II. Sử dụng, tồn kho thuốc thành phẩm hướng tõm thần (tiền chất)
CAM KẾT VỀ SỬDỤNG MORPHIN, CHO NGƯỜI BỆNH
(Ban hành kốm theo Quyết định số 04 /2008/QĐ-BYT ngày 01 thỏng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tờn tụi là:………Giấy chứng minh nhõn dõn số :……….
Địa chỉ:……… Điện thoại:………. Cú người nhà tờn là ……….………….bị bệnh ung thư/ bệnh AIDS Hiện đang được điều trị ngoại trỳ tại địa chỉ:………. ………...
………...
Tụi xin cam kết về sử dụng morphin,………:
1. Bỏo cỏo sử dụng thuốc được chỉ định cho người bệnh với Trạm Y tế phường/xó
.……….. huyện ……….. tỉnh……… 2. Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn;
3. Chỉ nhận đơn thuốc vào cỏc buổi hẹn khỏm, hoặc khỏm lại vỡ lý do đau nặng hơn tại phũng khỏm. Khụng nhận thờm đơn morphin,………. và khụng tỡm thuốc từ bất kỳ nguồn nào khỏc;
4. Nộp lại thuốc thừa cho cơ sở đó cấp/bỏn thuốc khi người bệnh khụng dựng hết. Khụng bỏn thuốc đó được kờ đơn;
5. Tụi xin hoàn toàn chịu trỏch nhiệm trước phỏp luật nếu vi phạm quy định về sử dụng thuốc morphin,………..
………, ngày thỏng năm 200… Người cam kết
58
PHỤ LỤC 4
SỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠN TÍNH
(Ban hành kốm theo Quyết định số 04 /2008/ QĐ-BYT ngày 01 thỏng 02 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Bỡa 1 Bỡa 2 Tờn đơn vị. ……….. SỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠN TÍNH Số sổ:……….. Năm: 20... QUY ĐỊNH DÙNG SỔ
1. Khụng được cho người khỏc mượn số. 2. Giữ gỡn sổ sạch sẽ, khụng rỏch nỏt.
3. Khi mất sổ phải bỏo ngay cho cơ quan cấp sổ biết.
4. Trẻ em (dưới 16 tuổi), người bị tõm thần phõn liệt, bệnh nhõn ung thư và AIDS phải cú người nhà giữ sổ và đi lĩnh/mua thuốc. Gia đỡnh người bệnh chịu trỏch nhiệm trước phỏp luật nếu dựng thuốc sai mục đớch chữa bệnh.
59 Trang 1
Trang 2 (với người bệnh cú sử dụng opioids giảm đau) SỔ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠN TÍNH Họ tờn……… Địa chỉ……… Điện thoại……… Nghề nghiệp……… Chẩn đoỏn..……… Đó điều trị nội trỳ tại……….…… Từ ……….đến……… Số lưu trữ bệnh ỏn……….…… ………, Ngày thỏng năm 20… Người cấp sổ (Ký, ghi rừ họ tờn, đúng dấu) BẢN CAM KẾT SỬ DỤNG MORPHIN,……… CHO NGƯỜI BỆNH Tờn tụi là:……… Chứng minh nhõn dõn số……… Địa chỉ ……….……… Điện thoại:……… Cú người nhà tờn là ………bị bệnh ung thư / bệnh AIDS Hiện đang được điều trị ngoại trỳ tại địa chỉ:……… ………
Tụi xin cam kết về sử dụng morphin,………:
1. Bỏo cỏo sử dụng thuốc được bỏc sĩ chỉ định cho người bệnh với trạm y tế phường/xó ……… huyện
………tỉnh……….. 2. Chỉ sử dụng thuốc theo hướng dẫn;
3. Chỉ nhận đơn thuốc vào cỏc buổi hẹn khỏm hoặc khỏm lại vỡ lý do đau nặng hơn tại phũng khỏm. Khụng nhận thờm đơn morphin,……… và khụng tỡm cỏch mua thuốc từ bất kỳ nguồn nào khỏc;
4. Nộp lại thuốccho cơ sở đó cấp/bỏn thuốc khi bệnh nhõn khụng dựng hết. Khụng bỏn thuốc đó được kờ đơn; 5. Tụi xin hoàn toàn chịu trỏch nhiệm trước phỏp luật nếu vi
phạm quy định về sử dụng thuốc morphin ,……… ………, ngày thỏng năm 20…
Người cam kết
60 Từ trang 3 trở đi