Hội chứng thận hư dược lâm sàng đh dược Hà Nội 2019

ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận hư Vũ Đình Hòa Bộ mơn Dược lâm sàng Mục tiêu học tập Trình bày chiến lược điều trị chung hội chứng thận hư Trình bày phương pháp tiếp cận phác đồ điều trị hội chứng thận hư trẻ em Trình bày chiến lược điều trị bệnh lý cầu thận liên quan đến hội chứng thận hư người lớn Tài liệu tham khảo Pharmacotherapy 9th, Chương 50 Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis-2012 Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2, hội chứng thận hư trẻ em, 2013 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, bệnh viện nhi đồng Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận tiết niệu – Bộ Y tế 2015 TIẾP CẬN CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Tình lâm sàng Bệnh nhân nam giới 55 tuổi, nhập viện tình trạng phù, mệt mỏi Lúc nhập viện, huyết áp bệnh nhân đo 160/100 mmHg Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu 5g/24 Đánh giá chức lọc cầu thận thấy bình thường Xét nghiệm sinh hóa cho thấy albumin huyết tương 20g/L, cholesterol tăng cao (12 mmol/L) Bệnh nhân chẩn đoán hội chứng thận hư Những dấu hiệu phản ánh tình trạng bệnh lý bệnh nhân? Bệnh nhân có cần lưu ý biện pháp không dùng thuốc không? Các thuốc cân nhắc điều trị cho bệnh nhân gì? Chiến lược điều trị chung Các biện pháp không dùng thuốc Các biện pháp dùng thuốc • Điều trị đặc hiệu: việc định điều trị đa số vào chứng y học • Điều trị triệu chứng: Nhằm xử trí triệu chứng bệnh lý cầu thận giảm tối đa tổn thương • Điều trị hỗ trợ: Điều trị phản ứng có hại thuốc điều trị đặc hiệu điều trị triệu chứng Chiến lược điều trị chung Các biện pháp không dùng thuốc Các biện pháp điều chỉnh lối sống cần thiết với bệnh nhân có HCTH, cụ thể: • Hạn chế ăn mặn: natri 1,5 – g/ngày • Hạn chế ăn protein 0.8 – 1g/kg/ngày • Tăng chế độ ăn tinh bột để sử dụng tối đa lượng protein • Giảm chế độ ăn lipid xuống 200mg cholesterol, tổng lượng chất béo nên 30% lượng tồn phần • Ngừng hút thuốc (vì làm tăng tốc độ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối) Câu hỏi: Giải thích lý nên hạn chế ăn nhiều muối, protein cholesterol? Chiến lược điều trị chung Các biện pháp dùng thuốc: • Điều trị đặc hiệu: Sử dụng glucocorticoid phác đồ ức chế miễn dịch • Điều trị triệu chứng: Sử dụng thuốc điều trị THA, protein niệu, tăng lipid máu, phù thận hư, tăng đơng máu, nguy nhiễm khuẩn • Điều trị hỗ trợ: Khắc phục tác dụng không mong muốn corticoid, thuốc dùng kèm khác phác đồ điều trị Điều trị đặc hiệu Điều trị đặc hiệu (ĐTĐH) corticoid chất ức chế miễn dịch Tại phác đồ sử dụng corticoid chất ức chế miễn dịch cần thiết hầu hết bệnh lý cầu thận (gồm hội chứng thận hư)? Điều trị đặc hiệu Điều trị đặc hiệu (ĐTĐH) corticoid chất ức chế miễn dịch • Trong hầu hết trường hợp bệnh lý cầu thận nói chung, việc áp dụng điều trị corticoid chất ức chế miễn dịch cần thiết Việc lựa chọn PĐ ĐTĐH thể bệnh phụ thuộc vào chứng y học lâm sàng • Đáp ứng thể bệnh với phác đồ ĐTĐH khác Có thể bệnh khỏi Có thể bệnh việc điều trị tạm làm thoái triển chậm tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (=> thời gian điều trị lộ trình liệu trình điều trị khác nhau) • Việc điều trị thể bệnh lý cầu thận mạn tính thường nhắm đến mục tiêu “kiểm sốt” thay “chữa khỏi” => phải áp dụng phác đồ có độc tính tăng dần Điều trị HCTH kháng steroid trẻ em 4.2.1 Khởi đầu chất kháng calcineurin (CNI) (1B) • Dùng CNI vòng tháng, khơng thối bệnh dừng (2C) • Dùng CNI 12 tháng đợt thối bệnh tháng đầu (2C) • Nên phối hợp với corticoid liều thấp (2D) 4.2.2 Nên sử dụng ACEI ARBs (1B) (tại sao?) KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH kháng steroid trẻ em 4.2.3 Với bệnh nhi khơng thối triển dùng CNI • Nên chuyển dùng mycophenolate, corticosteroid liều cao phối hợp • Cân nhắc khơng dùng cyclophosphamid cho bệnh nhi SRNS (2B) (Trong Pharmacotherapy, HDĐT BV Nhi Đồng có khuyến cáo sử dụng) 4.2.4 Với bệnh nhi tái phát sau đợt thối bệnh • Dùng corticosteroid đường uống (2D) • Quay lại với thuốc ức chế miễn dịch trước điều trị thành cơng (2D) • Hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác để tránh độc tính tích lũy (2D) KDIGO for GN 2012 ĐIỀU TRỊ BỆNH HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở NGƯỜI LỚN Bệnh lý cầu thận thường gặp người lớn Các bệnh lý liên quan đến hội chứng thận hư • Bệnh thận tổn thương tối thiểu (MCD): khoảng 10-15% trường hợp HCTH người lớn • Bệnh cầu thận màng (Membranous nephropathy, MN): bệnh lý thường gặp gây HCTH người lớn chiếm khoảng 25% (Chỉ chiếm 3,5g/24h Tái phát thường xun Khơng có định nghĩa rõ ràng cho người lớn Phụ thuộc steroid Hai đợt tái phát vòng hai tuần sau điều trị steroid Kháng steroid Protein niệu dai dẳng cho dù dùng prednison 1mg/kg/ngày 2mg/kg cách ngày > tháng KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH MCD người lớn Một số nguyên nhân gây MCD người lớn Bệnh lý ác tính: U lympho, bệnh bạch cầu Nhiễm trùng: HIV, lao, mycoplasma Thuốc: NSAID, Lithium, 5-aminosallicylic acid, bisphosphonate, ampicillin, penicillamin, tiêm chủng Di ứng: thức ăn kháng nguyên khác từ môi trường Đa số trường hợp HCTH nguyên phát Điều trị HCTH MCD người lớn Thuốc chế độ liều Khởi đầu điều trị Prednison • 1mg/kg ngày lần (liều tối đa 80mg/ngày) HOẶC 2mg/kg cách ngày (liều tối đa 120mg/ngày) • Đến thối triển hồn tồn • Sau thối triển, giảm dần liều tháng Khi tái phát thường xuyên phụ thuộc steroid Cyclophosphamid – 2.5 mg/kg/ngày tuần, dùng đợt Tacrolimus 0.05mg/kg/ngày chia lần Sau tháng thoái triển ổn định, giảm dần liều tới liều tối thiểu có tác dụng – năm Khi không dung nạp corticosteroid hay cyclophosphamid và/hoặc CNI =>mycophenolate 500 – 1000 mg ngày lần – năm KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH FSGS người lớn Tiêu chí giám sát điều trị HCTH FSGS cho người lớn (giống MCD) Phân loại Định nghĩa Thối triển hồn tồn Protein niệu 35 g/L Thoái triển phần Protein niệu 0.3-3.5g/24h, creatinin huyết ổn định (thay đổi 25%) Tái phát Protein niệu >3.5g/24h Tái phát thường xun Khơng có định nghĩa rõ cho người lớn Phụ thuộc steroid Hai đợt tái phát vòng hai tuần sau điều trị steroid Kháng steroid Protein niệu dai dẳng cho dù dùng prednison 1mg/kg/ngày 2mg/kg cách ngày > tháng KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH FSGS người lớn Thuốc chế độ liều Khởi đầu điều trị Prednison • 1mg/kg ngày lần (liều tối đa 80mg/ngày) HOẶC 2mg/kg cách ngày (liều tối đa 120mg/ngày) tuần tháng • Nếu thối triển, giảm dần liều • Với FSGS kháng steroid, dừng thuốc dần tuần Với FSGS kháng steroid Cyclosporin 3-5 mg/kg/ngày chia lần, thối triển điều trị năm giảm dần liều (25% tháng) Nếu khơng thối triển sau tháng điều trị =>dừng thuốc HOẶC Tacrolimus 0.1-0.2 mg/kg/ngày chia lần VÀ Prednison 0.15 mg/kg/ngày – tháng sau giảm dần liều – tuần KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH MN người lớn Quy tắc 30% kiểm soát điều trị MN 20 – 30 % bệnh nhân tự thoái triển cân nhắc tạm hỗn điều trị đặc hiệu tháng Trong thời gian áp dụng điều trị hỗ trợ ví dụ thuốc chẹn hệ Renin-Angiotensin 30 – 40 % bệnh nhân có protein niệu kéo dài Có thể làm tăng nguy biến chứng: nhiễm trùng, huyết khối, tăng nguy gặp bệnh lý tim mạch 20 – 30 % tiến triển thành suy thận mạn Điều trị HCTH MN người lớn Tiêu chí giám sát điều trị HCTH IMN Một số tiêu theo dõi Thối triển hồn tồn: Protein niệu