20 chuyên đề sản khoa lâm sàng và ôn thi nội trú

Chẩn đoán thai nghén và hồi sức sơ sinh 2. Thai chết lưu 3. Những yếu tố tiên lượng cuộc đẻ: Khung chậu, thai nhi, phần phụ thai 4. Rau tiền đạo 5. Rau bong non 6. Bệnh tim và thai nghén 7. Đẻ khó do khung chậu, do thai, phần phụ của thai 8. Vỡ tử cung Chảy máu trong thời kì sổ rau 9. Nhiễm độc thai nghén ( tiền sản giật) Sản giật 10. Nhiễm khuẩn hậu sản 11. Chăm sóc sức khỏe sinh sản 12. Chửa ngoài tử cung 13. Chửa trứng 14. Rối loạn kinh nguyệt trong phụ khoa: rong kinh, rong huyết Rối loạn kinh nguyệt trong phụ khoa: u xơ cơ tử cung 15. Khối u buồng trứng 16. Khối u nguyên bào nuôi 17. Ung thư niêm mạc tử cung 18. Ung thư cổ tử cung 19. Viêm sinh dục 20. Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : các biện pháp đình chỉ thai

20 chuyên đề Sản khoa lâm sàng ôn thi nội trú Chẩn đoán thai nghén hồi sức sơ sinh Thai chết lưu Những yếu tố tiên lượng đẻ: Khung chậu, thai nhi, phần phụ thai Rau tiền đạo Rau bong non Bệnh tim thai nghén Đẻ khó khung chậu, thai, phần phụ thai Vỡ tử cung Chảy máu thời kì sổ rau Nhiễm độc thai nghén ( tiền sản giật) Sản giật 10 Nhiễm khuẩn hậu sản 11 Chăm sóc sức khỏe sinh sản 12 Chửa tử cung 13 Chửa trứng 14 Rối loạn kinh nguyệt phụ khoa: rong kinh, rong huyết Rối loạn kinh nguyệt phụ khoa: u xơ tử cung 15 Khối u buồng trứng 16 Khối u nguyên bào nuôi 17 Ung thư niêm mạc tử cung 18 Ung thư cổ tử cung 19 Viêm sinh dục 20 Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai Các biện pháp kế hoạch hóa gia đình : biện pháp đình thai Chẩn đốn thai nghén hồi sức sơ sinh - Tài liệu ôn thi Bác sĩ nội trú I Đại cương - Khi có thu thai, làm tổ trứng  thay đổi sinh lí gồm thay đổi bên + bên  biểu gọi triệu chứng thai nghén - 40 tuần chia gđ : o 4,5 tháng đầu : CĐ khó bh thai nghén biến đổi sinh lí mẹ ,ko phải dấu hiệu trực tiếp thai o 4,5 tháng sau : ngược lại ( cử động ,tim thai, sờ nắn ) II Chẩn đoán thai nghén 4,5 tháng đầu Lâm sàng - o Tắt kinh : người kinh nguyệt đều,khỏe mạnh o Nghén :  Buồn nôn , nôn, lợm giọng , tăng tiết nước bọt -> hay nhổ vặt  thay đổi khứu giác, vị giác  thần kinh : kích động , cáu gắt , buồn ngủ ,mệt , giảm trí nhớ  Tiết niệu : tiểu nhiều , tiểu buốt dắt  => triệu chứng tự sau 12-14 tuần o Thai máy : tuần 16-19 thai kì( chủ quan người mẹ) - Thực thể o Bụng to lên : sau 14 tuần rõ , sớm ruột giãn td progesteron o Vú :to nhanh ,căng tức, rạn da , đầu vú quầng vú thâm đen , hạt montgomery, lưới tĩnh mạch haller o Nhiệt độ : 37 độ o Da: sắc tố , rạn da, có đường nâu bụng ( mặt thai nghén ) o Khám  Âm đạo : sẫm màu  Cổ tử cung : tím , mềm , giảm chế nhày đặc lại tạo nút nhầy cổ tử cung  Eo tử cung mềm -> Dấu hiệu Hegar( Thăm âm đạo kết hợp nắn thành bụng thấy tử cung cổ tử cung tách rời thành khối riêng biệt ) Ko nên làm-> dễ gây sảy thai  Tử cung : to , mềm: • Dấu hiệu noble : thân tử cung to lên  hình cầu, chạm thấy để ngón tay túi bên âm đạo • Dấu pikasec: thân tử cung phình chỗ trứng làm tổ làm cho tử cung đối xứng qua trục • Thăm khám thấy có co Hick • V tử cung tăng theo tuổi thai (nêu công thức ) cận lâm sàng - hCG tăng o nước tiểu : phát phản ứng sinh vật  Gallimainini : Bình thường < 20.000 ếch Bất thường > 20.000  Friedman-Brouha :tương tự < 60.000 > 60.000 đơn vị thỏ o Máu : Phản ứng miễn dịch Wide- Gemzell  Bình thường < 5UI/l , lớn có rau thai thể - Doppler : thấy tim thai CĐXĐ - Siêu âm : có túi ối buồng tử cung , thấy túi nỗn hồng , phơi thai , âm vang thai tim thai (từ tuần 7) Bất thường : ko có túi ối buồng tử cung , có khối cạnh tử cung , có dịch ổ bụng (giống GEU) Chẩn đoán phân biệt - Với triệu chứng o Tắt kinh  Do kinh nguyệt ko , dùng thuốc tránh thai ,do kinh sinh lí sau đẻ , mãn kinh  Do trạng thái tâm thần, bệnh nhiễm trùng , bệnh tồn thân làm kinh thời gian o Nghén :  Giả nghén : người mong thai , sợ thai  Buồn nôn , nôn : bệnh tâm thần, nội ngoại khoa - Với triệu chứng thực thể o UNBT : nhầm thăm âm đạo sờ thấy khối u nằm cạnh tử cung khác ko có triệu chứng có thai ( ko tắt kinh , ko nghén, tử cung kích thước bthg, hCG (-) o UXTC: nhầm tử cung to , nhiên mật độ sờ thấy nhân xơ rắn, ko có dh có thai( cường kinh , ko nghén, ko thay đổi âm đạo –cổ tử cung , hCG- , Siêu âm ko có thai buồng tử cung mà lại có hình ảnh nhân xơ ) o UXTC có thai: phải Siêu âm xđ o Thai nghén bệnh lí :Chửa tử cung , thai lưu , chửa trứng III Chẩn đoán thai nghén 4,5 tháng sau Lâm sàng - năng: kinh; hết nghén - Thực thể o Thay đổi da , vú , âm đạo , cổ tử cung, V tử cung : rõ o Nắn thấy phần thai(đầu , lưng, mông…) cử động thai nhi ( dấu hiệu chắn) o nghe = ống nghe sản khoa có tim thai , phân biệt với mạch mẹ o Thay đổi khác :buồng trứng ro ra, có nhiều mạch máu , hoàng thể to vào tháng thứ cận lâm sàng - Hcg nước tiểu thấp , làm nghi ngờ thai chết lưu - Siêu âm : có hình ảnh thai tử cung , tim thai, rau thai, nước ối Phân biệt - Khối u buồng trứng to : khám thấy khối u to nằm , tử cung nhỏ nằm , ko có dh thai ( nắn ko thấy phần thai, cử động thai , tim thai(-), hCG (-), Siêu âm CĐXĐ ) - Uxtc to : ko có dh thai , phân biệt = hCG Siêu âm - Cổ chướng : có tiền sử bệnh gan thận , gõ đục vùng thấp ,sóng vỗ (+),ko có dh thai, hCG(-) Siêu âm CĐXĐ - Chửa trứng Thai chết lưu Nửa đầu thời kì thai nghén I Đại cương Đn: Là thai < 20 tuần chết mà lưu lại tử cung > 48h Hậu : RLĐM DIC , nhiễm trùng nặng vỡ ối , ảnh hưởng tâm lí ànếu ko xử trí sớm nguy hiểm tính mạng Nguyên nhân o Từ phía mẹ: nhiều tuổi , đẻ nhiều , dinh dưỡng ,lao động nặng , có bệnh lí mạn (tim, gan , thận) hay cấp tính (ngộ độc , nhiễm khuẩn ), nhiễm độc thai nghén … o Từ phía con: có đột biến gen/NST , bất đồng Rh, dị dạng ( vô sọ , não úng thủy ) , thai già tháng, đa thai( chết tượng truyền máu thai) o Từ phần phụ , tử cung : tử cung(dị dạng , nhi tính) , bệnh dây rốn (thắt nút, quấn cổ, bị chèn ép ),bệnh bánh rau (xơ hóa, bong rau ), ối (đa , thiểu ối) II Chẩn đoán Lâm sàng Cơ năng: o Đã có bh thai sống : chậm kinh , nghén, bụng to , vú …, hCG (+) , Siêu âm thấy túi ối , âm vang thai , tim thai (giốn CĐ thai 4,5 tháng đầu) o Nay có bh thai chết :hết nghén, tiết sữa non , bụng bé or ko to lên o Ra máu ÂĐ tự nhiên, một, ko đau bụng,đỏ sẫm hay nâu đen, dấu hiệu phổ biến Toàn thân: thay đổi, XH da, n.mạc RLĐM Thực thể o Tử cung < tuổi thai ( đo chiều cao , vòng bụng< bthg ) o Khám : § TC < tuổi thai, mật độ so với thai sống § CTC dài đóng kín, có máu đỏ sẫm, nâu đen chảy từ CTC cận lâm sàng HCG nước tiểu (-): phải sau thời gian , tùy ngưỡng phát hCG xét nghiệm –thường tuần ; chết hCG (+) Siêu âm : giúp CĐ sớm , có : o Âm vang thai rõ mà ko thấy h/động tim thai BTC o Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai (túi ối rỗng) o Gần chắn có túi ối > 35mm, bờ méo mó, ko o Nếu nghi ngờ, ktra lại sau tuần xem tiến triển túi ối Tế bào ÂĐ: o số toan tăng (10-20%) Bình thường có thai 0-10% o Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất Sinh sợi huyết (SSH) : quan trọng cần làm trc can thiệp cho thai , SSH giảm tới 0, lâu giảm ,khi < 2g/l nguy RLĐM CTM: số lượng BC, tăng cao -> nguy NK ối CĐPB Thai sống : nhầm thai cịn nhỏ tính nhầm kinh , kể Siêu âm nhầm nên ko CĐ vội vàng , phải khám nhiều lần , nhiều người để tránh nhầm GEU: nhầm thai lưu sảy đau bụng GEU, có máu âm đạo , tử cung < tuổi thai , khác GEU sờ thấy tử cung mềm, khối nề cạnh tử cung , ko rõ ranh giới, ấn đau CĐXĐ = Siêu âm Chửa trứng : nhầm có dh có thai , tử cung < tuổi thai ( chửa trứng thoái triển ) ,ra máu âm đạo , hCG giảm ( chửa trứng thoái triển ) Khác nghén nhiều , Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì Nếu Siêu âm ko phân biệt làm GPB tổ chức nạo Doạ sẩy thai: nhầm có dấu hiệu có thai , đau bụng máu âm đạo Khác: tử cung = tuổi thai , dọa sảy siêu âm có âm vang thai tim thai (+) U xơ TC : có máu âm đạo , hCG(-) , Siêu âm khối u giống khối thai chết lưu Khác ko có dh có thai , tiền sử rong kinh rong huyết , tử cung > bthg ,sờ có nhân rắn , ko đau , di động tử cung III Điều trị Ngun tắc Khơng vội, cần chẩn đốn xác chuẩn bị bệnh nhân tốt , làm xét nghiệm cần Khi CĐXĐ + chuẩn bị đủ àlấy thai sớm tốt Chuẩn bị tốt BN: Giải thích động viên Kiểm tra bệnh lí kết hợp Làm xét nghiệm : CTM , nhóm , RLĐM( SSH, tiểu cầu , MĐ-MC) Điều chỉnh rối loạn đông máu SSH xem có sót rau, sót màng, rách CTC, TC Nếu ko, θ nội chống ch/máu: fibrinogen, máu tươi tồn phần, EAC Có thể cho estrogen ->kích thích tăng sinh niêm mạc chống dính Nghi ngờ chửa trứng ->gửi tổ chức nạo làm GPB Gây sảy thai , chuyển Chỉ định : tử cung > thai tháng (cao > cm ) nên ko thể nong nạo Ph/pháp đặt túi nước (Kovas): làm nguy nhiễm trùng cao vỡ ối Ph/pháp Stein: Stein cổ điển: tắm nước ấm, thụt tháo , dùng estrogen quinin trước truyền oxytocin Stein cải tiến: Dùng Benzogynestryl 10mg/ngày x ngày-> Ngày thứ 4: truyền ocytocin 10UI + 500 ml G5% XX giọt/phút Chỉnh số giọt theo CCTC Liều tối đa 30UI/ngày § Truyền đợt ngày liền, đợt cách ngày § Thơng thường thai bị tống 1-2 ngày Ph/pháp truyền ocytocin TM đơn o Truyền oxytocin , cách truyền pp Stein o Kết cao số Bishop thuận lợi (>6), rạ, tuổi thai lớn o Ưu điểm: tỉ lệ thành công pp stein mà lại ko phải dùng estrogen , rút ngắn t/g nằm viện Dùng prostaglandin (Cytotex): ưa chuộng o Các thuốc thuộc PG E2: Prostin, Nalador đặt ÂĐ, truyền TM, tiêm bắp o Cytotex (protag E1),1/4 viên (200mg) x 6h/lần đặt túi ÂĐ ngậm lưỡi, đợi CTC chín muồi, truyền ocytocin gây ch/dạ Theo dõi sát tình trạng tồn thân CCTC để định lần đặt Cytotex o Ngừng đặt thuốc nếu: CCTC mau mạnh (6 cơn/10 kéo dài min), trương lực TC tăng o Phải giữ ối CTC mở hết Nếu OVS ® nong CTC gắp thai o Chống định dùng misoprostol: § Vì misoprostol gây tăng co tử cung nên chống dùng cho TH Tử cung có nguy vỡ : có sẹo mổ cũ, có khối u tiền đạo , rau tiền đạo , bất tương xưng thai –kc , bất thường PG làm co thắt trơn PQà chống dùng cho bệnh hen phế quản , glocom… Sau thai KSTC dụng cụ gửi giải phẫu bệnh tổ chức thai Thuốc co hồi TC , KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2g/j x 7j uống, KS 5-7 ngày tiêm có tiền sử viêm nhiễm) Truyền máu, thuốc cầm máu Theo dõi ch/máu, nhiễm khuẩn sau nạo Hỗ trợ tinh thần Thai chết lưu : Nửa sau thời kì thai nghén I II Đại cương(nt) Chẩn đoán Lâm sàng Cơ năng: Thường rõ ràng khám ngayà xác định thời gian chết o Đã có bh thai sống: § Chậm kinh , nghén, vú , bụng to dần § Sờ nắn thấy phần thai, cử động thai, nghe tim thai § hCG , Siêu âm có hình ảnh thai tim thai (+) o Nay có bh thai chết § Ko thấy thai máy, bụng ko to lên chí bé , tiết sữa non § Nếu có NĐTN , bệnh tim tự nhiên thuyên giảm , dễ chịu Thực thể o TC < tuổi thai (giá trị đo lần người đo ); mật độ chắc, khó sờ nắn thấy phần thai, sờ thấy đầu thai ọp ẹp o Ko nghe tim thai = ống nghe sản khoa, Doppler o Thăm ÂĐ § CTC đóng, dài § Nếu ch/dạ: ối hình lê, ngơi cao Nếu vỡ ối -> nước ối đỏ, lẫn phân su Cận lâm sàng Siêu âm:chẩn đoán sớm xác thấy o Ko thấy thai cử động , ko thấy hoạt động tim thai o Thai teo nhỏ ,xương gấp khúc, đầu méo mó,dấu hiệu vòng sọ da đầu bị bong o Cạn ối Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối dùng , ∆ xđ thai lưu thai gần đủ tháng Các dấu hiệu o Spalding I: Xương sọ bị chồng lên ,xh thai chết độ 10 ngày o Spalding II: Cột sống thai bị gấp khúc o Devel : Vịng sáng quanh đầu thai o Robert : bóng buồng tim mạch máu lớn Định lượng Fibrinogen máu đánh giá RLĐM, cần làm trước can thiệp cho thai ra, làm hàng tuần thai chết tử cung Bthg >4 g/l, < 2g/l có nguy ch/máu cao Soi ối: nước ối màu hồng, sánh bẩn phân su CTM: BC tăng cao -> nguy NK ối CĐPB :ít đặt Chủ yếu phân biệt với thai sống III Điều trị Nguyên tắc CĐXĐ phải lấy thai sớm tốt, gần dự kiến đẻ chờ chuyển tự nhiên Trước lấy thai phải chuẩn bị tốt(như thai =2500g Thời gian chuyển bình thường :16-18h Thời gian rặn đẻ bình thường (< 60 phút ).Thời gian sổ thai < 30 phút Sổ thai , sổ rau tự nhiên thời điểm , apgar phút đầu đ Các yếu tố tiên lượng đẻ Các yếu tố có sẵn từ trước : có sẵn, ko thể thay đổi -> yếu tố nguy cao thai nghén a Các yếu tố tiên lượng từ mẹ Yếu tố tiên lượng tốt (mẹ khỏe ) o Ko có bệnh cấp mạn tính o Ko bị dị tật , di chứng bệnh (tồn thân sinh dục ) o Ko có tiền sử đẻ khó , băng huyết o Ko có biến cố có thai lần Yếu tố tiên lượng xấu o Thể trạng : lùn thấp Tuổi :< 18 > 35 o Có bệnh lí : § mạn tính ( tim , gan , thận , THA , thiếu máu ) ,bệnh phụ khoa( uxtc, UNBT , rị sinh dục , sa sinh dục ) § cấp tính : ngộ độc , nhiễm trùng , nhiễm độc thai nghén o Các dị tật bs di chứng bệnh § Dị dạng SD: tử cung đơi , tử cung nhi tính , vách ngăn âm đạo § Khung chậu bất thường : hẹp , giới hạn , lệch Do bẩm sinh , còi xương chấn thương, bại liệt o Tình trạng bệnh lí o Tiền sử : Đẻ nhiều lần ( lần ) § Có tiền sử thai nghén nặng nề : điều trị vô sinh , sảy thai liên tiếp , thai lưu , băng huyết có thai sau đẻ … o Yếu tố khác : Yếu tố di truyền ,kinh tế nghèo nàn, lạc hậu , học thấp b Các yếu tố tiên lượng từ thai Tốt : Tuổi thai 38-42 tuần , thai , chỏm , P≥2500g Xấu o Tuổi thai : non tháng , già tháng o Đa thai (≥2) o Thai to : § Thai to bình thường (> 4000 g) § Thai to bệnh lí (đái tháo đường), thai dị dạng (não úng thủy, bụng cóc ) o Ngơi thai bất thường § Ngơi chỏm : ngơi thuận lợi , gặp đẻ khó TH kiểu sau ngơi chỏm cúi ko tốt § Ngơi mặt : so với chỏm tiên lượng ko tốt Ngôi mặt kiểu trước đẻ dễ mặt kiểu sau § Ngơi trán, ngơi thóp trước ,ngơi ngang : mổ lấy thai o Thai suy dinh dưỡng , suy thai mạn tính ,bệnh bẩm sinh thai c Các yếu tố tiên lượng từ phần phụ thai Bánh rau : rau tiền đạo , rau bong non , phù gai rau , bánh rau phụ , vơi hóa nhiều Dây rau : dây rau quấn cổ , dây rau thắt nút, dây rau ngắn, sa dây rau … Tình trạng ối : o đa ối cấp /mạn :tử cung giãn mức ->hay gây chuyển đẻ non o Rỉ ối/Thiểu ối : tăng nguy suy thai Các yếu tố phát sinh chuyển đẻ : Chưa có từ đầu mà phát sinh chuyển a Yếu tố từ mẹ Lo lắng ,sợ hãi, kêu la Mệt mỏi , đói lả , kiệt sức gắng sức , ko ăn uống àLàm thay đổi mạch , huyết áp , thân nhiệt sản phụ b Diễn biến co tử cung Tốt : Cơn co tử cung động lực chuyển o Bình thg co tử cung xuất phát từ sừng (T) , lan theo qui luật giáng (từ xuống , cường độ giảm dần , thời gian co giảm dần) o CCTC tăng dần:Lúc đầu yếu,ngắn, thưa sau mạnh , dài , mau Xấu : rối loạn co đẻ khó học hay đẻ khó động lực , gặp: o Tăng co bóp : tăng cường độ , tần số -> mau , mạnh o Giảm co bóp : yếu , thưa o Tăng trương lực § Do co thắt (rau bong non ) § Do giãn căng ( sinh đôi , đa ối ) § Do co bóp tăng kéo dài (lạm dụng oxytocin ) o Cơn co ko đồng c Xóa mở cổ tử cung Tốt : o CTC tiểu khung , mềm , ko phù nề, xóa hết mỏng ơm lấy ngơi thai o Trong chuyển , cổ tử cung xóa mở dần từ 1-10 cm , tốc độ người so 1-3 cm 8h đầu , 3-10 cm 7h tiếp, trung bình gđ 1a: 1cm /2h , gđ 1b :1cm/h Xấu o Cổ tử cung vị trí bất thường , dày , cứng, phù nề , lỗ co thắt (đb PN có tiền sử đốt điện , đốt nhiệt , khoét chóp cổ tử cung) o Mở chậm / ko mở thêm sau lần thăm khám d Tình trạng ối Tốt : o Đầu ối dẹt , màng ối không dày o ối vỡ lúc(khi cổ tử cung mỏ hết ) o Lượng nước ối bình thường : ko đa ối , thiểu ối o Nước ối , ko lẫn máu /phân su Xấu o Đầu ối phồng /hình lê , màng ối dày o ối vỡ non(chưa chuyển ) , ối vỡ sớm(chưa mở hết) -> ngơi thai bình chỉnh ko tốt ,dễ nhiễm khuẩn , sa dây rau o Đa ối(>1000ml) , thiểu ối ( = cm tránh cao , đạt 99% < 7cm thấp 9698% thời gian sử dụng dài , thường 4-8 năm , kéo dài 10 ngắn năm 4-5 năm tác dụng phụ gây đau chảy máu nhiều cánh đau , chảy ngang cứng máu cánh linh động kích thước 36x 32mm II 29x 18mm Viên thuốc tránh thai kết hợp : Đại cương - - Viên thuốc tránh thai phối hợp loại thuốc kết hợp hormon progestin estrogen Trong progestin thành phần tránh thai chủ yếu , estrogen để giải chảy máu thấm giọt gây máu kinh Phân loại o Dựa vào hàm lượng estrogen viên thuốc, có loại § Viên tránh thai liều cao ethinyl estradiol 50 μg/viên § Viên tránh thai liều thấp = 20-40 μg /viên o Dựa vào phối hợp loại nội tiết tố , có loại § Viên tránh thai phối hợp : hàm lượng estrogen progestin giống viên vỉ thuốc § Dạng : Phần đầu có estrogen Phần sau có estrogen progestin § pha: hàm lượng E P thay đổi lần vỉ thuốc màu § pha: hàm lượng E P thay đổi lần vỉ thuốc màu Cơ chế tác dụng 134 - Tác dụng lên trung tâm đồi –tuyến yên :quan trọng o ức chế phóng noãn ức chế trục đồi tuyến yên , làm giảm FSH LH Khi gần đến ngày phóng nỗn, khơng có đỉnh cao LH-> ức chế buồng trứng phóng nỗn->tạo vịng kinh khơng phóng nỗn - niêm mạc tử cung o Làm teo niêm mạc tử cung o Làm loạn dưỡng nội mạc tử cung : tuyến khơng vào thời kì chế tiết :tuyến ít, mỏng , teo bé , khơng có tiểu động mạch xoắn ,màng rụng xuất sớm -> khơng thích hợp cho trứng làm tổ - Tác dụng lên tuyến cổ tử cung o Làm giảm tiết nhày cổ tử cung, làm đậc quánh chất nhày cổ tử cung ->cản trở xâm nhập tinh trùng Chỉ định - Tất phụ nữ độ tuổi sinh đẻ muốn tránh thai tạm thời mà khơng có chống định chống định - Chống định tuyệt đối o Đang có thai, cho bú o Bệnh lí nguy tắc mạch : bệnh tim mạch , sau PT, nằm lâu o Tiền sử huyết khối động mạch , viêm tắc tĩnh mạch o THA ; TBMN, NMCT o Tăng lipid máu; ĐTĐ typ o Bệnh lí gan mật tiến triển viêm gan, xơ gan , K gan o Bệnh lí nguyền bào ni o Bệnh lí K thuộc nội tiết tố :K vú, K niêm mạc tử cung , K CTC o Nghiện thuốc người > 35 tuổi - CCĐ tương đối o Béo phì ; ĐTĐ typ II o U xơ tử cung o Tiền sử có thai :tăng cân mức/THA 135 o Tiền sử gia đình có tăng lipid máu , ĐTĐ , THA o Cường giáp o Hút thuốc > 10 điếu /ngày o Trầm cảm Tác dụng phụ - rối loạn kinh nguyệt : rong kinh , máu kì, vơ kinh - Buồn nơn , nhức đầu - Đau vú, căng vú , đặc biệt kì kinh(tác dụng E) Đơi có cảm giác nghén - Trứng cá, xạm da(tác dụng P) - Giảm lượng sữa mẹ - Tăng đông máu tăng sinh sợi huyết, tăng kết dính tiểu cầu -> nguy tắc mạch - Tăng cholesterol tăng chuyển hóa lipid - gây vàng da ứ mật , tăng sỏi túi mật - ảnh hưởng nội tiết tố-> nặng thêm basedow , ĐTĐ - Tăng cân giữ nước, THA - Trầm cảm Cách sử dụng - Uống thuốc o Bắt đầu uống từ ngày 1-5 vòng kinh (chậm ngày thứ 3) o Vỉ 28 viên ( viên giả)->uống liên tục sang vỉ khác o Vỉ 21 viên = 21 viên tránh thai -> uống hết nghỉ tuần o Uống hàng ngày nên uống vào định - Nếu quên thuốc o ngày -> sáng hôm sau uống bù viên , tối viên thường lệ o ngày ->hôm sau hôm sau :mỗi ngày viên sáng chiều Áp dụng BPTT khác có giao hợp ngày o ngày->bỏ vỉ thuốc đó, BPTT hỗ trợ , dùng vỉ chu kì kinh sau bất đầu 136 - Ngừng thuốc o Trước PT tuần o Trước có thai tháng để niêm mạc tử cung trở bình thường , hạn chế đa thai o Nếu chậm kinh -> khám xem có thai khơng Nếu có thai ->ngừng thuốc, giữ thai bình thường - Sau nạo hút thai nên dùng loại viên để giúp nội mạc tử cung tái tạo tốt, hạn chế dính buồng tử cung Ưu nhược điểm - ưu điểm o Hiệu tránh thai cao , dễ có thai sau ngừng thuốc , dễ sử dụng o Giảm số triệu chứng phụ khoa : đau bụng kinh , rong kinh ,kinh nhiều, viêm phần phụ o Giảm nguy GEU, u buồng trứng, K nội mạc tử cung , K vú o Không ảnh hưởng đến giao hợp o Giảm nguy thiếu máu thiếu sắt - Hạn chế o Đắt tiền , cần cung cấp đặn viên thuốc, dễ quên o Nhiều chống định , nhiều tác dụng phụ o Giảm lượng sữa mẹ -> không dùng cho bú o Khơng phịng bệnh lây truyền qua đường tình dục III Thuốc uống có progestin Đại cương - Thuốc uống tránh thai đơn thành phần có progestin - Phân loại o Liều thấp : exluton o Liều cao : postinor (0,75 mg levonorgestrel ) chế tác dụng - Ức chế khơng hồn tồn trục đồi –tuyến n -> ức chế phóng nỗn - Làm giảm đặc chất nhầy cổ tử cung -> ngắn cản tinh trùng 137 - Gây teo , mỏng nội mạc tử cung -> không phù hợp cho trứng làm tổ Chỉ định - Cho phụ nữ muốn tránh thai tạm thời , người cho bú có CCĐ với thuốc tránh thai kết hợp Muốn tránh thai khẩn cấp (uống progesteron liều cao ) Chống định - Có thai /nghi ngờ có thai - Rối loạn kinh nguyệt chưa rõ nguyên nhân - Bệnh lý gan mật tiến triển : viêm gan , xơ gan - K phụ thuộc nội tiết : K vú, K buồng trứng, K niêm mạc tử cung - Đang điều trị thuốc chống co giật , Kháng sinh chống lao, diệt nấm Tác dụng phụ - Rối loạn kinh nguyệt: kinh thưa, vơ kinh - Ra máu thấm giọt ngồi chu kì - Trứng cá, xạm mặt Ưu nhược điểm - Ưu điểm : o Hiệu tránh thai cao , dễ có thai lại ,dễ sử dụng o Không làm giảm lượng sữa mẹ ->sử dụng cho bú o Phù hợp với người có chống định với oestrogen o Không ảnh hưởng giao hợp - Nhược điểm o Đắt tiền , phải uống , dễ quên o Hiệu ko cao viên tránh thai kết hợp o Khơng phịng bệnh lây truyền qua đường tình dục o Một số tác dụng phụ :hay gặp GEU , RLKN viên kết hợp Tránh thai khẩn cấp 138 - Dùng postinor : o Viên :càng sớm tốt vòng 72 h sau giao hợp không bảo vệ Viên : sau viên 12h - Theo dõi o Khám lại thấy chậm kinh o Nếu bị nơn vịng h sau uống-> phải uống lại o Không dùng lần tháng ko nên dùng thường xuyên IV So sánh thuốc tránh thai đơn kết hợp Giống - Là BPTT có hồi phục cách sử dụng nội tiết tố làm ức chế phóng nỗn làm cản trở q trình thụ tinh /làm tổ - Đều có progestin - Cơ chế tác dụng giống (do progestin ) o ức chế phóng nỗn ức chế trục đồi –tuyến yên giảm tiết FSH, LH o Làm giảm đặc quánh chất nhầy cổ tử cung ngăn cản tinh trùng xâm nhập buồng tử cung o Làm teo niêm mạc tử cung o Làm giảm nhu động vòi trứng - Ưu điểm o Hiệu tránh thai cao ,có hồi phục , đơn giản , dễ sử dụng o Không ảnh hưởng giao hợp - Nhược điểm o Đắt tiền , phải uống o Không phịng bệnh lây qua tình dục - Chỉ định o Phụ nữ muốn tránh thai mà ko có chống định - Chống định o Phụ nữ máu âm đạo bất thường o Bệnh lí gan mật 139 o Ung thư phụ thuộc nội tiết Khác thuốc tránh thai kết hợp Thuốc tránh thai đơn - Thành phần : oestrogen + progestin liều thấp - progestin liều thấp cao - chế : ức chế hoàn toàn trục đồi tuyến yên - ức chế khơng hồn tồn -> ức chế phóng nên ức chế hồn tồn phóng nỗn nỗn khơng rõ ràng + Tác dụng phụ + Nhiều tác dụng phụ oestrogen gây + Ít tác dụng phụ có progestin + Gây giảm lượng sữa mẹ -> chống định cho + không ảnh hưởng tiết sữa bú + Tăng nguy rối loạn đông máu + Buồn nôn , nhức đầu , căng vú , cảm giác + khơng gây triệu chứng nghén nghén + gây chảy máu thấm giọt kì +khơng gây chảy máu thấm giọt kinh - định + phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có nhu cầu tránh thai tạm + phụ nữ có nhu cầu tránh thai tạm thời thời chống định oestrogen + số bệnh :trứng cá, thống kinh , rong kinh + phụ nữ cho bú + chống định + tất phụ nữ có bệnh tiền sử có bệnh mà +khơng có CCĐ với bệnh mà oestrogen có oestrogen làm nặng thêm Tiền sử /hiện thể làm nặng thêm -> dùng thay có ○rối loạn đơng máu ○ bệnh tim mạch :THA, TBMN ○ có bệnh tắc mạch, tăng lipid máu ○ bệnh nguyên bào nuôi,K sinh dục ○ không dùng cho pn cho bú hiệu cao thấp 140 V Thuốc tiêm tránh thai : Đại cương - DMPA: Depo provera chứa 150 mg progesteron , tiêm bắp mũi có tác dụng ngừa thai tháng - Biệt dược khác : Noristerat 200mg , tiêm bắp, mũi đầu cách tháng , mũi sau cách tháng chế tác dụng - Ức chế phóng nỗn - Teo nội mạc tử cung - Giảm chất nhày , đặc chất nhày cổ tử cung Chỉ định chống định - Chỉ định o Muốn tránh thai năm ko thích hợp với BPTT hàng ngày o Đang cho bú, CCĐ với estrogen o Muốn dùng BPTT kín đáo , thuận tiện - Chống định o Đang có thai nghi có thai , < 16 tuổi o Ra huyết bất thường chưa rõ nguyên nhân o Hiện tiền sử bị ung thư phụ thuộc nội tiết o Bệnh lí gan mật cách dùng - Mũi phụ thuộc tình trạng riêng phụ nữ o Sau sinh:Nếu cho bú:sau tuần Không cho bú -> sau tuần o Sau sảy , nạo phá :tiêm vòng ngày sau nạo , sảy o Trong chu kì kinh nguyệt : tiêm vòng ngày kể từ ngày kinh , muộn vào ngày tháng chắn khơng có thai phải sử dụng BCS / kiêng giao hợp vòng ngày sau tiêm - Các mũi : tháng/lần , sớm muộn tuần - Ngừng thuốc 141 o Muốn có thai :nên ngừng 3-6 tháng để niêm mạc tử cung phát triển o Muốn chuyển BPTT khác o Tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ - Chảy máu kéo dài nhiều o Thường xảy 1-2 tháng đầu sau mũi tiêm thứ sau dùng kéo dài nhiều năm(do teo niêm mạc nhiều ) o Xử trí : Uống thuốc tránh thai kết hợp (bổ sung oestrogen để tái tạo lại niêm mạc ) Tuyệt đối ko nạo buồng tử cung - Mất kinh : ko cần chữa, kiểm tra xem có thai ko - Ra máu thấm giọt Ưu nhược điểm - Ưu điểm o Hiệu tránh thai cao o Tác dụng lâu dài , ko phải nhớ thuốc hàng ngày o Ko ảnh hưởng đến giao hợp o Dùng cho người cho bú CCĐ estrogen o Giảm thể tích máu kinh (do teo niêm mạc tử cung ) - Nhược điểm o Sau ngừng thuốc -> chậm có thai (tác dụng tháng ) o Rối loạn kinh nguyệt o Nếu dị ứng -> chịu tác dụng lâu o Khơng phịng bệnh lây truyền qua đường tình dục VI Thuốc cấy tránh thai Đại cương - Thuốc cấy tránh thai loại thuốc tránh thai có progestin đơn ,có tác dụng ngừa thai 3-5 năm Thuốc chế dạng nang , cấy da (thường mặt cánh tay ) Thuốc phóng thích -> có tác dụng tránh thai hàng ngày 142 - Norplant o nang x 36 mg Levonogestrel =216mg o Kích thước :dài 34 mm, đường kính 2,4 mm o Mới cấy-> progestin giải phóng 80 mcg / ngày o Sau 3-4 năm giải phóng 25 mcg/ngày -> hiệu thuốc giảm dần theo thời gian - Implanon o nang x 68 mg enonogestrel o Kích thước 40mm đk mm o Thời gian đầu GP 60 mcg /ngày o Sau năm 30 mcg/ngày o Hiện nay, implanont sử dụng phổ biến , tác dụng năm Cấy mặt cánh tay chế tác dụng , CĐ, CCĐ, Thời gian cấy , td phụ ,ưu nhược điểm (xem thuốc tiêm) dạng thuốc Các phương pháp đình thai nghén I a o o o o o o b Các phương pháp đình thai nghén tháng đầu: Chỉ định, chống định, tai biến Đại cương Đình thai nghén việc sử dụng phương pháp (thủ thuật , PT, thuốc) để kết thúc mang thai, đưa sản phẩm thai nghén khỏi đường sinh dục người mẹ Các phương pháp Hút điều hoà kinh nguyệt- hút thai( phá thai phương pháp hút chân không ) Chỉ định Hút điều hoà KN: dùng bơm Kartmann van cho PN tuần vô kinh Hút thai: dùng bơm Kartmann van cho PN 12 tuần vô kinh Điều kiện định Phải chắn chắn có thai tử cung Mẹ khơng có bệnh lý, tư vấn tự nguyện Chống định: Có nhiễm khuẩn tồn thân or đường SD Khơng thực tuyến xã có bệnh mạn tính Nạo thai ( phá thai phương pháp nong nạo) 143 Chỉ định o Cho tất phụ nữ o o o o o c o o o o o o o o o o o o d o o o o o o 12 tuần vô kinh mà chẩn đốn có thai tử cung Dùng để phá thai bệnh lý Được tư vấn tự nguyện Chống định Nhiễm khuẩn toàn thân hay đường sinh dục Khơng thực tuyến xã có bệnh mạn tính Tuổi thai > 12 tuần Tai biến sau nạo hút Choáng hay sau nạo hút thai Do tâm lí, đau tư vấn , giảm đau , an thần , thở oxy Do chảy máu kiểm tra nguyên nhân chảy máu xử trí, cần truyền máu Thủng tử cung khâu Chảy máu sót rau, sót màngà hút nạo thai+ thuốc co hồi + kháng sinh Chửa tử cung mổ cắt khối chửa Thủng tử cung khâu Rách CTCà khâu Thủng tử cung: Tử cung mềm, tư không thuận lợi hút nạo sai KTà mổ khâu kháng sinh liều cao Nhiễm khuẩn: sót tổ chức kỹ thuật ko vô khuẩn hút nạo lại + kháng sinh liều cao Thai phát triển Do nạo hút sớm mà tử cung lại tư ko thuận lợi để nạo, hút Do làm thiếu kinh nghiệm nạo hút lại + kháng sinh Do thai tử cung mổ cắt khối chửa Tai biến xa: Dính buồng tử cung Phát = Siêu âm chụp BTC cản quang Đề phòng = cách cho estrogen sau làm thủ thuật Viêm phần phụ mạn tính dẫn tới -> Hẹp hay tắc vòi trứng Nguy rau tiền đạo cho lần có thai sau Dùng thuốc Dùng thuốc Prostaglandin E1 ( Cytotec) kết hợp với RU486(mifepristone ) Chỉ định : Phụ nữ vô kinh < tuần, chẩn đốn có thai tử cung Được tư vấn tự nguyện phá thai Khơng có dị ứng với prostaglandin Chống định: Tử cung có sẹo mổ cũ, dị dạng tử cung ,bất tương xứng , ngang Dị ứng với thuốc, hen , glocom , basedow, bệnh gan thận Bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu 144 o o o o o § § · · · o Đang điều trị corticoid hay thuốc rối loạn đông máu Đang cho bú Tai biến Shock phản vệ thuốc-> ngừng thuốc + HSTC(trợ tim , O2 …) Vỡ tử cung mổ khâu cắt tử cung + kháng sinh Ra máu ạt âm đạo Do rau bong non, sót rau sót màng , tử cung co hồi chậm Xử trí Nếu thai chưa ànong ctc, gắp thai rau Nếu thai -> KSTC or nạo lại + thuốc co hồi tử cung Kháng sinh Một số tác dụng phụ thuốc: sốt , tiêu chảy II Đình thai nghén tháng -3 tháng cuối : Chỉ định, chống định, tai biến xử trí Trong tháng lý chủ yếu là:có thai ngồi ý muốn mà tháng đầu chưa phát , bệnh mẹ , bệnh thai Trong tháng cuối, đình thai nghén thường là: Cứu con, cứu mẹ mà việc trì thai nghén bất lợi cho mẹ, , Các phương pháp đình thai nghén tháng a Phương pháp đặt túi nước buồng ối (Kovacs cải tiến) Nguyên lý : Kích thích gây co tử cung chuyển Chỉ định o Tuổi thai 18- 24 tuần( cao tử cung 16-20 cm) o Đình thai nghén bệnh lý o Được tư vấn tự nguyện Chống định o Có bệnh NK tồn thân BPSD, có bệnh mạn tính o Thai lưu ( dễ vỡ ối -> nhiễm khuẩn ) o Cơ sở y tế khơng có khả phẫu thuật Tai biến o Choáng( giống tháng đầu ) o Chảy máu: § Nguyên nhân · Kỹ thuật đặt túi nước sai · Do sót rau,sót màng , tử cung co hồi · Rau bong mà cổ tử cung ko mở § Xử trí · Thai chưa nong CTC lấy thai rau nhanh · Thai àKSTC + nạo lại + thuốc co hồi · Kháng sinh 145 o Nhiễm khuẩn: Do đưa vật lạ vào BTC, sau vỡ ối , thủ thuật ko vơ khuẩnà kháng sinh liều cao tồn thân o Cổ tử cung không mở àNong cổ tử cung gắp thai o Vỡ tử cung Do kỹ thuật đặt túi saià nong cổ tử cung gắp thai + Mổ khâu tử cung b Phương pháp dùng thuốc Nguyên tắc:Gây co tử cung đẩy thai o Dùng thuốc prostaglandin( cytotec) đường uống đặt âm đạo với liều 100-200cmg 6giờ/1lần.Theo dõi thai rau đẻ non,sau kiểm sốt tử cung tay nạo lại dụng cụ Chỉ định: Đình thai nghén tháng giữa, tự nguyện , tư vấn kĩ Chống định(trừ cho bú), tai biến (như tháng đầu ) c Phương pháp nong gắp sau làm mềm cổ tử cung Nguyên tắc :Làm mềm CTC cytotec( 400mcg đặt âm đạo ngậm, liều khác sau 6h cần), nong cổ tử cung gắp thai nạo thai Chỉ định: Thai từ 13 dến18 tuần Chống định o Thai > 18 tuần( to ko gắp ) o Có sẹo mổ cũ tử cung , dị dạng đường SD o Dị ứng thuốc o Sản phụ bị bệnh tim mạch, rối loạn đông máu o Bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân , hoăc chỗ mà chưa điều trị khỏi o Cơ sở y tế khơng có khả phẫu thuật Tai biến xử trí ( giống phần nạo hút, khác ko có biến chứng thai cịn sống ngun nhân chảy máu ko có GEU) o Chống § Do tâm lí, đau tư vấn , giảm đau , an thần , thở oxy § Do chảy máu kiểm tra nguyên nhân chảy máu xử trí, cần truyền máu § Thủng tử cung khâu o Chảy máu § sót rau, sót màng, tử cung co hồi kémà hút nạo thai+ thuốc co hồi + kháng sinh § Thủng tử cung khâu § Rách CTCà khâu o Thủng tử cung: Tử cung mềm, tư không thuận lợi hút nạo sai KT, xương thai rắnà mổ khâu kháng sinh liều cao o Nhiễm khuẩn: sót tổ chức kỹ thuật ko vô khuẩn hút nạo lại + kháng sinh liều cao o Tai biến xa § Dính buồng tử cung § Hẹp tắc vịi trứng § Nguy rau tiền đạo lần có thai sau d Phương pháp mổ lấy thai cắt tử cung bán phần khối Chỉ định : Khi tình trạng bệnh sản phụ ko áp dụng pp khác 146 o U tiền đạo, rau tiền đạo trung tâm o Bệnh lý sản phụ : § thiếu máu, suy tim, THA , TBMN § tiền sử mổ sa sinh dục , rò BQ –âm đạo , trực tràng-âm đạo , tử cung có sẹo mổ củ § ung thư CTC Tai biến o Shock phản vệ gây mê o Chảy máu nhiễm khuẩn o Tổn thương tạng xung quanh Các phương pháp đình thai nghén tháng cuối a Dùng oxytocin truyền nhỏ giọt Chỉ định: cho tháng cuối , trừ ccđ Chống định o Chỉ số Bishop vào máu -> viêm nội tâm mạc bán cấp Do sức đề kháng sản phụ giảm b... tử cung tăng theo tuổi thai (nêu công thức ) cận lâm sàng - hCG tăng o nước tiểu : phát phản ứng sinh vật  Gallimainini : Bình thường < 20. 000 ếch Bất thường > 20. 000  Friedman-Brouha :tương... hiệu chắn) o nghe = ống nghe sản khoa có tim thai , phân biệt với mạch mẹ o Thay đổi khác :buồng trứng ro ra, có nhiều mạch máu , hồng thể to vào tháng thứ cận lâm sàng - Hcg nước tiểu thấp ,