 mẫu tủy được kéo lam kính để soi, có 6 mẫu tìm được hạt tủy (hình 3.26). Hạt tủy là một cấu trúc đặc hiệu của tủy[110]. Chúng được xem như là một trung tâm chứa các tế bào tủỵ Hút được hạt tủy, tức là chắc chắn hút được tế bào gốc .
Bảng 3.11: Số lượng mẫu tiểu cầu và hạt tủy trong tủy
TT Bệnh nhân Năm sinh Số mẫu tiểu cầu Hạt tủy
1 Phạm Xuân T. 1988 30 Có 2 Hoàng Quốc P. 1991 25 Có
3 Lê Văn T. 1985 15 Không thấy
4 Trần Thị Kim D. 1985 15 Không thấy
5 Ngô Tân P. 1990 50 Có
6 Nguyễn Văn Đ. 1957 60 Có
7 Mạnh X. 1948 40 Có
Hình 3.25: Mẫu tiểu cầu (bệnh nhân Lê Văn T. )
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1.Thời gian liền xương
4.1.1. Thời gian liền xuơng của nhóm không ghép tủy
Tính chung trong nhóm không ghép tủy, thời gian liền xương trung bình là 24,5 tuần (21 tuần đến 33 tuần). Đây là nhóm bệnh nhân đơn thuần được điều trị theo thường qui : cắt lọc vết thương gãy xương hở, đặt cố định ngoài Muller và theo dõi liền xương. Tuy nhiên các bệnh nhân này là các bệnh nhân có chọn lọc trong các điều kiện dễ liền xương nhất: cố định ngoài đúng qui cách, xương gãy được nắn tốt, hai mặt gãy ốp khít nhaụ So sánh với thời gian liền xương của một số tác giả khác trong bảng 1.1, có thể thấy thời gian liền xương các gãy hở xương chày được điều trị bằng CĐN phần lớn dao động từ 22,6 tuần đến 28,2 tuần. Tuy nhiên với các tác giả được liệt kê trong bảng, cách đánh giá liền xương có thể khác nhau nên khó có thể so sánh và nhận xét được. Chỉ có tổng kết của Cao Thỉ trước đây trong lô nghiên cứu trên cố định ngoài Muller cải tiến thực hiện trên 19 bệnh nhân gãy hở thân hai xương cẳng chân là có tiêu chuẩn đánh giá liền xương tương tự, thời gian liền xương là 23,5 tuần[15]. Dùng phép kiểm giá trị trung bình của hai mẫu độc lập so sánh thời gian liền xương của hai lô nghiên cứu thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm điều trị bằng CĐN Muller cải tiến trước đây và cố định ngoài Muller hiện nay: Z = 1,12 < 1,96, p>0,05. Như vậy tuy sử dụng hai loại cố định ngoài khác nhau, nhưng tiêu chẩn đánh giá liền xương giống nhau thì kết quả thời gian liền xương không có khác, chứng tỏ hai loại cố định ngoài đã được sử
dụng có tính chất cơ học gần tương đương nhau và ít ảnh hưởng đến thời gian liền xương.
4.1.2. Thời gian liền xương của nhóm có ghép tủy
Thời gian liền xương trung bình của nhóm có ghép tủy là 21,2 tuần. So với nhóm không ghép tủy rút ngắn hơn được 3,3 tuần. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ với p < 0,001. Hai nhóm bệnh nhân được chọn trong những điều kiện giống nhau, có các đặc điểm lâm sàng tương đối giống nhau (bảng 3.5), được lượng giá liền xương cùng một tiêu chuẩn, chỉ khác nhau một nhóm có ghép tủy, một nhóm thì không có ghép tủỵ Như vậy, sự khác nhau về thời gian liền xương ở đây là do ảnh hưởng của tủy xương đã được ghép vào ổ gãỵ
So sánh kết quả gãy hở hai xương cẳng chân được điều trị bằng cố định ngoài Muller cải tiến của Cao Thỉ trên 19 bệnh nhân trong bảng 1.1 với thời gian liền xương của lô ghép tủy trong nghiên cứu này thì thấy thời gian liền xương của hai mẫu khác nhau có ý nghĩa thống kê, p <0,01. Tức là các bệnh nhân trong nghiên cứu này có thời gian liền xương ngắn hơn, mặc dù như đã phân tích, tác dụng của hai loại cố định ngoài là gần như nhaụ Điều này cũng có thể một phần nói lên khả năng giúp liền xương của ghép tủỵ
4.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền xương 4.1.3.1. Số lượng tủy ghép
- Số lượng tủy được ghép vào ổ gãy : Trong 29 bệnh nhân thuộc nhóm có ghép tủy, ổ gãy xương chày được ghép nhiều nhất là 22ml tủy, ít nhất là 12ml, trung bình là 17,1 ml. Số lượng tủy ghép ở mỗi bệnh nhân khác nhau
phụ thuộc vào tính chất của ổ gãy có thể chứa được tủy nhiều hay ít khác nhaụ Tủy được lấy tại xương mào chậu và bơm trực tiếp vào ổ gãy đến khi phần mềm quanh ổ gãy căng thì dừng lạị Thông thường tủy được bơm vào ổ gãy qua hai điểm chọc kim qua da ở hai phía trong và ngoài của xương chàỵ Khi tủy bơm vào ổ gãy khó khăn, tủy tràn qua một lỗ chọc kim trên da để ra ngoài thì quá trình ghép tủy dừng lạị Tủy không được cố bơm vào ổ gãy quá nhiều vì có thể làm áp lực trong ổ gãy tăng quá cao, có thể gây chèn ép khoang cẳng chân hoặc gây tắc mạch máu do mỡ. Do đó, số lượng tủy ghép vào ổ gãy của các bệnh nhân khác nhau cũng sẽ khác nhau, và nhờ đó sẽ đánh giá được kết quả liền xương phụ thuộc vào số lượng tủy ghép như thế nàọ Thực tế, trung bình mỗi ổ gãy chỉ ghép được 17,1 ml tủy, cao nhất chỉ 22ml tủỵ Một số tác giả khác ghép vào ổ khớp giả đến 60ml tủy[93],[113], hoặc đến 150ml[25]. Có thể họ chích tủy vào nhiều nơi chung quanh ổ khớp giả chứ không phải chỉ chích vào ổ khớp giả.
- Số lượng tế bào tủy: Ở trong tủy hút ra được, tế bào gốc tạo xương chiếm tỉ lệ khoảng 1/50.000 các tế bào có nhân[49]. Theo nghiên cứu của Major và cộng sự thì mỗi 2ml tủy hút ra từ xương mào chậu người khỏe mạnh có chứa 92 ± 65 x 106 tế bào có nhân và khoảng 23.000 tế bào có nhân sẽ có 1 tế bào thuộc dòng tế bào tạo xương[72]. Như vậy, cứ mỗi lần hút 2ml tủy từ xương mào chậu thì mỗi một ml tủy có chứa khoảng 2.000 ± 1.400 tế bào gốc có thể tạo xương (từ 600 đến 3.400 tế bào). Còn theo Muschler thì trong tủy rút ra từ xương mào chậu, mỗi vị trí đầu kim hút 1ml tủy, thì cứ 30.000 tế bào có nhân sẽ có một tiền tế bào mô liên kết[83]. Trung bình mỗi ml tủy chứa 18 x 106 tế bào có nhân, như vậy tính ra mỗi ml
tủy có chứa 600 tiền tế bàọ Nghiên cứu mới nhất của Muschler cho thấy mỗi ml tủy có chứa 612 ± 134 tiền tế bào (từ 12 đến 1.224 tế bào) có thể biệt hóa thành tế bào xương[58]. Cũng theo nghiên cứu này thì tủy ghép vào ổ khớp giả xương chày của 60 bệnh nhân cho kết quả liền xương 53 bệnh nhân và có sự liên hệ dương tính giữa số lượng tiền tế bào được ghép và thể tích can xương tạo được vào tháng thứ tư sau ghép. Trong đó mỗi bệnh nhân được ghép trung bình 54,962 ± 17,431 tiền tế bàọ Như vậy, tuy số lượng có thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng trung bình mỗi ml tủy có chứa khoảng 600 tế bào gốc có thể biệt hóa thành tế bào xương.
Trong đề tài nghiên cứu này, mỗi ổ gãy được ghép ít nhất 12 ml tủy, tức là mỗi ổ gãy đã được đưa vào ít nhất 12 X 600 = 7.200 tiền tế bàọ Trung bình mỗi ổ gãy được ghép 17,1 m tủy thì có 17,1 X (2.000 ± 1.400) = 34.200 ± 23.940 tiền tế bào được ghép vào ổ gãỵ Nghiên cứu gần đây của Trần Công Toại và Cao Thỉ[14] cho thấy mỗi ml tủy người Việt Nam có 79,95 CFU-Fs, như vậy khi ghép 17,1 ml tủy có thể sẽ đưa vào ổ gãy khoảng 17,1 X 79,95 = 1.367 CFU-Fs . Các nghiên cứu khác thực hiện ghép tủy vào ổ khớp giả trong khi đó nghiên cứu này ghép tủy vào ổ gãy mới, và với số lượng tế bào gốc như thế không thể biết xương gãy sẽ liền nhanh hơn hay không. Chỉ có báo cáo ghép tủy vào ổ gãy hở xương chày của Wallon[117] mới cho thấy số lượng tế bào tủy (thông qua số lượng CFU-Fs) ghép có liên quan đến tỉ lệ liền xương.
Tính riêng trong nhóm bệnh nhân có ghép tủy, thì số lượng tủy ghép vào ổ gãy có ảnh hưởng đến thời gian liền xương. Số lượng tủy ghép càng nhiều thì thời gian liền xương càng ngắn. Mối tương quan này có ý nghĩa
thống kê với p = 0,05. Tuy vậy chỉ có thể xem xét trong lô nghiên cứu và ở trong một giới hạn nhất định, vì không thể cứ tăng số lượng tủy đến cực đại thì thời gian liền xương sẽ ngắn đến bằng không được. Nhìn trên biểu đồ 3.2 có thể thấy thời gian liền xương và số lượng tủy có tương quan tỉ lệ nghịch với đường biểu diễn mối tương quan là một đường dốc xuống.
Số lượng tủy ghép vào ổ gãy càng nhiều thì số lượng tế bào gốc được đưa vào ổ gãy càng tăng. Có thể chính nhờ vào yếu tố này mà làm cho xương liền nhanh hơn. Một số nghiên cứu cho thấy mỗi tạo cốt bào có có thể tạo ra một thể tích 5000 μm3 mô xương tại chỗ gãỵ Căn cứ vào đó có thể tính được thể tích can xương được tạo ra phụ thuộc vào số lượng tủy được ghép vào nhiều hay ít[57]. Nhưng thực tế điều này chỉ có thể đúng với liền xương thì hai, còn liền xương thì đầu thì không có can dư nên không thể tính như vậy được.
Bảng 4.12 sắp xếp thành lớp theo số lượng tủy ghép và thời gian liền xương trung bình. Qua đó cho thấy ghép từ 15 ml tủy trở lên thì thời gian liền xương sẽ ngắn hơn 21,4 tuần, liền xương nhanh hơn nhóm không ghép tủỵ Điều này cho phép phỏng đoán rằng với số lượng tủy ghép 15ml là có thể đủ để có tác dụng giúp liền xương. Hernigou cũng xác nhận tủy nguyên dạng cũng đủ tác dụng giúp liền xương[58]. Tuy nhiên không thấy tài liệu nào đề cập đến liên quan giữa thời gian liền xương và số lượng tủy ghép. 4.1.3.2. Thời điểm ghép tủy
Thời điểm ghép tủy trong nghiên cứu này là từ cuối tuần thứ nhất đến hết tuần thứ tư. Trong đó số ca được ghép nhiều nhất là trong tuần thứ tư, gồm có 11 trường hợp.
Bảng 4.12: Thời gian liền xương trung bình theo số lượng tủy ghép
Số lượng tủy ghép (ml) Số ca Thời gian liền xương trung bình (tuần)
12-14 2 26
15 8 21,4
16 5 21
18 7 21,4
20-22 6 19,5
Trong vòng từ cuối tuần thứ nhất đến hết tuần thứ tư sau khi mổ cắt lọc và đặt CĐN, nếu các vết thương ngoài da lành tốt, bệnh nhân trong nhóm ghép tủy sẽ được ghép tủỵ Sau 4 tuần, nếu các vết thương chưa lành, còn nguy cơ nhiễm trùng thì các bệnh nhân này sẽ bị loại bỏ khỏi lô nghiên cứu vì không thể ghép tủy được nữạ Tủy cũng không được ghép trong tuần đầu vì còn theo dõi tình trạng nhiễm trùng ổ gãy sau mổ cắt lọc. Cùng với nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy là nguy cơ tắc mạch máu do mỡ. Trong thời gian đầu, các đầu mạch máu chưa bị bít tắc do tổ chức hóa, vì vậy khi bơm tủy vào ổ gãy, áp lực tăng lên, tủy có thể tràn vào hệ thống tuần hoàn. Trong vòng cuối tuần thứ nhất đến tuần thứ tư, các đầu mạch máu đã bị bít tắc hoàn toàn, không sợ tủy tràn vào hệ thống tuần hoàn gây nguy cơ tắc mạch máu do mỡ nữạ Tuy nhiên, cảm ứng tăng sinh mạch máu tại ổ gãy chỉ tồn tại trong 4 tuần đầu sau gãy xương[10]. Như vậy đây là khoảng thời gian tối ưu để cảm ứng các tế bào gốc trong tủy tăng sinh và biệt hóạ Có 11 trường
hợp ghép tủy trong tuần thứ tư vì đến lúc này vết thương mới lành da, cho phép ghép tủy với nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy thấp.
Nghiên cứu trên động vật thí nghiệm ghép tủy vào chỗ kéo dài xương cho thấy tủy xương có tác dụng làm xương liền tốt hơn, nhưng thời điểm ghép tủy hầu như không ảnh hưởng đến kết quả[96]. Wallon nghiên cứu ghép tủy vào ổ gãy hở xương chày trên người từ ngày thứ 31 đến ngày thứ 196 sau chấn thương cũng cho thấy thời điểm ghép tủy không ảnh hưởng đến sự liền xương[117]. Trong nghiên cứu này, thời điểm ghép tủy cũng không liên quan đến thời gian liền xương. Như vậy, kết quả của nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu đã báo cáọ
4.1.3.3. Các yếu tố tuổi, giới, đường gãy, vị trí gãy, độ gãy hở: +So sánh hai lứa tuổi (không tính hai trường hợp không liền xương):
-nhóm không ghép tủy tuổi trung bình là 30 tuổi -nhóm có ghép tủy tuổi trung bình là 33,5 tuổi
Dùng phép kiểm t thấy hai nhóm có tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,485). Tính chung trong toàn bộ các bệnh nhân liền xương thì độ tuổi và thời gian liền xương cũng không có mối liên quan với nhau (p = 0,17). Theo một số tác giả thì độ tuổi của người lớn rất ít ảnh hưởng đến sự liền xương. Nhưng một số nghiên cứu khác thì cho rằng tuổi càng lớn xương càng khó liền[87]. Trong nghiên cứu này, nhóm ghép tủy có tuổi trung bình lớn hơn nhóm không ghép nên có thể nói rằng độ tuổi đã không ảnh hưởng đến kết quả thời gian liền xương khác nhau của hai nhóm.
+Khảo sát giới tính qua tỉ lệ nam/nữ : - Ở nhóm không ghép tủy : 23/5 - Ở nhóm có ghép tủy: 19/9
Dùng phép kiểm t đối với 57 trường hợp liền xương (42 nam và 15 nữ) thấy thời gian liền xương giữa hai giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,24), hay nói cách khác là không có sự liên quan giữa thời gian liền xương và giới tính. Như vậy thời gian liền xương thay đổi giữa hai nhóm không phải do sự khác biệt về giới tính.
+Theo độ hở, tính trên toàn bộ 57 bệnh nhân liền xương của cả hai nhóm thì độ gãy hở và thời gian liền xương không có mối liên hệ với nhau (p = 0,45). Vì vậy thời gian liền xương của hai nhóm nghiên cứu không phải khác nhau do mức độ gãy hở. So sánh riêng loại gãy hở độ 2 là loại chiếm đa số cũng thấy kết quả khác biệt về thời gian liền xương giữa hai nhóm có và không ghép tủỵ
+ Tương tự, trong lô nghiên cứu này cho thấy không có sự liên quan giữa thời gian liền xương với đường gãy (p = 0,31) , vị trí gãy (p = 0,62).
Tìm mối tương quan giữa thời gian liền xương với đường gãy (biểu đồ 3.6), kết quả cho thấy đường biểu diễn gần như nằm ngang.
Quan sát bảng 3.7 thấy rằng thời gian liền xương của các trường hợp gãy hở độ 3 ngắn hơn. Nhưng trên biểu đồ tương quan thời gian liền xương và độ hở (biểu đồ 3.4) cũng là một đường gần như nằm ngang.
Mặc dù thông thường gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân là một vị trí gãy khó liền. Nhưng theo kết quả nghiên cứu này thì vị trí gãy cũng không liên quan đến thời gian liền xương (biểu đồ 3.5).
Thông thường nếu gãy xương được điều trị bằng cố định ngoài sẽ cho kết quả liền xương thì hai nhờ tính chất đàn hồi của khung cố định. Trong nghiên cứu này, ở hai nhóm gãy xương có ghép tủy và nhóm đối chứng đều có cả liền xương thì đầu và liền xương thì haị Điều này có thể là do một số các trường hợp xương gãy được nắn tốt, hai mặt gãy ốp khít bởi tính chất nén ép của cố định ngoài Muller, làm cho xương được cố định cứng nhắc, tạo ra liền xương thì đầụ
Vì có cả hai loại liền xương xảy ra trong nhóm ghép tủy nên khó có thể kết luận ghép tủy vào ổ gãy đã giúp liền xương thì đầu hay liền xương