Nhiễm virus rubella mẹ - con hay gặp, cĩ những vấn đề tế nhị trong việc chẩn đốn và thái độ trị liệu (chấm dứt thai kỳ hay khơng ?)
Tương quan sự lây qua nhau thai với dị tật bẩm sinh trong 3 tháng đầu thai nghén. Rubella bẩm sinh gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng trái lại ở người lớn mắc bệnh thì lành tính.
1. Các dữ kiện dịch tễ học
Tần số Rubella bẩm sinh trong các vụ dịch trên quần thể giảm đáng kể nhờ dự phịng.
Năm 1998, ở thành phố của Pháp, tần số mới nhiễm Rubella hàng năm trong quá trình thai nghén là 3,7/105 trẻ sơ sinh và tần số dị dạng bẩm sinh do Rubella là 0,41/105 trẻ sơ sinh.
Số tuần mang thai Số % dị dạng hoặc khuyết tật
0 – 8 85%
9 – 12 52%
13 – 20 16%
> 20 trở lên 0%
Bảng: Xác xuất nhiễm mẹ - con tương quan trực tiếp với thơì gian mang thai
Trong khi một sự lây bệnh muộn khơng bảo vệ khỏi Rubella tiến triển bẩm sinh.
2. Thai nhi chậm phát triển
Người ta cĩ thể gặp hai bệnh cảnh như sau
1.1. Hội chứng dị dạng (cịn gọi là hội chứng Gregg)
Gregg mơ tả năm 1941. Phát hiện vào lúc sinh, vì di chứng Rubella bẩm sinh chỉ cĩ thể xác định chắc chắn sau nhiều năm. Thực ra, nhiều tổn thương tiến triển kéo dài. Các khiếm khuyết về tri giác hoặc tâm thần - vận động, chỉđược phát hiện trong quá trình phát triển vận động và tâm thần của trẻ, cĩ khi chỉ phát hiện được ở tuổi đi học. Mắt, cơ quan thính giác, tim, hệ thần kinh trung ương là các cơ quan bị ảnh hưởng chọn lọc. Các dị dạng thường là nhiều và hay kết hợp với nhau.
- Tổn thương tổn mắt: chủ yếu đục thuỷ tinh thể hai bên. Cĩ thể thấy mắt nhỏ, tăng nhãn áp (glaucome), đục mờ thể mi (cornéenne).
- Thương tổn thính giác: điếc, thường một bên, hiếm khi điếc hồn tồn. Đây là một giảm thính lực, điều đáng quan tâm là điếc tăng tần số.
- Tim bẩm sinh: cĩ thể tất cả, nhưng thường là tồn tại ống thơng động – tĩnh mạch và teo hẹp động mạch phổi.
- Thương tổn thần kinh: chứng đầu nhỏ, chậm phát triển tinh thần.
- Các dị dạng bẩm sinh khác: rất hiếm, nhất là răng (hypoplasie, agénésie de certaines dents, micrognathie).
1.2. Rubella bẩm sinh tiến triển
Tương ứng với nhiễm virus mãn tính tồn thân. Virus tồn tại ở các cơ quan và họng, gặp ở trẻ sơ sinh, rất dễ lây (trong vịng 6 tháng). Nĩi chung chúng kết hợp với các dị dạng được phát hiện khi sinh. Sự tồn tại virus dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan tiến triển mà nĩ cĩ thể thối lui hoặc tồn tại với nhiều di chứng.
Rubella tiến triển lúc sinh như cầu não kém phát triển (pondérale) và tồn bộ bất thường kết hợp với ít nhiều tính chất phức tạp: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan cĩ gan – lách to với hồng đảm, viêm màng não tăng lymphơ cĩ hoặc khơng triệu chứng thần kinh, viêm cơ tim, viêm phổi kẻ, tổn thương xương trên X – quang (các dãy trục métaphysaire mất calci và mờ). Tử vong 1/5 ca.
Về sau, người ta cĩ thể phát hiện các bất thường về thần kinh, chậm phát triển tâm thần - vận động, qua đĩ cĩ thể phát hiện viêm não do rubella tiến triển. Tiên lượng xa rubella bẩm sinh dè dặt, nhất là liên quan phát triển tâm thần - vận động của đứa trẻ trong tương lai.
3. Chẩn đốn
Thường là các bằng chứng hồi cứu và bệnh cảnh dị dạng của đứa trẻ. Trường hợp rubella sơ sinh riêng biệt, cần tiến hành các bước sau:
- Phân lập virus ở trẻ sơ sinh (họng, nước tiểu, nước não tuỷ).
- Hiện diện IgM đặc hiệu lúc sinh hoặc một chẩn đốn huyết thanh (+) trong vịng 6 tháng.
Khơng cĩ điều trị đặc hiệu, chỉ cĩ thể chấm dứt thai kỳ để tránh sinh ra đứa trẻ dị
dạng hoặc nhiễm virus nặng.
Xác định huyết thanh rubella ở phụ nữ: khám tiền hơn nhân, khám thai (thai 3 tháng
đầu)
4.1. Phịng ngừa cho thai phụ huyết thanh (-) hoặc khơng biết cĩ miễn dịch chưa
- Các phụ nữ này cần được theo dõi đặc biệt 3 tháng đầu thai nghén và nhiều vấn đề đặt ra trong 2 tình huống xác định sau:
+ Đã tiếp xúc một người nghi là rubella.
+ Nghi ngờ các triệu chứng phát ban ở một phụ nữ.
Chỉ chẩn đốn bằng huyết thanh: xuất hiện một chuyển đổi huyết thanh với IgM đặc hiệu. Cần tiến hành 2 lần xét nghiệm liên tiếp cùng thời điểm tại cùng phịng xét nghiệm với kỹ thuật tin cậy được.
- Chẩn đốn rubella thai nhi chỉ thực hiện bằng cách tìm IgM máu cuống rốn được chọc hút dưới siêu âm; nhưng phải thực hiện ở tuần 22 của thai kỳ.
- Cuối cùng cần phải:
+ Phịng lây cho các nhân viên chuyên nghiệp nhất là phụ nữ trẻ làm việc ở
mơi trường dễ lây nhiễm (y tế, giáo dục).
+ Hiệu lực của globulin miễn dịch cịn bàn cải.
+ Chỉ định chấm dứt thai kỳ khi xác định nhiễm virus rubella 3 tháng đầu thai nghén.
- Các biện pháp trên sẽ khơng cịn nữa khi chủng ngừa được tiến hành cho mọi quần thể.
4.2. Chủng ngừa trong quần thể
Ở nước ngồi người ta cĩ lịch chủng theo qui định + Chủng ngừa cá nhân
Dùng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ, hoặc xét nghiệm kháng thể âm tính, hoặc người khơng cĩ biện pháp bảo vệ đặc biệt. Cần chủng vì số người mang thai ngồi hơn nhân tăng mà khơng kiểm tra kháng thể trước mang thai. Do vaccine virus sống giảm
độc lực, cần tránh thai một tháng trước và 2 tháng sau chủng ngừa. Cảnh giác vì chủng ngừa cĩ thể gây quái thai, chống chỉ định phụ nữ cĩ thai. Tuy đến nay chưa thấy trường hợp rubella bẩm sinh nào do chủng ngừa.
- Tăng cường chương trình chủng ngừa dưới dạng chủng ngừa tồn dân, với các mục đích:
+ Ngăn ngừa sự lưu hành virus dễ lây cho thai phụ: chủng ngừa cho trẻ em hai giới; với phạm vi bao phủ tăng lên cĩ thể khởi đầu việc loại trừ bệnh rubella.
+ Duy trì và tăng cường chủng ngừa cho trẻ gái 11 – 13 tuổi - Cách tiến hành tiêm chủng ở trẻ em:
+ Từ 12 tháng tuổi trởđi, chủng ngừa được phối hợp Sởi – Quai bị - Rubella: liều thứ nhất (phối hợp hoặc khơng với mũi nhắc lại DTCP – Haemophilus b được tiêm ở vị trí khác)
+ Giữa 3 đến 6 tuổi, chủng ngừa mũi thứ 2 Sởi – Quai bị - Rubella.
+ Giữa 11 đến 13 tuổi, tiếp tục tiêm phịng Sởi – Quai bị - Rubella với trẻ chưa
được tiêm phịng hoặc tiền sử chúng chưa mắc 3 bệnh đĩ.