VII. CHẨN ĐỐN 1 Chẩn đ ốn lâm sàng
CẤP TÍNH NẶNG (SARS)
Ths, Bs Trần xuân Chương
Mục tiêu
1. Trình bày được tính chất chung của các tác nhân gây bệnh và cách thức lây bệnh cúm, cúm A (H5N1) và SARS
2. Mơ tả cách phát hiện, chẩn đốn và điều trị ban đầu những trường hợp cúm cĩ biến chứng, cúm A và SARS..
3. Trình bày cách tổ chức phịng và chống các bệnh trên cho cá nhân và cộng đồng.
Nội dung I. BỆNH CÚM
Bệnh cúm là một bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hơ hấp do virus influenza gây nên. Tuy trong đa số trường hợp, bệnh chỉ khu trú ởđường hơ hấp trên với tiến triển lành tính, nhưng cĩ thể gây tử vong khi cĩ biến chứng. Chúng thường gây nên những vụ dịch, thậm chí đại dịch, do đĩ số người tử vong vì cúm rất đáng kể.
1. Tác nhân gây bệnh
Virus cúm cĩ tên khoa học là virus influenza, thuộc họ Orthomyxoviridae,
được phân biệt thành ba typ A,B,C dựa trên sự khác nhau của các kháng nguyên. Cấu trúc của virus cúm gồm hai phần :
- Phần lõi cĩ chứa một sợi ARN mang những thơng tin di truyền. - Phần vỏ cĩ 3 kháng nguyên :
+ Kháng nguyên S (Soluble): là kháng nguyên hồ tan.
+ Kháng nguyên H (Hemaglutinin): giúp virus bám dính vào tế bào cảm thụ + Kháng nguyên N (Neuraminidase): giúp giải phĩng virus thế hệ sau ra khỏi tế bào.
Hai kháng nguyên H và N của typ thường cĩ những thay đổi. Sự thay đổi kháng nguyên cĩ thể xảy ra từ từ, tạo nên những vụ dịch nhỏ hay cĩ thể đột ngột, tạo nên những đại dịch. Virus B và C ít thay đổi kháng nguyên và chỉ thay đổi chậm nên hiếm khi gây dịch lớn.
- Sự ngưng kết hồng cầu xảy ra khi virus tiếp xúc với bề mặt của hồng cầu. Người ta dựa vào hiện tượng này để nghiên cứu sự nhân đơi của virus và đo nồng
độ kháng thể.
2. Dịch tễ học
- Bệnh rất dễ lây và lây rất nhanh trong cộng đồng. Trong các vụ dịch, cĩ đến 30-60% dân cư trong vùng cĩ dịch bị mắc bệnh. Các vụ dịch xuất hiện khơng theo chu kỳ rõ ràng.
- Đường lây : chủ yếu là đường hơ hấp. Các giọt nước bọt rất nhỏ của người bệnh dễ dàng lọt vào đường hơ hấp của người tiếp xúc và gây bệnh nếu người bị
nhiễm khơng cĩ miễn dịch tương ứng. Người bệnh cĩ thể lây cho người khác từ 6 ngày trước khi cĩ triệu chứng cho dến 1 -2 tuần sau khởi bệnh.
- Sự thay đổi kháng nguyên (nhất là virus typ A) làm giảm khả năng miễn dịch của những người đã từng bị mắc cúm trước đĩ, do đĩ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, gây nên những vụ dịch, thậm chí đại dịch nếu sự thay đổi kháng nguyên
nhiều và đột ngột.
- Bệnh thường xảy ra vào mùa lạnh, từ cuối thu đến mùa xuân năm sau. Dịch
đạt đến cao điểm 1-2 tuần sau khi khởi đầu và kéo dài khoảng 1 tháng.
- Tử vong thường xảy ra ở những người cĩ nguy cơ bị biến chứng cao. Đĩ là những người già yếu (trên 65 tuổi), phụ nữ cĩ thai, cĩ các bệnh về chuyển hố , cĩ bệnh tim phổi mạn tính, suy thận mạn, những người suy giảm miễn dịch..
3. Sinh lý bệnh
Sau khi vào cơ thể theo đường hơ hấp, virus bám dính rồi thâm nhập vào tế
bào biểu mơ của đường hơ hấp trên và nhân lên ở đĩ. Trong quá trình nhân lên và phát triển của vi-rút bên trong tế bào, vi-rút làm rối loạn chuyển hố tế bào và phá vỡ
tế bào lành rồ tiếp tục phá vỡ các tế bào khác.
Quá trình này xảy ra khá nhanh nên chỉ trong một thời gian ngắn, virus cĩ thể
lan tồn bộ niêm mạc đường hơ hấp trên, cĩ khi lan đến tận phế nang. Các tế bào biểu mơ sẽ sung huyết, phù nê,ư hoại tử và bong ra. Sự bong ra của niêm mạc
đường hơ hấp trùng với sự xuất hiện sốt và sổ mũi. Tuy nhiên sau khi khỏi bệnh, chúng thường được thay thế bởi các tế bào biểu mơ mới từ lớp tế bào mầm bên dưới.
4. Lâm sàng
4.1 Thểđiển hình 4.1.1 Thời gian ủ bệnh
Kéo dài 1-3 ngày, trung bình 48 giờ. Bệnh khởi phát đột ngột với sốt, ớn lạnh, nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi.
4.1.2 Thời kỳ khởi phát
Thường đột ngột, sốt cao 39-400C, rét run, nhức đầu, buồn nơn, đau mỏi tồn thân. 4.1.3 Thời kỳ tồn phát: cĩ 3 hội chứng:
* Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt : đột ngột và tăng lên nhanh chĩng trong những ngày đầu tiên, cĩ khi lên
đến 40 độ C kèm ớn lạnhü. Sau đĩ giảm dần và trở lại bình thường trong vịng 1 tuần.
- Mệt mỏi tồn thân, chán ăn, mơi khơ, lưỡi bẩn. * Hội chứng đau lan toả:
- Nhức đầu: quanh hốc mắt, vùng trán hay thái dương. Cĩ trường hợp ở vùng chẩm. Nhức đầu thường giảm dần từ ngày thứ ba đến ngày thứ năm, gần tương
ứng với cơn sốt.
- Đau cơ khớp : đau tồn thân, nhưng rõ nhất là ở cẳng chân và vùng thắt lưng.
* Dấu hiệu viêm long đường hơ hấp trên:
Thường cĩ sổ mũi, ho khan, đơi khi cĩ đàm, rát họng.
- Khám thực thể : cĩ khi khơng phát hiện gì. Nhiễm virus typ B cĩ thể gặp các triệu chứng ở mắt: đau mắt, sợ ánh sáng, viêm kết mạc.
- Tiến triển : bệnh thường tự hồi phục trong vịng 4-7 ngày khi khơng cĩ biến chứng. Tuy nhiên chán ăn, ho và mệt mỏi cịn kéo dài đến 3 tuần sau, nhất là ở
người già.
4.2. Cúm ác tính
Cĩ biểu hiện của hội chứng suy hơ hấp cấp do virus cúm gây ra. Thường gặp
ở những người suy hơ hấp, cĩ bệnh van hai lá, phụ nữ cĩ thai, già yếu hay cĩ suy giảm miễn dịch.
- Lâm sàng: thở nhanh, tím đầu chi, phổi cĩ ran nổ hai bên. Cĩ thể cĩ dấu suy tim phải và rối loạn ý thức. Hiếm hơn cĩ thể viêm cơ tim, viêm màng ngồi tim, suy thận, suy gan..
- X quang phổi : mờ lan toả ở hai phổi. Bệnh nhân thường tử vong do thiếu Oxy nặng.
4.3.Biến chứng
4.3.1. Bội nhiễm phế quản-phổi do vi khuẩn
Đây là biến chứng thường gặp nhất của cúm.
- Tác nhân gây bệnh thường là Haemophilus influenza, phế cầu, liên cầu, tụ
cầu vàng.., thường gặp ở người già và người bị suy hơ hấp mạn tính.
- Triệu chứng báo hiệu thường là sốt tăng trở lại sau khi đã giảm xuống 1-2 ngày. Bệnh nhân ho nhiều kèm khạc đàm, đau ngực. Nghe phổi cĩ nhiều ran nổ, cĩ thể cĩ hội chứng đặc phổi hoặc viêm phế quản.
- Cĩ thể dùng kháng sinh phịng bội nhiễm ở những người cĩ nguy cơ. 4.3.2. Bội nhiễm Tai-Mũi-Họng
Hiếm gặp hơn, chủ yếu ở trẻ em, bao gồm: - viêm tai giữa - viêm xoang - viêm thanh quản 4.3.3. Biến chứng khác Rất hiếm gặp, gồm cĩ :
- viêm cơ tim, viêm màng ngồi tim
- viêm màng não lymphơ cĩ hoặc khơng kèm dấu hiệu viêm não - sẩy thai ở phụ nữ cĩ thai
- Hội chứng Reye’s : phù não, hạ đường huyết, tổn thương tế bào gan và thận.
Thường chỉ gặp ở trẻ dưới 15 tuổi, cĩ dùng Aspirin để hạ sốt. - Hội chứng Guillain - Barre
5. Chẩn đốn
5.1. Chẩn đốn
Chẩn đốn cúm thường dựa vào : 5.1.1 Lâm sàng
- Các triệu chứng nhiễm virus nĩi chung : sốt cao đột ngột, mệt mỏi, chán ăn.. - Hội chứng đau
- Dấu hiệu viêm long đường hơ hấp trên.
5.1.2 Yếu tố dịch tễ : Cĩ nhiều người cùng mắc bệnh trong vùng bệnh nhân đang sống.
5.1.3 Chẩn đốn xác định
+ Phân lập virus : cĩ thể phân lập virus trong dịch xuất tiết mũi họng hay khí quản, cấy trên tổ chức phơi gà.
+ Chẩn đốn huyết thanh: phương pháp ức chế ngưng kết hồng cầu (Hemagglutination inhibition) hoặc cố định bổ thể (Complement fixation). Cần lấy máu 2 lần, cách nhau 7-10 ngày. Kết quả (+) khi hiệu giá đạt 1/1280 hoặc kháng thể
lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần đầu.
Các phương tiện chẩn đốn xác định bằng phương pháp huyết thanh học hay phân lập virus rất đắt và khơng thực tế. Chúng thường chỉ dành cho các nghiên cứu dịch tễ học, phục vụ cơng tác dự báo và làm vaccine.
5.2 Chẩn đốn biến chứng
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm liên quan. 5.3 Chẩn đốn gián biệt
- Trên lâm sàng, rất khĩ phân biệt với các bệnh do các loại virus khác như
- Phân biệt với viêm phổi do Mycoplasma, Chlamydia, viêm họng do các vi khuẩn..Các bệnh này thường khơng tự giới hạn và đáp ứng với kháng sinh thích hợp.
6. Điều trị
6.1 Nguyên tắc
- Khơng cĩ điều trịđặc hiệu. Chủ yếu điều trị triệu chứng và các biến chứng. - Nâng cao thể trạng bệnh nhân .
6.2 Điều trị cụ thể
- Nghỉ ngơi, ăn uống và bù nước đủ cho bệnh nhân. Chỉ hoạt động trở lại dần dần khi hồi phục, nhất là những trường hợp nặng.
- Nếu bệnh nhân sốt cao : hạ nhiệt bằng Paracetamol 500 mg x 3-4 lần/ ngày. Khơng dùng Aspirin hay các dẫn xuất cĩ Salicylate khác, nhất là cho trẻ em.
- Vitamin C, 1 -2 g/ ngày.
- Các thuốc điều trị triệu chứng (kháng histamin, long đàm, giảm ho..): chỉ
dùng khi cần thiết. Nếu cĩ ho khan và đau sau xương ức cĩ thể dùng Codeine, 16 - 64 mg mỗi 4 -6 giờ.
- Đối với các bệnh nhân cĩ nguy cơ cao ( trẻ sơ sinh, người già, người cĩ suy hơ hấp mạn tính, suy tim.. ) cĩ thể cho kháng sinh phịng bội nhiễm.
- Thuốc chống virus đặc hiệu : Ribavirin, Amantadine và Rimantadine chỉ cĩ hiệu lực nhưng khơng cao lắm với virus cúm typ A và phải dùng rất sớm ngay sau khi nhiễm virus .
- Điều trị các biến chứng : Kháng sinh thích hợp nếu cĩ bội nhiễm vi khuẩn ( chủ yếu để kháng lại Tụ cầu, Phế cầu và H. influenza ). Bảo đảm hơ hấp. Trường hợp hội chứng Reye’s: truyền Glucose, chống phù não.
- Điều trị cúm ác tính :
+ Theo dõi và điều trị tại phịng Hồi sức cấp cứu.
+ Hồi sức hơ hấp và các biện pháp khác : thở Oxy, thở máy, cân bằng nước-
điện giải, kháng sinh.
7. Phịng bệnh
- Tuyên truyền rộng rãi kiến thức về cúm cho nhân dân. Đặc biệt nhấn mạnh
đến khả năng lây lan mạnh và nhanh, chú ý các đối tượng cĩ nguy cơ biến chứng cao khi mắc cúm.
- Cách ly bệnh nhân nghi cúm. Khơng cho những người cĩ bệnh tim mạch mạn tính, già yếu..tiếp xúc với bệnh nhân cúm. Nếu cĩ tiếp xúc, cĩ thể dự phịng bằng Amantadine ( hay Rimantadine ) 200 mg/kg/ngày x 3-7 ngày. Khả năng bảo vệ
khoảng 70% đợi với virus cúm A, nhưng khơng cĩ hiệu quả đối với virus B. Thuốc kháng virus mới Ribavirin, dùng đường uống hoặc khí dung, tỏ ra cĩ hiệu quả tốt trong dự phịng và điều trị bệnh cúm.
- Trên thế giới, người ta thường chủng ngừa vaccine vào đầu mùa thu (trước mùa dịch hàng năm). Vaccine thường được sản xuất dựa trên các virus cúm gây dịch những năm trước, thường cĩ hiệu quả bảo vệ tốt (khoảng 65 - 70%). Thời gian bảo vệ 3 - 6 tháng. Vì bệnh cúm thường tự giới hạn và tỷ lệ tử vong khơng cao nên vaccine cúm khơng được đưa vào chương trình tiêm chủng đại trà. Tuy nhiên khi cĩ
đột biến của virus thì người đã chủng ngừa vẫn cĩ thể mắc cúm.