- Phương pháp tiến hành lấy nước tiểu xét nghiệm:
4.3.3.Máu, dịch truyền trong điều trị và chức năng thận
Bảng 3.20 cho thấy sự khác biệt về khối lượng dịch truyền sử dụng trong điều trị 3 ngày đầu giữa nhóm suy thận cấp và không suy thận cấp. Ngay trong ngày đầu tiên điều trị hầu hết các bệnh nhân sốc giảm khối lượng tuần hoàn do chấn thương đã phải truyền rất nhiều dịch nhằm giải quyết vấn đề thiếu hụt thể tích nội mạch nhanh chóng giúp bệnh nhân thoát khỏi tình trạng
sốc, hạn chế các biến chứng tiếp theo gây nên do sốc. Khối lượng dịch truyền dùng cho bệnh nhân giảm dần qua các ngày điều trị nhưng ở nhóm suy thận cấp luôn cao hơn nhóm không suy thận trong cả ba ngày điều trị, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đặc biệt các bệnh nhân chấn thương đụng dập cơ hay có biểu hiện tiêu cơ vân cần truyền nhiều dịch đơn thuần hay kết hợp với thuốc lợi tiểu để đạt thể tích nước tiểu ≥ 200 ml/h có tác dụng tránh được suy thận cấp hay làm giảm mức độ suy thận do tiêu cơ vân. Tác giả Trần Hữu Thông nghiên cứu điều trị suy thận cấp trên nhóm bệnh nhân tiêu cơ vân có khối lượng dịch truyền trong ba ngày đầu đều trên 5000 ml/ngày . Dung dịch truyền được lựa chọn đầu tiên là natriclorid 0,9%; tiếp theo là các dịch cao phân tử như haesterin, các chế phẩm máu cũng được lựa chọn tùy tình trạng bệnh nhân. Các dịch tinh thể như dung dịch muối đẳng trương thường được ưu tiên sử dụng do các loại dịch keo thường không mang lại lợi ích vượt trội trong khi chi phí đắt hơn và có thể có một số tác dụng phụ như dịch cao phân tử haesteril có thể làm nặng thêm tình trạng suy thận. Nên hạn chế sử dụng các loại dịch tinh thể chứa kali như ringer lactat do trong suy thận cấp có hiện tượng giảm thải kali của thận, có thể làm nặng thêm tình trạng tăng kali máu. Tuy nhiên còn nhiều tranh cãi trong việc sử dụng loại dịch nào do phải bù đắp khối lượng tuần hoàn mất đi bằng một lượng dịch lớn nên dịch tinh thể như muối sinh lý có thể làm tăng tình trạng toan chuyển hóa do tăng clo máu, qua đó gây co mạch thận và giảm khả năng lọc của thận, làm nặng thêm tình trạng tổn thương thận ở những bệnh nhân nặng. Nghiên cứu của Perner và các tác giả - thử nghiệm mù đôi có đối chứng cho 804 bệnh nhân ở các khoa Hồi sức nhận thấy việc sử dụng HES 6% (130/0,42) làm tăng tỉ lệ tử vong sau 90 ngày (RR 1,17; 95% CI: 1,01 - 1,3; p < 0,03) so với dùng ringer lactate và đồng thời tăng tỉ lệ cần lọc máu khoảng 35% . Nghiên cứu của Myburgh và các tác giả - thử nghiệm mù đôi có đối chứng so sánh HES 6% với natriclorid 0,9% trong hồi sức dịch nhận thấy sử dụng HES làm tăng 21%
bệnh nhân cần lọc máu. Các tác giả cũng nhận thấy HES làm tăng lượng nước tiểu ở bệnh nhân ít nguy cơ nhưng làm tăng creatin máu ở bệnh nhân nhiều nguy cơ tổn thương thận . Dù có nhiều tác động xấu nhưng dung dịch haesteril lại có vai trò quan trọng trong cấp cứu xuất huyết giúp tạo áp lực keo, duy trì thể tích lòng mạch, giữ huyết áp và đang được sử dụng rộng rãi tại các đơn vị hồi sức cấp cứu.
Các bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương thường có mất máu nhiều, đặc biệt là các bệnh nhân có chấn thương nặng như vỡ gan, lách gây mất máu nhiều, cần phải truyền lại máu nhiều ,. Số lượng máu truyền ở nhóm suy thận cấp là 1229 ± 527 ml cao hơn hẳn nhóm không suy thận là 609 ± 166 ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên trong cấp cứu bệnh nhân lượng máu truyền còn phụ thuộc vào nguồn cung ứng máu và các chế phẩm máu sẵn có tại cơ sở điều trị. Nghiên cứu của Nguyễn Nhật Hoan tại Bệnh viện Việt Đức điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân chấn thương nặng thì nhóm suy thận cấp nhẹ 1744 ± 767 ml, nhóm suy thận cấp trung bình 2325 ± 1317 ml và nhóm suy thận cấp nặng 4534 ± 2062 ml mức độ suy thận cấp càng nặng thì khối lượng máu truyền càng nhiều . Có nhiều nghiên cứu về số lượng máu truyền và chức năng thận, theo nghiên cứu đa trung tâm của Rutger - Jan Nuis và các tác giả thực hiện trên 990 bệnh nhân phẫu thuật van động mạch chủ thì số lượng đơn vị máu truyền trong vòng 24 giờ là yếu tố dự báo mạnh nhất của suy thận cấp sau phẫu thuật (≥ 5 đơn vị OR 4,81 [1,45 - 15,95]; từ 3 - 4 đơn vị OR 3,05 [1,24 - 7,53]; từ 1-2 đơn vị OR 1,47 [0,98 - 2,22]) . Còn theo G. Vivino số bệnh nhân đa chấn thương có suy thận cấp cần phải truyền máu (> 4 đơn vị máu) là 58% so với nhóm bệnh nhân đa chấn thương không suy thận là 30% .
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu 35 bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La từ tháng 1/2015 đến tháng 7/2015, chúng tôi rút ra kết luận sau.
1. Diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương:
+ Suy thận cấp thường gặp ở bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương, tỷ lệ là 34,3%.
+ Tỷ lệ mức độ suy thận cấp chia theo phân độ RIFLE: nhóm R (25%), nhóm I (25%) và nhóm F (50%).
+ Nồng độ ure, creatinin máu nhóm suy thận cấp tăng nhanh ở ngay ngày đầu tiên nhập viện và phục hồi sau 15 - 17 ngày điều trị.
+ Nồng độ K+ máu của nhóm suy thận cấp tăng cao hơn hẳn nhóm không suy thận.
+ Nồng độ Na+ máu của nhóm bệnh nhân suy thận cấp và không suy thận không có sự khác biệt rõ ràng.
+ Nồng độ pH và HCO3¯ máu ở nhóm không suy thận điều chỉnh nhanh hơn nhóm suy thận cấp.
+ Số lượng nước tiểu nhóm suy thận tăng dần và phục hồi sau 10 ngày điều trị.
+ Mức lọc cầu thận của bệnh nhân giảm thấp từ ngày điều trị thứ 2.
+ pH nước tiểu và tỷ trọng nước tiểu của nhóm suy thận cấp và không suy thận nằm trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
+ Thời gian điều trị của bệnh nhân nghiên cứu trung bình là 11,91 ± 3,6 ngày. Trong đó ngày điều trị trung bình của nhóm suy thận (15,08 ± 4,34 ngày) kéo dài hơn hẳn nhóm không suy thận (10,26 ± 1,51 ngày).
2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận ở bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương là huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, sử dụng thuốc vận mạch, lượng máu và dịch truyền trong điều trị.
+ Huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm nhóm suy thận cấp thấp hơn nhóm không suy thận ngay từ đầu và thời gian phục hồi lâu hơn.
+ Liều thuốc vận mạch điều trị của nhóm suy thận cấp luôn cao hơn nhóm không suy thận (p < 0,05) và giảm liều thuốc vận mạch chậm hơn.
+ Lượng máu và dịch truyền phải dùng trong điều trị với số lượng lớn ở nhóm suy thận cấp hơn hẳn nhóm không suy thận (p < 0,05).
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này chúng tôi có một số kiến nghị sau:
- Nhanh chóng phục hồi thể tích tuần hoàn, nâng huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm về mức bình thường, thoát khỏi tình trạng sốc.
- Phát hiện sớm suy thận cấp khi còn ở giai đoạn creatinin huyết thanh ≥ 130 µmol/l.
- Vận động tuyên truyền nâng cao ý thức người dân hạn chế tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
Tuy nhiên đây là bước đầu nghiên cứu của chúng tôi, với số lượng bệnh nhân còn nhỏ nên chưa thể đánh giá hết được diễn biến chức năng thận ở bệnh nhân sốc giảm thể tích tuần hoàn do chấn thương. Cần phải có những nghiên cứu sâu hơn, với số mẫu lớn hơn để đánh giá những biến đổi chức năng thận ở đối tượng bệnh nhân này để đưa ra những đánh giá giúp cho việc chẩn đoán sớm và điều trị cho bệnh nhân kịp thời, chính xác và hiệu quả.
6. Bình, Trần Thanh (2006), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị suy thận cấp trong ngộ độc, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Bộ môn Gây mê Hồi sức (2002), "Suy thận cấp", Bài giảng Gây mê Hồi sức tập I, Nhà xuất bản Y học, pp. 356 - 375.
8. Bộ môn Miễn dịch-Sinh lý bệnh (2004), "Sinh lý bệnh chức năng thận", Sinh lý bệnh học, Nhà xuất bản Y học, pp. 410 - 435. 9. tế, Bộ y (2011), "Sinh lý bài tiết nước tiểu", Sinh lý học, Nhà xuất bản Y học, pp. 268 - 285.
10. sự, Vũ Văn Đính và cộng (2003), "Suy thận cấp", Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, pp. 263-276.
11. Đồng, Trịnh Văn (2008), "Đánh giá những yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp ở bệnh nhân chấn thương nặng", Tạp chí nghiên cứu y học 55(3), pp. 17 - 20. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
12. Giang, Nguyễn Trường (2007), Nghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS, ISS, NISS trong phân loại , tiên lượng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y. 13. Hoan, Nguyễn Nhật (2007), Đánh giá những yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị bảo tồn suy thận cấp ở bệnh nhân chấn thương nặng, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y hà nội. 14. Kiệm, Hà Hoàng (2010), "Chức năng sinh lý của thận, Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thận", Thận học lâm sàng, Nhà xuất bản y học, pp. 22-202.
15. Kính, Nguyễn Quốc (2002), "Đánh giá tác dụng bảo vệ thận của Dopamin liều thấp ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
", Ngoại khoa. 1, pp. 17 - 22.
16. Kính, Nguyễn Quốc (2002), "Sinh lý thận và Gây mê Hồi sức", Bài giảng Gây mê Hồi sức tập I, Nhà xuất bản Y học, pp. 120-130.
17. Kính, Nguyễn Quốc (2005), "Xác định các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận sau mổ tim mở", Tạp chí y học thực hành. 6(514), pp. 15 - 18. 18. Kính, Nguyễn Quốc (2005), "Tình trạng rối loạn chức năng thận sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể", Tạp chí y học thực hành. 5(512), pp. 26 - 28. 19. Tuấn, Nguyễn Quang (2012), "Vai trò của huyết áp trung bình", Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, pp. 54 - 55.
20. Tuyết, Lê Thị Diễm (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy thận cấp tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội. 21. Thịnh, Trần Xuân (2006), Đánh giá tình trạng rối loạn đông máu sau mổ ở bệnh nhân đa chấn thương, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
22. Thông, Trần Hữu (2001), Đánh giá hiệu quả của phương pháp bài niệu cưỡng bức trong dự phòng và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, Luận văn bác sỹ nội trú hồi sức cấp cứu, Trường đại học Y Hà Nội.
23. Thụ, Nguyễn (2002), "Sốc chấn thương", Bài giảng Gây mê Hồi sức tập I, Nhà xuất bản Y học, pp. 273 - 298.
24. Trường, Lê Xuân (2013), "Thăng bằng acid - base , Hóa sinh lâm sàng bệnh lý thận", Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản y học, pp. 39 - 97. 25. Văn, Tạ Thành (2013), "Hóa sinh lâm sàng bệnh thận - tiết niệu", Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản y học, pp. 206 - 225.
26. A Lauschke , UKM Teichgra¨ber, U Frei, K-U Eckardt (2006), "‘Low-dose’ dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure", Kidney International. 69, pp. 1669–1674. 27. A. Olaussen, T. Blackburn, B. Mitra, M. Fitzgerald, (2014), "Review article: Shock Index for prediction of critical bleeding post-trauma: A systematic review", Emergency Medicine Australasia. 26,
pp. 223–228.
28. Adrien Bouglé, Anatole Harrois, Jacques Duranteau (2013), "Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock", Annals of Intensive Care. 3(1). 29. Amrit Pal Singh, Arunachalam Muthuraman, Amteshwar Singh Jaggi, (2012), "Animal models of acute renal failure", Pharmacological Reports. 64, pp. 31 - 44.
30. Aram V. Chobanian (2003), "The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure", JAMA. 289, pp. 2560 - 2572. 31. Ashima Gulati, Arvind Bagga (2008), "Acute Kidney Injury: Standardizing Terminologies", Indian Journal of Pediatrics. 75, pp. 526 - 528.
32. Aurélie Bourgoin, Marc Leone, Anne Delmas, Franck Garnier, Jacques Albanèse, Claude Martin, (2005), "Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: Effects on oxygen variables and renal function", Crit Care Med. 33(4), pp. 780 - 786.
33. Azra Bihorac (2010), "Incidence, clinical predictors, genomics, and outcome of acute kidney injury among trauma patients", Ann Surg. 252(1), pp. 158–165.
34. Chih-Hsiang Chang, Chan-Yu Lin, Ya-Chung Tian, Chang-Chyi Jenq, and Ming-Yang Chang, Yung-Chang Chen, Ji-Tseng Fang, Chih-Wei Yang, (2010), "Acute kidney injury classification: comparison of ANKIN and RIPLE criteria", SHOCK. 33(3), pp. 247 - 252.
35. Daniel De Backer, Patrick Biston, Jacques Devriendt, (2010), "Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock", N Engl J Med. 362, pp. 779 - 789. 36. Dellinger, R. Phillip (2008), "Surviving Sepsis Campaign : International guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008", Intensive Care Med. 34, pp. 17–60. 37. Dinna N Cruz, Zaccaria Ricci, Claudio Ronco, (2009), "Clinical review: RIFLE and AKIN – time for reappraisal", Critical Care. 13(3).
38. Ernestina Gomes, Rui Antunes, Cláudia Dias, Rui Araújo, Altamiro Costa-Pereira (2010), "Acute kidney injury in severe trauma assessed by RIFLE criteria: a common feature without implications on mortality?", Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 18(1).
39. Farzaneh Sharifipour, Maryam Hami, Massih Naghibi (2013), "RIFLE criteria for acute kidney injury in the intensive care units", J Res Med Sci. 18(5), pp. 435-437. 40. Jacob, Rebecca ( 2003 ), "Acute renal failure", Indian J. Anaesth. 47(5), pp. 367-372.
41. Krasnalhia Lívia S. de Abreu, Geraldo B. Silva Júnior, Adller G. C. Barreto, Fernanda M. Melo, Bárbara B. Oliveira, (2010), "Acute kidney injury after trauma: Prevalence, clinical characteristics and RIFLE classification", Indian J Crit Care Med. 14(3), pp. 121 -128.
42. Li Wan, Rinaldo Bellomo, David Di Giantomasso, Claudio Ronco, (2003), "Pathogenesis of septic acute renal failure", Current Opinion in Critical Care. 9, pp. 496–502. 43. Marie-Jocelyne Martel (2002), " Hemorrhagic shock", J Obstet Gynaecol Can. 24(6), pp. 504 - 511.
44. Marlies Ostermann, René W. S. Chang (2007), "Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE", Crit Care Med. 35(8), pp. 1837 - 1843.
45. Michael Wilson (2003), "Diagnosis and monitoring of hemorrhagic shock during the initial resuscitation of multiple trauma patients: a review", The Journal of Emergency Medicine. 24(4), pp. 413– 422.
46. Mohamed Fouad, Mabrouk I. Ismail (2011), "Prevalence and Outcome of Acute Kidney Injury in the intensive care unit according to RIFLE criteria: A single-center study", Journal of American Science. 7(6), pp. 1005-1012.
47. Myburgh (2012), " Hydroxyethyl starch or saline for fl uid resuscitation in intensive care , :1901-1911", N Engl J Med. 367(20), pp. 1901 - 1911.
48. Nihal Y. Abosaif, Yasser A. Tolba (2005), "The outcome of acute renal failure in the Intensive Care Unit according to RIPLE: model application, sensitivity, and predictability", American Journal of Kidney Diseases. 46(6), pp. 1038 - 1048.
49. Ostermann, Marlies (2007), "Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE", Crit Care Med. 35(8), pp. 1837 - 1843.
50. Paula Dennen, Ivor S. Douglas, Robert Anderson, (2010), "Acute kidney injury in the intensive care unit: An update and primer for the intensivist", Crit Care Med. 38( 1). 51. Perner A (2012 ), "Hydroxyethyl starch 130/0,42 versus Ringer's acetate in severe sepsis", N Engl J Med. 367(2), pp. 124 - 134.
52. Philip C. Spinella, John B. Holcomb (2009), "Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock", Blood Reviews. 23, pp. 231 - 240. 53. Ramesh Venka Taraman, John A. Kellum (2005), "Acute renal failure in the critically ill", Current Opinion in Anaesth esiology. 18, pp. 117–122. 54. Ravindra L Mehta (2007), "Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury", Critical Care. 11(2).
55. Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, John A Kellum, (2007), "Defining and classifying acute renal failure : from advocacy to consensus and validation of the RIFLE criteria", Intensive Care Med. 33, pp. 409–413. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
56. Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, John A Kellum, Ravindra L Mehta, Paul Palevsky, (2004), "Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group", Critical Care. 8, pp. 204 - 212.
57. Rinaldo Bellomo, John A Kellum, Claudio Ronco, (2012), "Acute kidney injury", The Lancet. 380, pp. 756 - 766.
58. Robert M, Brenner, Barry M. Brenner, (2005), " Adaptation to renal injury", Harrison’principles of Internal Medicine, 16th Edition- volume II, McGraw-Hill Medical Publishing Division, pp. 1639- 1644.
59. Robert W. Schrier, Wei Wang (2004), "Acute Renal Failure and Sepsis", N Engl J Med. 351, pp. 159 - 169.
60. Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, Amit Mitra (2014), "Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy", The Journal of Clinical Investigation. 114(1). 61. Rutger-Jan Nuis (2012), "Blood Transfusion and the Risk of Acute Kidney Injury After Transcatheter Aortic Valve Implantation", Circ Cardiovasc Interv. 5, pp. 680-688.
62. Sean M. Bagshaw, Shigehiko Uchino, Dinna Cruz, Rinaldo Bellomo (2009), "A comparison of observed versus estimated base line creatinine for determination of RIFLE class in patients with acute kidney injury", Nephrol Dial Transplant 24, pp. 2739–2744.
63. Sear, J. W. (2005), "Kidney dysfunction in the postoperative period", British Journal of Anaesthesia. 95(1), pp. 20–32.