Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Mục tiêu học tập: - Phân biệt trào ngược dày thực quản sinh lý bệnh lý trẻ em - Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em - Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em - Trình bày chẩn đoán bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em - Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em I Đặt vấn đề - Luồng trào ngược dày thực quản bất thường thường gặp trẻ bú mẹ, biểu chưa trưởng thành thắt thực quản dẫn đến chất dày trào ngược lên thực quản - Mặc dù bệnh ghi nhận trẻ em người lớn, biểu nặng nề thường ghi nhận giai đoạn trẻ nhỏ, trào ngược dày thực quản xem tượng sinh lý thường gặp năm đầu đời Ước tính khoảng 60 – 70% trẻ em lứa tuổi 3-4 tháng có lần nôn ngày - Sự khác biệt luồng trào ngược bệnh lý sinh lý xác định không dựa vào số lần nôn, mức độ nặng trào ngược (dựa đo pH thực quản) mà dựa vào biến chứng liên quan đến luồng trào ngược chậm tăng cân, hẹp thực quản hay bệnh lý hô hấp mạn tính Các biến chứng bệnh trào ngược người lớn viêm thực quản Barrett, loạn sản niêm mạc thực quản không phổ biến trẻ em - Luồng trào ngược dày thực quản trẻ em phân loại sau:  Trào ngược sinh lý (Trào ngược chức năng): bệnh nhân có nôn trớ yếu tố khởi phát trào ngược, tốc độ tăng trưởng phát triển bình thường Trào ngược không cần phải dùng thuốc điều trị  Trào ngược bệnh lý (GERD): bệnh nhân có biểu nôn trớ nhiều lần, mức độ nặng kèm theo biến chứng luồng trào ngược Những bệnh nhân cần theo dõi, đánh giá điều trị  Trào ngược thứ phát: bệnh nhân có yếu tố khởi phát trào ngược hen phế quản, tắc nghẽn đường dày II Sinh bênh học trào ngược dày thực quản Sinh lý bệnh trào ngược dày thực quản phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố dẫn đến co thắt bất thường thắt thực quản làm cho chất chứa dày trào ngược lên thực quản gây bệnh Hàng rào chống trào ngược: - Góc His tạo nên tiếp nối thực quản dày có dạng vạn nên buồn nôn dịch dày tác động lên phình vị làm cho góc His nhọn hẹp lại ép vào thực quản chất chứa dày không bị trào vào thực quản Ở trẻ em góc His thường tù so với người lớn, mặt khác trường hợp bệnh lý thực quản ngắn, thoát vị trượt, teo thực quản làm cho phần dày biến thành hình phễu buồn nôn dẫn đến trào ngược chất dày lên thực quản - Phần gặp niêm mạc dày thực quản kéo dài vào phía nếp gấp có tác dụng đóng tâm vị dày co bóp gọi van thực quản dày Cơ thắt thực quản tâm vị xem van sinh lý có tác dụng chống trào ngược Hiệu chống rào ngược van thực quản dày phụ thuộc vào chiều dài đoạn thực quản bụng áp lực van niêm mạc - Khe thực quản dây chằng hoành thực quản: thực quản chạy từ ngực xuống bụng qua khe thực quản Đoạn thực quản dài khoảng 1-1,5cm cố định vào hoành dây chằng hoành thực quản Dây chằng vòng đai có tác dụng kéo thực quản sang phải xuống làm cho lòng thực quản hẹp lại hít sâu - Thực quản bụng phần nằm ổ bụng, xem yếu tố quan trọng hàng rào chống rào ngược Đoạn thực quản bụng dài van thực quản chống trào ngược hoàn thiện Đoạn thực quản bụng trẻ sinh ngắn, sau dài dần đạt chiều dài khoảng 3cm đến giai đoạn trưởng thành - Cơ thắt thực quản (lower esophageal sphincter relaxation -LESR) phần tận thực quản, có áp lực cao vùng khác Đây đơn vị có chức sinh lý giải phẫu - Áp lực ổ bụng có vai trò hàng rào chống trào ngược phần thực quản bụng chịu tác động áp lực ổ bụng Áp lực ổ bụng từ 6-8cm cm nước xem cần thiết để trì chế chống trào ngược Khi áp lực ổ bụng tăng làm cho đoạn thực quản bị xẹp xuống đóng lại Sự giống trẻ em người lớn - Cơ chế bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em tăng giãn nở thoáng qua thắt thực quản trẻ em Các yếu tố làm gia tăng giãn nở tăng khối lượng chất lỏng dày, tư nằm ngửa ngồi xổm - Sự giảm độ quánh thức ăn lượng thức ăn lớn dày trẻ em nhỏ làm tăng trào ngược chất dày lên thực quản so với người lớn trẻ lớn chế độ ăn đối tượng chủ yếu thức ăn đặc rắn - Quá trình làm thực quản trẻ em người lớn tương tự có nhiều chứng cho thấy trẻ sinh non có tượng giảm nhu động ruột dẫn đến giảm trình làm thực quản Sự khác biệt trẻ em người lớn - Tỷ lệ khối lượng thức ăn – dày – thực quản trẻ em người lớn khác Nhu cầu calo cho phát triển thể trẻ dễ vượt khả làm việc dày Trào ngược xảy sức chứa thực quản gia tăng trào trào ngược - Giảm khả thích ứng dày cho có liên quan đến giãn nở thắt thực quản trẻ sơ sinh có lượng thức ăn dày thấp Ở bệnh nhân này, xảy trào ngược kết hợp với co thắt thành bụng - Mối liên quan trào ngược chậm tiêu thức ăn dày ghi nhận thấy trẻ em Hiện tượng thường gặp trẻ sinh non Trào ngược dày thực quản triệu chứng hô hấp trẻ em Luồng trào ngược dày thực quản có liên quan với bệnh lý hô hấp trẻ bú mẹ trẻ nhỏ - Đường thở gần trẻ sơ sinh thực quản có receptor dễ bị kích hoạt nước, acid căng giãn Khi receptor bị kích hoạt dẫn đến tăng sức cản đường thở bệnh dị ứng - Mối liên quan hen phế quản luồng trào ngược dày thực quản Osler đề cập đến lần từ năm 1892 Cho đến có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy mối quan hệ nhân hen phế quản trào ngược dày thực quản Luồng trào ngược dày thực quản làm gia tăng tần suất hen hen phế quản làm tăng mức độ nặng luồng trào ngược - Giải thuyết chế bệnh trào ngược làm gia tăng bệnh lý đường hô hấp có liên quan đến chất tiết từ dày dẫn đến viêm, co thắt có phế quản Các chứng thực nghiệm cho thấy có co thắt phế quản acid gây thức ăn chất trào ngược Trong trường hợp này, sử dụng thuốc kháng histamin H có hiệu điều trị trường hợp hen phụ thuộc corticoid, ho đêm trình trào ngược hen triệu chứng trào ngược Trào ngược dày thực quản bất thường khác trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ - Mối liên quan trào ngược dày thực quản với ngừng thở bệnh lý tai mũi họng trẻ em vấn đề nhiều tranh cãi Mặc dù có nhiều nghiên cứu trước cho thấy mối liên quan luồng trào ngược ngừng thở tắc nghẽn, nghiên cứu gần không đủ chứng để khẳng định mối liên quan - Niêm mạc quản tổ chức nhạy cảm với acid, nghiên cứu gần cho thấy mối liên quan chặt chẽ viêm quản (ho ông ổng, thở rít) trào ngược - Ngược lại, chứng lâm sàng hỗ trợ cho mối liên quan trào ngược vấn đề khác thực quản đau tai, viêm tai tái phát hay viêm xoang mạn tính III Dịch tễ học bệnh trào ngược dày thực quản Tỷ lệ mắc - Khoảng 85% trẻ sơ sinh có biểu nôn trớ tuần sau sinh Khoảng 60 – 70% trẻ 3-4 tháng có biểu trào ngược - Triệu chứng thuyển giảm không cần điều trị 60% trẻ đạt tháng tuổi, trẻ bắt đầu chế độ ăn đặc tư trẻ bắt đầu thẳng đứng Các triệu chứng giảm dần thuyên giảm khoảng 90% trẻ 8-10 tháng tuổi - Trẻ có nguy diễn biến luồng trào ngược mạn tính triệu chứng trào ngược tồn kéo dài 18 tháng Tuổi - Trào ngược dày thực quản thường gặp trẻ bú mẹ với tỷ lệ mắc bệnh cao trẻ 1-4 tháng tuổi - Tuy nhiên, bệnh gặp trẻ em tất lứa tuổi chí trẻ vị thành niên IV Biểu lâm sàng Tiền sử - Các triệu chứng điển hình bệnh trào ngược dày thực quản rát bỏng sau xương ức, nôn, trớ thường khó đánh giá trẻ em - Khai thác tiền sử bệnh nhi mắc luồng trào ngược điển hình thường biểu quấy khóc, ăn ngủ không yên giấc Khi khai thác bệnh sử trẻ bị trào ngược, triệu chứng sau nên lưu ý - Triệu chứng bệnh trào ngược trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ: o Quấy khóc, kích thích điển hình không điểu hình sau bữa ăn o Rối loạn giấc ngủ o Các dấu hiệu đe dọa tính mạng trẻ: tím tái, ngừng thở, nhịp tim chậm giảm trương lực đột ngột o Kém ăn, ăn không ngon, nôn trớ, ợ chua, đau bụng đau ngực o Khò khè, thở rít, viêm phổi tái diễn, viêm mũi họng cấp, ho kéo dài, viêm quản, ho ông o Chậm tăng cân trẻ bị nôn trớ nhiều chán ăn đau viêm thực quản o Hội chứng Sandifer: tư uốn người sau bất thường vận động đầu cổ vẹo cổ cấp - Triệu chứng trẻ lớn: Các dấu hiệu ợ nóng, tiền sử nôn trớ nhiều, sâu răng, thở hôi Khám lâm sàng: Không có dấu hiệu lâm sàng xem đặc hiệu cho bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em ngoại biểu không thường gặp hội chứng Sandifer – hội chứng hay bị chẩn đoán nhầm ngoẹo cổ co cứng - Ở trẻ nhỏ biết trẻ lớn hơn, trào ngược dày thực quản dẫn đến bất thường miệng phá hủy men ảnh hưởng acid Việc phát bất thường men trẻ giúp chẩn đoán bệnh - Các dấu hiệu đe dọa tính mạng trẻ chậm nhịp tim, xanh xao, tím tái có liên quan với bệnh trào ngược Trong trường hợp này, tượng trào ngược vào hạ hầu dẫn đến co thắt quản gây nên ngừng thở tắc nghẽn Tuy nhiên chứng mối liên quan trào ngược tượng chưa chắn, chủ yếu dựa vào kết hợp song song đo pH thực quản ghi phế động, điện trở nhiệt mũi đo độ bão hòa oxy - Các triệu chứng không điển ho vào lúc ngủ đêm, khò khè ho ông dấu hiệu thường ghi nhận Trào ngược dày thực quản làm tăng nguy có khởi phát hen Ho, thở rít viêm quản có liên quan với bệnh trào ngược Ngoài biểu nhai lại thường gặp bệnh nhân chậm phát triển tâm thần - Trào ngược thức ăn biểu thường gặp trẻ em, trẻ biểu chảy dãi hay nôn trớ Trào ngược thường xảy sau ăn sau ăn 1-2 Trường hợp cần phân biệt với nguyên nhân nôn trớ bất thường giải phẫu, dị ứng thức ăn bệnh bất thường chuyển hóa gặp - Viêm thực quản biểu triệu chứng quấy khóc, kích thích trẻ chưa nói Chậm tăng cân hậu việc cung cấp thiếu calo lượng thứ phát nôn trớ chất dinh dưỡng chất nôn Nấc, rối loạn giấc ngủ hội chứng Sandifer triệu chứng có liên quan đến trào ngược viêm thực quản V Nguyên nhân - Trào ngược sau bữa ăn thường xảy người khỏe mạnh, Những luồng trào ngược thường thoáng qua nhanh chóng kèm với trình làm acid thực quản - Bệnh trào ngược trẻ em thường kết hợp nhiều nguyên nhân yếu tố nguy Bất thường giải phẫu yếu tố khởi phát trào ngược - Góc thực quản dày (góc His) trẻ nhỏ góc tù, giảm dần trẻ lớn - Thoát vị qua khe làm thay đổi vị trí thắt thực quản vào khoang ngực làm tăng nguy gây trào ngược Tuy nhiên dựa vào có mặt thoát vị qua khe để dự đoán khả trào ngược nhiều bệnh nhân có thoát vị qua khe biểu trào ngược - Các bệnh tắc nghẽn đường dày (liệt dày, tắc nghẽn đường dày, hẹp môn vị) dẫn đến tăng áp lực dày làm gia tăng trào ngược nôn Các yếu tố khác làm gia tăng trào ngược: - Thuốc: diazepam, theophylline - Khói thuốc, rượu - Thói quen ăn uống sai lầm: ăn nhiều, ăn muộn đêm, nằm ngửa sau ăn - Dị ứng thức ăn - Một số thực phẩm: chất béo, chất giàu acid - Các rối loạn nhu động: bất thường nhu động hang vị, chậm làm rỗng dày Các rối loạn thường vấn đề chức thường tổn thương thực thể - Giãn thắt thực quản thoáng qua - Béo phì - Tư nằm ngửa - Giảm thời gian làm rỗng dày làm acid thực quản gây luồng trào ngược bất thường Yếu tố sinh lý: Trào ngược gia tăng có tăng áp lực ổ bụng Ở số bệnh nhi đặc biệt trẻ chậm phát triển tinh thần vận động, tượng giãn thắt thực quản kéo dài với giảm trương lực gây biểu trào ngược nặng VI Chẩn đoán phân biệt - Tắc tá tràng - Rối loạn nhu động thực quản - Viêm thực quản - Dị ứng thức ăn - Viêm, loét dày tá tràng - Thoát vị qua khe thực quản - Bất thường quay ruột - Rối loạn nhu động ruột - Rò khí thức quản VII Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh trào ngược dày thực quản Chẩn đoán hình ảnh Trong phần lớn trường hợp, chẩn đoán trào ngược dày thực quản chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử khám lâm sàng Các phương pháp điều trị chủ yếu bắt đầu theo kinh nghiệm Tuy nhiên trường hợp triệu chứng không điểm hình bệnh nhân đáp ứng với điều trị cần thăm dò thêm xét nghiệm khác 1.1 Siêu âm dày thực quản tìm luồng trào ngược: - Sử dụng sóng siêu âm để tìm luồng trào ngược dày thực quản sau ăn Đây phương pháp hiệu an toàn tiếp cận chẩn đoán nôn trớ trẻ em Phương pháp có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp (< 20%) so sánh với chuẩn đo pH thực quản, phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm siêu âm - Siêu âm việc cho phép đánh giá mối liên quan trào ngược thời gian làm rỗng thức ăn dày trước sau cho trẻ ăn có giá trị đánh giá chiều dài, kích thước, độ dày thành thực quản lớp niêm mạc thực quản - Đánh giá số lượng luồng trào ngược thời gian 10 phút o Trào ngược nhẹ: < luồng trào ngược/ 10 phút o Trào ngược vừa: 4-6 luồng trào ngược/ 10 phút o Trào ngược nặng: >6 luồng trào ngược/ 10 phút 1.2 Chụp lưu thông thực quản – dày (Chụp transit): - Nguyên lý: phát hình ảnh trào ngược sau ăn Xquang - Phương pháp áp dụng để đánh giá bất thường giải phẫu đường tiêu hóa thoát vị qua khe hoành trượt, hẹp thực quản, rối loạn nuốt - Độ nhạy độ đặc hiệu chụp transit chẩn đoán luồng trào ngược dày thực quản không cao so sánh với chuẩn đo pH thực quản - Chẩn đoán hình ảnh có giá trị đánh giá thời gian làm rỗng dày Nếu thời gian kéo dài có giá trị chẩn đoán luồng trào ngược 1.3 Chụp xạ hình thực quản - dày: - Bệnh nhân uống sữa dung dịch có chứa lượng nhỏ tinh thể technetium sulfur - Sử dụng phương pháp cho phép đánh giá thời gian làm rỗng dày luồng trào ngược (Không đánh giá mức độ nặng trào ngược) Tuy nhiên, vai trò phương pháp đánh giá thông khí phổi - Độ nhạy đặc hiệu không cao, chưa có giá trị bình thường trẻ em để so sánh, khả áp dụng hạn chế kỹ thuật khó thực 1.4 Chụp thực quản (Esophagography) - Trong trường hợp trào ngược nhẹ, chẩn đoán chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng theo dõi đáp ứng điều trị Chụp thực quản đánh giá toàn vẹn nhu động thực quản nhiên phương pháp không dùng để đánh giá mức độ độ nặng bệnh trào ngược - Chụp thực quản có giá trị đánh giá hẹp thực quản - Các trường hợp tổn thương thực quản mạn tính thứ phát trào ngược, có tượng xâm nhập tế bào viêm tăng sản tế bào, biểu phim chụp thực quản không liên tục lớp niêm mạc thực quản Đo pH thực quản: - Nguyên lý: Bình thường pH thực quản 5-6,8 Khi acid dày trào lên thực quản làm cho pH thực quản giảm xuống Máy đo pH thực quản ghi lại giai đoạn pH 6% trẻ tuổi >12% trẻ ≤ tuổi xem bất thường - Đo pH thực quản không định cho trường hợp trào ngược điển hình, phương pháp có giá trị xác định mối liên quan trào ngược biểu không điển hình để phân loại nguy viêm thực quản - Đo áp lực thực quản: phương pháp dễ áp dụng có giá trị chẩn đoán cho trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Sử dụng phương pháp cho phép đánh giá vận động thực quản chức thắt thực quản Ghi điện trở kháng lòng thực quản (esophageal electrical impedance) - Phương pháp cho phép phát luồng trào ngược acid không acid thông qua việc đo tất các trào ngược thực quản - Ở người lớn, phương pháp ghi điện trở kháng đa kênh lòng thực quản kết hợp với đo pH thực quản 24 cung cấp thông tin đầy đủ hoạt động thực quản Phương pháp chưa nghiên cứu nhiều trẻ em chưa có giá trị bình thường làm tham chiếu để áp dụng cho trẻ em Nội soi thực quản – dày – tá tràng: - Phương pháp định cho trường hợp không đáp ứng với điều trị Phương pháp cho phép quan sát niêm mạc thực quản, dày tá tràng, phát loét, nhiễm H pylori, hẹp thực quản viêm thực quản lấy mảnh sinh thiết làm mô bệnh học - Có nhiều phân loại để nhận định kết viêm thực quản Ở trẻ em chủ yếu dựa vào phân loại phân loại Hetzel – Dent phân loại Los Angeles - Phân loại viêm thực Hetzel – Dent: o Độ 0: Niêm mạc thực quản bình thường o Độ I: Niêm mạc thực quản xung huyết đỏ và/hoặc cóa điểm hoại tử trợt o Độ II: Niêm mạc thực quản có trợt loét nông chiếm 10% diện tích niêm mạc 5cm cuối thực quản o Độ III: Niêm mạc thực quản có trợt loét nông chiếm 10 - 50% diện tích niêm mạc 5cm cuối thực quản o Độ IV: Niêm mạc thực quản có trợt loét sâu đoạn thực quản có trợt loét chiếm > 50% diện tích niêm mạc 5cm cuối thực quản - Phân loại viêm thực quản Los Angeles: o Viêm thực quản độ A: Niêm mạc thực quản có vết loét riêng rẽ niêm mạc 5cm đoạn cuối thực quản o Viêm thực quản độ B: Niêm mạc thực quản có vết loét riêng rẽ niêm mạc > 5cm đoạn cuối thực quản o Viêm thực quản độ C: Niêm mạc thực quản có vết loét nối tiếp lan rộng < 75% chu vị niêm mạc thực quản o Viêm thực quản độ C: Niêm mạc thực quản có vết loét lan rộng ≥ 75% chu vị niêm mạc thực quản - Mô bệnh học Hình ảnh mô bệnh học viêm thực quản bao gồm tăng sản tế bào biểu mô, tăng sinh bạch cầu toan, tăng sinh nhú - Số lượng tế bào bạch cầu toan tiêu mô bệnh học nhiều 20 bạch cầu/vi trường gợi ý nguyên nhân viêm thực quản dị ứng viêm thực quản trào ngược - Quan điểm sinh thiết hàng loạt gây nhiều tranh cãi khó thực đòi hỏi phải nội soi, kết phụ thuộc vào kinh nghiệm nười làm mô bệnh học làm thay đổi cách thức điều trị VIII Điều trị Điều trị không dùng thuốc - Phần lớn trường hợp trào ngược dày thực quản chức năng, điều trị bảo tồn phương pháp điều trị cần thiết Cần giải thích cho cha mẹ trẻ hiểu chất sinh lý, tính chất lành tính thoáng qua bệnh thời gian trung bình triệu chứng (6 – 24 tháng) - Giảm yếu tố gây chèn ép bụng: tư bế thẳng sau cho trẻ ăn, nằm kê cao đầu, tư nằm sấp với trẻ > tháng nới rộng quần áo - Cho trẻ ăn lượng nhỏ tăng số lần ăn đặc biệt chế độ ăn cần hạn chế chất béo chất béo làm kéo dài thời gian làm rỗng dày - Tăng độ quánh thức ăn cách cho trẻ ăn thức ăn đặc bổ sung bột ngũ cốc vào sữa công thức Chế độ ăn đặc cần thiết điều trị trào ngược đặc biệt trẻ nôn nhiều làm ảnh hưởng đến tăng cân bình thường trẻ Ngay cân nặng trẻ giới hạn bình thường, chế độ ăn đặc chia nhiều bữa có tác dụng làm giảm tần suất nôn lượng chất nôn trẻ bị nôn, nhờ có tác dụng làm giảm lo lắng căng thẳng cho người chăm sóc trẻ Với trẻ tháng tuổi, ăn sữa công thức, chế độ ăn đặc thực cách bổ sung thìa bột ngũ cốc pha thìa sữa bột Với trẻ nhỏ tháng tuổi nuôi dưỡng sữa công thức, chế độ ăn đặc thực sữa dành cho trẻ nôn trớ Với trẻ bú mẹ, bên cạnh việc tăng số lần cho trẻ ăn, làm đặc sữa mẹ sữa công thức mô tả Ngoài ra, với trẻ tháng tuổi dần tập cho trẻ ăn ngũ cốc Các nghiên cứu gần cho thấy, việc thực chế độ ăn đặc có tác dụng đáng kể việc đảm bảo tăng cân cho trẻ giảm triệu chứng lâm sàng trẻ bị trào ngược - Chế độ ăn trẻ lớn cần hạn chế khoai tây, sản phẩm có chứa cam quýt, nước quả, bạc hà, sô cô la, dung dịch đồ uống có chứa cafein Cần cho trẻ ăn lượng nhỏ, tăng số bữa ăn - Tư nằm sấp khuyến cáo áp dụng điều trị bệnh nhân trào ngược Tuy nhiên mối liên quan nằm sấp chết đột tử trẻ em khiến vấn đề tranh cãi Các nghiên cứu quan sát cho thấy chết đột tử nằm sấp thường liên quan đến vấn đề trẻ ngạt thở, hít lại khí carbonic nằm giường đệm bồng bềnh Như tư nàm sấp điều trị luồng trào ngược cần tiến hành giường bình thường gối, chất liệu đệm cứng không bồng bềnh Không cần phải kê cao giường cho trẻ nằm sấp không cần phải bắt trẻ ngồi Điều trị nội khoa - Sử dụng thuốc điều trị nhìn chung có tác dụng làm giảm triệu chứng thời gian dài trẻ nhũ nhi Điều lý giải phát triển bình thường nhu động thực quản trẻ nhũ nhi dẫn đến giảm trào ngược sinh lý trẻ tuổi (phần lớn trường hợp xảy trẻ tháng tuổi) - Ở trường hợp nhẹ, không biến chứng, riêng chế độ ăn đặc số trường hợp kết hợp ăn đặc với cho trẻ nằm sấp sau ăn có tác dụng tốt điều trị trào ngược - Trong số trường hợp nặng, chế độ ăn cần kết hợp số thuốc điều trị làm giảm tiết acid dày 2.1 Các thuốc điều trị bệnh trào ngược Thuốc bảo niêm mạc, trung hòa acid - Hydroxit nhôm, magie (Phosphalugel, Maalox): tác dụng trung hòa acid liều lượng 1mg/kg/lần - Thuốc bọc niêm mạc (Smectite): 1-3 gói/ngày có tác dụng trung học acid đặc biệt có hiệu điều trị trào ngược kiềm - Sucrafat:có tác dụng bảo vệ niêm mạc nhờ tác dụng tạo hàng rào che phủ bề mặt niêm mạc hỗ trợ làm lành niêm mạch Thuốc sử dụng với liều 1-3 gói/ngày Thuốc điều hòa nhu động: - Domperidol maleat (Motilium): tác dụng làm tăng áp lực thắt thực quản dưới, tăng nhu động thực quản tăng khả làm rỗng dày Liều dùng 0,4 – 2mg/kg/ngày chia 2-4 lần - Metoclopramide (Primperan): tác dụng làm tăng áp lực thắt thực quản dưới, tăng nhu động thực quản tăng khả làm rỗng dày Liều dùng 0,1 – 1mg/kg/ngày chia 2-4 lần - Erythromycin: tác dụng làm tăng áp lực thắt thực quản tăng khả làm rỗng dày Liều dùng – 10mg/kg/ngày chia 2-4 lần Thuốc ức chế tiết acid: Thuốc kháng histamin H2: - Cơ chế tác dụng: Ức chế tiết acid dày chẹn thụ thể H2 tế bào thành dày Có tác dụng làm giảm triệu chứng làm lành niêm mạc - Liều lượng: o Cimetidine: 20 – 40mg/kg/ngày chia lần o Ranitidin: 5-20mg/kg/ngày o Famotidin: 1mg/kg/ngày - Thời gian điều trị: 4-8 tuần - Tác dụng phụ thuốc: đau đầu, mệt mỏi, táo bón, tiêu chảy, buồn nôn, giảm huyết áp, tăng men gan Thuốc ức chế bơm proton (PPI): - Cơ chế tác dụng: ức chế tiết acid nhờ tác dụng bất hoạt men H+/K+-ATPase tế bào thành Hiệu làm giảm triệu chứng làm lành niêm mạc tốt thuốc kháng histamin H2 - Không định cho trẻ 12 tháng tuổi - Liều lượng thuốc: o Lansoprazole: 15 mg chia lần/ngày (< 30 kg) 30 mg (> 30 kg) o Omeprazole: 1mg/kg/ngày o Esomeprazole: 1mg/kg/ngày Tuy nhiên kinh nghiệm sử dụng esomeprazole trẻ em chưa nhiều - Thời gian dùng thuốc: 12 tuần - Tác dụng phụ thuốc ức chế bơm proton: Đau đầu, đau bụng, buồn nôn, táo bón tiêu chảy Tuy nhiên, hai loại thuốc chứng minh có hiệu an toàn cho trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ việc giảm tiết acid 2.2 Tiếp cận điều trị bệnh trào ngược: - Điều trị theo kiểu hạ bậc: o Bắt đầu với thuốc ức chế bơm PPI: 1mg/kg/ngày o Duy trì cải thiện với PPI o Chuyển điều trị kháng H2 đến lâm sàng ổn định - Điều trị theo kiểu nâng bậc (Step-up): o Bắt đầu với kháng H2 o Không đáp ứng  PPI o Không đáp ứng  ↑ liều PPI Điều trị ngoại khoa: - Mục tiêu phương pháp điều trị ngoại khoa tái lập lại chế chống trào ngược mà không gây tình trạng tắc nghẽn thức ăn Điều trị ngoại khoa bao gồm tái lập lại chiều dài đoạn thực quản bụng, làm giảm khe thực quản hoành, làm giảm thoát vị trượt có tạo van chống trào ngược - Trước định điều trị ngoại khoa, bệnh nhân cần đánh giá kỹ lưỡng tiền sử, bệnh sử kết điều trị nội khoa Cần tiến hành xét nghiệm nội soi dày chụp lưu thông thực quản dày để loai trừ nguyên nhân gây nôn trớ tắc nghẽn trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ - Chỉ định điều trị ngoại khoa: Thường định trẻ ≥3 tuổi o Bệnh nhân có bất thường giải phẫu: Thoát vị qua khe, bệnh tắc nghẽn đường dày (liệt dày, tắc nghẽn đường dày, hẹp môn vị) o Trẻ nhỏ trẻ nhũ nhi không đáp ứng với phương pháp điều trị theo kiểu nâng bậc (thường sau 12 tuần) o Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp, ngất xỉu có liên quan với bệnh trào ngược (ngừng thở vào thời điểm xuất trào ngược qua đo pH thực quản) o Bệnh nhân có biến chứng liên quan đến bệnh lý trào ngược viêm, hẹp thực quản nặng, viêm thực quản Barrett o Bệnh nhân bại não, hen phế quản tuân thủ điều trị thuốc giảm tiết acid Tài liệu tham khảo Colin D Rudolph, Eric Hassall Gastroesophageal reflux Pediatric gastrointestinal disease 2008: 59-73 Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and metaanalysis of randomized, controlled trials Pediatrics Dec 2008;122(6):e126877 Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak JS et al Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1-S22 Ton M, Suwandhi E and Schwarz SM Gastroesophageal Reflux Pediatr Ann 2006;35:259-266 Vandenplas Y Gastroesophageal Reflux: Medical treatment J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:S41-S42 Susan Orenstein, John Peter et al Gastroesophageal Reflux disease (GERD) Nelson textbook of pediatrics (2007): 1547-1551 Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition (2009): 498-547 [...]... Niêm mạc thực quản có các trợt loét nông chiếm 10 - 50% diện tích niêm mạc ở 5cm cuối của thực quản o Độ IV: Niêm mạc thực quản có các trợt loét sâu bất kỳ đoạn nào trong thực quản hoặc có các trợt loét chiếm > 50% diện tích niêm mạc ở 5cm cuối của thực quản - Phân loại viêm thực quản Los Angeles: o Viêm thực quản độ A: Niêm mạc thực quản có các vết loét riêng rẽ ở niêm mạc của 5cm đoạn cuối thực quản. .. cuối thực quản o Viêm thực quản độ B: Niêm mạc thực quản có các vết loét riêng rẽ ở niêm mạc của > 5cm đoạn cuối thực quản o Viêm thực quản độ C: Niêm mạc thực quản có các vết loét nối tiếp nhau và lan rộng < 75% chu vị niêm mạc thực quản o Viêm thực quản độ C: Niêm mạc thực quản có các vết loét lan rộng ≥ 75% chu vị niêm mạc thực quản 5 - Mô bệnh học Hình ảnh mô bệnh học viêm thực quản bao gồm tăng sản... cơ thắt thực quản dưới Ghi điện trở kháng trong lòng thực quản (esophageal electrical 3 impedance) - Phương pháp này cho phép phát hiện luồng trào ngược do acid và không do acid thông qua việc đo tất các các trào ngược trong thực quản - Ở người lớn, phương pháp ghi điện trở kháng đa kênh trong lòng thực quản kết hợp với đo pH thực quản 24 giờ cung cấp các thông tin đầy đủ và hoạt động của thực quản Phương... xét nghiệm như nội soi dạ dày và chụp lưu thông thực quản dạ dày để loai trừ các nguyên nhân gây nôn trớ do tắc nghẽn ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ - Chỉ định điều trị ngoại khoa: Thường chỉ định khi trẻ ≥3 tuổi o Bệnh nhân có các bất thường về giải phẫu: Thoát vị qua khe, các bệnh tắc nghẽn đường ra của dạ dày (liệt dạ dày, tắc nghẽn đường ra của dạ dày, hẹp môn vị) o Trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi không đáp ứng... pháp này còn chưa được nghiên cứu nhiều ở trẻ em do đó chưa có giá trị bình thường làm tham chiếu để áp dụng cho trẻ em 4 Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng: - Phương pháp này chỉ định cho các trường hợp không đáp ứng với điều trị Phương pháp này cho phép quan sát niêm mạc thực quản, dạ dày tá tràng, phát hiện loét, nhiễm H pylori, hẹp thực quản hoặc viêm thực quản hoặc lấy mảnh sinh thiết làm mô bệnh... thực quản dưới, tăng nhu động thực quản nhưng ít tăng khả năng làm rỗng dạ dày Liều dùng 0,1 – 1mg/kg/ngày chia 2-4 lần - Erythromycin: tác dụng làm tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới và tăng khả năng làm rỗng dạ dày Liều dùng 1 – 10mg/kg/ngày chia 2-4 lần Thuốc ức chế bài tiết acid: Thuốc kháng histamin H2: - Cơ chế tác dụng: Ức chế bài tiết acid ở dạ dày do chẹn thụ thể H2 ở tế bào thành của dạ dày. .. kết quả viêm thực quản Ở trẻ em chủ yếu dựa vào 2 phân loại là phân loại của Hetzel – Dent và phân loại Los Angeles - Phân loại viêm thực quả của Hetzel – Dent: o Độ 0: Niêm mạc thực quản bình thường o Độ I: Niêm mạc thực quản xung huyết đỏ và/hoặc cóa các điểm hoại tử nhưng không có trợt o Độ II: Niêm mạc thực quản có các trợt loét nông chiếm dưới 10% diện tích niêm mạc ở 5cm cuối của thực quản o Độ...- Đo pH thực quản không chỉ định cho các trường hợp trào ngược điển hình, nhưng là phương pháp có giá trị trong xác định mối liên quan giữa trào ngược và các biểu hiện không điển hình để phân loại các nguy cơ viêm thực quản - Đo áp lực thực quản: đây là phương pháp dễ áp dụng và có giá trị trong chẩn đoán cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ Sử dụng phương pháp này cho phép đánh giá vận động của thực quản và... (thường sau 12 tuần) o Bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, ngất xỉu có liên quan với bệnh trào ngược (ngừng thở vào thời điểm xuất hiện trào ngược qua đo pH thực quản) o Bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến bệnh lý trào ngược như viêm, hẹp thực quản nặng, viêm thực quản Barrett o Bệnh nhân bại não, hen phế quản hoặc không thể tuân thủ điều trị được bằng các thuốc giảm tiết acid Tài liệu tham khảo... giường khi cho trẻ nằm sấp cũng như không cần phải bắt trẻ ngồi 2 Điều trị nội khoa - Sử dụng thuốc điều trị nhìn chung có tác dụng làm giảm triệu chứng trong một thời gian dài ở trẻ nhũ nhi Điều này có thể lý giải do sự phát triển bình thường của nhu động thực quản ở trẻ nhũ nhi dẫn đến giảm trào ngược sinh lý khi trẻ ngoài 1 tuổi (phần lớn các trường hợp xảy ra khi trẻ ngoài 6 tháng tuổi) - Ở các trường ... trình trào ngược hen triệu chứng trào ngược Trào ngược dày thực quản bất thường khác trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ - Mối liên quan trào ngược dày thực quản với ngừng thở bệnh lý tai mũi họng trẻ em vấn... lại Sự giống trẻ em người lớn - Cơ chế bệnh trào ngược dày thực quản trẻ em tăng giãn nở thoáng qua thắt thực quản trẻ em Các yếu tố làm gia tăng giãn nở tăng khối lượng chất lỏng dày, tư nằm... chụp thực quản không liên tục lớp niêm mạc thực quản Đo pH thực quản: - Nguyên lý: Bình thường pH thực quản 5-6,8 Khi acid dày trào lên thực quản làm cho pH thực quản giảm xuống Máy đo pH thực quản