HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM A ĐẠI CƯƠNG Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư 1-3/100.000 trẻ 16 tuổi, 80% trẻ đáp ứng với liệu pháp corticoid HCTH kháng thuốc đặc biệt thể FSGS có 50% nguy bệnh thận giai đoạn cuối năm bệnh nhân không đạt thuyên giảm phần hồn tồn B CHẨN ĐỐN HCTH Hội chứng thận hư Phù, protein/ creatine niệu >0.2 g/mmol, >40mg/m2/h 50mg/kg/24giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 mmol/l Thuyên giảm Hết phù, protein/ creatinine < 0,02 g/mmol, < 4mg/ m2/h 10mg/kg/24 giờ, que thử nước tiểu âm tính hoăc vết ngày liên tiếp Đáp ứng với corticoid Đạt thuyên giảm với liệu trình corticoid đơn Tái phát Protein/ creatinine >0,2 g/l kéo dài que thử nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) có giảm albumin máu (tái phát lâm sàng đầy đủ) Tái phát khơng thường Tái phát sau liệu trình đầu tiên, < lần xuyên tháng < lần năm Tái phát thường xuyên Tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ lần tháng ≥4 lần năm Phụ thuộc corticoid Tái phát thường xuyên với lần liên tiếp liệu trình corticoid tuần sau ngừng thuốc Kháng corticoid Không đạt thuyên giảm sau 6- tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60mg/m2/ngày) sau tuần liều cao cộng mũi solumedrol 30mg/kg/48giờ tuần liều cao tuần liều 1.5mg/kg/48 C Chỉ định sinh thiết thận HCTH kháng thuốc Tuổi 10 hội chứng thận hư kháng thuốc phụ thuộc Tăng huyết áp Đái máu đại thể hồng cầu niệu (+++) Bổ thể máu giảm Suy thận Tiền sử gia đình suy thận nghe D Điều trị I Prednisolon Chỉ định Liệu trình hội chứng thận hư tái phát sau Phác đồ a HCTH lần đầu điều trị với prednisolon mg/kg/24 (tối đa 60mg/ngày) tuần sau 2mg/ kg/48giờ 4- tuần giảm dần tuần, tổng liều điều trị 6-8 tháng b Prednisolon nên uống lần vào buổi sáng để hạn chế tác dụng phụ c Trẻ tái phát lần đầu tái phát không thường xuyên nên điều trị prednisolon 2mg/kg/24 (tối đa 60 mg/ngày) tối thiểu 14 ngày đến protein niệu âm tính ngày liên tiếp, sau prednisolon 2mg/kg/cách ngày tuần, giảm liều dần tháng d HCTH tái phát thường xuyên nên thay liệu pháp trì sau điều trị tái phát với liều prednisolon 0,1- 0,5 mg/kg/cách nhật 3- tháng e HCTH phụ thuộc corticoid nên điều trị trì prednisolon 0.1- 0.5 mg/kg/ cách nhật 9- 12 tháng f Duy trì liều prednisolon cách nhật, giảm dần liều tùy thuộc vào thuyên giảm khác i Cân nhắc dùng canxi vitamin D cho bệnh nhân II Levamisole a Chỉ định Hội chứng thận hư thể tái phát thường xuyên phụ thuộc có nhiều tác dụng phụ corticoid, giải phẫu bệnh có tổn thương tối thiểu b Phác đồ a Duy trì liều prednisolon 2mg/kg/ngày đến protein niệu âm tính tuần b Bắt đầu levamisole 2.5mg/kg/ cách nhật 6- 12 tháng c Prednisolon nên giảm đến 2mg/kg/cách ngày giảm dần vòng tuần d Theo dõi công thức máu hàng tuần tuần đầu sau tuần lần 12 tuần e Ngừng Levamisole nếu: - BC < 3.0 x 109/ l BCTT < 1.5 x 109 ý: Giảm Bạch cầu xu hướng xảy tháng đầu - Xuất ban xuất huyết III Cyclophosphamide Chỉ định HCTH thể tái phát thường xuyên thể phụ thuộc có nhiều tác dụng phụ với corticoid Phác đồ a Duy trì liều prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60 mg) đến protein niệu âm tính ngày b Liều khởi đầu mg-2,5 mg/ kg/ ngày nên phối hợp bệnh nhân giảm liều cocticoid Tiếp tục điều trị tuần (thể tái phát thường xuyên) 12 tuần (thể phụ thuộc) c Nếu bệnh nhân tái phát có phù to, để đảm bảo lượng tiểu tốt nên dùng albumin lợi tiểu trước dùng cyclophosphamide để phòng viêm bàng quang chảy máu d Giảm liều prednisolon đến 2mg/ kg/ 48giờ giảm liều vòng 8-12 tuần e Theo dõi BC máu tuần tuần đầu tuần tuần tiếp f Ngừng thuốc nếu: - Sốt - BC < 3.0 x 109/l số lượng BC hạt tuyệt đối < 1.5 x 109 /l - Số lượng tiểu cầu < 100 x 109/l III.Cyclosporine (CsA) 1.Chỉ định a HCTH kháng thuốc, HCTH thể phụ thuộc HCTH thể tái phát thường xuyên, có tổn thương tối thiểu khơng đáp ứng với cyclophosphamide chức thận bình thường b HCTH FSGS với chức thận bình thường 2.Phác đồ a Liều CsA 3- mg/kg/ ngày chia lần đến đạt nồng độ 100300 µg/l b Kiểm tra nồng độ CsA creatinine lần tuần, sau tuần lần tháng đầu tiên, sau 4- tuân lần c Nếu creatinin máu tăng 25% nghi ngờ độc thận CsA giảm liều CsA 20% d Dùng diltiazem 15- 30 mg 12h để tăng nồng độ CsA Liều 15mg/ lần đến 3mg/ kg/ liều 8- 12h (liều tối đa hàng ngày = 60 mg 8h) Hiệu diltiazem nên xem xét sau tuần e Ngừng diltiazem nhịp tim < 60 lần/ phút f Nếu không đáp ứng sau tháng nên cân nhắc dùng thêm Mycophenolate mofetil thay tacrolimus g Giảm liều prednisolon bệnh nhân thuyên giảm h Nếu bệnh nhân đáp ứng với CsA: - HCTH tổn thương tối thiểu tiếp tục dùng 1- năm trước giảm liều CsA Nếu bệnh nhân tái phát trở lại bắt đầu lại CsA thể phụ thuộc steroid, nên xem xét chuyển sang mycophenolate mofetil đặc biệt có chứng ngộ độc CsA sinh thiết thận - Trong FSGS tiếp tục dùng đến năm trước cân nhắc giảm liều thay đổi mycophenolate mofetil i Sinh thiết thận lại nên cân nhắc sau điều trị năm để đánh giá ảnh hưởng đến thận, đặc biệt trường hợp có kế hoạch tiếp tục dùng CsA năm j Xem xét hội chứng bệnh lý não thống qua bệnh nhân có triệu chứng thần kinh D Mycophenolate Mofetil (MPA) a Chỉ định - Bệnh nhân tái phát điều trị prednisolon CsA - Thay CsA trường hợp độc với thận b a b c d E F Phác đồ Liều MPA: 600mg/m2/12h (15- 23mg/kg/12h) Tối đa: 1g/12h Liều MPA + CsA: 600mg/m2 (15-23 mg/kg/12h) Tối đa 1g/ 12h Liều MPA+Tac: 300mg/m2/12h (8- 12 mg/kg/12h) Tối đa 500mg/12h Theo dõi cơng thức máu hàng tháng CTM ổn định tháng lần Định lượng nồng độ MPA tháng Nồng độ giới hạn từ 24mg/l e Ngừng thuốc số lượng BCTT < 1.5 x 109/l f Tác dụng phụ Giảm bạch cầu (đặc biệt lúc 1- tháng), thiếu máu, giảm tiểu cầu (hiếm) Viêm dày, loét dày, đau bụng, ỉa, xuất huyết thủng đường tiêu hóa Nếu mức lọc cầu thận = 10-50ml/phút/1.73m 2, giảm liều 25% Nếu mức lọc cầu thận < 10ml/phút /1,73m2 giảm liều 50% Cân nhắc thay Myfortic tác dụng phụ lên đường tiêu hóa dai dẳng Tacrolimus (Tac) a Chỉ định Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp CsA+MPA tháng b Phác đồ a Liều: 0.15 mg/kg/12h, tăng liều để đạt nồng độ Tac 5- 15µg/l b Theo dõi nồng độ Tac creatinine lần tuần đầu, sau tuần lần tháng đầu 4-6 tuần c Nếu creatinine tăng 25% nghi ngờ độc thận Tac giảm liều Tac 20% d Xem xét dùng diltiazem để tăng nồng độ Tac e Nếu khơng đáp ứng sau tháng thêm mycophenolate mofetil f Sinh thiết thận lại nên cân nhắc sau điều trị năm để đánh giá tác dụng độc thận, đặc biệt trường hợp có kế hoạch điều trị tiếp Tac sau năm g Tác dụng phụ chủ yếu bao gồm bệnh lý ống thận với giảm magie máu, đái tháo nhạt hội chứng não thoáng qua h Theo dõi tháng/lần nồng độ magie máu đường máu nhanh HbA1c tháng Rituximab a Chỉ định Hội chứng thận hư phụ thuộc hội chứng thận hư kháng thuốc không đáp ứng tốt với phương pháp điều trị b Phác đồ HCTH thể phụ thuộc Rituximab 375mg/m2-2 tuần x liều tiêm TM HCTH kháng thuốc Rituximab 375mg/m2-2 tuần x liều tiêm TM B Điều trị hỗ trợ Chế độ ăn a Trẻ dùng corticoid: Năng lượng bình thường, chất béo bão hòa thấp, khơng có đường tinh luyện (10- 14% protein, 40- 50% đa đơn chất béo khơng bão hòa, 40- 50% glucose) b Hạn chế muối có phù c Dịch mong muốn tính 1,5 x dịch yêu cầu Hạn chế 50% dịch trì có phù d u cầu protein - Khơng có chứng việc tăng protein phần ăn đem lại hiệu điều trị trừ bị số lượng lớn ảnh hưởng đến phát triển thể - Chế độ protein khuyến cáo để phòng suy dinh dưỡng, tăng protein đưa vào để bù lại lượng protein qua nước tiểu Tuổi (năm) Trẻ nhũ nhi Trẻ em RDA (g/kg/ngày) 0- 0.5 0.6- 1-3 4-6 7-14 2.2 1.6 Protein đưa vào để bù lại lượng protein mất(g/kg/ngày) 3.0- 4.0 2.3-2.4 1.2 1.2 1.0 1.9- 2.0 1.9- 2.0 1.7- 1.8 Giảm protein niệu a Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor): Bắt đầu liều enalapil 0.1- 1.0 mg/kg ngày 12h 24h (tối đa 40mg/ ngày) captopril 1-2 mg/kg/24 ramipril 0.05- 0.2 mg/kg/ngày lần (tối đa 10mg) b Thuốc ức chế receptor Angiontension II: Thêm losartan 0.5- 2.0 mg/kg/ ngày (tối đa 100mg) protein niệu c Mục đích để giảm protein niệu mức thận hư < 50mg/kg/24giờ protein/ creatinine < 0.2 g/mmol, albumin huyết tương tăng 30g/l d Cân nhắc dùng NSAIDs protein niệu mức thận hư chức thận bình thường Giảm cholesterol máu a Chế độ ăn hạn chế phần chế độ ăn b Thuốc i Lovastatin 0.4- 0.8 mg/kg/ tối Liều tăng hàng tháng đến tối đa 12h/liều (liều tối đa 40mg /12h) ii Atorvastatin 0.2- 1.6 mg/kg/ tối Liều tăng hàng tháng (tối đa 80mg tối) iii Lovartatin kết hợp với ức chế cancineurin làm giảm thấp tiêu vân Simvastatin làm tăng nguy viêm vân iv Theo dõi chức gan men CK hàng tháng tháng đầu sau tháng Phòng tượng tăng đơng a Tránh giảm thể tích máu b Aspirin 3- mg/Kg( tối đa 100mg) hàng ngày chống ngưng tập tiểu cầu dipyridamole 1- mg/kg (tối đa 100 mg)/8h c Heparin warfarin (nếu có tượng huyết khối) Chỉ định dùng heparin: có đủ tiêu chuẩn: - Albumin ≤ 20 mg/l - ATP III ≤ 70% - Fibrinogen ≥ 6g/l - D-Dimer ≥ 1000 Chú ý: Dừng asprin, dipyridamole, heparin wafarin tuần trước sinh thiết thận Kiểm soát phù a Truyền albumin 20% liều 1g/kg 4h, tiêm furosemide 1-2 mg/kg trình truyền và/ sau truyền albumin - Chỉ định truyền albumin bệnh nhân HCTH + Bệnh nhân có biểu shock tiền shock + Albumin máu 15g/l + Bệnh nhân phù nhiều kéo dài đáp ứng với thuốc lợi tiểu b Chỉ định dùng lợi tiểu kéo dài bệnh nhân phù không thuyên giảm: Kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg/ OM chia lần Spironolactone 1-2 mg/kg/24 Bumetanide 25-50 µg/kg (tối đa mg) hàng ngày tăng 8-12h Tiêm phòng Vaccin sống giảm độc lực sởi, quai bị, rubella, varicella, rotavirus nên định dùng thuốc ức chế miễn dịch thuốc độc tế bào liều: - Prednisolone