Việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ cũng đúng như dự kiến. Do vậy, đòi hỏi phải có sự thanh tra, kiểm tra thường xuyên để phát hiện sai sót, uốn nắn và đưa công tác quản lý tài chính đi vào nền nếp. Việc kiểm tra giúp đơn vị nắm được tình hình quản lý tài chính nhằm đảm bảo hiệu quả đầu tư.
Cùng với việc thanh tra, kiểm tra, công tác đánh giá rất được coi trọng trong quá trình quản lý tài chính. Đánh giá để xem việc gì đạt hiệu quả, những việc gì không gây lãng phí để có biện pháp động viên kịp thời cũng như rút kinh nghiệm quản lý. Tuy nhiên, các tiêu chí đánh giá hiện nay chưa thống nhất và còn rất nhiều tranh luận và càng khó khăn do tính đặc thù của mình, hoạt động kinh tế của bệnh viện gắn bó hữu cơ với mục tiêu: “công bằng trong cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dân”. Hiện nay, người ta thường dùng ba nội dung để đánh giá hiệu quả hoạt động tài chính của bệnh viện. Đó là:
- Chất lượng chuyên môn: liên quan đến cơ cấu tổ chức, phương pháp tiến hành hoạt động và tình trạng bệnh nhân khi xuất viện.
- Hạch toán chi phí bệnh viện: liên quan đến chi phí kế toán và chi phí kinh tế.
- Mức độ tiếp cận các dịch vụ bệnh viện của nhân dân trên địa bàn. 1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý tài chính bệnh viện ở Việt Nam
1.3.1. Nhân tố bên ngoài.
Công cuộc đổi mới đất nước và hội nhập quốc tế đã tạo nên sự chuyển biến quan trọng trong tất cả các lĩnh vực hoạt động của xã hội. Quá trình đổi mới
này đã tạo thuận lợi cho sự phát triển của hệ thống y tế nói chung và bệnh viện nói riêng.
1.3.1.1. Về kinh tế
Nước ta đã đạt được rất nhiều những thành tựu quan trọng: đầu tư trong và ngoài nước được khuyến khích; Tăng trưởng kinh tế hàng năm tương đối cao (8% - 10%); Cấu trúc hạ tầng phát triển mạnh mẽ; Lạm phát được kiềm chế; Vượt qua được khủng hoảng kinh tế thế giới năm 2008. Vì vậy, đầu tư của Nhà nước cho các lĩnh vực kinh tế - xã hội cũng như y tế tăng nhiều. Chi NSNN cho y tế năm 2008 là 24.423 tỷ đồng, đạt 6,1%, hướng đến từ năm 2010 chi cho y tế sẽ chiếm từ trên 10% trở lên.
Cùng với sự phát triển kinh tế của đất nước, đời sống vật chất của đại đa số nhân dân được cải thiện so với trước thời kỳ đổi mới. Nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe tăng lên. Số lượt người đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh tăng vọt so với trước, do đó nguồn thu viện phí cũng tăng. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển kinh tế là sự phân hóa giàu nghèo trong tầng lớp dân cư. Một điều tra xã hội học của Bộ y tế cũng chỉ ra: chỉ khoảng 30% người dân đủ khả năng tự chi trả đầy đủ kinh phí khám chữa bệnh; hơn 30% thuộc diện không chịu nổi mức viện phí như hiện nay.
Mặt khác, mặc dù nền kinh tế tăng trưởng tương đối mạnh song do xuất phát điểm thấp lại chưa thực sự vững chắc, các lĩnh vực xã hội còn phải chi quá nhiều dẫn đến đầu tư cho ngành y tế còn chưa tương xứng mặc dù trong tổng đầu tư cho y tế thì đầu tư phục vụ khám chữa bệnh cho các bệnh viện vẫn chiếm tỷ trọng lớn. Khả năng thu phí để tái đầu tư mở rộng còn rất hạn chế. Việc xác định các đối tượng nghèo không có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh để thực hiện các chế độ ưu đãi còn rất khó khăn.
1.3.1.2. Về chính trị
Việt Nam từng bước xây dựng Nhà nước pháp quyền, mở rộng dân chủ, ổn định chính trị. Chính sách ngoại giao “mở cửa” giúp Việt Nam từng bước hội nhập với khu vực và thế giới, thoát khỏi sự cô lập và bao vây kinh tế, quan hệ
quốc tế ngày càng được mở rộng. Những tiến bộ chính trị này tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh viện hợp tác quốc tế, thu hút nguồn viện trợ nước ngoài cũng như tiếp cận các tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Trong môi trường mở cửa, việc hợp tác với các tổ chức y tế thế giới cũng như nhận các khoản viện trợ không hoàn lại của bệnh viện gặp nhiều thuận lợi và không ngừng tăng.
1.3.1.3. Môi trường pháp lý
Nhà nước đã chú ý đến đầu tư phát triển văn hóa xã hội nhằm từng bước nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã hội. Với chính sách “xã hội hóa, đa dạng hóa” đã tạo điều kiện tăng các nguồn lực để phát triển các mặt xã hội và kết quả bước đầu đã có nét khởi sắc. Chính sách này cho phép các bệnh viện đa dạng hóa việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của mình: phát triển thành bệnh viện bán công; xây dựng khoa khám và điều trị tự nguyện.
Cùng với các chính sách mới về kinh tế - xã hội, trong những năm qua Nhà nước đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế, đồng thời đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và các chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong bệnh viện nói riêng. Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho bệnh viện tổ chức thực hiện tốt quản lý tài chính trong đó phải kể đến chính sách viện phí và bảo hiểm y tế.
Trước thời kỳ đổi mới, các bệnh viện được Nhà nước bao cấp hoàn toàn, nhân dân được khám chữa bệnh miễn phí. Bước sang thời kỳ đổi mới, nguồn NSNN không thể đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khỏe nên vấn đề tài chính cho các bệnh viện càng trở nên bức xúc. Để có thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nước đã ban hành chính sách thu một phần viện phí. Chính sách này đã tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Viện phí cũng là một chính sách tăng cường sự tham gia đóng góp của cộng đồng nhất là các đối tượng có khả năng chi trả, từ đó có thêm nguồn ngân sách để tăng cường khám chữa bệnh cho người nghèo.
Về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế được triển khai ở Việt Nam từ 1993. Trong những năm qua bảo hiểm y tế đã thu được nhiều kết quả khả quan. Song 89% tổng thu bảo hiểm y tế là từ bảo hiểm y tế bắt buộc; 2,4% từ thẻ khám chữa bệnh cho người nghèo; 8,6% từ bảo hiểm y tế tự nguyện. Các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện chưa đa dạng, phong phú và chưa thu hút được các đối tượng tham gia.
Tóm lại, các nhân tố bên ngoài vừa có ảnh hưởng tích cực, vừa có những hạn chế đến việc quản lý tài chính bệnh viện.
1.3.2. Nhân tố bên trong 1.3.2.1. Nhân tố con người 1.3.2.1. Nhân tố con người
Con người là nhân tố trung tâm trong hoạt động của một tổ chức. Đặc biệt do đặc thù của bệnh viện là cung cấp các dịch vụ phục vụ cho chăm sóc sức khỏe con người thì yếu tố con người lại càng quan trọng. Nó đòi hỏi con người phải vừa có Tâm, vừa có Tài. Trong yếu tố con người, ở đây cần nhấn mạnh đến cán bộ quản lý. Người làm quản lý có ảnh hưởng trực tiếp đến tính kịp thời, chính xác của các quyết định quản lý. Do vậy, nó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hoạt động của bộ máy quản lý nói chung cũng như quản lý tài chính nói riêng.
Một bệnh viện có cán bộ quản lý tài chính có trình độ chuyên môn nghiệp vụ, có kinh nghiệm, hiểu biết sẽ đưa ra được những biện pháp quản lý phù hợp, xử lý thông tin kịp thời và chính xác làm cho công tác kế toán tài chính ngày càng có kết quả tốt. Và một đội ngũ cán bộ kế toán tài chính có trình độ nghiệp vụ, có kinh nghiệm, năng động sáng tạo là điều kiện tiền đề để công tác quản lý tài chính đi vào nền nếp, tuân thủ các chế độ quy định của Nhà nước về tài chính góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tài chính bệnh viện.
1.3.2.2. Mô hình tổ chức và hiệu quả hoạt động vủa bệnh viện
Ngày nay, do đời sống của nhân dân ngày càng được cải thiện nên nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng. Người dân ngày càng có điều kiện quan tâm đến sức khỏe, bệnh tật của mình hơn. Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao và càng đa dạng của nhân dân cũng như để cạnh tranh
với các hình thức cung cấp dịch vụ y tế khác đòi hỏi các bệnh viện phải đầu tư các phương tiện hiện đại, kỹ thuật mới, thuốc mới cũng như đầu tư nâng cao tay nghề của đội ngũ cán bộ. Điều này đặt hoạt động quản lý tài chính bệnh viện trước những thách thức mới. Do vậy, việc xác định mô hình tổ chức phù hợp, nâng cao chất lượng hoạt động sẽ tạo cơ sở cho việc quản lý tài chính bệnh viện được tốt.
1.3.2.3. Mối quan hệ giữa bệnh viện với người khám chữa bệnh
Trước hết là mối quan hệ giữa bệnh viện với bệnh nhân: Trước đây, mối quan hệ này là mối quan hệ của người phục vụ với người được phục vụ theo sự phân công có tổ chức của bộ máy Nhà nước. Mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân không có quan hệ kinh tế, tiền bạc. Trong cơ chế thị trường, mối quan hệ giữa bệnh viện và bệnh nhân là mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ và người trả giá cho các dịch vụ đó. Do vậy, quan hệ tốt với bệnh nhân sẽ tạo được uy tín cho bệnh viện, đồng thời cũng giúp cho việc đưa ra các chính sách, chiến lược, kế hoạch tác nghiệp và xu hướng phát triển hoạt động bệnh viện trong tương lai.
Cùng với việc xây dựng uy tín trong hoạt động khám chữa bệnh của mình, bệnh viện có thể tranh thủ sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế thông qua các dự án viện trợ không hoàn lại, hoặc liên doanh, liên kết, mở rộng hợp tác đầu tư trong và ngoài nước.
Ngoài ra các yếu tố khác như quy mô bệnh viện, vị trí địa lý, hệ thống thông tin,… cũng có ảnh hưởng đến công tác quản lý tài chính bệnh viện.
1.4. Kinh nghiệm trong quản lý tài chính bệnh viện của một số nước trên thế giới thế giới
1.4.1. Kinh nghiệm của Mỹ
Chăm sóc sức khỏe tại Mỹ được cung cấp bởi nhiều thực thể pháp lý riêng biệt, cơ sở chăm sóc y tế phần lớn thuộc sở hữu và điều hành bởi tư nhân. Mỹ là quốc gia điển hình đại diện cho các nước có hệ thống bệnh viện tư, tự hạch toán. Tuy nhiên nếu nói ở Mỹ hầu như chỉ có các tổ chức tư nhân hoạt động vì mục
đích lợi nhuận cung ứng các dịch vụ y tế là sai lầm mặc dù đây là hình thức chiếm tỷ trọng đáng kể song không phải là áp đảo. Tại Mỹ còn có nhiều bệnh viện thuộc nhà thờ, thuộc các Quỹ, thuộc trường học… Song điều đáng chú ý ở Mỹ là các hình thức sở hữu không cứng nhắc: có thể dễ dàng chuyển từ bệnh viện công thành bệnh viện tư hoặc ngược lại.
Hệ thống bệnh viện tại Mỹ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các quỹ BHYT, BHXH và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả BHYT. Bảo hiểm y tế hiện nay chủ yếu được cung cấp bởi chính phủ trong khu vực công, với 60-65% cung cấp chăm sóc sức khỏe và chi tiêu đến từ các chương trình: bảo
hiểm sức khoẻ cho người cao tuổi (Medicare), và cho người nghèo (Medicaid),
chương trình Bảo hiểm y tế của trẻ em, Y tế Cựu chiến binh. Đến ngày 23/03/2010, Luật Bảo vệ Bệnh nhân và Luật Bình ổn giá cả (PPACA) của Mỹ chính thức được thông qua đã tạo một sự thay đổi lớn trong Bảo hiểm y tế. Ngoài ra Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và đào tạo bác sỹ.
Với cách tổ chức trên đã khuyến khích tính hiệu quả trong y tế. Không thể phủ nhận một điều rằng Mỹ là quốc gia đi đầu trên thế giới trong lĩnh vực áp dụng các tiến bộ y khoa vào thực tiễn. Theo lời ông Donna Shalala, người giữ chức Bộ trưởng Bộ Sức khoẻ và Con người lâu nhất trong lịch sử Mỹ: “Hệ thống của chúng ta là hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt nhất thế giới. Tuy vậy, hệ thống của chúng ta có thể là tệ hại, đặc biệt là với những người không được điều trị đủ sớm”.
Đó là một phần đáng kể dân chúng Mỹ, khoảng 15% hay trên 40 triệu người không có BHYT. Hơn thế nữa là vấn đề ít được nhiều người biết đến nhưng rất nghiêm trọng, đó là vấn đề “ Bảo hiểm thấp”. Các khoản chi tiêu trong khám chữa bệnh tại Mỹ là khá cao và tăng nhanh liên tục. Một số nhân tố tạo ra sự tăng nhanh là:
Thứ nhất, chính công dân tự quyết định chi cho bảo vệ sức khoẻ là bao
nhiêu từ tổng chi tiêu trong gia đình nên khoản chi này được hưởng ưu tiên cao hơn so với khi nhà chính trị quyết định phân chia các khoản chi tiêu ngân sách.
Thứ hai, Hoa Kỳ là nước dẫn đầu về phát triển công nghệ y học vì vậy
việc áp dụng công nghệ tiên phong là đắt nhất.
Thứ ba, mức thu nhập của bác sỹ cao. Thu nhập của bác sỹ Hoa Kỳ gấp
khoảng năm lần so với thu nhập trung bình quốc gia.
Thứ tư, chi phí khám chữa bệnh cao bởi một số dịch vụ mang tính hoang
phí không cần thiết, thậm chí có hại. Giá viện phí đắt lên hơn so với mức hợp lý. Cả bác sỹ lẫn bệnh nhân đều đẩy chi phí đắt đỏ sang cho hãng bảo hiểm, còn hãng bảo hiểm đẩy tổng số bảo hiểm sang cho người trả tiền (người sử dụng lao động và người được bảo hiểm) thông qua phí bảo hiểm cao hơn.
Thứ năm, thường xuyên xảy ra các vụ kiện tụng về sơ xuất y tế trong đó
các toà án thường tuyên những khoản bồi thường cao, gây áp lực thêm lên chi phí để bù đắp các chi phí liên quan. Và chính các vụ kiện tụng thúc đẩy nhà cung cấp dịch vụ đặt thêm nhiều xét nghiệm và tư vấn thừa vô dụng để tự bảo vệ chính mình chống lại những cáo buộc khả dĩ và sai sót.
1.4.2. Kinh nghiệm của Trung Quốc
Hệ thống bệnh viện công ở Trung Quốc gồm ba tuyến dịch vụ chủ yếu: - Trạm y tế thôn bản: làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ ngoại trú để điều trị các bệnh thông thường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và các dịch vụ tiêm chủng.
- Bệnh viện xã/ phường/ thị trấn: cung cấp các dịch vụ ngoại trú điều trị các bệnh thông thường và tiểu phẫu đơn giản.
- Bệnh viện huyện, tỉnh, thành phố: cung cấp các dịch vụ nội trú và ngoại trú, kể cả các phẫu thuật phức tạp.
Với chính sách tài chính cho y tế của Nhà nước: giảm chi NSNN cho các cơ sở y tế; đẩy mạnh phương thanh toán theo dịch vụ (đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động. Hệ thống bệnh viện công của Trung Quốc hiện nay phụ thuộc quá nhiều vào nguồn thu nhập từ phí sử dụng dịch vụ. Các khoản thưởng cho cán bộ bệnh viện cũng là cách khuyến khích tăng nguồn
thu từ cung cấp dịch vụ càng nhiều càng tốt. Và Trung Quốc là quốc gia có mức viện phí khá cao.
Trong khi mức viện phí cao, BHYT giảm: tỷ lệ người dân tham gia BHYT từ 71% năm 1981 xuống còn 21% tổng dân số vào năm 1993. Số BHYT này lại