le thuoc thuoc 2016 lâm sàng đh dược Hà Nội

DUNG NẠP, PHỤ THUỘC VÀ NGHIỆN THUỐC GV Đào Thị Vui Mục tiêu học tập Trình bày khác niệm: lạm dụng , dung nạp, phụ thuộc nghiện thuốc Phân tích chế dung nạp, phụ thuộc, nghiện thuốc yếu tố ảnh hưởng đến phụ thuộc, nghiện thuốc Phân tích triệu chứng nguyên tắc điều trị hội chứng cai liều thuốc gây nghiện Ca lâm sàng •  Bệnh nhân B 25 tuổi, tiền sử dùng heroin liều cao, đưa đến cấp cứu buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chuột rút lo âu xuất từ tiếng trước •  Anh B cho biết lần dùng thuốc cuối cách 24 tiếng Anh ta có biểu thèm heroin, bồn chồn, khó chịu Khám thấy: nhiệt độ 39,8oC, đồng tử giãn, huyết áp 170/95 mm Hg, nhịp tim 108 lần/phút Anh ta cáu gắt nhạy với kích thích đau •  Anh B dùng 20 mg methadon thấy dễ chịu đôi chút dùng tiếp 20mg thấy dễ chịu hẳn triệu chứng tồi tệ hết Sau đó, anh B điều trị nội trú 28 ngày Tiếp theo, liều methadon bệnh nhân giảm xuống khoảng 20% ngày Ca lâm sàng •  Anh B tham gia chương trình “Bí mật ma túy” Tại anh kể câu chuyện mắc nghiện anh đầu vài lần hít heroin tháng “vào dịp đăc biệt” Về sau phải tiêm vào tĩnh mạch với liều lớn thường xuyên Cuối cùng, phải tiêm lần ngày •  Rồi ngày anh tham gia câu lạc Trong vài tuần tiếp theo, bị ngủ, lo âu, cảm giác thèm thuốc lại xuất xét nghiệm khơng tìm thấy ma túy nước tiểu Hai tháng sau, lại tái nghiện, lại tiêm chích heroin Ca lâm sàng •  Câu hỏi: 1.  Nguyên nhân gây triệu chứng dấu hiệu lâm sàng (buồn nôn, nôn, sốt, giãn đồng tử tăng huyết áp) anh B đưa đến cấp cứu? 2.  Tại sao, theo thời gian, anh B lại cảm thấy tác dụng heroin không mạnh sử dụng? 3.  Tại anh B lại thèm heroin sau triệu chứng nghiện lâm sàng hết? 4.  Những chương trình “Bí mật ma túy” có tác dụng hỗ trợ cai nghiện chương trình khơng hồn tồn thành cơng? ĐẠI CƯƠNG - Vấn đề Phụ thuộc thuốc nghiện thuốc vấn đề quan tâm cộng đồng - Tại Việt Nam: lạm dẫn đến nghiện chất gây nghiện heroin (90%), morphin, cần sa, thuốc kích thích amphetamin, ectasy ngày phổ biến à Nhiều bệnh nhân không sử dụng thuốc giảm đau, an thần chăm sóc giảm nhẹ nâng cao chất lượng sống ĐẠI CƯƠNG v  Lạm dụng thuốc (drug abuse) ? Là sử dụng loại thuốc không nhằm mục đích điều trị ln có thay đổi ý thức thường dùng cho chất không phép kê đơn (rượu, cocain, heroin…) Phân biệt với dùng sai thuốc (misuse) Amphetamin Điều trị phụ cai thuốc - Cách ly giám sát, không để bệnh nhân sử dụng lại - Liệu pháp tâm lý bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Thuốc chống trầm cảm: mirtazapin 15-30mg/ngày sertralin 50mg/lần, 1-2 lần/ngày thuốc nhóm SSRI - Thuốc giải lo âu: diazepam mg/lần, 1-2 lần/ngày, uống tiêm bắp Biện pháp giảm TDKMM Chế độ ăn? •  Ăn uống đầy đủ, bổ sung nhiều dầu ăn rau tươi •  Bổ sung vitamin muối khoáng Biện pháp giảm TDKMM Uống nước hợp lý? –  Dùng nhiều nước (loại nước uống tinh khiết, khơng có chất điện giải) à nguy “ngộ độc nước”, giảm Na+ máu –  Dùng nước à nguy tăng nhiệt độ –  Dùng với rượu, nước soda, ketamin à tăng độc tính, tử vong Thuốc ức chế chất vận chuyển Cocain v Tác dụng chế gây lệ thuộc Ức chế DATàtăng dopamin nhân vòng - Gây sảng khối, dễ chịu, giảm cảm giác đói khát, mệt mỏi gây nghiện - Tăng hưng phấn, tăng vận động, tăng thân nhiệt - Tăng chức hơ hấp, tuần hồn Thuốc ức chế chất vận chuyển Cocain •  Tác dụng chế khác Ức chế SERT, NET kênh Na+ -  Ức chế NETàtăng noradrenalinàcường giao cảm -  Ức chế SERTà tăng nồng độ serotoin - Ức chế kênh Na+ à tác dụng gây tê Thuốc ức chế chất vận chuyển Cocain v Tác dụng không mong muốn độc tính –  Gây kích thích, bồn chồn, ngủ –  Tăng nhịp tim, huyết áp loạn nhịp –  Tăng nguy xuất huyết nội sọ,đột quị, nhồi máu tim, động kinh –  Gây nghiện –  Quá liều gây sốt cao, hôn mê , tử vong Thuốc ức chế chất vận chuyển Cocain v Hội chứng cai thuốc Buồn ngủ, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, suy hô hấp, tinh thần suy sụp, không vận động được, đau bụng âm ỉ co thắt có thơi thúc tâm lý mãnh liệt để tìm đến thuốc v Điều trị nghiện - Hiện chưa có thuốc đặc hiệu cho điều trị nghiện amphetamin, cocain ecstasy - Kết hợp liệu pháp tâm lý điều trị hỗ trợ Thuốc ức chế chất vận chuyển ecstasy v Tác dụng chế gây lệ thuộc - Ức chế SERT > DAT, NET - Kích thích thần kinh trung ương: trạng thái sung mãn, tự tin, kích động cuồng nhiệt ảo giác v Tác dụng KMM ngộ độc Tăng thân nhiệt ác tính >40o C , kèm theo tiêu vân, co giật, truỵ tim mạch, đông máu nội quản rải rác, suy thận cấp nước Bảng Đặc điểm thuốc gây lệ thuộc Tên Đích tác dụng Tác dụng dược lý Tác dụng DA Gây nghiện Thuốc hoạt hóa receptor cặp đơi với protein G Opioid -OR (Gio) Chủ vận Mất ức chế Cannabinoid CB1 (Gio) Chủ vận Mất ức chế Gama hydroxybutyric acid GABAB (Gio) Chủ vận yếu Mất ức chế ? LSD, mescalin, psilocybin 5-HT2A (Gq) Chủ vận phần Kích thích Kích thích, ức chế (?) Thuốc liên kết với receptor cặp đôi với kênh ion kênh ion Nicotin nACh Chủ vận Ethanol GABAA, 5-HT3, nACh, NMDA, Kênh Kir3 Benzodiazepin GABAA Điều biến dương ức chế Phencyclidin, ketamin NMDA Đối kháng Thuốc gắn với chất vận chuyển amin Cocain DAT, SERT, NET Chất ức chế Amphetamin DAT, NET, SERT, VMAT VC thuận nghịch Ecstasy SERT > DAT, NET VC thuận nghịch Ức chế thu hồi DA Ức chế thu hồi DA, synaptic depletion ? Bảng Đặc điểm thuốc điều trị lệ thuộc Các thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng Ứng dụng Dược động học Thuốc đối kháng Opioid receptor Naloxon Không chọn Mất tác dụng cấp Điều trị liều Tác dụng ngắn lọc opioid; tăng Opioid morphin 1-2 nên hội chứng cai cần tiêm nhiều lần thuốc Naltrexon Đối kháng Ức chế tác dụng Điều trị nghiện T1/2~4h KMM opioid rượu, opioid Opioid tổng hợp Methadon Chủ vận Tác dụng cấp Điều trị thay SKD đường uống cao, giống morphin nghiện morphin t1/2 khác cá thể (4–130 h) Chủ vận phần receptor opioid Buprenorphin Chủ vận Làm giảm tác dụng Điều trị thay T1/2 dài (40h) phối hợp phần cấp morphin nghiện naloxon để tránh tác morphin dụng KMM tiêm TM Các thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng Ứng dụng Dược động học, độc tính tương tác Chủ vận phần receptor nicotinic Vareniclin Đối kháng Làm tác dụng Chấm dứt buồn nôn, nôn, co giật, p h ầ n r e c e p t o r "thưởng" hút thuốc hút thuốc thay đổi tâm trạng nicotinic Benzodiazepine Oxazepam Điều biến dương H o t h ó a r e c e p t o r Run v c c receptor GABAA, GABA; giảm hội chứng thuốc khác tăng tần xuất mở c a i t h u ố c n g i kênh Clnghiện, dự phòng co giật hội chứng cai thuốc N-methyl-D-aspartate (NMDA) T1/2 4–15 h không bị ảnh hưởng người suy gan Acamprosat Đ ố i k h n g tác dụng Điều trị nghiện Dị ứng, loạn nhịp, hạ receptor NMDA receptor MNDA rượu huyết áp, đau đầu, ngủ ,ảo giác Cannabinoid receptor agonist Rimonabant Chủ vận Giảm giải phóng Được cấp phép Gây trầm cảm có CB1 receptor chất TGHH synap Mỹ châu âu để thể tăng nguy tự GABA glutamat điều trị béo phì sát bỏ thuốc ... nạp mắc phải (dung nạp hình thành theo thời gian): - Dung nạp dược động học - Dung nạp dược lực học - Dung nạp học hỏi (dung nạp hành vi) Dung nạp thuốc v  Dung nạp dược động học Do khả chuyển... nước tiểu Hai tháng sau, lại tái nghiện, lại tiêm chích heroin Ca lâm sàng •  Câu hỏi: 1.  Ngun nhân gây triệu chứng dấu hiệu lâm sàng (buồn nôn, nôn, sốt, giãn đồng tử tăng huyết áp) anh B đưa... B lại thèm heroin sau triệu chứng nghiện lâm sàng hết? 4.  Những chương trình “Bí mật ma túy” có tác dụng hỗ trợ cai nghiện chương trình khơng hồn tồn thành cơng? ĐẠI CƯƠNG - Vấn đề Phụ thuộc