PT xơ gan 2019 k70 dược lâm sàng đh dược Hà Nội

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Bộ môn Dược lâm sàng – ĐH Dược Hà Nội Mục tiêu học tập ◦ Trình bày cách đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang điểm Child-Pugh MELD ◦ Áp dụng biện pháp áp dụng điều trị xơ gan biến chứng: ◦ - Giãn tĩnh mạch thực quản ◦ - Cổ trướng viêm phúc mạc tự phát Tài liệu tham khảo ◦ Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th Chapter 24 Portal Hypertension and Cirrhosis ◦ EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis J Hepatol (2018), https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.024 ◦ AASLD PRACTICE GUIDELINE, Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012, HEPATOLOGY, February 2013 ◦ AASLD PRACTICE GUIDANCE: Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by AASLD ◦ World Gastroenterology Esophageal varices Organisation practice guideline (2014): Nội dung ◦ Một số đặc điểm bệnh xơ gan: định nghĩa, dịch tễ, chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, đánh giá bệnh nhân xơ gan theo thang Child-Pug MELD ◦ Điều trị ◦ 2.1 Tiếp cận điều trị mục tiêu điều trị ◦ 2.2 Dự phòng điều trị xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực TMC ◦ 2.3 Điều trị cổ trướng viêm màng bụng tự phát Xơ gan – Định nghĩa (nhắc lại – tự học)  Bệnh mạn tính gây thương tổn nặng lan tỏa, kéo dài gan, biểu bằng:  - Viêm, hoại tử tế bào nhu mô gan  - Sự tăng sinh xơ tổ chức liên kết tạo sẹo xơ hóa  - Sự hình thành hạt tái tạo từ tế bào gan nguyên vẹn làm đảo lộn cấu trúc bình thường dẫn đến hình thành u, cục nhu mơ gan Xơ gan – Dịch tễ (nhắc lại – tự học)  Mỹ: Khoảng 1% dân số bị xơ gan nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 12  Việt Nam: tỉ lệ xơ gan cao: >10 triệu người nhiễm viêm gan B mạn tính 2-3 triệu bị viêm gan C Nguyên nhân (nhắc lại – tự học) • Các nguyên nhân hay gặp: Viêm gan virus B, C rượu • Các nguyên nhân khác: Viêm gan tự miễn Viêm gan thối hóa mỡ không rượu (NASH) Xơ gan mật tiên phát, thứ phát Viêm đường mật xơ hóa tiên phát Xơ gan tim Hội chứng Budd- Chiaria Bệnh Wilson Rối loạn chuyển hóa sắt (hemochromatosis) Thiếu hụt α1 anti-trypsin Xơ hóa dạng nang ( Cystic fibrosis) Do nhiễm độc hóa chất: methotrexate, INH, methyldopa, amiodaron, dronedarone, tamixifen, retinol, propylthiouracil, didanosine Xơ gan- Sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học) Hệ thống tĩnh mạch cửa Cấu trúc tiểu thùy gan bình thường Xơ gan- sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học) ◦ tổn thương đồng thời nối tiếp:  Viêm, thối hóa, hoại tử tế bào nhu mô gan  Tăng sinh xơ nối khoảng cửa với vùng trung tâm tiểu thùy  chia cắt tiểu thùy  Hình thành hòn, cục tái tạo tiểu thùy giả Xơ gan- Sinh lý bệnh (nhắc lại – tự học) Kết thay đổi giải phẫu sinh lý:  Chèn ép, chít hẹp, rối loạn lưu thông TMC gan  tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TMC)  Cấu trúc mạch máu bị đảo lộn  thiếu oxy, thiếu máu nuôi dưỡng  TB gan hoại tử  suy chức gan  Những vấn đề thường gặp BN: cổ trướng, tăng áp lực TMC, giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh lý não gan, rối loạn đông máu 10 Điều trị cổ trướng không biến chứng ◦ Cổ trướng không biến chứng trường hợp: ◦ - cổ trướng kháng trị ◦ - khơng có viêm màng bụng tự phát ◦ - khơng có hạ Natri máu ◦ - khơng có hội chứng gan thận ◦ Cổ trướng mức độ (nhẹ): không đủ liệu diễn tiến tự nhiên mức độ tần suất từ mức độ chuyển sang mức độ : khơng có điều trị đặc hiệu EASL clinical practice guidelines ‐2010 60 Điều trị cổ trướng không biến chứng ◦ Cổ trướng mức độ (vừa): ◦ Các biện pháp không dùng thuốc: ◦ - Hạn chế Na: ◦ - Hạn chế vừa phải lượng muối biện pháp quan trọng điều trị cổ trướng (lượng natri 80-120 mmol/ngày, tương ứng với 4,6- 6,9 g muối/ngày) (không thêm muối ăn, tránh đồ ăn sẵn) ◦ - Khơng có liệu để khuyến cáo hạn chế nước BN có cổ trướng với natri huyết bình thường ◦ - Hạn chế rượu thiết yếu điều trị cổ trướng EASL clinical practice guidelines ‐2010 61 Điều trị cổ trướng không biến chứng ◦ Lợi tiểu: Theo chế bệnh sinh: kháng mineralocorticoid ± furosemid Châu Âu (EASL-2018) - BN cổ trướng lần đầu: + Lợi tiểu kháng mineralo-corticoid (Spironolacton, canrenone Kcanrenoate) đơn độc: 100mg/ngày, tăng liều tối đa 400mg/ngày (bậc tăng 100mg/72 giờ) + BN không đáp ứng* liều tối đa S tăng Kali máu: + furosemid (F) liều 40mg, tăng liều tối đa 160mg/ngày (bậc tăng liều 40mg) - BN cổ trướng tái phát tồn lâu dài: Phối hợp loại lợi tiểu, tăng liều dần *Bn không đáp ứng: giảm