2.2.4.1. Ngày 0 – Khám tiền phẫu
Bệnh nhân tuổi từ 18-60 có tình trạng nghẹt mũi thƣờng xuyên, không đáp ứng điều trị nội khoa sẽ đƣợc khám tìm nguyên nhân gây nghẹt mũi.
Khai thác bệnh sử: bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải có thể gây nghẹt mũi, có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trƣớc đây, chấn thƣơng mũi trƣớc đây, thời gian nghẹt & tần suất nghẹt, hoàn cảnh gây nghẹt mũi nhiều hơn.
Xác định có hẹp van mũi qua hai nghiệm pháp:
Nghiệm pháp Cottle
Nghiệm pháp Cottle cải tiến: dùng que đầu tù, đƣờng kính 2 mm, nâng từng phần thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở, xác định phần hẹp/yếu cần chỉnh sửa.
Khám và ghi nhận bất thƣờng vùng mũi: sụp thành bên mũi khi hít vào, sụp/vẹo sống mũi, sa chóp mũi, sống mũi có dấu “V” ngƣợc.
Cho bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE Đo mũi bằng sóng âm (AR) và ghi nhận CSAmin trên kết quả AR (Hình 2.1)
Nội soi mũi xoang: xác định không có tình trạng nghẹt mũi do các nguyên nhân khác.
Chụp hình bệnh nhân.
Từ kết quả khám và xét nghiệm này, chúng tôi chọn ra nhóm bệnh nhân hẹp van mũi đúng tiêu chuẩn với mẫu nghiên cứu.
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trƣớc mổ
2.2.4.2. Ngày 1 - Phẫu thuật
Xác định nguyên nhân gây hẹp van mũi, thành phần cấu trúc gây hẹp (hẹp van mũi trong hay ngoài hoặc cả hai) và lên sơ đồ phƣơng pháp phẫu thuật (Hình 2.2).
Phẫu thuật: phƣơng pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ hẹp van mũi, nguyên nhân gây hẹp và các tình trạng khác đi kèm. Các loại mảnh ghép có thể đƣợc áp dụng:
- SG (Spreader graft) - BG (Butterfly graft) - ABG (Alar Batten graft) - CS (Columellar strut)
Chất liệu tạo mảnh ghép từ sụn tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sƣờn. Loại chất liệu cũng đƣợc quyết định dựa vào loại mảnh ghép cần sử dụng và tình trạng sụn tại nơi cần lấy của bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có cải tiến mảnh ghép SG hình chữ L vì nhận thấy cần 1 loại mảnh ghép phù hợp hơn với bệnh nhân Việt Nam giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật và tiết kiệm thời gian phẫu thuật.
Chất liệu tạo loại mảnh ghép này tốt nhất từ sụn vách ngăn và có thể tạo từ sụn vành tai nếu sụn vách ngăn thiếu.
Quy cách tạo mảnh ghép: chiều dài của 2 cánh chữ L đƣợc tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào phần sụn vách ngăn đƣợc chừa lại phía trƣớc. Bề dày của mảnh ghép là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể từ 10-25mm (Hình 2.3).
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L
Cách cố định mảnh ghép: một cánh của chữ L sẽ đƣợc khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thƣờng quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ đƣợc khâu cố định vào phần sụn phía trƣớc của vách ngăn (Hình 2.4, 2.5, 2.6, 2.7).
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định
Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trƣớc và sau khi đặt mảnh ghép
Các giai đoạn phẫu thuật chỉnh hình mũi bằng phƣơng pháp mổ hở:
Gây mê nội khí quản, bộc lộ toàn bộ sụn vùng tháp mũi và cánh mũi bên. Đánh giá khiếm khuyết, quyết định cụ thể loại mảnh ghép cần dùng và nguyên liệu sụn tự thân.
Lấy nguyên liệu sụn, tạo hình loại mảnh ghép cần sử dụng trong 5 loại mảnh ghép nêu trên và tiến hành cố định mảnh ghép.
Những bệnh nhân có gãy/lệch xƣơng chính mũi và ngành lên xƣơng hàm trên thì có thể làm thêm Osteotomy để chỉnh lại phần xƣơng bị vẹo lệch.
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
2.2.4.3. Hậu phẫu
Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, kháng viêm 01 tuần trƣớc xuất viện Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật mỗi 01 tuần, 02 tuần, 01 tháng, 06 tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thƣờng. Đánh giá lại hình ảnh và các trị số sau mổ 1 thàng và 6 tháng
Tái khám sau 1 tuần: nội soi mũi xoang kiểm tra và chăm sóc vết mổ, cấp toa thuốc.
Tái khám sau 1 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE.
Tái khám sau 6 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE, chụp CT scan và đo góc van mũi trong.
Chúng tôi cũng cho bệnh nhân tự đánh giá độ hài lòng về thẩm mỹ mũi sau mổ 1 tháng và 6 tháng.