HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRẺ EM Cheryl Tran, MD Bach Mai Symposium November 2015 Hanoi, Vietnam ©2013 MFMER | slide-1 Tính minh bạch • Các mối liên quan tài với nghành công nghiêp: CÓ • Nghiên cứu dùng Alteplase bệnh nhân thiếu máu cục tim mà không can thiệp (ATLANTIS study) (hãng dược Mallinckrodt) • Sử dụng nhãn hiệu dược phẩm công cụ trình bày: CÓ ©2013 MFMER | slide-2 Mục tiêu • Đánh giá tổng quan HCTH • Tìm hiểu cách đánh giá HCTH • Tìm hiểu lựa chọn điều trị khác cho HCTH • Hiểu cách ngăn ngừa biến chứng HCTH • Tổng quan tiên lượng HCTH dựa đáp ứng điều trị ©2013 MFMER | slide-3 Case Một trẻ gái tuổi có tiền sử viêm mũi dị ứng với biểu phù mắt tuần Trẻ không sốt, nhịp tim huyết áp bình thường Bố mẹ bé vừa nuôi mèo Họ băn khoăn liệu trẻ có bị dị ứng với mèo không Bạn nghĩ dị ứng định uống Benadryl (antihistamine diphenhydramine) khám lại sau tuần ©2013 MFMER | slide-4 Case (tiếp) Bệnh nhân tái khám có phù \bụng, tay chân Huyết áp 101/65, nhịp tim 110, không sốt Không khó thở, tăng 10 pound (=4,534kg) tuần Xét ngiệm: • ĐGĐ bình thường, Cr 0.3, Alb 2.8, • Cholesterol 310 • Nước tiểu: ĐGĐ bình thường, máu • Protiein niệu/ Creatinine (Up/C): 4.2 ©2013 MFMER | slide-5 Bệnh nhân bị bệnh gì? HỘI CHỨNG THẬN HƯ ©2013 MFMER | slide-6 Đặt vấn đề • Hội chứng thận hư(NS): • Một bệnh lý thận phổ biến trẻ nhỏ • Hội chứng thận hư nguyên phát chiếm 16/100.000 trẻ1 • Đặc trưng bởi: • Giới hạn Protein niệu HCTH: Pro/Cre niệu 2, >50 mg/kg/ngày 40mg/m2/ngày • Giảm albumine huyết: albumin huyết g/dL • Phù • Tăng lipid máu Niaudet, P Pediatric Nephrology Edited by Avner et al 2009 p 667 ©2013 MFMER | slide-7 Đặt vấn đề (tiếp) • Được gây ảnh hưởng tới tính thấm màng lọc cầu thận • Sự biến đổi lỗ lọc màng đáy tế bào có chân (Ví dụ: nephrin, podocin, PLCE1, WT1, LAMB2, CD2AP, ACTN4, TRPC6) hình thức di truyền HCTH • Có liên quan đến yếu tố miễn dịch (ví dụ SLE, VCT tăng sinh màng, PIGN) • Yếu tố huyết động (suPAR in FSGS)1,2 1Wei et al Nat Med 2008 et al Kidney Int 2015 2Spinale ©2013 MFMER | slide-8 Giải phẫu bệnh www.unckidneycenter.org ©2013 MFMER | slide-9 Bệnh nguyên • ISKDC (nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em,1978): • • • • • • • Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu — 77 % Viêm cầu thận tăng sinh màng (MPGN) — % Xơ hóa cầu thận vùng (FSGS) — % Viêm cầu thận tăng sinh— 2% Tăng sinh gian mạch— % Viêm cầu thận khu trú toàn bộ— % Bệnh cầu thận màng— % ISKDC Kidney Int 1978 ©2013 MFMER | slide-10 Phương pháp tiếp cận để điều trị • Rituximab (RTX) • • • • Kháng thể đơn dòng ghép làm suy giảm TB B CD20 Hiệu TH phụ thuộc Steroid & vài TH kháng steroid 1,2 Vai trò tiềm tế bào B HCTH HCTH thuyên giảm trì số trường hợp trở lại bình thường CD20 • Tác dụng trực tiếp không ước chế MD TB có chân cầu thận Liên kết với sphingomyelin phosphodiesterase acid – giống protein 3b (SMPDL3b) tế bào có chân.3 • Liều lượng hợp lý thời gian lặp lại liều trẻ em chưa biết rõ 1Safdar et al World J Clin Pediatr 2014 et al JASN 2015 3Fornoni et al Sci Transl Med 2011 2Ravani ©2013 MFMER | slide-18 Rituximab • Mở nhãn, không thua NC lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên HCTN phụ thuộc steroid • 66% bệnh nhân nhóm Rituximab tự tái phát trong1 năm so với không nhóm kiểm soát (chỉ dung steroid) Ravani et al JASN 2015 ©2013 MFMER | slide-19 Phương pháp tiếp cận để điều trị • Galactose • Gắn với yếu tố giảm tính thấm xơ hóa cầu thận vùng giảm họat động thấm ống nghiệm thể • Bản báo cáo hai trẻ SRNS (HCTH kháng corticoid) kháng với tacrolimus Sự thuyên giảm phần galactose.2 • Liệu pháp điều trị xơ hóa cầu thận vùng (FSGS) (FONT2) thử nghiệm lâm sàng định hướng cho trẻ FSGS.3,4 • Adalimumab • Kháng thể đơn dòng -TNF • Thử nghiệm FONT2 (FONT2: NC galactose bảo vệ chức thận giảm protein niệu bệnh nhân FSGS) 1Savin et al Transl Res 2008 2Kopac et al Ther Apher Dial 2011 3www.fonttrial.org 4www.clinicaltrials.gov ©2013 MFMER | slide-20 Phương pháp tiếp cận để điều trị • Thiazolidinediones • Điều trị đái đường type II • Giảm protein niệu, microalbumin niệu, giảm tổn thương tế bào có chân, giảm tổn thương mạch máu, viêm xơ hóa thận đái đường & viêm cầu thận không đái đường • Cân nhắc điều trị cho trường hợp không triệu chứng? • ACTH (“Oldie, but Goody?”) cũ tốt • Hiệu người lớn không triệu chứng3 • Không chấp thuận điều trị trẻ em không triệu chứng Hoa Kỳ • Thử ngiệm ATLANTIS – đối chứng LS ngẫu nhiên trẻ HCTH phụ thuộc corticoid HCTN tái phát thường xuyên.4 1Mao, Z & Ong, A Nephron Clin Pract 2009 al Kidney Int 2007 3Ponticelli et al AJKD 2006 4www.clinicaltrials.gov 2Kanjanabuchet ©2013 MFMER | slide-21 Tác dụng phụ thuốc điều trị Thuốc Tác dụng phụ Steroids THA, tăng cân, ngon miệng, thay đổi tính cách, rối loạn tâm thần, ngủ, đau bụng, HC Cushing, mụn trứng cá, chậm lớn Calcineurin-inhibitor (CSA, Tacro) THA, tăng K máu, độc thận, tang nguy NK, giảm BC, run, nguy tim mạch, rậm lông (CSA), phì đại lợi (CSA) Cyclophosphamide (Cytoxan) nguy NK, ƯC tủy xương, vô sinh, viêm bàng quang xuất huyết, rụng tóc Mycophenolate Mofetil (MMF) nguy nhiễm trùng, giảm bạch cầu, tiêu chảy, thiếu máu, bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển., tăng lympho, nguy thai dị tật bẩm sinh sảy thai tự nhiên Rituximab (RTX) nguy nhiễm trùng, giảm bạch cầu, thiếu máu, phản ứng tiêm truyền, tăng/ hạ HA, bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển ACE-I/ARB creatinin, tăng kali máu, phù mạch, hạ huyết áp, ho (ACE-I), dị tật bẩm sinh ©2013 MFMER | slide-22 Biến chứng HCTN • Nhiễm trùng (viêm phúc mạc) • Huyết khối • Suy thận • Suy dinh dưỡng nặng dạng phù toàn thân • Giảm/tang thể tích máu (VD: TDMP) • Tăng huyết áp ©2013 MFMER | slide-23 HCTH & nhiễm trùng • Nhiễm trùng nguyên nhân gây tử vong trẻ em bị HCTH • Trẻ em bị HCTH tăng nguy nhiễm khuẩn • Giảm nồng độ Ig huyết • Giảm khả sản xuất Albumin • Giảm nồng độ yếu tố B & D đường phụ bổ sung • Điều trị ức chế miễn dịch ISKDC Pediatrics 1984 Peterson and Berggard Europ J Clin Invest 1971 Giangiacomo et al NEJM 1975 Anderson et al J Infectious Dis 1979 Kemper et al Pediatr Nephrol 2002 ©2013 MFMER | slide-24 Nhiễm khuẩn • Bệnh nhân bị HCTH tăng nguy nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt vi khuẩn có nang • Streptococcus Pneumoniae tác nhân phổ biến • Các loại nhiễm trùng: • PNA (amyloidosis nốt phổi), viêm mủ màng phổi, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết , viêm màng não, viêm mô tế bào ©2013 MFMER | slide-25 Dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện • Dự phòng NK: Amoxicillin dự phòng đến thuyên giảm bệnh (protein nước tiểu âm tính 3-5 ngày) • Vacxin phòng PCV-13 PCV-23 (phòng phế cầu liên hợp).1 1www.redbook.solutions.aap.org ©2013 MFMER | slide-26 Tiêm chủng nguy tái phát HCTN? Uncu et al Eur J Pediatr 2010 ©2013 MFMER | slide-27 Vacxin (khuyến cáo Hoa Kỳ) • CDC (trung tâm kiểm soát phòng bệnh): • VZV chống định bệnhnhận dùng steroid ≥2mg/kg/ngày 20mg/ngày • Sách đỏ REDBOOK (Hàn lâm y khoa Hoa Kỳ): • Vacxin sống khuyên không nên sử dụng theo khuyến cáo Red Book khi: • Liều prednisone < 2mg/kg/ng (không 20 mg) • Theo dõi tháng sau kết thúc dùng thuốc gây độc tế bào • tháng từ kết thúc sử dụng thuốc UCMD dung hàng ngày ©2013 MFMER | slide-28 Sử dụng chống đông hay không? • Thiếu sót lớn, thử nghiệm ngẫu nhiên định hướng để xác định hiệu tính anh toàn thuốc chống đông cho tất bệnh nhân HCTH • Đa số bệnh nhân không hình thành huyết khối • Một số lượng lớn bệnh nhân không cần thiết phải điều trị dự phòng gây chảy máu dùng chất chống đông Glassock et al JASN 2007 ©2013 MFMER | slide-29 Tiên lượng • SSNS (nhạy cảm steroid) • Đáp ứng với steroid số tiên lượng xa tốt • Có tới 90% trẻ HCTH bị tái phát ≥ lần1,2 với số lần tái phát giảm dần theo thời gian • SRNS (kháng corticoid) • Tiên lượng xấu • Viêm cầu thận vùng (FSGS) loại phổ biến SRNS • Gipson et al (2006)3: • Bệnh thận gđ cuối xảy 50% điều trị trẻ FSGS vòng năm từ chẩn đoán • Bệnh tái phát sau ghép tạng (lên tới 50%) 1Koskimies et al Arch Dis Child 1982 et al JASN 1997 3Gipson et al Pediatr Nephrol 2006 2Tarshish ©2013 MFMER | slide-30 Tương lai nghiên cứu tiếp HCTH • Cần thiết cho nghiên cứu lớn HCTH trẻ em liệu pháp điều trị • Nghiên cứu quan sát HCTH trẻ em Hoa Kỳ • NEPTUNE (mạng lưới nghiên cứu HCTN Hoa Kỳ) • Cứu chữa HCTN • www.nephcure.org (rất nhiều nghiên cứu quốc tế) ©2013 MFMER | slide-31 Câu hỏi & thảo luận ©2013 MFMER | slide-32 [...]... hóa thận trong đái đường & viêm cầu thận không do đái đường • Cân nhắc điều trị cho trường hợp không triệu chứng? • ACTH (“Oldie, but Goody?”) cũ nhưng tốt • Hiệu quả ở người lớn không triệu chứng3 • Không được chấp thuận điều trị ở trẻ em không triệu chứng tại Hoa Kỳ • Thử ngiệm ATLANTIS – đối chứng LS ngẫu nhiên ở trẻ HCTH phụ thuộc corticoid và HCTN tái phát thường xuyên.4 1Mao, Z & Ong, A Nephron... hóa cơ bản và albumin huyết thanh • Cholesterol • C3 • Anti-DS DNA ở trẻ trên 10 tuổi hoặc dấu hiệu bệnh hệ thống • Viêm gan B, C, huyết thanh HIV nếu nghi ngờ • Xét nghiệm VZV nếu được tiêm một mũi vaccine hoặc không • Sinh thiết thận nếu trẻ ≥ 12 tuổi • Tư vấn chuyên khoa thận trẻ em ©2013 MFMER | slide-11 Tại sao sinh thiết thận ở trẻ lớn? ISKDC Kidney International (1978) ©2013 MFMER | slide-12... trên TB có chân cầu thận Liên kết với sphingomyelin phosphodiesterase acid – giống protein 3b (SMPDL3b) trên tế bào có chân.3 • Liều lượng hợp lý và thời gian lặp lại liều ở trẻ em chưa được biết rõ 1Safdar et al World J Clin Pediatr 2014 et al JASN 2015 3Fornoni et al Sci Transl Med 2011 2Ravani ©2013 MFMER | slide-18 Rituximab • Mở nhãn, không thua kém trong NC lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong... Indian Pediatr 2008 4KDIGO Kidney Int 2012 ©2013 MFMER | slide-14 Quay lai bệnh nhân của chúng ta… • Trẻ đã bắt đầu được điều trị steroid do BS Nhi chuyên nghành thận Bạn thấy trẻ trở lại khám sau 2 tháng sau đó thấy giảm liều corticoid và đáp ứng với điều trị • Trẻ trở lại sau 1 năm khám thấy sức khỏe tốt và trẻ đã uống Cyclophosphamide x 3 tháng và bây giờ là Tacrolimus ©2013 MFMER | slide-15 Tại sao bệnh... huyết áp, ho (ACE-I), dị tật bẩm sinh ©2013 MFMER | slide-22 Biến chứng của HCTN • Nhiễm trùng (viêm phúc mạc) • Huyết khối • Suy thận • Suy dinh dưỡng nặng dạng phù toàn thân • Giảm/tang thể tích máu (VD: TDMP) • Tăng huyết áp ©2013 MFMER | slide-23 HCTH & nhiễm trùng • Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em bị HCTH • Trẻ em bị HCTH sẽ tăng nguy cơ nhiễm khuẩn • Giảm nồng độ Ig huyết thanh... slide-19 Phương pháp tiếp cận mới để điều trị • Galactose • Gắn với yếu tố giảm tính thấm trong xơ hóa cầu thận từng vùng và giảm họat động thấm trong ống nghiệm và trong cơ thể • Bản báo cáo về hai trẻ SRNS (HCTH kháng corticoid) và kháng với tacrolimus Sự thuyên giảm từng phần galactose.2 • Liệu pháp mới trong điều trị xơ hóa cầu thận từng vùng (FSGS) (FONT2) và thử nghiệm lâm sàng định hư ng cho trẻ FSGS.3,4... bảo vệ chức năng thận và giảm protein niệu ở bệnh nhân FSGS) 1Savin et al Transl Res 2008 2Kopac et al Ther Apher Dial 2011 3www.fonttrial.org 4www.clinicaltrials.gov ©2013 MFMER | slide-20 Phương pháp tiếp cận mới để điều trị • Thiazolidinediones • Điều trị đái đường type II • Giảm protein niệu, microalbumin niệu, giảm tổn thương tế bào có chân, giảm tổn thương mạch máu, viêm và xơ hóa thận trong đái... (được sử dụng trong xơ hóa cầu thận từng vùng mà ghép thận) ©2013 MFMER | slide-17 Phương pháp tiếp cận mới để điều trị • Rituximab (RTX) • • • • Kháng thể đơn dòng ghép làm suy giảm TB B CD20 Hiệu quả trong TH phụ thuộc Steroid & vài TH kháng steroid 1,2 Vai trò tiềm năng của tế bào B trong HCTH HCTH thuyên giảm được duy trì trong một số trường hợp mặc dù trở lại bình thường của CD20 • Tác dụng trực... • Đáp ứng với steroid là chỉ số tiên lượng xa tốt nhất • Có tới trên 90% trẻ HCTH bị tái phát ≥ 1 lần1,2 với số lần tái phát giảm dần theo thời gian • SRNS (kháng corticoid) • Tiên lượng xấu hơn • Viêm cầu thận từng vùng (FSGS) là loại phổ biến nhất của SRNS • Gipson et al (2006)3: • Bệnh thận gđ cuối xảy ra ở 50% khi điều trị trẻ FSGS trong vòng 5 năm từ khi được chẩn đoán • Bệnh tái phát sau ghép... al JASN 1997 3Gipson et al Pediatr Nephrol 2006 2Tarshish ©2013 MFMER | slide-30 Tương lai và những nghiên cứu tiếp về HCTH • Cần thiết cho những nghiên cứu lớn về HCTH trẻ em và liệu pháp điều trị • Nghiên cứu quan sát HCTH ở trẻ em tại Hoa Kỳ • NEPTUNE (mạng lưới nghiên cứu HCTN Hoa Kỳ) • Cứu chữa HCTN • www.nephcure.org (rất nhiều nghiên cứu quốc tế) ©2013 MFMER | slide-31 Câu hỏi & thảo luận ©2013 ... Galactose • Gắn với yếu tố giảm tính thấm xơ hóa cầu thận vùng giảm họat động thấm ống nghiệm thể • Bản báo cáo hai trẻ SRNS (HCTH kháng corticoid) kháng với tacrolimus Sự thuyên giảm phần galactose.2... chậm lớn Calcineurin-inhibitor (CSA, Tacro) THA, tăng K máu, độc thận, tang nguy NK, giảm BC, run, nguy tim mạch, rậm lông (CSA), phì đại lợi (CSA) Cyclophosphamide (Cytoxan) nguy NK, ƯC tủy... canlcineurin (VD: Tacrolimus, Cyclosporine (CSA)) • Mycophenolate Mofetil (MMF) • Cyclophosphamide (Cytoxan (CTX)) • Điều trị không dùng ức chế miễn dịch: • ACE-I or ARB • Huyết tương (được sử dụng