Cơ chế chính sách và hệ thống pháp luật còn nhiều bất cập
Các bệnh viện tuy đã được thực hiện theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập nhưng trong quá trình thực hiện vẫn chưa thực sự được tự chủ. Nhiều văn bản quản lý nhà nước của Chính phủ, các bộ, Ban ngành liên quan còn thiếu tính đồng bộ vẫn còn chồng chéo, các cơ quan quản lý nhà nước chưa thực sự trao quyền tự chủ thật sự.
Các bệnh viện công lập trên địa bàn trực thuộc Sở y tế do vậy chịu sự quản lý trực tiếp của Sở Y tế nên tính tự chủ, tự quyết của các bệnh viện còn hạn chế, cái gì Sở y tế chưa hướng dẫn thì chưa dám làm. Mặt khác công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật để pháp luật đi vào cuộc sống của nước ta còn chưa cao. Luật ban hành thì còn đợi Thông tư hướng dẫn, có Thông tư hướng dẫn rồi thì còn xem các đơn vị khác thực hiện như thế nào rồi mới áp dụng vào đơn vị mình. Do vậy đội ngũ lãnh đạo và cán bộ viên chức bệnh viện chưa thấy được lợi ích mà thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 43 mang đến cho đơn vị mình và cho chính bản thân họ.
Tiêu chuẩn, định mức, chế độ chi của nhà nước ban hành chưa đầy đủ, rõ ràng và chậm đổi mới chưa theo kịp sự thay đổi của tình hình phát triển kinh tế xã hội: Đinh mức chi tiêu khi mới ban hành có thể có tính khả thi cao nhưng trải qua một thời gian cũng sẽ nên bất cập ít phù hợp với thực tế. Ví dụ Đặc thù của ngành y tế là phải tổ chức trực 24/24 giờ tuy nhiên định mức phụ cấp trực quá thấp, chậm sửa đổi, bổ sung không bù đắp được công lao của cán bộ trực hơn nữa ngân sách nhà nước cấp cũng không đáp ứng được các khoản chi thường xuyên.... do vậy sẽ làm ảnh hưởng đến hoạt động của đơn vị do không đủ kinh phí phải cắt giảm người trực hoặc là tạo điều kiện cho sự sai lệch trong việc hạch toán chi tiêu, không phản ánh đúng nội dung các nghiệp vụ kinh tế tài chính diễn ra trong đơn vị.
Khả năng huy động nguồn tài chính còn hạn chế
Các bệnh viện chưa tạo được cơ chế và giải pháp để phát huy tính chủ động, tích cực nhằm tạo nên nguồn thu cho bệnh viện, quyền tự chủ của các bệnh viện trong việc huy động các nguồn tài chính chưa được phát huy tối đa .
Đầu tư của nhà nước cho y tế nói chung và cho khám bệnh nói riêng còn thấp: Các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình đang thực hiện định mức phân bổ NSNN theo Quyết định 2420/2007/QĐ-UBND của UBND tỉnh Ninh Bình; đến năm 2011 thực hiện theo Nghị quyết số 20/2010/NQ-HDND ngày
24/12/2010. Việc xây dựng định mức phân bổ ngân sách căn cứ vào tổng mức kinh phí chi thường xuyên Chính phủ giao.
Nguồn thu từ ngân sách tỉnh những năm gần đây tuy có tăng nhưng vẫn còn thấp chưa đáp ứng được nhu cầu về kinh phí cho hoạt động.
Đây cũng là nguyên nhân quan trọng khiến cho quyền tự chủ của các bệnh viện còn hạn chế. Quan điểm chỉ đạo của Đảng là đầu tư cho lĩnh vực y tế là đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ tuy nhiên do xuất phát điểm của nền kinh tế còn thấp nguồn ngân sách có hạn mà phải đầu tư cho y tế chưa phù hơp với tốc độ phát triển và thay đổi của bệnh tật. Bênh cạnh đó các bệnh viện là đơn vị sự nghiệp nhưng lại hoạt động trong điều kiện đặc thù của hệ thống bệnh viện nước ta là nhằm thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực hiện các chính sách xã hội mang tính chất công ích nhiều hơn, quy định về mức thu một phần viện phí vẫn mang tính bao cấp do vậy làm hạn chế đến nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện và ảnh hưởng đến việc tự chủ tài chính..
Quy chế chi tiêu nội bộ còn hạn chế: Hầu hết các Quy chế chi tiêu nội bộ chưa xây dựng đầy đủ các khoản thu và khoản chi cho hoạt động khám chữa bệnh do chính sách thu viện phí mới chỉ quy định một số khoản thu và khung viện phí cho một số loại dịch vụ. Các khoản chi cũng chưa được quy định cụ thể rõ ràng và cũng chưa quy định các tiêu chuẩn, định mức, chế độ chi nào được xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ tăng hoặc giảm so với chế độ nhà nước quy định. Ví dụ cụ thể đối với ngành y tế là chế độ phụ cấp trực 24/24, chế độ phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật nên cho phép các đơn vị phải đảm bảo mức tối thiểu do Thủ tướng Chính phủ quy định, nếu có kinh phí có thể quyết định mức chi cao hơn. Đây cũng là nguyên nhân quan trọng làm cho quy chế chi tiêu nội bộ chưa phù hợp với tình hình thực tế và chưa đáp ứng được yêu cầu của công tác quản lý tài chính.
tác kế toán còn yếu về chuyên môn
Tổ chức bộ máy quản lý tài chính: Lãnh đạo đơn vị chủ yếu có chuyên môn về ngành y mà không có trình độ chuyên môn về quản lý tài chính. Phòng Tài chính – kế toán hàng ngày phải dùng phần lớn cán bộ để phục vụ thu viện phí nên ảnh hưởng đến công việc kế toán và quản lý tài chính. Do công việc mang tính chất phục vụ hàng ngày nên việc học tập để nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ rất khó hoặc chưa được quan tâm đúng mức.
Tại các đơn vị này công tác hạch toán kế toán chưa được coi trọng đúng mức. Việc lựa chọn hình thức kế toán, tổ chức bộ máy kế toán còn chưa phù hợp. Đội ngũ cán bộ làm công tác kế toán tuy đông nhưng năng lực trình độ còn hạn chế, số lượng cán bộ tài chính kế toán học đại học chính quy chuyên ngành tài chính kế toán chiếm tỷ lệ còn hạn chế.
Việc phân cấp và giao quyền tự chủ quản lý ngân sách đòi hỏi công tác hạch toán kế toán, báo cáo quyết toán trong các bệnh viện công lập đòi hỏi phải được củng cố tính trách nhiệm và công tác kiểm toán nội bộ tại các bệnh viện công lập về các khoản thu, chi tiêu; nhu cầu hoàn thành tự động hoá công tác báo cáo tài chính và kế toán, tăng cường năng lực của cán bộ quản lý tài chính cũng như lãnh đạo các bệnh viện công lập và kế toán trưởng.
Đi liền với công tác kế toán, hạch toán kế toán là một bộ phận cấu thành quan trọng của hệ công cụ quản lý kinh tế, ngày càng trở nên quan trọng và cần thiết cho các quyết định kinh tế.
CHƢƠNG 3
ĐỊNH HƢỚNG VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ TÀI CHÍNH Ở CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP
TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NINH BÌNH
3.1. Định hƣớng chung về hoàn thiện quản lý tài chính
3.1.1 Định hướng chung về quản lý tài chính
Theo xu hướng chung của nhà nước về đổi mới quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu. Các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh đang nỗ lực thực hiện các định hướng của nhà nước về đổi mới quản lý tài chính:
Thực hiện triệt để Kết luận của Bộ Chính trị (kết luận số 42KL/TW ngày 1/4/2009) về đổi mới cơ chế hoạt động, quản lý tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, trong đó đổi mới quản lý tài chính trong các đơn vị sự nghiêp y tế công lập gắn với việc thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, đồng thời theo hướng tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ y tế.
Nguồn tài chính công, gồm ngân sách nhà nước và bảo hiểm y tế phải là nguồn chính, chiếm tỷ lệ ngày càng cao trong tổng chi xã hội cho y tế, giữ vai trò chủ đạo trong việc đảm bảo hoạt động của các cơ sở khám và chữa bệnh tại các bệnh viện công lập.
Thông qua hình thức bảo hiểm y tế Nhà nước bảo đảm kinh phí khám chữa bệnh cho người có công với cách mạng, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi và hỗ trợ bảo hiểm y tế cho người cận nghèo.
Ngân sách nhà nước trợ giúp kinh phí thực hiện khám chữa bệnh cho các đối tượng chính sách xã hội, người nghèo, cận nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng cần ưu tiên khác.
Đảm bảo cho các đối tượng này được hưởng các dịch vụ y tế bình đẳng như các đối tượng khác, đồng thời khuyến khích và tạo điều kiện để cơ quan, tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế.
Thay đổi lại cơ cấu phân bổ dự toán ngân sách
Theo hướng ngân sách nhà nước sẽ được đảm bảo để thực hiện các chính sách của Đảng và Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, trong đó tập trung vào các đối tượng chính sách, ưu tiên.
Hoạt động y tế dự phòng: Nhà nước cơ bản đảm bảo kinh phí; đồng thời từng bước thực hiện xã hội hóa một số hoạt động y tế dự phòng đối với một số đối tượng có điều kiện..
Tiếp tục đổi mới cơ chế hoạt động và quản lý tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo 3 nhóm, cụ thể như sau:
- Đối với các bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tỉnh thuộc các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương có điều kiện phát triển kinh tế - xã hội
+ Nhà nước tiếp tục đầu tư cơ sở vật chất của các bệnh viện này, hỗ trợ kinh phí đào tạo bác sỹ, tiến tới không cấp kinh phí thường xuyên đối với các bệnh viện này, chuyển kinh phí chi thường xuyên này để mau thẻ BHYT cho các đối tượng thuộc diện chính sách xã hội, người dân tộc….
+ Cơ chế hoạt động: Bệnh vịên xây dựng Điều lệ hoạt động báo cáo cơ quan chủ quản phê duyệt. Hàng năm, xây dựng kế hoạch hoạt động, báo cáo cơ quan chủ quản để theo dõi, kiểm tra và giám sát. Bệnh viện được quyết định mức thu của dịch vụ y tế trong phạm vi khung giá và các dịch vụ phụ trợ khác theo nguyên tắc đảm bảo bù đắp chi phí (cả lãi suất và gốc vốn vay, vốn huy động) và có tích luỹ hợp lý (để phát triển và trích lập các quỹ); được Nhà nước giao vốn, giao quyền sử dụng đất và đơn vị có trách nhiệm bảo toàn và phát triển vốn, sử dụng đất đúng mục đích...
+ Bệnh viện được chủ động trong việc tuyển dụng và sử dụng lao động, đăng ký hợp đồng thuê, khoán đối với những công việc không cần bố trí biên
chế thường xuyên, với chuyên gia, nhà khoa học trong và ngoài nước theo quy định của pháp luật; có trách nhiệm bảo đảm đầy đủ các quyền lợi của người lao động theo quy định, được quyền quyết định tiền lương và thu nhập của người lao động nhưng mức thu nhập tối thiểu phải bẳng hoặc cao hơn mức lương cơ bản theo ngạch bậc.
Đối với dịch vụ y tế miễn phí, Nhà nước thực hiện có chế đặt hàng đối với đơn vị theo giá tính đủ chi phí. Bệnh viện được tham gia các chương trình, dự án phát triển kỹ thuật, công nghệ mới do Nhà nước thực hiện.
Do đây là mô hình mới, cần có bước đi thích hợp nên trước mắt đề nghị làm thí điểm, sau 3-5 năm rút kinh nghiệm và triển khai rộng rãi nếu đạt kết quả tốt.
- Đối với các bệnh viện tuyến huyện và các bệnh viện tỉnh khu vực miền núi, vùng khó khăn, vùng chưa phát triển:
+ Nhà nước tiếp tục bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên (phần không thu của người bệnh trong giá dịch vụ y tế) thông qua phương thức giao nhiệm vụ hoặc đặt hàng cho các bệnh viện này.
+ Về cơ chế hoạt động: cơ quan chủ quản giao kế hoạch giường bệnh/các chỉ tiêu chuyên môn tối thiểu cho đơn vị trên cơ sở thực trạng về nhà cửa, trang thiết bị, năng lực cán bộ, nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân (dân số, thẻ bảo hiểm ý tế, mô hình bệnh tật trên địa bàn); Đơn vị được quyền tổ chức thêm các hoạt động dịch vụ (phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, sở trường) ngoài chỉ tiêu tối thiểu đã giao. Các đơn vị được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc sắp xếp tổ chức biên chế và tài chính: được quyền quyết định việc sử dụng kinh phí, tài sản, biên chế được giao cụ thể trong đơn vị gắn với hiệu quả và chất lượng công việc.
Bệnh viện thu viện phí phải thực hiện theo các quy định của nhà nước, do cơ quan chủ quản phê duyệt. Trường hopự có huy động vốn để tổ chức các hoạt
động dịch vụ được tính cả các chi phí về lãi vay, phân bổ gốc vốn vay vào giá dịch vụ, thực hiện hạch toán rõ ràng các chi phí và nộp thuế theo quy định.
- Đối với các bệnh viện không có nguồn thu như: lao, phong, tâm thần và các đơn vị y tế dự phòng, dân số...
+ Nhà nước giao ngân sách cho các đơn vị tương ứng với khối luợng nhiệm vụ chuyên môn được giao, theo phương thức đặt hàng giao nhiệm vụ trên cơ sở đơn vị tự sắp xếp bộ máy tổ chức, lao động và hoạt động để hoàn thành nhiệm vụ, phần chênh lệch do hiệu quả của việc sắp xếp hợp lý, tiết kiệm chi phí sẽ được sử dụng để tăng thu nhập, trích quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi và quỹ khen thưởng của đơn vị theo quy chế chi tiêu nội bộ.
+ Đơn vị có trách nhiệm xây dựng kế hoạch hàng năm trình cơ quan có thẩm quyền phê duyệt về: giường bệnh, biên chế/lao động, chỉ tiêu hoạt động chuyên môn; kế hoạch đào tạo, kế hoạch tài chính bảo đảm hoạt động chuyên môn, kế hoạch đầu tư (trang thiết bị, cơ sở hạ tầng) báo cáo cơ quan chủ quản, làm cơ sở để phân bổ và giao ngân sách, khối lượng chuyên môn. Đối với các đơn vị này, Nhà nước sẽ có chính sách riêng để khuyến khích và lưu giữ cán bộ làm việc lâu dài cho đơn vị này, Nhà nước sẽ có chính sách riêng để khuyến khích và lưu giữ cán bộ làm việc lâu dài cho đơn vị (như: phụ cấp đặc thù, phụ cấp nghề...).
- Thực hiện chế độ thu viện phí theo quy định của Chính phủ trên cơ sở tính đủ chi phí tiền lương, chi phí khấu hao thiết bị...(chưa tính khấu hao nhà cửa, cơ sở hạ tầng) và được điều chỉnh theo lộ trình cải cách tiền lương. Các bệnh viện ỏ các thành phố lớn thực hiện cơ chế, chính sách tài chính mới theo hướng tự cân đối thu chi thường xuyên, dựa trên bảo hiểm y tế và viện phí.
+ Về mức thu viện phí: Sửa đổi theo hướng từng bước tính đủ các chi phí trực tiếp, tiền lương, tiền công của cán bộ y tế phục vụ người bệnh; thực hiện công khai các khoản thu, mức thu viện phí tại các cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước. Trên cơ sở khung mức thu giá dịch vụ y tế Nhà nước ban hành, các
đơn vị được tự quyết định mức thu giá dịch vụ và chủ động sử dụng nguồn kinh phí đối với hoạt động của đơn vị theo nguyên tắc hiệu quả, tiết kiệm.
- Huy động nhiều nguồn vốn đầu tư phát triển sự nghiệp y tế như đầu tư của Nhà nước, đóng góp của cộng đồng và tranh thủ viện trợ quốc tế...trong đó, đầu tư Nhà nước luôn giữ vai trò chủ đạo.
+ Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện; củng cố quỹ bảo hiểm y tế bắt buộc,