Đại cương: Ngộ độc cấp NĐC là khi chất độc vào cơ thể trong một thời gian ngắn gây tổn thương các cơ quan, gây nguy hiểm cho cơ thể, điều trị không kịp thời sẽ gây tử vong.. Ngộ độc xu
Trang 1Ngộ độc cấp
I Hành chính
1 Tên môn học: Nhi khoa bệnh học
2 Tên bài : Ngộ độc cấp
3 Bài giảng : lý thuyết
4 Đối tượng: Y6 Đa khoa
5 Thời gian: 03 tiết
6 Địa điểm giảng: giảng đường
7 Giảng viên : PGS TS Phạm Văn Thắng
II Mục tiêu
1 Biết cách tiếp cận chẩn đoán NĐC
2 Biết cách hỏi bệnh, phát hiện triệu chứng NĐC
3 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán NĐC
4 Phân loại được tình trạng nặng NĐC
5 Trình bày nguyên tắc và các biện pháp xử trí NĐC
6 Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán và xử trí một số NĐC thường gặp ở trẻ em
III NỘI DUNG
1 Đại cương: Ngộ độc cấp (NĐC) là khi chất độc vào cơ thể trong một thời gian
ngắn gây tổn thương các cơ quan, gây nguy hiểm cho cơ thể, điều trị không kịp thời sẽ gây tử vong
Hàng năm có khoảng 6 triệu trẻ em trên thế giới bị ngộ độc do ăn uống trong
đó trẻ dưới 5 tuổi chiếm 60-80%
Ở Việt Nam theo thống kê tại viện Nhi (1981-1990) ngộ độc cấp chiếm 12,5% và 0,3% trẻ vào viện (theo Long Nary-2001)
Ngộ độc xu hướng tăng do việc sử dụng hóa chất, thuốc tùy tiện, tác nhân gây NĐC rất nhiều nên khó xác định Trẻ dưới 5 tuổi khả năng chống và thải độc còn hạn chế do đó khi bị ngộ độc thường phải cấp cứu Bệnh nặng, dễ tử vong
Ngày nay, với tiến bộ về chẩn đoán và kỹ thuật hồi sức, tỷ lệ tử vong do NĐC ngày càng giảm
2 Tiếp cận chẩn đoán ngộ độc cấp
Việc chẩn đoán có thể dễ dàng dựa vào lời khai hoặc vật phẩm mang đến Tuy nhiên có nhiều trường hợp khó khăn, ngay cả khi có kết quả xét nghiệm độc chất, vì biểu hiện lâm sàng ngộ độc cấp của trẻ em có nhiều triệu chứng giống các nguyên nhân khác
Chẩn đoán xác định dựa vào : hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm tìm độc chất
2.1 Hỏi bệnh
Quan trọng vì 90% trường hợp có thể dựa vào lời khai và vật phẩm gia đình mang đến để xác định nguyên nhân
Trang 2• Trẻ ăn, uống gì?
• Lượng ăn uống vào?
• Thời gian bao lâu?
• Triệu chứng đầu tiên là gì?
• Người khác ăn uống cùng có triệu chứng như trẻ không?
• Đã dùng biện pháp cấp cứu gì trước khi đến viện?
2.2 Khám lâm sàng
2.2.1 Đánh giá chức năng sống
• Hô hấp : Nhịp thở (l/phút), co rút cơ hô hấp, xanh tím, đo SpO2
• Tim mạch : Mạch cánh tay, nhịp tim, HA, Refill
• Thần kinh : ý thức (thang điểm AVPU) tư thế bất thường, trương lực cơ, liệt Đồng từ : Co, giãn, phản xạ đồng tử
• Thân nhiệt : Sốt hoặc hạ nhiệt độ
2.2.2 Tìm triệu chứng dẫn đường.
+ Tăng hô hấp Amphetamin, Aspirin, + Phù phổi Hydrocarbon, P hữu cơ
- Tim mạch
+ Nhịp tim nhanh Atropin, theophylin, Aspirin
+ Nhịp chem Digital, thuốc ngủ, nấm độc, P hữu cơ
+ Hạ HA, choáng P hữu cơ, Bacbituric, nọc rắn, Penixilin
- Thần kinh trung ương
+ Co giật Thuốc chuột TQ, P hữu cơ, Stricnin + Hôn mê an thần, gây mê, P hữu cơ
+ Mê sảng, ảo giác ete, rượu, kháng Histamin + Đồng tử : * Co thắt Thuốc phiện, Pilocarpin, Nicotin,
Prostigmin, Muscarin
* Giãn Atropin, Belladon, rượu, thuốc ngủ, thuốc
mê
- Tiêu hoá :
+ Tăng tiết nước bọt Lân hữu cơ, thuốc chuộc TQ, muối kim
loại nặng + Khô miệng Atropin, kháng Histamin + Nôn, đau bụng, iả
chảy
NĐ thức ăn, đa số chất qua đường tiêu hoá
+ Vàng da, xuất huyết Lân hữu cơ, Paracetamol, nấm độc
- Hô hấp
Aceton Cồn Methanol, Salicylat Hạnh nhân trắng Cyanid
Trang 3- Da :
+ Vết cắn, phỏng Rắn, côn trùng đốt + Vã mồ hôi Muscarin, Pilocacpin, Insulin
+ Tím niêm mạc Ngộ độc sắn, Met Hb
- Tổn thương răng Muối kim loại nặng : Pb, thuỷ ngân
- Tổn thương tai : Điếc Ngộ độc Streptomicin, kanamycin
- Tổn thương thận
+ Suy then Muối kim loại nặng, Paracetamol
- Rối loại nước - điện giải :
2.3 Xét nghiệm chẩn đoán :
• Độc chất : Máu, nước tiểu, dịch dạ dày
• Xét nghiệm máu : CTM, ĐGĐ, glucose, canci, ure, creatinin, khí máu, đông máu
• Điện tâm đồ , theo dõi mạch,huyết áp,sp02
• Xquang phổi
• Điện não đồ
2.4 Đánh giá mức độ:
Không có triệu
chứng
Không có nguy
cơ nguy hiểm
Lành tính Tác dụng độc
Tự khu trú
Có rối loạn tinh thần
Có triệu chứng độc
Có đe doạ tính mạng
Đe doạ chức năng sống
2.5 Chẩn đoán hội chứng độc :
Kháng
cholinergic
Giảm tiết, khát, da đỏ Belladon, nấm
(Chống tiết
cholin
Sốt, mê sảng Nhịp tim ↑, SHH
Kháng Histamin
Tiết
Axetylcholin
(Cholinergic)
Muscarin
Nicotin
Tăng tiết dịch, nôn
Co thắt phế quản, co đồng tử Nhịp tim ↑, co giật, hôn mê
P hữu cơ, trừ sâu Carbamat, nấm độc Thuốc lá
Gây mê
(thuốc ngủ)
ức chế TKTW, hạ to↓HA,
↓ thông khí, co đồng tử
Gây mê Heroin Tăng
chuyển hoá
Sốt, nhịp tim ↑, thở nhanh co giật, nhiễm toan
Salixylat, chất diệt cỏ, Phenol, Aspirin
Giống TK
giao cảm
Kích thích, loạn tâm thần, to↑, dãn đồng tử
Amphetamin Cocain, Theophylin, Cafein
2.6 Chẩn đoán NĐC :
- Chẩn đoán dễ dàng : Dựa vào lời khai, tang vật
- Chẩn đoán khó : Phải dựa vào hai trong ba tiêu chuẩn sau :
+ Hỏi bệnh tỷ mỷ tìm bằng chứng : dùng thuốc, hoá chất
Trang 4+ Triệu chứng xẩy ra đột ngột/ trẻ trước đó khoẻ.
+ Xét nghiệm tìm độc chất phù hợp với triệu chứng lâm sàng
3 Đặc điểm ngộ độc cấp ở trẻ em
- Chủ yếu do vô ý thức của người lớn trong bảo quản thuốc, hóa chất thức ăn
để trẻ ăn hoặc uống:
Do gia đình tự dùng thuốc, không có chỉ định của bác sĩ, cán bộ y tế dùng không đúng chỉ định
- Tuổi bị NĐC : Bất cứ tuổi nào Từ sơ sinh đến 15 tuổi Hay gặp : 1 - 3 tuổi, trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái do hiếu động
Theo Vũ Thu Hà (2001): trẻ <5 tuổi chiếm 70%
Ngộ độc thuốc: chủ yếu < 1 tuổi
Ngộ độc đồ ăn, hóa chất chủ yếu trẻ >6 tuổi
- Nguyên nhân NĐC ở trẻ nhỏ : thường dễ phát hiện do không giấu giếm, trẻ lớn do tự tử vì mâu thuẫn giai đình, bạn bè, thày cô… cần cẩn thận khi khai thác bệnh sử
Do đồ ăn, thuốc (40%), hóa chất (10%) theo Harrison 1991
Theo Vũ Thu Hà: Đồ ăn 19%, thuốc 44%, hóa chất 37%
Đường gây ngộ độc hay gặp: đường tiêu hóa (70%), hô hấp (5%), da (7%)…
- Lâm sàng NĐC ở trẻ em khác người lớn do đặc điểm sinh học hệ thần kinh trung ương chưa hoàn thiện dễ bị tổn thương Gan và thận là hai cơ quan chính thải độc, nhưng chức năng chưa trưởng thành dễ bị tích luỹ thuốc, vì vậy:
Liều nhỏ ở trẻ em có thể gây ngộ độc cấp
Có thuốc gây ức chế ở người lớn, nhưng trẻ em gây kích thích như pipolphen…
4 Xử trí ngộ độc cấp
4.1 Nguyên tắc : khẩn trương và phối hợp các biện pháp chủ yếu:
- Duy trì chức năng sống
- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
- Trung hòa độc chất
- Giải độc đặc hiệu
- Điều chỉnh nội môi, triệu chứng và chăm sóc dinh dưỡng
4.2 Các biện pháp điều trị
4.2.1 Xử trí cấp cứu
- Loại bỏ nguy hiểm
- Giữ chắc năng sống, xử trí theo trình tự A.B.C
4.2.2 Gây nôn
Ưu điểm : Đơn giản, dễ sử dụng, có hiệu quả với ngộ độc < 6 giờ
Chỉ định : Trẻ tỉnh, ngộ độc < 6 giờ
Chống chỉ định: ngộ độc hydrocarbon (xăng dầu), chất ăn mòn mạnh (axit, base), trẻ hôn mê, co giật
+ Phương pháp :
- Ngón tay, panh kẹp tăm bông kích thích họng
- Uống Ipeca dd 7 - 10%
< 1 tuổi : 10 ml
Trang 51 - 10 t : 15 ml
> 10 t : 30 ml
* Sau 15 - 20' đa số trẻ nôn, loại bỏ 30 - 40% chất khi ăn < 1 giờ
* Có thể nhắc lại sau 20'
- Apomorphin 0,01 g/1ml tiêm da, liều từ 1/3 - 1/2 ống tuỳ tuổi, không dùng cho trẻ < 5 tuổi
4.2.3 Rửa dạ dày : Phương pháp đơn giản, hiệu quả
- Chỉ định : ngộ độc < 6 giờ, bệnh nhân tỉnh, hôn mê phải đặt nội khí quản trước
- Phương pháp : Nước ấm pha 5 gam muối/ 1 lít , huyết thanh mặn 0,9%, dung dịch thuốc tím 0,5%, hoặc 10 g than hoạt/1 lít
Đặt sode dạ dày bơm 10-20 ml/kg/lần rửa đến khi dịch trong, hết mùi
- Chống chỉ định : ngộ độc chất ăn mòn
4.2.4 Nhuận tràng :
- Chỉ định : Sau rửa dạ dày hoặc ngộ độc > 6 giờ
- Phương pháp :
+ Dầu Parafin, Magie sulfat (4 - 8 ml/kg), Sorbitol 2 ml/kg
+ Cẩn thận đối với trẻ < 2tuổi vì có thể mất nước – điện giải
4.2.5 Bài niệu nhiều
- Chỉ định : ngộ độc mà độc chất thải qua đường thận, chức năng thận trẻ tốt
- Phương pháp :
+ Uống nhiều nước
+ Dung dịch Glucoza 10% + dung dịch điện giải : 120-150 ml/kg hoặc 2-3 lít/m2 da/24 giờ
+ Manitol 1g/kg, Lasix 1 - 2 mg/kg
+ Gây kiềm hoá hoặc toan hoá nước tiểu
Kiềm hoá : Bicacbonat 14%o, Protopam
Toan hoá : Vitamin C, Clorua Amoni
4.2.6 Lọc máu
Phương pháp hiện đại, hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong
Chỉ định : ngộ độc kim loại nặng, nấm độc
Còn giúp điều chỉnh nước - điện giải, toan kiềm
4.2.7 Thay máu
Ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan : Nấm, axitsalixilic
4.3 Giải độc
4.3.1 Không đặc hiệu
- Phương pháp hấp thụ : dùng than hoạt sau khi rửa dạ dày bơm 10g pha với 50ml nước hoặc 1g/kg cách 8 giờ
- Một số độc chất : cho uống sữa
- Trung hoà hoá học : Ngộ độc kiềm dùng chanh, dấm
Ngộ độc axit dùng kiềm Ngộ độc kim loại nặng: dùng lòng trắng trứng 4.3.2 Giải độc đặc hiệu
Chất gây độc Chất giải độc Liều và cách dùng
Atropin, Prostigmin 0,5mg/1 ống 0,25mg/kg TB chia nhiều
Trang 6Scopolamin, ức
chế phó giao cảm
Pilocarrpin lần
Opi, morphin,
codein
Nalorphin Lorphan Naloxon
0,1 - 0,2 mg/kg 1 liều TM 60' sau tiêm không đỡ nhắc lại
0,01 mg/kg/n truyền TM Muối kim loại
nặng
Hg, As, Au
(B.A.L) Dimercaprol
2mg/kg 4 giờ/1 lần
TB 2-4 liều Sau 3mg/kg 4 giờ/1 lần/2 ngày
3mg/kg 6 giờ/1 lần/1 ngày
3mg/kg 12 giờ/1 lần/7-10 ngày Axetaminophen N.A.C 140mg/kg liều đầu, tiếp 70mg x 17 liều
cách 4 giờ Lân hữu cơ
(Wolfatox)
Atropin PAM.(pralidoxim)
0,05 mg/kg.IV nhắclại liều cách 2 - 5 phút
10-20 mg/kg TM có thể lặp lại sau 30' -
1 giờ
Fe Deferioxamin 50mg TB cách 4 giờ hoặc 15mg/kg/giờ
coloxyd
1 ống 0,1 g/10ml TM trong 5 - 10 phút
4.4 Điều trị các rối loạn chức năng
Là phương pháp không đặc hiệu nhưng quan trọng vì quyết định tính mạng bệnh nhân Bao gồm các biện pháp:
- Bồi phục nước – điện giải, bù nước, điều chỉnh rối loạn điện giải, chống nhiễm toan dựa vào lâm sàng, khí máu
- Chống suy hô hấp : hút đờm rãi, tư thế, thở O2, hô hấp hỗ trợ
- Chống sốc, truỵ mạch : truyền dịch bù thể tích tuần hoàn, khi huyết áp hạ dùng thuốc vận mạch Dopamin
- Hạ sốt, an thần, chống giật
Trang 7Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán - Xử trí NĐC BỆNH NHI NGỘ ĐỘC CẤP Hỏi bệnh
Khám thực thể
Xét nghiệm
:
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
- Loại bỏ nguy hiểm
- Xử trí theo trình tự ABC.
- Loại bỏ độc chất
* Gây nôn
* Rửa dạ dày, thuốc tẩy
* Giải độc ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ BỆNH
Theo
dõi
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘC
Oxygen hỗ trợ tuần hoàn
* Hô hấp hỗ trợ
* Hỗ trợ tuần hoàn
* Điều trị triệu chứng
- Độc chất máu, nước tiểu
- ĐGĐ, Glucose, ure, Creat
- Khí máu, ĐM
- ĐTĐ
- Chụp Xquang : phổi
Trang 8Kháng
cholinergic
(Chống tiết
cholin
Cholinergic (Tiết acetylcholin) (Chống tiết cholin
Gây ngủ, gây mê thôi miên Physostigmin
Atropin Pralidoxim
Naloxon
Nồng độ độc tố huyết
tương
Theo dõi tiếp
Nguy cơ nặng
Triệu chứng độc
* Duy trì CN sống
* Giải độc đặc hiệu
* Thẩm phân
* Truyền máu
* Điều chỉnh RL nội môi
Nhiễm toan chuyển hoá Rối loạn nhịp tim, xanh tím Ngoại tháp - Met Hb Phù phổi không nguyên
nhân tim
Không nguy cơ
nặng