1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đƣờng mổ hở
Chúng tôi không tìm đƣợc công trình nghiên cứu nào của Việt Nam về phẫu thuật chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân.
Các công trình nghiên cứu của nƣớc ngoài về chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở, chúng tôi tìm đƣợc các nghiên cứu sau:
1.5.1.1 Andre RF (2004)
Andre RF nghiên cứu ứng dụng SG phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong cho 89 bệnh nhân với đƣờng mổ hở, theo dõi trong 1 năm. Hầu hết trong số đó (88%) có kết quả rất tốt. Tác giả cũng nghiên cứu 3 kỹ thuật khâu cố định SG và cho thấy kỹ thuật khâu chặt cố định mảnh ghép dƣới cốt mạc sụn, giữa vách ngăn và sụn cánh mũi bên trên là tốt nhất [7].
1.5.1.2 Asharf Ragal (2005)
Asharf Ragal phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong trên 24 bệnh nhân chỉnh hình mũi với đƣờng mổ hở. Tác giả so sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm 1 đƣợc khâu cố định sụn mũi trên vào vách ngăn đơn thuần, nhóm 2 đƣợc đặt Spreader graft. Kết quả có 83% bệnh nhân nhóm 1 tái nghẹt mũi sau mổ so sánh với 8,3% của nhóm 2. Spreader graft không những làm mở rộng van mũi trong mà còn làm vững chắc và chỉnh thẩm mỹ vùng sống mũi [8].
1.5.1.3 D. Heath Stacey (2009)
D. Heath Stacey và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi điều trị nghẹt mũi cho 82 bệnh nhân: 30 bệnh nhân đƣợc đặt mảnh ghép SG, 52 bệnh nhân đƣợc đặt mảnh ghép BG. SG đƣợc lấy từ sụn vách ngăn, BG đƣợc lấy từ sụn vành tai (Hình 1.39, 1.40). Tất cả bệnh nhân đặt SG và 75% đặt BG đƣợc mổ hở.
Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng. Bệnh nhân đƣợc đánh giá tình trạng nghẹt mũi trƣớc và sau mổ theo thang điểm 1-5, tình trạng ngủ ngáy. Kết quả: tình trạng khó thở cải thiện tốt hơn sau mổ ở nhóm đặt BG (90%) so với nhóm đặt SG (83,3%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê; 88% nhóm bệnh nhân nhóm BG hài lòng với cải thiện thẩm mỹ mũi sau mổ. Kết luận: BG cho kết quả ít nhất tƣơng đƣơng với SG trong điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong, mặt khác BG cũng cho kết quả chỉnh hình thẩm mỹ mũi rất tốt [30].
1.5.1.4 Maurice M Khosh (2004)
Maurice M Khosh và cộng sự nghiên cứu trên 53 bệnh nhân bị hẹp van mũi (51% hẹp van mũi trong, 23% hẹp van mũi ngoài và 26% hẹp cả van mũi trong & ngoài). Thống kê nguyên nhân hẹp van mũi: do sau chỉnh hình mũi (79%), chấn thƣơng mũi (15%) và bẩm sinh (6%). Tác giả đã áp dụng các kỹ thuật mổ nhƣ mảnh ghép SG (79%), ABG (36%), CS (65%). 55% bệnh nhân đƣợc mổ hở, 45% với đƣờng mổ trong mũi. Bệnh nhân đƣợc theo dõi 1 năm. 89% bệnh nhân cải thiện triệu chứng tốt, 11% không thay đổi so trƣớc mổ trong đó có 2 bệnh nhân đƣợc mổ với đƣờng mổ kín, bị sẹo dính trong mũi và đƣợc phẫu thuật lần 2 [70].
1.5.1.5 Rodney J. Schlosser (1999)
Rodney J. Schlosser và cộng sự dùng SG và kỹ thuật khâu mở rộng (flaring suture) chỉnh van mũi trên 35 bệnh nhân. 33/35 bệnh nhân đƣợc dùng dƣờng mổ hở do: quan sát đầy đủ các khiếm khuyết, đặt mảnh ghép đúng vị trí và khâu cố định mảnh ghép đúng kỹ thuật hơn so với đƣờng mổ trong mũi. Kết quả 80% mở rộng van mũi trong đáng kể so trƣớc mổ [101].
1.5.1.6 Ozturan O. (2000)
Ozturan O. kết hợp chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở trên 76 bệnh nhân đƣợc cắt bỏ gồ sống mũi. Trong đó tác giả so sánh 3 kỹ thuật: khâu
đóng đơn thuần (PC: primary closure) cho 50 bệnh nhân, SG (Spreader graft) cho 19 bệnh nhân và ULSG (Upper lateral splay graft) cho 7 bệnh nhân. Theo dõi bệnh nhân ít nhất 3 tháng. Nhóm bệnh nhân đƣợc đặt SG và ULSG cho thấy góc van mũi đƣợc duy trì tốt và ít than phiền nghẹt mũi hơn hẳn nhóm dùng PC. Vì tỉ lệ cao bị hẹp van mũi sau mổ nên tác giả khuyến cáo không nên dùng kỹ thuật PC đơn thuần. ULSG đƣợc sử dụng trên bệnh nhân có vách ngăn thẳng và vững, SG đƣợc dùng trên bệnh nhân có vách ngăn yếu vì SG không chỉ làm mở rộng góc van mũi trong mà còn làm vững khung sụn 1/3 giữa mũi [85].
1.5.1.7 Tasca (2013)
Tasca chỉnh hình van mũi với đƣờng mổ hở trong phẫu thuật chỉnh hình mũi sau chấn thƣơng cho 69 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 41,8±14,4 tuổi. Trong đó có 11/69 bệnh nhân đƣợc sử dụng mảnh ghép Spreader graft. Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật dựa vào bảng tự đánh giá độ nghẹt mũi của bệnh nhân và đo khí áp mũi sau mổ. Kết quả phẫu thuật đƣợc đánh giá tốt trên 64 bệnh nhân, 5 bệnh nhân có sẹo hẹp vùng mũi và phải phẫu thuật lần 2 [129].
1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi
Có 3 công trình nghiên cứu về việc sữ dụng mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi:
1.5.2.1 Yakup Cil (2011)
Yakup Cil và cộng sự tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng cẳng tay để chỉnh hình mũi cho 11 bệnh nhân nam bị sa chóp mũi hay đầu mũi khoằm từ 12/2005-10/2009 (Hình 1.30, 1.31, 1.32). Theo dõi bệnh nhân trong 28 tháng, kết quả chỉnh hình tốt, chƣa bệnh nhân nào phải phẫu thuật lần 2 [138].
Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay.
“Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138]
Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn.
“Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138]
Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ.
1.5.2.2 Taha Z. Shipchandler (2008)
Taha Z. Shipchandler tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng sọ bệnh nhân để chỉnh hình những khiếm khuyết mũi hình yên ngựa & mất sụn vách ngăn nhiều (Hình 1.33, 1.34, 1.35). 15 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, theo dõi trong 36 tháng từ 1/2002 đến 5/2007. Nguyên nhân bao gồm: sau sử dụng cocain, nhiễm trùng, bệnh sarcoidosis, ung thƣ, sau phẫu thuật, bệnh u hạt Wegener và những bệnh lý u hạt không đặc hiệu khác [126].
Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng titanium.
“Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126]
Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép
Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ.
“Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126]
Mảnh ghép hình L từ xƣơng sọ có rất nhiều ƣu điểm trong chỉnh hình mũi yên ngựa do khiếm khuyết vách ngăn: sống mũi đƣợc nâng đỡ, tạo hình đầu mũi nhô ra trƣớc, cải thiện thông khí mũi và tạo hình mũi đẹp tự nhiên [117].
Taha Z. Shipchandler không báo cáo có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép, tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép từ xƣơng theo thời gian [19],[87],[91].
1.5.2.3 Ali Sepehr (2011)
Ali Sepehr và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi và van mũi cho 10 bệnh nhân bị bệnh u hạt Wegener trong khoảng thời gian từ 2005-2009 [112]. Những bệnh nhân này đều bị nghẹt mũi, sống mũi sụp lõm và mất phần lớn sụn vách ngăn. Chất liệu tạo mảnh ghép lấy từ sụn sƣờn do sụn vách ngăn và sụn vành tai không đủ cho khiếm khuyết lớn này. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mũi hở, dùng các loại mảnh ghép từ sụn sƣờn nhƣ: mảnh ghép đặt trên sống mũi, mảnh ghép tiểu trụ, mảnh ghép tiểu trụ hình L, Spreader graft (Hình 1.36)
Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép
(A) Mảnh ghép sống mũi dưới xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ (B) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ
(C) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ hình L (D) Spreader graft và mảnh ghép tiểu trụ.
“Nguồn: Ali Sepehr, 2011” [112]
Thời gian theo dõi 18,3 tháng. Kết quả thành công trong 80% trƣờng hợp: cả về chức năng là mũi thở thông và thẩm mỹ là đạt đƣợc sự hài lòng từ bệnh nhân. Hai trƣờng hợp không còn sụn vách ngăn đã đƣợc chỉnh hình với mảnh ghép tiểu trụ hình chữ L cho kết quả tốt, không có hiện tƣợng thải ghép sau mổ.[5]
Có thể đƣa ra các kết luận sau về hiệu quả mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi:
Mảnh ghép hình chữ L cần thiết khi tạo hình trục nâng đỡ mũi, có thể sửa chữa những khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ mũi lớn.
Chất liệu tạo mảnh ghép có thể từ vật liệu nhân tạo, từ xƣơng hay sụn của bệnh nhân. Chất liệu tự thân cho kết quả dung nạp tốt.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân bị nghẹt mũi trong độ tuổi 18-60 tuổi đến khám tại BV Tai Mũi Họng trong thời gian 7/2010 – 11/2014 đƣợc chẩn đoán bị hẹp van mũi trong và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tuổi từ 18 đến 60. - Bị nghẹt mũi
- Xác định có hẹp van mũi trong với nghiệm pháp Cottle (+) và Cottle cải tiến (+)
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh lý khác gây nghẹt mũi: viêm xoang mạn tính có polyp mũi, viêm xoang cấp tính.
- Nhiễm trùng da vùng mũi
- Bệnh nhân sống trong môi trƣờng ô nhiễm, tiếp xúc hóa chất thƣờng xuyên
- Đang có các bệnh lý toàn thân tiến triển
- Đang mang thai hoặc sử dụng các loại nội tiết tố sinh dục - Không có điều kiện tái khám, theo dõi sau phẫu thuật
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt dọc, tự đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Theo kết quả nghiên cứu của Tasca [129] trên bệnh nhân bị hẹp van mũi trong sau chấn thƣơng, đƣợc chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân thì có 92,8% bệnh nhân sau phẫu thuật cho kết quả tốt với kết quả hết nghẹt mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% bên mũi có cải thiện triệu chứng hết nghẹt mũi sau phẫu thuật thì phƣơng pháp phẫu thuật này có hiệu quả.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
73 ) 05 . 0 ( ) 95 . 0 1 ( 95 . 0 ) 96 . 1 ( ) 1 ( 2 2 2 2 2 / Z p p n Trong đó:
p = 95% là tỷ lệ bên mũi sau phẫu thuật đạt kết quả hết nghẹt mũi.
= 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ của quần thể.
Độ tin cậy bằng 95% thì Zα/2 = 1,96
Nhƣ vậy số bên mũi cần phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân là 73 bên mũi bị hẹp van mũi.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Những bệnh nhân bị nghẹt mũi đƣợc khám và xác định có hẹp van mũi trong, có nhu cầu chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu
chuẩn loại trừ đƣợc chọn lựa. Bệnh nhân đƣợc giải thích về quy trình nghiên cứu, các phƣơng pháp đƣợc áp dụng trong phẫu thuật cũng nhƣ các quyền lợi khi tham gia nghiên cứu gồm:
Khám, đo mũi bằng sóng âm và nội soi tái khám miễn phí trong suốt thời gian 6 tháng thu thập dữ liệu hậu phẫu.
Có quyền ngƣng tham gia nghiên cứu tại thời điểm bất kỳ.
Sau khi nghe giải thích, bệnh nhân ký xác nhận về sự tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Ngày 0 – Khám tiền phẫu
Bệnh nhân tuổi từ 18-60 có tình trạng nghẹt mũi thƣờng xuyên, không đáp ứng điều trị nội khoa sẽ đƣợc khám tìm nguyên nhân gây nghẹt mũi.
Khai thác bệnh sử: bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải có thể gây nghẹt mũi, có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trƣớc đây, chấn thƣơng mũi trƣớc đây, thời gian nghẹt & tần suất nghẹt, hoàn cảnh gây nghẹt mũi nhiều hơn.
Xác định có hẹp van mũi qua hai nghiệm pháp:
Nghiệm pháp Cottle
Nghiệm pháp Cottle cải tiến: dùng que đầu tù, đƣờng kính 2 mm, nâng từng phần thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở, xác định phần hẹp/yếu cần chỉnh sửa.
Khám và ghi nhận bất thƣờng vùng mũi: sụp thành bên mũi khi hít vào, sụp/vẹo sống mũi, sa chóp mũi, sống mũi có dấu “V” ngƣợc.
Cho bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE Đo mũi bằng sóng âm (AR) và ghi nhận CSAmin trên kết quả AR (Hình 2.1)
Nội soi mũi xoang: xác định không có tình trạng nghẹt mũi do các nguyên nhân khác.
Chụp hình bệnh nhân.
Từ kết quả khám và xét nghiệm này, chúng tôi chọn ra nhóm bệnh nhân hẹp van mũi đúng tiêu chuẩn với mẫu nghiên cứu.
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ
2.2.4.2. Ngày 1 - Phẫu thuật
Xác định nguyên nhân gây hẹp van mũi, thành phần cấu trúc gây hẹp (hẹp van mũi trong hay ngoài hoặc cả hai) và lên sơ đồ phƣơng pháp phẫu thuật (Hình 2.2).
Phẫu thuật: phƣơng pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ hẹp van mũi, nguyên nhân gây hẹp và các tình trạng khác đi kèm. Các loại mảnh ghép có thể đƣợc áp dụng:
- SG (Spreader graft) - BG (Butterfly graft) - ABG (Alar Batten graft) - CS (Columellar strut)
Chất liệu tạo mảnh ghép từ sụn tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sƣờn. Loại chất liệu cũng đƣợc quyết định dựa vào loại mảnh ghép cần sử dụng và tình trạng sụn tại nơi cần lấy của bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có cải tiến mảnh ghép SG hình chữ L vì nhận thấy cần 1 loại mảnh ghép phù hợp hơn với bệnh nhân Việt Nam giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật và tiết kiệm thời gian phẫu thuật.
Chất liệu tạo loại mảnh ghép này tốt nhất từ sụn vách ngăn và có thể tạo từ sụn vành tai nếu sụn vách ngăn thiếu.
Quy cách tạo mảnh ghép: chiều dài của 2 cánh chữ L đƣợc tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào phần sụn vách ngăn đƣợc chừa lại phía trƣớc. Bề dày của mảnh ghép là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể từ 10-25mm (Hình 2.3).
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L
Cách cố định mảnh ghép: một cánh của chữ L sẽ đƣợc khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thƣờng quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ đƣợc khâu cố định vào phần sụn phía trƣớc của vách ngăn (Hình 2.4, 2.5, 2.6, 2.7).
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định
Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép
Các giai đoạn phẫu thuật chỉnh hình mũi bằng phƣơng pháp mổ hở:
Gây mê nội khí quản, bộc lộ toàn bộ sụn vùng tháp mũi và cánh mũi bên. Đánh giá khiếm khuyết, quyết định cụ thể loại mảnh ghép cần dùng và nguyên liệu sụn tự thân.
Lấy nguyên liệu sụn, tạo hình loại mảnh ghép cần sử dụng trong 5 loại mảnh ghép nêu trên và tiến hành cố định mảnh ghép.
Những bệnh nhân có gãy/lệch xƣơng chính mũi và ngành lên xƣơng hàm trên thì có thể làm thêm Osteotomy để chỉnh lại phần xƣơng bị vẹo lệch.
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
2.2.4.3. Hậu phẫu
Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, kháng viêm 01 tuần trƣớc xuất viện Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật mỗi 01 tuần, 02 tuần, 01 tháng, 06 tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thƣờng. Đánh giá lại hình ảnh và các trị số sau mổ 1 thàng và 6 tháng
Tái khám sau 1 tuần: nội soi mũi xoang kiểm tra và chăm sóc vết mổ, cấp toa thuốc.
Tái khám sau 1 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và