1. Giới thiệu
Hội chứng hơ hấp cấp tính nặng (Severe acute respiratory syndrome, viết tắt là SARS) hay cịn gọi là Hội chứng viêm đường hơ hấp cấp, là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus gây ra, cĩ khả năng gây dịch lớn ở nhiều khu vực trên thế
giới. Dịch xuất hiện lần đầu vào tháng 11.2002 ở Quảng Đơng (Trung Quốc), sau đĩ nhanh chĩng lan rộng ra nhiều nước, trong đĩ cĩ Việt Nam. Từ tháng 11.2002 đến 07.08.2003 dịch lan rộng đến 29 nước và vùng lãnh thổ. Tổng số bệnh nhân là 8096 người, cĩ 774 trường hợp tử vong; riêng ở nước ta cĩ 63 bệnh nhân SARS và đã cĩ 5 bệnh nhân tử vong.
Bệnh cĩ tỷ lệ tử vong cao, chưa cĩ thuốc điều trịđặc hiệu và chưa cĩ vaccine. Dịch SARS đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, du lịch, chính trị xã hội của nhiều nước. Theo ước tính dịch SARS đã gây thiệt hại hơn 150 tỷđơ-la Mỹ cho các nước trong vùng dịch.
2. Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh là một loại coronavirus, thuộc họ coronaviridae, một loại ARN virus. SARS coronavirus cĩ cấu trúc phân tử giống 60-70% loại coronavirus trước đây. Coronavirus kinh điển thường gây viêm cấp tính nhẹ đường hơ hấp trên, chủ yếu ở người trưởng thành. SARS coronavirus là loại rất mạnh, cĩ khả năng phá huỷ tổ chức và tế bào đường hơ hấp nặng nề hơn coronavirus trước đây.
SARS-CoV cĩ thể sống sĩt bên ngồi cơ thể tương đối bền vững, nhất là trong điều kiện nhiệt độ thấp, thời tiết mát và lạnh. Virus cĩ thể tồn tại 3-4 ngày trên các vật liệu gỗ, vải, giấy, kim loại, da; 4-5 ngày trong nước bọt và chất thải của bệnh nhân. Virus cĩ thể tồn tại với độc lực cao ở 4-20 0C trong 5 ngày. Tia cực tím và các hố chất khử trung y tếở nồng độ thong thường cĩ thể diệt được virus trong vịng 60 phút.
3. Dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh
3.1. Dịch tễ học
- Sự lưu hành bệnh: Chỉ trong vịng 9 tháng, bệnh SARS đã lan truyền nhanh chĩng ra 29 nước ở cả 5 châu lục. Điều này cho thấy khả năng phát tán và lan truyền tồn cầu của bệnh. Các virus corona kinh điển cũng được chứng minh là cĩ mặt ở nhiều khu vực trên thế giới. Như vậy khả năng lưu hành rộng rãi của SARS- CoV là rất cao. Tuy nhiên, cũng như nhiều dịch bệnh đường hơ hấp khác, khu vực
châu Á với mật độ dân cư đơng và nhiều yếu tố tự nhiên thuận lợi cho sự bùng phát dịch hơ hấp, cĩ thể vẫn là điểm xuất phát và là nơi lưu hành thường xuyên nhất của dịch bệnh SARS.
- Ổ chứa: Người ta cho rằng nguồn gốc của các tác nhân gay bệnh SARS là súc vật hoang dã.Các nhà khoa học ở Trung Quốc đã xét nghiệm trên 300 mẫu máu từ cầy hương ở nơi xảy ra dịch SARS của tỉnh Quảng Đơng và đã phát hiện trên 70% số mẫu này cĩ SARS-CoV với những đặc điểm giống như SARS-CoV được phân lập ở người mắc bệnh.
- Nguồn lây: Bệnh nhân SARS đang trong giai đoạn khởi phát và tồn phát là nguồn bệnh nguy hiểm nhất. Người và súc vật mang coronavirus khơng cĩ triệu chứng cũng là nguồn lây bệnh trong cộng đồng.
- Đường lây:
Đường hơ hấp: nước bọt và dịch tiết đường hơ hấp của bệnh nhân khi nĩi, ho, khạc.
Đường tiếp xúc: dịch tiết đường hơ hấp và các chất thải khác cĩ virus của bệnh nhân cĩ thể làm ơ nhiễm bề mặt phịng bệnh hay trong nhà cùng các vật dụng cá nhân, từđĩ qua tay người thâm nhập vào niêm mạc miệng, mũi và mắt.
3.2. Cơ chế bệnh sinh
Phần lớn coronavirus nhân lên ở các tế bào biểu mơ của đường hơ hấp và gây nên các triệu chứng hơ hấp tại chổ. ARN của virus hồ nhập vào nhân tế bào của vật chủ, điều khiển tế bào tổng hợp những thành phần kháng nguyên, các vỏ, các enzym thích hợp. Sau đĩ chúng sẽ ghép lại thành các virus mới và tiếp tục tấn cơng các tế bào khác.
Quá trình này xảy ra khá nhanh nên chỉ trong một thời gian ngắn, virus cĩ thể
lan tồn bộ niêm mạc đường hơ hấp trên đến tận phế nang. Các tế bào biểu mơ sẽ
sung huyết, phù nề, hoại tử và bong ra. Sự trao đổi khí giữa màng-mao mạch bị
giảm sút làm cho nồng độ O2 trong máu giảm đi nhanh chĩng. Ở các khoảng kẽ cĩ sự tăng tiết gây viêm khoảng kẽ.
4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
4.1. Lâm sàng
4.1.1 Thời gian ủ bệnh: 7-10 ngày, cĩ thể dao động trong khoảng 3-14 ngày. Trong Thời gian ủ bệnh mặc dù cơ thể đã nhiễm virus chưa ghi nhận trường hợp lây bệnh. Do đĩ người ta thấy rằng khi tiếp xúc với người bệnh SARS sau 10 ngày mà khơng bị sốt thì coi như khơng bị lây nhiễm SARS.
4.1.2 Thời gian khởi phát: trung bình 1 tuần sau khi tiếp xúc với nguồn lây. * Triệu chứng tồn thân:
- Sốt cao đột ngột, thường sốt liên tục trên 380C, đơi khi rét run. Thời gian sốt kéo dài 5-15 ngày, trung bình 10 ngày. Mặt đỏ, mạch nhanh, ăn kém.
- Đau đầu và đau mỏi các cơ, đau sau hốc mắt. Cĩ thể sưng hạch ngoại biên. - Mệt mỏi, ăn uống kém
- Nhức đầu, chĩng mặt
-Tiêu chảy: một số bệnh nhân ỉa chảy 3-4 lần/ngày, phân lỏng vàng, khơng nhày máu.
* Triệu chứng hơ hấp: Cĩ một hoặc nhiều triệu chứng sau: - Ho: thường ho khan, cĩ thể cĩ đàm trắng.
- Khĩ thở: thở nhanh, nơng, trên 25 lần/phút. Cĩ các dấu hiệu suy hơ hấp cấp. - Nghe phổi cĩ thể cĩ nhiều ran rít, ran ngáy hoặc ran ẩm ở một bên hoặc hai bên phổi. Một số người bệnh khơng cĩ ran.
Như vậy biểu hiện tổn thương phổi ở bệnh nhân SARS là đặc trưng của viêm phổi khơng điển hình.
4.1.3 Thời kỳ hồi phục: Sau khoảng 10-15 ngày bệnh nhân hét sốt, hết ho, ăn ngủ bình thường. Hình ảnh tổn thương phổi dần dần thu nhỏ lại và mất đi.
4.2. Cận lâm sàng
- CTM: Số lượng BC và TC bình thường hoặc giảm. BC tăng khi cĩ bội nhiễm vi khuẩn. Số lượng tế bào lympho tuyệt đối hạ.
- Khí máu: giảm Oxy máu nặng với SpO2dưới 90% hoặc PaO2 dưới 60 mmHg, PaCO2 bình thường hoặc tăng.
- Số lượng T CD4, T CD3 giảm.
- Transaminase tăng khoảng 2-6 lần. Chức năng thận bình thường.
- X quang phổi: cĩ hình ảnh viêm phổi kẽ, lúc đầu khu trú, sau đĩ lan toả. Từ
ngày đầu cĩ những đám mờ thâm nhiễm ở một hoặc hai bên phổi. Tổn thương tiến triển nhanh từng ngày. Sau 1-2 ngày đã lan đến 1/2 hoặc 2/3 phổi. Trường hợp nặng cĩ thể mờ tồn bộ hai bên phổi làm cho bệnh nhân khĩ thở và suy hơ hấp nặng.
Tổn thương phổi là những đám thâm nhiễm ở khoảng kẽ hoặc những đám mờ ranh giới khơng rõ rệt ở một bên hoặc hai bên phổi.
5. Chẩn đốn
5.1. Yếu tố dịch tễ
Người bệnh ở vùng dịch lưu hành hoặc cĩ nghi ngờ tiếp xúc với người bệnh SARS. Nhân viên y tế trực tiếp chăm sĩc, điều trị bệnh nhân SARS.
5.2. Lâm sàng
Cĩ triệu chứng sốt và khĩ thở như trên. 5.2.1 Trường hợp nghi ngờ SARS:
- Sốt cao đột ngột (>380C) - Đau cơ, đau mỏi tồn thân
- Cĩ một hoặc nhiều triệu chứng hơ hấp (ho, đau ngực, đau họng, thở nhanh, khĩ thở)
- Trong tiền sử 10 ngày trước đĩ cĩ tiếp xúc với người bị viêm đường hơ hấp cấp hoặc chất đờm dãi của người bệnh hoặc cĩ đi du lịch đến vùng đang bị dịch SARS.
5.2.2 Trường hợp cĩ khả năng bị SARS: - Sốt cao đột ngột (>380C)
- Đau cơ, đau mỏi tồn thân
- Cĩ một hoặc nhiều triệu chứng hơ hấp (ho, đau ngực, đau họng, thở nhanh, khĩ thở)
- X quang phổi cĩ viêm phổi hoặc cĩ hội chứng hơ hấp cấp
- Trong tiền sử 10 ngày trước đĩ cĩ tiếp xúc với người bị viêm đường hơ hấp cấp hoặc chất đờm dãi của người bệnh hoặc cĩ đi du lịch đến vùng đang bị dịch SARS.
5.3. Cận lâm sàng
Cĩ hình ảnh X quang phổi đặc trưng.
Chẩn đốn xác định bằng phân lập virus trong máu, đờm, dịch phế quản bằng phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (PCR) hoặc phát hiện kháng thể của viru s bằng các phương pháp thử nghiệm miễn dịch men (ELISA), miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA).
5.4 Chẩn đốn phân biệt
Khi bị viêm phổi do SARS cần phân biệt với:
5.4.1 Viêm phổi thuỳ do vi khuẩn (phế cầu, liên cầu, tụ cầu…)
- Sốt cao đột ngột 39-400C, rét run - Đau ngực dữ dội
- Ho cĩ đờm, đờm cĩ mủ hoặc cĩ máu màu rỉ sắt - Khĩ thở, thở nhanh và nơng
- Khám thực thể cĩ hiện tượng đơng đặc phổi
- Bạch cầu máu tăng, đa số là đa nhân trung tính. X quang cĩ hình ảnh viêm phổi thuỳ.
5.4.2 Viêm phổi khơng điển hình do virus: Rất nhiều loại virus đường hơ hấp cĩ thể
gây viêm phổi khơng điển hình.
- Triệu chứng lâm sàng: sốt cao đột ngột, ho, nhức đầu, mệt mỏi, sổ mũi. Nghe phổi cĩ ran rít, ran ngáy, ran ẩm.
- X quang: cĩ tổn thương phổi hình mạng lưới, thâm nhiễm thuỳ phổi, rốn phổi
đậm.
- Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc
- Mọi trường hợp được phát hiện bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh đều phải nhập viện và cách ly hồn tồn.
- Chủ yếu là điều trị triệu chứng. Phát hiện và xử trí kịp thời tình trạng suy hơ hấp.
- Thơng báo ngay tất cả những trường hợp bệnh được phát hiện về Trung tâm Y tế dự phịng của địa phương và Bộ Y tế.
- Phịng điều trị bệnh nhân: Khơng được dùng máy điều hồ nhiệt độ. tất cả
các cửa sổ phịng phải mở để thơng khí và đồng thời làm giảm được mật độ virus trong phịng. Ở một số nước, người ta đĩng kín cửa phịng và dùng máy cĩ áp lực âm để thơng khí, đẩy khơng khí trong phịng bệnh ra ngồi và nhận khí ngồi trời vào.
6.2. Điều trị nguyên nhân
Ribavirin 400mg tiêm TM 3 lần/ngày trong 3 ngày hoặc đến khi tình trạng bệnh nhân cải thiện, sau đĩ chuyển sang dùng đường uống, 2400 mg/ ngày, chia 2 lần.
Một số nước cĩ dùng Oseltamivir (Tamiflu), viên 75 mg, uống 2 lần/ ngày hoặc Amantadin 100 mg x 2 viên/ ngày.
Tuy nhiên cho đến nay người ta vẫn chưa chứng minh được các thuốc này cĩ tác dụng kháng virus SARS hay khơng. Tại Viện Y học LS các bệnh nhiệt đới khơng dùng thuốc kháng virus cho tất cả bệnh nhân SARS, kể cả những bệnh nhân suy hơ hấp nặng.
6.3. Điều trị triệu chứng
- Dùng thuốc giảm ho nếu cĩ ho khan nhiều. Nhỏ mũi bằng Naphazolin.
- Hạ sốt: Paracetamol, 2g/ngày cho người lớn, 50-60mg/kg cân nặng/ngày cho trẻ.
6.4. Điều trị hỗ trợ
- Methylprednisolon tiêm TM , liều 1mg/kg/ngày khi cĩ suy hơ hấp hoặc tình trạng nhiễm trùng nặng nhưng khơng nên quá 5 ngày.
- Cĩ thể dùng Gammaglobulin truyền TM 200-400mg/kg, chỉ dùng một lần. Hoặc albumin 20% x 100ml/lần truyền TM ba ngày một lần.
6.5. Dinh dưỡng
- Đảm bảo đủ dinh dưỡng. Uống nhiều nước hoa quả.
- Truyền dịch NaCl 0,9%, Ringer lactate, Glucose 5%, đạm.. tuỳ tình trạng bệnh nhân.
6.6. Điều trị suy hơ hấp cấp
- Bảo đảm thơng khí, thở Oxy qua ống sonde mũi hoặc mặt nạ. Lưu lượng 4- 10 l/phút.
- Theo dõi liên tục SpO2 hoặc PaO2.
- Đặt nội khí quản và thở máy khi cĩ rối loạn ý thức, thở nhanh quá 35 l/phút hoặc chậm dưới 10 l/phút, toan hố máu nặng: pH < 7,25.
7. Phịng bệnh
7.1. Phịng bệnh trong bệnh viện
- Bệnh nhân mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh SARS phải lập tức được cách ly ở những khu vực riêng trong bệnh viện. Người bệnh đã xác định bệnh phải ở
phịng riêng, khơng ở chung phịng với người nghi ngờ mắc bệnh.
- Cho bệnh nhân súc miệng bằng dung dịch sát khuẩn đường mũi họng. - Tất cả bệnh nhân phải mang khẩu trang tiêu chuẩn như N95. Mọi thủ thuật, xét nghiệm đều phải được thực hiện tại chỗ.
- Cấm người nhà và khách đến thăm khu cách ly.
- Nhân viên y tế chăm sĩc bệnh nhân SARS phải mặc áo chồng bảo hộ (áo giấy, dùng một lần), mang khẩu trang N95, kính bảo hộ hoặc mặt nạ che mặt, găng tay.
- Dụng cụ dùng cho người bệnh phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phịng và hố chất khử khuẩn hằng ngày. Đồ vải phải hấp ướt dưới áp lực trước khi giặt.
7.2. Phịng bệnh trong cộng đồng
- Tuyên truyền trên các phương tiện thơng tin đại chúng về dịch SARS, các triệu chứng thơng thường của bệnh và cách phịng ngừa.
- Thành lập các khu vực cách ly ở các vùng cĩ dịch, cảng hàng khơng quốc tế, cảng biển, cửa khẩu...Tất cả hành khách từ các vùng cĩ dịch phải được theo dõi, kiểm tra và cách ly nếu mang mầm bệnh. Kiểm tra nhiệt độ bằng máy đo thân nhiệt hồng ngoại hoặc nhiệt kếđo qua tai.
Bài 22.
BỆNH RUBELLA
BsCK2,Ths Phan Quận
Mục tiêu
1. Mơ tảđược đặc điểm, tính chất lây, bệnh sinh của virus rubella 2. Xác định được tính nghiêm trọng của bệnh đối với phụ nữ cĩ thai.
3. Mơ tả được lâm sàng và chẩn đốn gián biệt rubella mắc phải với một số bệnh phát ban.
4. Mơ tảđựơc hình thái rubella bẩm sinh. 5. Mơ tả cách thức phịng ngừa rubella
Nội dung I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh virus, cĩ phát ban hoặc khơng, dễ lây, miễn dịch bền sau mắc bệnh, lành tính, gặp ở trẻ em thời kỳ 2, đáng ngại là thai phụ mắc bệnh tăng nguy cơ thai nhi dị tật bẩm sinh.
1. Tác nhân gây bênh
Virus RNA, rubivirus, họ togaviridae. Gần giống alphavirus, phân biệt cấu trúc kháng nguyên (hemagglutinine, kháng nguyên cố định bổ thể), và của phản ứng huyết thanh đặc hiệu.
2. Tần suất bệnh và nhĩm nguy cơ
Dịch tễ học của bệnh đã thay đổi nhờ chủng ngừa rộng cho trẻ. Trước đây, dịch tiến triển theo chu kỳ mùa xuân, tăng mạnh mẽ 6 – 9 năm/lần. Các vụ dịch lớn xuất hiện cách đây 30 năm, trong thời gian đĩ người ta thấy số sinh mắc dị tật bẩm sinh tăng,
đã cho biết rõ hơn rubella bẩm sinh (vụ dịch năm 64 – 65 ở Mỹ, ở Grande Bretagne năm 1978). Trừ trẻ sơ sinh và trẻ con, bệnh gặp ở trẻđi học (5 – 9 tuổi) và người lớn chưa miễn dịch (10% quần thể người lớn).
3. Nơi chứa virus và sự lây nhiễm
- Nhiễm cấp tính, chỉ tồn tại ở người. Cĩ được một miễn dịch xác định. Bệnh lây qua khơng khí (rubella mắc phải) và qua nhau thai (rubella bẩm sinh).
- Nơi chứa virus gồm:
+ Người nhiễm virus khơng hoặc cĩ triệu chứng, virus tồn tại ở họng của họ 7 – 10 ngày trước phát ban và 10 – 15 ngày sau phát ban (vì thế biện pháp cách ly khơng hiệu quả).
+ Trẻ sơ sinh mắc rubella bẩm sinh, rất lây vì thải virus từ 4 - 6 tháng, dù cĩ kháng thể trung hồ trong cơ thể.
- Bệnh lây yếu hơn sởi: 50% trẻ 10 tuổi, 75% vị thành niên, 90% người lớn khơng miễn dịch.
II. BỆNH SINH
Ủ bệnh 14 – 23 ngày (trung bình 14 – 18 ngày) sau khi xâm nhập mũi họng. Virus huyết 8 ngày trước phát ban và biến mất cùng với ban, khi đã cĩ miễn dịch. Miễn dịch bền, IgMđặc hiệu xuất hiện khi phát ban và biến mất sau 3 tháng, rồi IgG xuất hiện. Nếu nhiễm rubella lần 2 sẽ khơng cĩ virus huyết, khơng triệu chứng, mà IgG tăng nhanh và cĩ khi tăng IgM.