TRƯƠNG HUỲNH KIM NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN TIM MẠCH cần THƠ LUẬN văn THẠC sĩ dược học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRƯƠNG HUỲNH KIM NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRƯƠNG HUỲNH KIM NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ : 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương HÀ NỘI, 2017 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – trưởng môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội, người thầy dành nhiều thời gian, công sức bảo tận tình, ln ln giúp đỡ tơi để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Quý thầy cô giáo Bộ môn Dược lực - Dược lâm sàng tồn thể thầy trường Đại học Dược Hà Nội trang bị cho kiến thức chun mơn giúp đỡ tơi, để tơi hồn thành chương trình học tập luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban lãnh đạo bệnh viện tim mạch Cần Thơ, phịng cơng nghệ thơng tin, phịng kế hoạch tổng hợp, bác sĩ bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ nhiệt tình để tơi hồn thành luận văn Sau cùng, tơi xin cảm ơn chân thành đến gia đình, đồng nghiệp, bạn bè chia sẻ, động viên giúp đỡ suốt thời gian qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng năm 2018 Học viên Trương Huỳnh Kim Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN .3 1.1 Thành phần lipid bệnh rối loạn lipid máu 1.1.1 Thành phần lipid 1.1.2 Rối loạn lipid máu .4 1.1.3 Rối loạn lipid máu xơ vữa động mạch 1.2 Tổng quan hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu 1.2.1 Phân tầng nguy tim mạch lựa chọn đối tượng cần điều trị thuốc 1.2.2 Mục tiêu điều trị định điều trị rối loạn lipid máu 1.2.3 Các bước thực hành điều trị rối loạn lipid máu .16 1.3 Điều trị rối loạn lipid máu 18 1.3.1 Lợi ích 18 1.3.2 Điều trị rối loạn lipid máu cách thay đổi lối sống 18 1.3.3 Dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu .30 2.2.5 Căn sử dụng để phân tích kết nghiên cứu 30 CHƯƠNG III KẾT QUẢ 37 3.1 Khảo sát đặc điểm ban đầu bệnh nhân nghiên cứu 37 3.1.1 Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân 37 3.1.2 Khảo sát đặc điểm bệnh lý rối loạn lipid máu BN nghiên cứu 39 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân thời gian khảo sát 41 3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu BN nghiên cứu 41 3.2.2 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nghiên cứu 42 3.2.3 Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 43 3.2.4 Tương tác thuốc bất lợi thuốc điều trị rối loạn lipid máu với thuốc khác đơn 47 3.3 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc điều trị RLLPM 49 3.3.1 Phân tích định khởi đầu điều trị thuốc bệnh nhân 49 3.3.2 Phân tích lựa chọn thuốc khởi đầu điều trị bệnh nhân nghiên cứu 50 3.3.3 Liều dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân theo chức thận 51 3.3.4 Quản lý bệnh nhân trình điều trị 51 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 55 4.1 Khảo sát đặc điểm ban đầu bệnh nhân mẫu nghiên cứu 55 4.1.1 Khảo sát đặc điểm chung bệnh nhân 55 4.1.2 Khảo sát đặc điểm bệnh lý rối loạn lipid máu BN nghiên cứu 56 4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân thời gian khảo sát 59 4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu BN nghiên cứu 59 4.2.2 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân nghiên cứu 59 4.2.3 Các phác đồ điều trị rối loạn lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 60 4.3 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc điều trị RRLPM 63 4.3.1 Phân tích định khởi đầu điều trị thuốc BN 63 4.3.2 Phân tích lựa chọn thuốc điều trị bệnh nhân nghiên cứu 64 4.3.3 Liều dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu bênh nhân theo chức thận 68 4.3.4 Quản lý bệnh nhân trình điều trị 68 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA ALAT Apo ASAT Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) Alanine aminotransferase Apolipoprotein Aspartate aminotransferase BMI Chỉ số khối thể (Body mass index) BMV BN BTM BTMXV BV CCĐ CKD CM CRP ĐM ĐMV ĐTĐ ĐTN Bệnh mạch vành Bệnh nhân Bệnh tim mạch Bệnh tim mạch xơ vữa Bệnh viện Chống định Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) Chylomicron C-Reactive Protein Động mạch Động mạch vành Đái tháo đường Đau thắt ngực Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society) Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology) Hội chứng chuyển hóa Lipoprotein tỷ trọng cao (High density lipoprotein-Cholesterol) EAS ESC HCCH HDL HMG-CoA reductase β hydroxy - β metyl - glutaryl CoA- reductase HTMHVN Hội tim mạch học Việt Nam IDL LDL LP LPL MĐKC MĐCC Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein - Cholesterol) Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein - Cholesterol) Lipoprotein Lipoprotein Lipase Mức độ khuyến cáo Mức độ chứng NHLBI NMCT RLLPM TC TG THA VLDL WHO YTNC Viện Tim, Phổi Máu Quốc gia Hoa Kỳ (National Heart, Lung, and Blood Institute) Nhồi máu tim Rối loạn lipid máu Cholesterol toàn phần Triglycerid Tăng huyết áp Lipoprotein tỷ trọng thấp (Very low density Lipoprotein - Cholesterol) World Health Organization Yếu tố nguy DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại rối loạn lipoprotein máu theo Fredrickson Bảng 1.2 Phân loại hội tim mạch học Châu Âu Bảng 1.3 Bảng phân tầng nguy tim mạch theo HTMHVN Bảng 1.4 Bốn nhóm hưởng lợi từ liệu pháp statin .8 Bảng 1.5 Khuyến cáo phân tích lipid phịng ngừa bệnh tim mạch theo HTMHVN 2015 ESC/EAS 2016 Bảng 1.6 Khuyến cáo mục tiêu điều trị LDL-C HTMHVN 2015 10 Bảng 1.7 Khuyến cáo mức mục tiêu điều trị non-HDL-C 10 Bảng 1.8 Khuyến cáo điều trị RLLPM hỗn hợp HTMHVN 2015 11 Bảng 1.9 Hướng dẫn điều xử lý tăng TG HTMHVN 2015 .11 Bảng 1.10 Khuyến cáo dùng thuốc điều trị tăng TG HTMHVN 2015 .12 Bảng 1.11 Khuyến cáo điều trị tăng triglycerid máu ESC/EAS 2016 12 Bảng 1.12 Khuyến cáo dùng thuốc điều trị HDL-C thấp HTMHVN 2015 ESC/EAS 2016 13 Bảng 1.13 Liệu pháp statin cường độ cao, vừa thấp 13 Bảng 1.14 Lựa chọn cường độ liệu pháp statin cho đối tượng bệnh nhân hưởng lợi từ statin 14 Bảng 1.15 So sánh hướng dẫn 2013 ACC/AHA hướng dẫn ESC/EAS 2016, HTMHVN 2015 15 Bảng 1.16 Mức độ % cần giảm để đạt LDL-C đích tùy theo trị số ban đầu 16 Bảng 1.17 Chiến lược can thiệp dựa vào nguy tim mạch toàn thể nồng độ LDL-C 17 Bảng 1.18 Chế độ dinh dưỡng khuyến cáo cho bệnh nhân RLLPM .19 Bảng 1.19 Đặc điểm số Statin 20 Bảng 1.20 Một số nghiên cứu lâm sàng lợi ích điều trị RLLPM .21 Bảng 2.1 Phân loại RLLPM bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu 31 Bảng 2.2 Căn đánh giá tính phù hợp dùng thuốc BN 33 Bảng 2.3 Căn đánh giá tính phù hợp lựa chọn thuốc điều trị RLLPM .34 Bảng 2.4 Đánh giá tính hợp lý lựa chọn thuốc statin .34 Bảng 2.5 Tính hợp lý giám sát hiệu điều trị 35 Bảng 3.1 Bảng đặc điểm tuổi, giới tính bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Đặc điểm chức gan BN thời điểm bắt đầu điều trị .38 Bảng 3.3 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 39 Bảng 3.4 Đặc điểm số lipid máu BN 39 Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh mắc lý kèm bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc điều trị RLLPM .41 Bảng 3.7 Các thuốc điều trị RLLPM bệnh nhân .42 Bảng 3.8 Phác đồ khởi đầu điều trị bệnh nhân 43 Bảng 3.9 Phác đồ khởi đầu phân theo týp RLLPM 44 Bảng 3.10 Phân loại phác đồ khởi đầu theo nguy tim mạch .45 Bảng 3.11 Số lần thay đổi phác đồ bệnh nhân nghiên cứu .46 Bảng 3.12 Các kiểu thay đổi phác đồ điều trị so với phác đồ khởi đầu 46 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương tác thuốc 47 Bảng 3.14 Mức độ tương tác thuốc BN nghiên cứu 48 Bảng 3.15 Các cặp tương tác thuốc đơn 48 Bảng 3.16 Phân tích định khởi đầu điều trị 49 Bảng 3.17 Phân tích lựa chọn thuốc liều khởi đầu BN 50 Bảng 3.18 Liều khởi đầu thuốc fenofibrat BN có chức thận suy giảm 51 Bảng 3.19 Thời gian xét nghiệm lipid máu lần tái khám 52 Bảng 3.20 Số lượt BN thay đổi phác đồ tháng điều trị 53 Bảng 3.21 Tính phù hợp thay đổi phác đồ 53 Bảng 3.22 Phân tích tính phù hợp giám sát ADR gan thuốc 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc phân tử lipoprotein .3 Hình 2.1 Các bước phân loại nguy tim mạch bệnh nhân 32 Hình 2.2 Hướng dẫn theo dõi xử lý men gan trình điều trị .36 Hình 3.1 Phân loại týp RLLPM BN 40 Hình 3.2 Phân loại nguy tim mạch bệnh nhân 40 Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị RLLPM theo cường độ statin 43 Hình 3.4 Đánh giá định khởi đầu điều trị .49 Hình 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tái khám qua tháng .52 63 Sharp Collaborative Group (2010), “Study of Heart and Renal Protection (SHARP): randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease.”, Am Heart J, 160(5), pp.785–794 64 Simes R J., et al (2002), "Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravastatin explained by on- study lipid levels?", Circulation, 105(10), pp.11621169 65 Stanek E.J., et al (2007), “Risk of cardiovascular events in patients at optimal values for combined lipid parameters”, Curr Med Res Opin, 23(3), pp.553-563 66 Stone N.J., et al.(2013), “ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults” , Circulation, (129), pp.1-45 67 The AIM-HIGH Investigators (2011), “Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy.” N Engl J Med, 365, pp.2255-2267 68 The Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study Group, Israel (1992), “Lipids and lipoproteins in symptomatic coronary heart disease Distribution, intercorrelations, and significance for risk classification in 6,700 men and 1,500 women.”, Circulation, 86(3), pp.839–848 69 The Canadian cardiovascular society (2016), dyslipidemia guidelines 70 The HPS2-THRIVE Collaborative Group (2014), “Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients.” N Engl J Med, 371, pp.203-212 71 The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results I Reduction in incidence of coronary heart disease.”, JAMA, 251(3), pp.351–364 72 Turner RC., et al (1998), “Risk factors for coronary artery disease in noninsulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23)”, BMJ, 316(7134), pp 823-828 73 Van G.E., et al (2005), “Lipid-modifying therapy and attainment of cholesterol goals in Europe: the Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy (REALITY) study”, Curr Med Res Opin, 21(9), pp.1389-1399 74 Varbo A., et al (2013), “Remnant cholesterol as a causal risk factor for ischemic heart disease.”, J Am Coll Cardiol, 61(4), pp.427–436 75 West of Scotland Coronary Prevention Study Group (1998), “Influence of Pravastatin and Plasma Lipids on Clinical Events in the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS)”, Circulation, 97(15), pp.1440-1445 76 World Health Organization, Global Health Observatory (GHO) data: Raised cholesterol http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/cholesterol_text/en/ 77 World Health Organization (2012), VietNam: WHO statistical profile http://www.who.int/gho/countries/vnm.pdf?ua=1 78 Yusuf S., et al (2004), “Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): casecontrol study”, The Lancet, 364(9438), pp.937–952 PHỤ LỤC Bảng điểm SCORE low risk: nguy tử vong 10 năm BTM quần thể có nguy bị bệnh tim mạch thấp [37] Bảng điểm SCORE low risk: nguy tử vong 10 năm BTM [37] PHỤ LỤC Đánh giá nguy BTMXV 10 năm Pooled Cohort Equations Online http://my.americanheart.org/cvriskcalculator [66] Offline : tải máy tính từ http://my.americanheart.org/cvriskcalculator PHỤ LỤC Tóm tắt hướng dẫn điều trị RLLPM theo ACC/AHA cho đối tượng hưởng lợi từ Statin [66] Nhóm bệnh nhân hưởng lợi ích từ statin Bệnh TMXV lâm sàng BN người lớn >21 tuổi phù hợp với điều trị statin BN ≤75 tuổi Statin cường độ cao (Statin cường độ vừa BN khơng dung nạp với statin cường độ cao) có Statin cường độ vừa BN >75 tuổi BN không dung nạp với statin cường độ cao khơng có Statin cường độ cao (Statin cường độ vừa BN không dung nạp với statin cường độ cao) khơng có Statin cường độ trung bình ĐTĐ* Ước tính nguy tim mạch xơ vữa 10 năm ≥7.5% Statin cường độ cao khơng Ước tính nguy tim mạch xơ vữa 10 năm, sử dụng phương trình Pooled Cohort Statin cường độ cao Mong muốn giảm LDL-C ≥50% Statin cường độ trung bình Mong muốn giảm LDL-C 30% đến