Có 3 công trình nghiên cứu về việc sữ dụng mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi:
1.5.2.1 Yakup Cil (2011)
Yakup Cil và cộng sự tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng cẳng tay để chỉnh hình mũi cho 11 bệnh nhân nam bị sa chóp mũi hay đầu mũi khoằm từ 12/2005-10/2009 (Hình 1.30, 1.31, 1.32). Theo dõi bệnh nhân trong 28 tháng, kết quả chỉnh hình tốt, chƣa bệnh nhân nào phải phẫu thuật lần 2 [138].
Hình 1.30 Mảnh ghép đƣợc lấy từ xƣơng cẳng tay.
“Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138]
Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng. Phẫu thuật mổ hở, mảnh ghép đƣợc cố định vào vị trí vách ngăn.
“Nguồn: Yakup Cil, 2011” [138]
Hình 1.32 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ.
1.5.2.2 Taha Z. Shipchandler (2008)
Taha Z. Shipchandler tạo mảnh ghép hình chữ L từ xƣơng sọ bệnh nhân để chỉnh hình những khiếm khuyết mũi hình yên ngựa & mất sụn vách ngăn nhiều (Hình 1.33, 1.34, 1.35). 15 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, theo dõi trong 36 tháng từ 1/2002 đến 5/2007. Nguyên nhân bao gồm: sau sử dụng cocain, nhiễm trùng, bệnh sarcoidosis, ung thƣ, sau phẫu thuật, bệnh u hạt Wegener và những bệnh lý u hạt không đặc hiệu khác [126].
Hình 1.33 Mảnh ghép đƣợc tạo hình từ xƣơng sọ, cố định giữa 2 phần bằng titanium.
“Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126]
Hình 1.34 Đƣờng mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép
Hình 1.35 Hình bệnh nhân trƣớc và sau mổ.
“Nguồn: Taha Z. Shipchandler, 2008” [126]
Mảnh ghép hình L từ xƣơng sọ có rất nhiều ƣu điểm trong chỉnh hình mũi yên ngựa do khiếm khuyết vách ngăn: sống mũi đƣợc nâng đỡ, tạo hình đầu mũi nhô ra trƣớc, cải thiện thông khí mũi và tạo hình mũi đẹp tự nhiên [117].
Taha Z. Shipchandler không báo cáo có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép, tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy có hiện tƣợng tiêu mảnh ghép từ xƣơng theo thời gian [19],[87],[91].
1.5.2.3 Ali Sepehr (2011)
Ali Sepehr và cộng sự tiến hành chỉnh hình mũi và van mũi cho 10 bệnh nhân bị bệnh u hạt Wegener trong khoảng thời gian từ 2005-2009 [112]. Những bệnh nhân này đều bị nghẹt mũi, sống mũi sụp lõm và mất phần lớn sụn vách ngăn. Chất liệu tạo mảnh ghép lấy từ sụn sƣờn do sụn vách ngăn và sụn vành tai không đủ cho khiếm khuyết lớn này. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật mũi hở, dùng các loại mảnh ghép từ sụn sƣờn nhƣ: mảnh ghép đặt trên sống mũi, mảnh ghép tiểu trụ, mảnh ghép tiểu trụ hình L, Spreader graft (Hình 1.36)
Hình 1.36 Các phƣơng pháp đặt mảnh ghép
(A) Mảnh ghép sống mũi dưới xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ (B) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ
(C) Mảnh ghép sống mũi trên xương chính mũi & mảnh ghép tiểu trụ hình L (D) Spreader graft và mảnh ghép tiểu trụ.
“Nguồn: Ali Sepehr, 2011” [112]
Thời gian theo dõi 18,3 tháng. Kết quả thành công trong 80% trƣờng hợp: cả về chức năng là mũi thở thông và thẩm mỹ là đạt đƣợc sự hài lòng từ bệnh nhân. Hai trƣờng hợp không còn sụn vách ngăn đã đƣợc chỉnh hình với mảnh ghép tiểu trụ hình chữ L cho kết quả tốt, không có hiện tƣợng thải ghép sau mổ.[5]
Có thể đƣa ra các kết luận sau về hiệu quả mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi:
Mảnh ghép hình chữ L cần thiết khi tạo hình trục nâng đỡ mũi, có thể sửa chữa những khiếm khuyết về chức năng và thẩm mỹ mũi lớn.
Chất liệu tạo mảnh ghép có thể từ vật liệu nhân tạo, từ xƣơng hay sụn của bệnh nhân. Chất liệu tự thân cho kết quả dung nạp tốt.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân bị nghẹt mũi trong độ tuổi 18-60 tuổi đến khám tại BV Tai Mũi Họng trong thời gian 7/2010 – 11/2014 đƣợc chẩn đoán bị hẹp van mũi trong và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tuổi từ 18 đến 60. - Bị nghẹt mũi
- Xác định có hẹp van mũi trong với nghiệm pháp Cottle (+) và Cottle cải tiến (+)
- Đồng ý tham gia nghiên cứu và phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có bệnh lý khác gây nghẹt mũi: viêm xoang mạn tính có polyp mũi, viêm xoang cấp tính.
- Nhiễm trùng da vùng mũi
- Bệnh nhân sống trong môi trƣờng ô nhiễm, tiếp xúc hóa chất thƣờng xuyên
- Đang có các bệnh lý toàn thân tiến triển
- Đang mang thai hoặc sử dụng các loại nội tiết tố sinh dục - Không có điều kiện tái khám, theo dõi sau phẫu thuật
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt dọc, tự đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Theo kết quả nghiên cứu của Tasca [129] trên bệnh nhân bị hẹp van mũi trong sau chấn thƣơng, đƣợc chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân thì có 92,8% bệnh nhân sau phẫu thuật cho kết quả tốt với kết quả hết nghẹt mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% bên mũi có cải thiện triệu chứng hết nghẹt mũi sau phẫu thuật thì phƣơng pháp phẫu thuật này có hiệu quả.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
73 ) 05 . 0 ( ) 95 . 0 1 ( 95 . 0 ) 96 . 1 ( ) 1 ( 2 2 2 2 2 / Z p p n Trong đó:
p = 95% là tỷ lệ bên mũi sau phẫu thuật đạt kết quả hết nghẹt mũi.
= 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu đƣợc từ mẫu và tỷ lệ của quần thể.
Độ tin cậy bằng 95% thì Zα/2 = 1,96
Nhƣ vậy số bên mũi cần phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân là 73 bên mũi bị hẹp van mũi.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Những bệnh nhân bị nghẹt mũi đƣợc khám và xác định có hẹp van mũi trong, có nhu cầu chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu
chuẩn loại trừ đƣợc chọn lựa. Bệnh nhân đƣợc giải thích về quy trình nghiên cứu, các phƣơng pháp đƣợc áp dụng trong phẫu thuật cũng nhƣ các quyền lợi khi tham gia nghiên cứu gồm:
Khám, đo mũi bằng sóng âm và nội soi tái khám miễn phí trong suốt thời gian 6 tháng thu thập dữ liệu hậu phẫu.
Có quyền ngƣng tham gia nghiên cứu tại thời điểm bất kỳ.
Sau khi nghe giải thích, bệnh nhân ký xác nhận về sự tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Ngày 0 – Khám tiền phẫu
Bệnh nhân tuổi từ 18-60 có tình trạng nghẹt mũi thƣờng xuyên, không đáp ứng điều trị nội khoa sẽ đƣợc khám tìm nguyên nhân gây nghẹt mũi.
Khai thác bệnh sử: bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải có thể gây nghẹt mũi, có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trƣớc đây, chấn thƣơng mũi trƣớc đây, thời gian nghẹt & tần suất nghẹt, hoàn cảnh gây nghẹt mũi nhiều hơn.
Xác định có hẹp van mũi qua hai nghiệm pháp:
Nghiệm pháp Cottle
Nghiệm pháp Cottle cải tiến: dùng que đầu tù, đƣờng kính 2 mm, nâng từng phần thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở, xác định phần hẹp/yếu cần chỉnh sửa.
Khám và ghi nhận bất thƣờng vùng mũi: sụp thành bên mũi khi hít vào, sụp/vẹo sống mũi, sa chóp mũi, sống mũi có dấu “V” ngƣợc.
Cho bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE Đo mũi bằng sóng âm (AR) và ghi nhận CSAmin trên kết quả AR (Hình 2.1)
Nội soi mũi xoang: xác định không có tình trạng nghẹt mũi do các nguyên nhân khác.
Chụp hình bệnh nhân.
Từ kết quả khám và xét nghiệm này, chúng tôi chọn ra nhóm bệnh nhân hẹp van mũi đúng tiêu chuẩn với mẫu nghiên cứu.
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ
2.2.4.2. Ngày 1 - Phẫu thuật
Xác định nguyên nhân gây hẹp van mũi, thành phần cấu trúc gây hẹp (hẹp van mũi trong hay ngoài hoặc cả hai) và lên sơ đồ phƣơng pháp phẫu thuật (Hình 2.2).
Phẫu thuật: phƣơng pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ hẹp van mũi, nguyên nhân gây hẹp và các tình trạng khác đi kèm. Các loại mảnh ghép có thể đƣợc áp dụng:
- SG (Spreader graft) - BG (Butterfly graft) - ABG (Alar Batten graft) - CS (Columellar strut)
Chất liệu tạo mảnh ghép từ sụn tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sƣờn. Loại chất liệu cũng đƣợc quyết định dựa vào loại mảnh ghép cần sử dụng và tình trạng sụn tại nơi cần lấy của bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có cải tiến mảnh ghép SG hình chữ L vì nhận thấy cần 1 loại mảnh ghép phù hợp hơn với bệnh nhân Việt Nam giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật và tiết kiệm thời gian phẫu thuật.
Chất liệu tạo loại mảnh ghép này tốt nhất từ sụn vách ngăn và có thể tạo từ sụn vành tai nếu sụn vách ngăn thiếu.
Quy cách tạo mảnh ghép: chiều dài của 2 cánh chữ L đƣợc tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào phần sụn vách ngăn đƣợc chừa lại phía trƣớc. Bề dày của mảnh ghép là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể từ 10-25mm (Hình 2.3).
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L
Cách cố định mảnh ghép: một cánh của chữ L sẽ đƣợc khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thƣờng quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ đƣợc khâu cố định vào phần sụn phía trƣớc của vách ngăn (Hình 2.4, 2.5, 2.6, 2.7).
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định
Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép
Các giai đoạn phẫu thuật chỉnh hình mũi bằng phƣơng pháp mổ hở:
Gây mê nội khí quản, bộc lộ toàn bộ sụn vùng tháp mũi và cánh mũi bên. Đánh giá khiếm khuyết, quyết định cụ thể loại mảnh ghép cần dùng và nguyên liệu sụn tự thân.
Lấy nguyên liệu sụn, tạo hình loại mảnh ghép cần sử dụng trong 5 loại mảnh ghép nêu trên và tiến hành cố định mảnh ghép.
Những bệnh nhân có gãy/lệch xƣơng chính mũi và ngành lên xƣơng hàm trên thì có thể làm thêm Osteotomy để chỉnh lại phần xƣơng bị vẹo lệch.
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
2.2.4.3. Hậu phẫu
Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, kháng viêm 01 tuần trƣớc xuất viện Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật mỗi 01 tuần, 02 tuần, 01 tháng, 06 tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thƣờng. Đánh giá lại hình ảnh và các trị số sau mổ 1 thàng và 6 tháng
Tái khám sau 1 tuần: nội soi mũi xoang kiểm tra và chăm sóc vết mổ, cấp toa thuốc.
Tái khám sau 1 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE.
Tái khám sau 6 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE, chụp CT scan và đo góc van mũi trong.
Chúng tôi cũng cho bệnh nhân tự đánh giá độ hài lòng về thẩm mỹ mũi sau mổ 1 tháng và 6 tháng.
2.3. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phƣơng tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm
- Máy chụp hình kỹ thuật số
- Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz
- Máy đo AR là ECCOVISION AR của Hood Laboratories, sử dụng sóng âm với mức xung 146dB và tần số 50µsec.
- Máy chụp CT scan: Multislice CT Scanner SIEMENS 16 lát
2.3.2. Phƣơng tiện phẫu thuật
- Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi (Hình 2.8)
- Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz - Hệ thống máy gây mê
Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU
Kết quả nghiên cứu tại các thời điểm thăm khám đƣợc đo lƣờng theo các nhóm biến số nhƣ sau: biến số về mẫu nghiên cứu, biến số khách quan đánh giá tình trạng van mũi, biến số chủ quan đánh giá về thẩm mỹ & độ nghẹt mũi, các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật, biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật.
2.4.1. Các biến số về mẫu nghiên cứu
- Tuổi: tính theo năm
- Giới: nam/nữ
- Thời gian nghẹt mũi: tính theo tháng
- Bất thƣờng bẩm sinh mũi:có/không
- Chấn thƣơng vùng mũi: có/không
- Điều trị nội khoa bệnh lý vùng mũi trƣớc đó: có/không
Các biến số này đƣợc đánh giá khi bệnh nhân bắt đầu bƣớc vào nhóm nghiên cứu
2.4.2. Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi
- Nghiệm pháp Cottle (+): có/không. Thực hiện 3 lần trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng.
- Nghiệm pháp Cottle cải tiến: có/không. Thực hiện 3 lần trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng.
- CSAmin của từng bên mũi (đơn vị mm2, trên kết quả đo AR): đo 3 lần trƣớc mổ, sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng.
- Góc van mũi trong trên CT scan của từng bên mũi (đơn vị tính là độ): đo 2 lần trƣớc mổ và sau mổ 6 tháng.
2.4.3. Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi
- Đánh giá chức năng thở (độ nghẹt mũi):
Bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE (bảng 1.1). Sau khi việc tự đánh giá hoàn tất, ta sẽ có điểm triệu chứng của bệnh nhân. Điểm chọn của bệnh nhân sẽ đƣợc nhân 5 để cho tổng điểm tối đa so sánh với 100.
Đánh giá mức độ nghẹt mũi do bệnh nhân làm 3 lần trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng.
- Đánh giá chức năng thẩm mỹ:
Đẹp hơn so trƣớc phẫu thuật
Không thay đổi
Đánh giá thay đổi thẩm mỹ mũi do bệnh nhân tự làm 3 lần trƣớc phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và sau 6 tháng.
2.4.4. Các biến số thống kê phƣơng pháp phẫu thuật
- Chỉnh hình vách ngăn: có/không - Lấy sụn vách ngăn: có/không
- Lấy sụn vành tai: có/không - Lấy sụn sƣờn: có/không - Osteotomies: có/không - Mảnh ghép SG: có/không - Mảnh ghép BG: có/không - Mảnh ghép ABG: có/không - Mảnh ghép CS: có/không
- Mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L: có/không
2.4.5. Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật
- Sƣng nề vùng mắt: có/không - Sƣng nề vùng mũi: có/không - Nhiễm trùng: có/không - Tụ máu sau mổ: có/không.
- Mất cảm giác mũi: có/không - Sẹo xấu: có/không
- Sẹo dính hốc mũi: có/không - Sống mũi vẹo: có/không
- Mất cân xứng chóp mũi-tiểu trụ: có/không - Thải trừ mảnh ghép: có/không
Các biến số này đƣợc đánh giá 3 lần: tuần đầu sau phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng và 6 tháng.
2.4.6. Tính hiệu quả
Phẫu thuật đƣợc đánh giá là hiệu quả khi:
- Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến âm tính sau phẫu thuật - CSAmin tăng so với trƣớc phẫu thuật
- Góc van mũi trong đo trên CT scan tăng so với trƣớc phẫu thuật
- Chỉ số nghẹt mũi NOSE do bệnh nhân tự đánh giá giảm so với trƣớc phẫu thuật
- Chức năng thẩm mỹ tăng so với trƣớc phẫu thuật
2.4.7. Tính an toàn
Phẫu thuật đƣợc đánh giá là an toàn khi: