Thiếu máu tan máu ở trẻ em

Thiêú máu tan máu PGS.TS Bùi Văn Viên Định nghĩa: Thiếu máu tan máu loại thiếumáu hòng càu vỡ nhanh nhiều mức vỡ hồng cầu sinh lí Đặc điểm chung đời sóng hồng cầu bị rút ngắn lại Phân loại nguyên nhân tan máu: 2.1 Thiếu máu tan máu nguyên nhân hồng cằu: Hầu hết bệnh tan máu di truyền - Bệnh màng hồng cầu: + Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền + Bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền + Bệnh hồng cầu hình cưa (Stomatocytosis) di truyền - Bệnh hêmoglobin + Bệnh thalassemia: alpha-thalassemia, beta-thalassemia + Hemoglobin bất thường (HbE, HbS, HbC, HbD,…) + Hemoglobin không bền vững - Bệnh enzym + Bất thường đường pento-phosat: Thiếu G6PD, gluthathion synthetase + Thiếu enzym glycotic: Pyruvat kinase, gluco phosphat-isomerase 2.2 Thiếu máu tan máu nguyên nhân hồng cầu: Đa số nguyên nhân tan máu cầu bệnh máu mắc phải - Nguyên nhân miễn dịch + Đồng kháng thể, gây tan máu sơ sinh bất đồng máu mẹ hệ ABO, Rh + Thiếu máu tan máu tự miễn + Tan máu miễn dịch liên quan tới thuốc - Nhiễm kí sinh khuẩn - Độc tố (vi khuẩn, nọc rắn, bỏng) - Cường lách - Hội chứng tan máu urê máu cao Triệu chứng chung thiếu máu tan máu 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Thiếu máu tan máu cấp: - Thiếu máu xảy nhanh; - Vàng da rõ; - Nước tiểu màu sẫm, đỏ nâu đen đái hemoglobin Có thể đái vô niệu; - Lách không to to ít; - Bệnh nhi thường sốt, đau đầu, đau bụng, nôn, đau lưng 3.1.2 Thiếu máu tan máu mạn tính - Thiếu máu từ từ đợt tăng dần; - Vàng da nhẹ không rõ; - Lách to nhiều; Nước tiểu màu sẫm; Biến dạng xương sọ tan máu nhiều năm; Chậm phát triển thể chất; Nhiễm sắt 3.2 Triệu chứng sinh học: - Những xét nghiệm chứng tỏ HC vỡ nhanh, có tăng chuyển hoá hemoglobin: + Hồng cầu, hemoglobin giảm; + Bilirubin tự máu tăng > 0,6 mg/dl; + Nước tiểu có urobilinogen nhiều Có thể có Hb hemosiderin niệu Sắt huyết bình thường tăng tan máu mạn tính; + Đời sống HC rút ngắn lại - Những xét nghiệm có biểu tăng phản ứng tạo hồng cầu: + Máu ngoại biên: Hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non máu ngoại vi + Tuỷ: Tỷ lệ dòng hồng cầu tuỷ tăng, hồng cầu lưới tăng Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (Hereitary spherocytosis-HS) 4.1 Định nghĩa: bệnh hồng cầu hình cầu di truyền rối loạn tan máu di truyền với mức độ nặng thay đổi đặc trưng hồng cầu hình cầu, có sức bền thẩm thấu giảm 4.2 Dịch tễ học nguyên nhân: - Bệnh gặp chủng tộc người gốc Bắc âu có tỷ lệ lưu hành cao (1/5000) - 75% bệnh nhân di truyền theo kiểu trội nhiễm sắc thể thường, 25% lại di truyền theo kiểu lặn nhiễm sắc thể thường - Nguyên nhân: đột biến ảnh hưởng đến tổng hợp, bền vững hay chức protein làm vững bền màng cách bình thường + Những thành phần khung tế bào ankyrin (băng 2,1), spectrin, pallidin (băng 4,2) chúng lót màng lipid + Băng 3, protein xuyên màng 4.3 Bệnh sinh: - Do rối loạn đãlàm cho hồng cầu hình dáng đĩa dẹt bình thường thay vào hồng cầu nhỏ hình cầu, đường kính hẹp, hồng cầu ưu sắc, màng làm cho tỷ lệ bề mặt/thể tích bị giảm Những thay đổi làm cho hồng cầu tính mềm dẻo bình thường bị bắt lại lách bị thực bào 4.4 Biểu lâm sàng - Biểu lâm sàng bệnh hồng hình cầu di truyền kết mối liên hệ hồng cầu bị thiếu hụt với phá huỷ hồng cầu lách - Bệnh biểu tuổi sơ sinh phải chiếu đèn thay máu - Mức độ nặng thay đổi tuỳ theo thể bệnh: - • Thể nhẹ: Chiếm 20% trường hợp Bệnh nhân có biểu thiếu máu nhẹ hay thiếu máu Thể có biểu tan máu cận lâm sàng Có thể có biến chứng do: + Nhiễm Parvovirus gây suy tuỷ thoáng qua + Thiếu Folate gây tăng sinh hồng cầu tuỷ không hiệu + Lách to nhiễm virus hay bệnh khác gây đợt tan máu nhiều bình thường • Thể điển hình: Chiếm khoảng 70% bệnh nhân Lách sờ thấy khoảng nửa số bệnh nhân tuổi cuối trẻ nhỏ Vàng da thay đổi tuỳ theo đợt tan máu tắc mật sỏi mật nhỏ • Thể nặng: Chiếm khoảng 10% bệnh nhân Bệnh thường bị thiếu máu nặng, lách to, chậm phát triển hể chất, biến dạng xương nhiễm sắt 4.5 Biểu xét nghiệm: - Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng tăng sinh dòng hồng cầu tuỷ xương mức độ khác tuỳ theo thể bệnh - Hồng cầu hình cầu nhiều hồng cầu nhỏ hình cầu - MCHC tăng cao - Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm - Nồng độ ankyrin, spectrin, băng băng 4,2 bị giảm 4.6 Chẩn đoán: Lâm sàng: - Thếu máu, Lách to; - Có đợt vàng da tan máu hay tắc mật; - Có suy tuỷ, thiếu máu hồng cầu to đợt tan máu mức - Cắt lách bệnh nhân lui bệnh Xết nghiệm: - Thiếu máu mức độ khác tuỳ theo thể - Nhiều hồng cầu hình cầu - MCHC tăng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm - Test Coombs (-) - Nồng độ ankyrin, spectrin, băng băng 4,2 giảm Bảng 1: Phân loại bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu Phân loại Mang gen Thể nhẹ bệnh Lâm sàng Không Không Hb (g/dl) B thường 11-14 Thể vừa Thể nặng Da xanh, mắt vàng, lách to, sỏi mật 8-11 Da xanh, mắt vàng, lách to, sỏi mật 6-8 HCL (%) Bilirubin (mg/dl) Spectrin HC (% bình thường)* SBTTHC tươi ≤3 ≤ 1,0 100 3,1-6 1,0-2,0 80-100 ≥6 ≥ 2,0 50-80 ≥ 10 ≥ 3,0 40-60 Bình thường Giảm Giảm SBTTHC ủ Tự tan huyết Không có glucose (%) Có glucose (%) Cắt lách Giảm nhẹ Bt-giảm nhẹ Giảm Giảm Giảm >60 60 ≥10 Không cần 0-80 ≥10 Cần, tuổi học trước dậy * Bình thường (TB±SD) = 226 ± 54 x 10 phân tử/tế bào 50 ≥10 Cần, không trước tuổi 4.7 Biến chứng: - Cơn tan máu thường nhiễm khuẩn - Cơn giảm nguyên hồng cầu - Thiếu folat - Sỏi mật trẻ lớn, không điều trị 4.8 Điều trị 1- Cắt lách: - Chỉ định Lux (1995): + Tất bệnh nhân thể nặng + Những bệnh nhân thể trung bình có nồng độ Hb 8-11g/dl, tỷ lệ hồng cầu lưới > 8% + Những bệnh nhân có u tạo máu tuỷ + Sự thiếu máu ảnh hưởng đến phân phối oxy đến quan sống thể - Hiệu cắt lách: + Giải tình trạng thiếu máu vàng da thể trung bình + Đối với thể nặng: cắt lách có hiệu hiệu chỉnh tan máu phần 2-Acid folic 1mg/ ngày uống 3- Phẫu thuật sỏi mật Thiếu Glucuse 6-Phospate Dehydrogenase (G6PD) 5.1 Dịch tễ học nguyên nhân - Thiéu G6PD bệnh rối loạn chuyển hoá di truyền hay gặp Chiếm khoảng 3% dân số giới - Tỷ lệ lưu hành thiếu G6PD phhan bố theo khu vực: STT - Địa phương Châu phi Angola Camerun Gana Kenya Nigeria Châu Mỹ Da den Venezuela Do thái Miền nam nước ý Đảo Solomon (châu úc) Châu ấn độ Indonesia Lào Thái Lan Myama Taiwan nam Trung Quốc Việt Nam Các dân tộc Mường Thổ Thái Kinh Hmong Địa phương Kim Bôi Mai Châu Như Xuân Mường La Mèo Vạc Nga Sơn Tỷ lệ % 20 1,7-7 20 24 2-25 10-27 17-27 2-12 70 6-7 8,4 4,57 3,7 7,2 11,5 4,4 2-16 0-14 24-31 22,6 19,3 0,5-1,75 0.3 34,1 20,4 19,7 17,8 5,3 0,5 Thiếu G6PD bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X Gen mã hoá cho G6PD nằm cánh dài vùng 2, băng NST X (Xq28) 5.2 Bệnh sinh - Các đột biến gen tạo enzyme bất thường Các enzyme khong bền vững hồng cầu già bị thiếu hồng cầu non thiếu - Hậu thiếu hụt hồng cầu khả sản xuất đủ lương NADPH cần thiết để trì nồng độ gluthation giảm để bảo vệ hồng cầu chống lại stress oxidant 5.3 Biểu lâm sàng Có ba hội chứng lâm sàng liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu cấp, Vàng da trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu Biểu lâm sàng thiếu máu tan máu cấp: - Đứa trẻ bị thiếu G6PD có hầu hết thời gian sống cách bình thường gọi tình trạng ổn định - Cơn tan máu cấp xảy sau đợt nhiễm khuẩn, sau tiếp xúc với số thuốc hay ăn phải đậu fava từ vài hay 1-3 ngày sau - Các triệu chứng gồm: + Thiếu máu, + Vàng da, + Nước tiểu nâu đen, + Sốt, + Đau bụng lưng, + Có thể sờ thấy lách to + Bệnh nhân có suy thận hay shock giảm thể tích gặp - Diễn biến tan máu cấp: Hầu hết bệnh nhân tan máu tự giới hạn triệu chứng hết cách tự động Tuỳ theo lượng hồng cầu bị phá huỷ, lượng Hb trở bình thường từ 3-6 tuần 5.4 Xét nghiệm: - Máu ngoại vi: + Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng + Có thể thấy thể Heinz hồng cầu hồng cầu mảnh máu ngoại vi - Bilirubin tăng, tăng bilirubin gián tiếp - Nước tiểu có huyết sắc tố niệu hay hemosiderin niệu - Hoạt độ enzyme G6PD hồng cầu giảm 5.5 Chẩn đoán: - Thiếu máu tan máu cấp xảy trẻ trước khoẻ mạnh, - Tiền sử vừa tiếp xúc với số thuốc tác nhân oxidant hay ăn đậu fava - Định lượng hoạt độ enzyme G6PD thấy thiếu hụt - Định lượng hoạt độ G6PD mẹ thấy thiếu hụt 5.6 Điều trị - Truyên khối hồng cầu 10-20ml/kg nồng độ Hb < g/dl - Theo dõi chặt chẽ chức sống bệnh nhân - Nếu có suy thận phải điều trị trường hợp suy thận cấp - Đối với vàng da tăng bilirubin trẻ sơ sinh cần phải chiếu đèn hay thay máu Huyết cầu tố bất thường Thalassemia 6.1 Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường - Phân tử hemoglobin gồm: - Phần protein globin gồm chuỗi polypeptide: chuỗi thuộc họ α chuỗi thuộc họ β Các chuỗi α có 141 acid amin chuỗi β có 146 acid amin - Phần nhóm ngoại gồm nhân hem Mỗi nhân hem gắn với chuỗi polypeptid - Ngoài ra, phân tử Hb có 2,3 diphosphoglycerat (DPG) 6.2 Các loại Hb bình thường thành phần sinh lý Sự tổng hợp chuỗi polypeptide thành phần Hb sinh lý thay đổi qua thười kỳ lứa tuổi khác Bảng 2: Cấu trúc globin Hb sinh lý Hb sinh lý HbA1 HbA2 HbF Hb Gower Hb Gower Hb Porland Cấu trúc globin α2β2 α2δ2 α2γ2 ε2ζ2 α2ε2 ζ2γ2 Thòi kỳ xuất Bào thai tuần, Hb chủ yếu người bình thường Thai nhi gần đẻ, Hb người bình thường Bào thai tuần, Hb chủ yếu thai nhi Phôi thai 2-3 tuần, có tháng đầu cảu thai Xuất có Hb Gower Phôi thai 2-3 tuần Bảng3: Thành phần Hb bình thường sau đẻ Lứa tuổi HbA1 (%) Sơ sinh 20 - 40 tháng 40 - 70 tháng 80 - 90 tháng 93 - 97 tuổi 97 tuổi người lớn 97 HbA2 (%) 0,03 - 0,6 0,9 - 1,6 1,8 - 2,9 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 2,0 - 3,0 HbF (%) 60 - 80 30 - 60 10 - 20 1,0 - 5,0 0,4 - 2,0 0,4 - 2,0 6.3 Phân loại Hb bệnh lý Căn vào cấu trúc sinh tổng hợp chuỗi polypeptide Hb, phân loại Hb bệnh lý di truyền thành nhóm chính: - Thalassemia: loại chuỗi polypeptide globin tổng hợp hay không tổng hợp - Hb bất thường: Một acid amin chuỗi polypeptide bị hay acid amin khác làm biến đổi tính chất globin tạo Hb bất thường - Ngoài nhóm có phối hợp nhóm gọi bệnh Hb phối hợp 6.3.1 Thalasemia Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt chuỗi beta delta mà gọi alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia Alpha-thalassemia: Gồm thể: - α -thalassemia thể ẩn hay dị hợp tử α-thalassemia - α-thalassemia thể nhẹ hay dị hợp tử α-thalassemia - Bệnh HbH hay cò gọi thể dị hợp tử kép α-thalassemia 1/α-thalassemia - Bệnh Hb Bart′s , thể phù bào thai, hay cò gọi thể đồng hợp tử αthalasemia1/α-thalassemia Beta-thalassemia: - β-thalassemia thẻ ẩn - β-thalassemia thể nhẹ hay thể dị hợp tử: + Dị hợp tử βo-thalassemia + Dị hợp tử β+-thalassemia - β-thalassemia thể nặng hay bệnh Cooley hay β-thalassemia đồng hợp tử + Đồng hợp tử βo-thalassemia + Đồng hợp tử β+-thalassemia - δβ-thalassemia dị hợp tử: +(δβ)+-thalassemia dị hợp tử +(δβ)o-thalassemia dị hợp tử - δβ-thalassemia đồng hợp tử: +(δβ)+-thalassemia đồng hợp tử +(δβ)o-thalassemia đồng hợp tử - Tồn Hb bào thai 6.3.2 Hb bất thường cấu trúc chuỗi Có 300 loại Hb bất thường cấu trúc chuỗi phát Cách đắt tên chữ hay tênđịa dư nơi tìm Hb Những Hb bất thường chuỗi alpha: HbI Murayama: α216lys→asp β2A HbM Boston : α258His→tyr β2A HbM Iwate : α257His→tyr β2A Hb Ottawa : α215 glu→tyr β2A HbQ : α274asp→ hisβ2A Hb Antharaj : α211 Lys→gluβ2A Những Hb bất thường chuỗi beta: HbS : α2A β26 glu→val HbC : α2A β26 glu→lys HbE : α2A β226 glu→lys HbD Pụnjab : α2A β2121glu→glyNH2 HbD Ibadan : α2A β287 thr→gly Hb bất thường chuỗi gama: HbF Alexander: α2A γ212 thr→lys HbF Carlton : α2A γ2121 thr→lys HbF Texas : α2A γ26 glu→lys Hb bất thường chuỗi Delta: HbA2 Adria : α2A δ251 pro→arg HbA2 Babinga: α2A δ236 gly→arg HbA2 Indonesia: α2A δ2 69 gly→arg HbA2 Melburne: α2A δ243 gly→lys 6.3.3 Bệnh Hb thể phối hợp: HbE/β thalassemia HbS/β thalassemia HbD/β thalassemia HbS/HbC HbE/α thalassemia 6.4 Dịch tễ học - Bệnh Hb bất thường thalassemia loại bệnh di truyền, liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt., số người mang gên bệnh lớn (bẩng 3) Hàng năm có từ 152.150-201.200 trẻ bị thể nặng (bảng 4) Bảng 4: ước tính số người mang gen bệnh giới WHO (1981) Khu vực HbS HbE Cộng β-thal α-thal 6 6 (10 ) (10 ) (106) (10 ) (10 ) Châu phi 50 50 Mỹ,Nam Mỹ, Trung Đông 10 10 Châu 60,231 29,381 84,293 174 Bắc phi 2,577 2,6 Châu Âu 4,800 4,8 Tổng cộng 60 67,608 29,381 84,293 241 Bảng 5: Số trẻ đe năm bị thể theo WHO (1981) Khu vực Đồng Đồng HbE / HbS /βĐồng Tổng hợp tử hợp tử β-thal thal hợp tử cộng HbS α-thal β-thal HbCS Châu Phi cận Sahara + + 100.000 100.000 Bắc Phi 850 300 100 1.250 Trung Đông 1.650 530 3.100 5.280 Châu 10.000 16.950 16.100 20 - 43.070 Châu Âu 2.350 100 100 2.550 Bắc Mỹ, Caribean - - - 100 + + 2.200 2.300 Mặc dù bệnh Hb nhiều có loại Hb bất thường HbS, HbC, HbE, HbD Thalassemia phổ biến + HbS chủ yếu lưu hành Châu Phi: Tỷ lệ lưu hành Đông Phi 40%, nơi khác 10-20% Ngoài gặp Thổ Nhĩ Kỳ, Saudy Arabia, Nam ấn Độ, Israel, Sicil, Hylạp, Cyrus + HbC phân bố chủ yếu Tây Phi: Tỷ lệ lưu hành bắc Gana 28% + HbE lưu hành củ yếu Đong Nam Tỷ lệ lưu hành Thái Lan: 4,577%, Lào:31,9-63,2%, Campuchia:31,9-63,2%, Burma:1-26,1%, Việt Nam: 0,95-55,9% + Beta thalassemia phân bố rộng rãit từ Địa Trung Hải sang Đông Bán Cầu Tỷ lệ lưu hành cao Địa Trung Hải (Sardina: 38%, Italia: 20%) Đông Nam + Anpha thalassemia thấy Đông Nam á, rải rác Địa Trung Hải Tây Phi Việt Nam HbE Thalassemia phất hiệnthấy tất tỉnh thành nước tỷ lệ lưu hành cao khu vực miền núi dân tộc thiểu số (bảng 6) Bảng 6: Phân bố beta thalassemia HbE Việt Nam Địa phương Số nghiên cứu Tỷ lệ lưu hành Tỷ lệ lưu hành Beta thalassemia HbE Miền Bắc Kinh Hà Nội 401 1,49 1,24 Kinh đồng 512 1,17 0,98 Dân tộc người 346 12,4 2.3 Tày 199 11,0 1,0 Mường 40 25 7,5 266 20,67 12,03 Nùng 42 7,1 Thái 18 16,6 16,6 Miền trung Kinh 35 2,55 Kinh 259 4.6 Êđê 371 8,33 41,0 Pako 228 8,33 6,14 Vân Kiều 78 2,56 23,0 Sêđăng 272 5,8 Khmer 220 36,8 Rhadê 106 38,6 Miên Nam Kinh 255 1,7 8,9 221 0,45 3,16 Kinh- Sài gòn 597 3,2 Stieng 111 55,9 Chàm 55 29,1 6.5 Beta- Thalassemia 6.5.1 Nguyên nhân: - Bình thường có gen β-globin nằm nhiễm sắc thể 11 người - Do đột biến điểm gen β-globin làm cho không sản xuất hay sản xuất chuỗi β-globin - Có 150 đột biến tìm thấy β-thal, chia làm loại: + Các đột biến chép vùng khởi động tạo tổn thương β+-thal + Những đột biến làm thay đổi RNA sau chép tạo tổn thương β+thal + Những đột biến trình gia cố RNA làm cho trình ghép exon bị rối loạn tạo tổn thương β+-thal hay βo-thal + Những đột biến Nonsense, Framshift tạo tổn thương βo-thal + Những đột biến tạo chuỗi β-globin không bền vững 6.5.2 Bệnh sinh: - Do tổng hợp chuỗi β-globin nên có phân tử Hb bình thường (α2β2) hậu hồng cầu nhỏ nhược sắc - Do cân tổng hợp chuỗi β-globin nên dư thừa chuỗi α, chuỗi không hoà tan lắng đọng xuống hồng cầu non tuỷ ngăn cản trưởng thành phá huỷ màng hồng cầu non làm sinh hồng cầu không hiệu Mặt khác màng bị tổn thương nên đời sống hồng cầu ngắn lại 6.5.3 Lâm sàng chẩn đoán β-thalassemia 6.5.3.1 β-thalassemia thể ẩn: - Đây người khỏe mạnh mang gen bệnh dị hợp tử - Không có triệu chứng tan máu lâm sàng - Các số Hb,MCV MCH hồng cầu hoàn toàn bình thường - Sức bền thẩm thấu hồng cầu bình thường - Thành phần Hb điện di bình thường - Những người phát nhờ phân tích DNA nghiên cứu phả hệ từ bệnh nhân β-thalassemia đồng hợp tử họ 6.5.3.2 β-thalassemia thể dị hợp tử: - Đây người lành mang gen bệnh dị hợp tử - Ngoài thiếu máu nhẹ (khoảng2/3 trường hợp) người mang βthalassemia dị hợp tử vàng da lách to Phát triển thể chất bình thường - Các số hồng cầu cho thấy thiếu máu nhẹ, hồng càu nhỏ nhược sắc Hb: 9-119/dl, MCVgiảm (50-70fl), MCH giảm (20-22pg) Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng nhẹ - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng Thành phần Hb điện di thay đổi: HbA2 tăng từ 3,5-9,5%, HbF tăng nhẹ 6.5.3.3 β-thalassemia thể nặng - Người bệnh thường người mang gen kiểu đồng hợp tử - Trên lâm sàng có đầy đủ triệu chứng trường hợp thiếu máu tan từ 1-5%, HbA1 giảm nhẹ - máu mãn tính nặng +Thiếu máu ngày nặng, + Vàng da nhẹ hay không rõ, + Lách to, +Biến dạng xương tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ + Chậm phát triển thể chất, + Nhiễm sắt: Bệnh thường có gan to, suy gan, tim to, suy tim - Các số hồng cầu cho thấy thiếu máu nặng, Hb g/dl, có: Biến dạng mặt, Chậm lớn, thấp cân, Gãy xương hay Tạo máu tuỷ + Theo TIF lượng máu truyền tùy theo nồng độ Hb bệnh nhân Hct túi máu - Lượng Hb cần nâng Hematocrit hồng cầu người cho 50% 60% 75% 80% g/dl 4,2 ml/kg 3,5 ml/kg 2,8 ml/kg 2,6 ml/kg g/dl 8,4 ml/kg 7,0 ml/kg 5,6 ml/kg 5,2 ml/kg g/dl 12,6 ml/kg 10,5 ml/kg 8,4 ml/kg 7,8 ml/kg g/dl 16,8 ml/kg 14,0 ml/kg 11,2 ml/kg 10,4 ml/kg * Thải sắt: • Chỉ định: + Ferritin huyết ≥ 1000 ng/ml Lượng sắt gan > 3.2 mg/g gan khô Sau 10-20 lần truyền máu + Tuổi ≥ tuổi • Thải sắt theo đường tiêm : Desferioxamin ( DFO) Liều lượng: 20-40 mg/kg/ngày 5-6 ngày/ tuần Đường dùng : Dưới da, Tĩnh mạch, hay Tiêm bắp • Thải sắt theo đường uống: Deferiprone (Kelfer): Liều lượng 75mg/kg/ngày chia lần • Có thể: Kết hợp hai loại: DFO Kelfer→ tăng hiệu • Deferipron thải sắt hiệu tim • DFO: thải sắt hiệu gan • Thải sắt cho trì cân sắt mức bình thường, trì nồng độ Ferritin giới hạn bình thường *Cắt lách: - Nếu điều trị truyền máu thải sắt tốt thường lách không to không cần cắt lách Trong trường hợp lách to, cường lách nhu cầu truyền máu nhiều trẻ tuổi có định cắt lách - Trước cắt lách tuần cần tiêm chủng cho trẻ đầy đủ vaccine có bẩn chất kháng nguyên vỏ vi khuẩn Ví dụ: Não mô cầu, phế cầu, hemophilus Influenza Sau cắt lách trẻ cần dùng penicilline dự phòng nhiễm khuẩn phòng thấp tim tái phát * Các biện pháp khác: + Tăng sản xuất HbF + Ghép tế bào gốc + Ghép gen 6.5.5 Phòng bệnh: - Phát người mang gen thể dị hợp tử quần thể nguy cao - Tư vấn di truyền người mang gen dị hợp tử không kết hôn với - Chẩn đoán trước sinh tư vấn di truyền trước hôn nhân thất bại 6.6 α-thalassemia 6.6.1 Nguyên nhân: Bình thường nhiễm sắc thể 16 có gen α - Đột biến gen α-globin đột biến đứt đoạn - Đứt gen α nhiễm sắc thể 16 thường gặp người da đen, người Đông Nam thường đứt gen nhiễm sắc thể 16 6.6.2 Bệnh sinh: - Do cân tổng hợp chuỗi α nên dư thừa chuỗi β lắng đọng lên màng hồng cầu làm cho đời sống hồng cầu ngắn lại - Mức độ nặng thể bệnh liên quan đến số lượng gen α bị đứt (bảng 7): Bảng 7: Các hội chứng lâm sàng α thalassemia Kiểu gen Lâm sàng Tỷ lệ % Hb Barts lúc đẻ 1-2 α -/αα α-thạ-2, mang gen thể ẩn 2-6 - -/αα hay α -/α α-thal-1 20-40 Bệnh HbH α -/- 80% Phù bào thai - -/- 6.6.3 Lâm sàng, chẩn đoán α-thalassemia a) Người mang gen α-thalassemia thể ẩn (α-thalassemia-2) - Không có biểu thiếu máu tan máu - Các số hồng cầu hoàn toàn bình thường - Thành phần Hb hoàn toàn bình thường - Chẩn đoán xác định nhờ điện di máu cướng rốn thấy Hb Barts từ 1-2% hay phân tích tìm đột biến gen α người trưởng thành b) Dị hợp tử α-thalassemia (α-thalassemia-1) - Ngoài thiếu máu nhẹ triệu chứng tan máu khác lâm sàng - Các số hông cầu cho thấy hồng cầu nhỏ nhược sắc (MCV MCH giảm) - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Thành phần Hb thay đổi nhẹ: HbA2 giảm - Chẩn đoán xác định điện di máu rốn thấy Hb Barts từ 2-10% hay phân tích đột biến gen α Ngoài xác định có mặt chuỗi zeta (ζ) globin nhờ kỹ thuật miễn dịch phóng xạ người lớn c) Bệnh HbH: - Lâm sáng có đày đủ triệu chứng thiéu máu tan máu mạn tính Lâm sàng tương ứng với thalassemia thể trung gian - Hồng cầu nhỏ nhược sắc biến dạng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng - Thành phần Hb điện di Hb thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán: + HbH chiếm tỷ lệ từ 5-30% + Hb Barts chiếm từ 0-11,2% + Có thể thấy HbCS - d) Hội chứng phù bào thai Hb Barts - Lâm sàng xảy sớm từ thời kỳ bào thai với thai chết lưu tuần34-40 hay đẻ thiếu máu, vàng da, lách to phù suy tim chết vài sau đẻ - Hồng cầu cho thấy thiếu máu Hb 6-8 g/dl, biến đổi hồng cầu nhhư thalsssemia thể nặng - Nhiều HCL hồng cầu non máu ngoại vi - Thay đổi thành phần điện đặc hiệu cho chẩn đoán: + Hb Barts chiếm 80% + HbH chiếm tỷ lệ nhỏ + Hb Porland chiếm khoảng 20% + Không thấy HbA1 HbF cần thiết cho sống thai nhi 6.7 Lâm sàng, chẩn đoán bệnh HbE HbE bệnh hemoglobin bất thường, chuõi βA globin, acid Glutamic vị trí 26 bị thay Lysin Bệnh HbE chia thành thể lâm sàng: Dị hợp tử (HbAE), đồng hợp tử (HbEE), HbE phối hợp với hemoglobin khác Đông Nam Việt Nam hay gặp thể phối hợp HbE với β-thalassemia a) Dị hợp tử HbE (HbAE) - Người mang gen HbAE triệu chứng tan máu lâm sàng - Hông cầu người mang gen HbAE nhỏ nhược sắc nhẹ với MCV: 74±10,6 fl, MCH: 25±2,5 pg Tỷ lệ hồng cầu lưới không tăng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Trên điện di Hb cho thấythay đổi đặc hiệu cho chản đoán: + Có HbE: 12-45% Người bình thường HbE + Còn lại HbA1 b) Đồng hợp tử HbE (HbEE) - Một số trường hợp có thiếu máu nhẹ, nhiên Hb 90% lượng Hb HbE c) Thể dị hợp tử kép HbE/ β-thalassemia - Lâm sàng có đầy đủ triệu chứng thiếu máu tan máu mãn tính nặng Bẹnh nhân có thiếu máu nặng, vàng da nhẹ, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất biểu nhiễm sắt - Các số hồng cầu thấy thiếu máu nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng biến dạng nặng nề β-thalassemia đồng hợp tử Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Thành phần điện di thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán: + Có nhiều HbE + HbF tăng + HbA1 giảm nhiều hay không điện di Hb tuỳ theo HbE/β+thalassemia hay HbE/βo-thalassemia d) Điều trị bệnhHbE - Các thể đồng hợp tử dị hợp tử không cần phải điều trị Đây người bình thường mang gen nên sinh hoạt lao động học tập bình thường - Đối với thể dị hợp tử kép HbEβ-thalassemia điều trị βthalassemia đồng hợp tử e) Phòng bệnh HbE Các biện pháp phòng bệnh HbE β-thalassemia Huyết tán tự miễn 7.1 Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn tan máu có kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu Các kháng thể trẻ em đa số loại IgG số loại IgM 7.2 Nguyên nhân: Các rối loạn thường kết hợp với huyết tán tự miễn: - Nhiễm virus: Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, HIV - Viêm phổi mycoplasma - Các rối loạn miễn dịch: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm ruột viêm gan mãn - Hội chứng suy giảm miễn dịch - Các bệnh ác tính bạch cầu cấp hay u lympho kết hợp với huyết tán tự miễn 7.3 Bệnh sinh: 1) Kháng thể IgG thường nguyên nhân huyết tán tự miễn Chúng chống lại cách trực tiếp phức hợp kháng nguyên Rh hoạt động mạnh nhiệt độ 37oC Những hồng cầu bị bao phủ phức hợp kháng nguyên kháng thể bị thực bào chủ yếu lách số gan 2) Trong bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh, IgM tương tác với màng hồng cầu hoạt hoá bổ thể, sinh C3b, kết tan máu mạch IgM C3b gây Bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh thường tương tác với hệ thống kháng nguyên I/i Các trường hợp huyết tán tự miẽn kết hợp với viêm phổi mycoplasma tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn EBV thường theo chế 7.4 Biểu lâm sàng: Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng trường hợp huyết tán cấp: - Thiếu máu xảy nhanh - Vàng mắt, vàng da rõ, - Nước tiểu vàng đậm hay nâu đen Hb niệu - Lách to hay không to - Bệnh nhan thường có sốt, đau bụng, đau lưng 7.4 Xét nghiệm: - Máu ngoại biên: + Hb giảm + Số lượng bạch cầu bình thường hoạc giảm nhẹ + Tiểu cầu giảm hội chứng Evans + Trên tieu máu ngoại vi có hồng cầu hình cầu + Hồng cầu lưới tăng - Bilirubin tăng tăng gián tiếp - Nước tiểu urobilinogen dương tính, có Hb niệu tan máu mạch Test coombs dương tính: + Thưòng nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính, nghiệm pháp Coombs gián tiếp dương tính + Kháng thể thường IgG (85%), IgM,C3 - Cần định lượng ure, creatinin máu để theo rõi chức thận 7.5 Điều trị: a) Điều trị bệnh b) Điều trị ức chế miễn dịch: - Corticids: Solu-Medrol 5-10 mg/kg/ 24h 3-5 ngày Sau dùng prednisolon 2mg / kg / 24h triệu chứng tan máu ngừng giảm liều ngừng hẳn nhữmg bệnh nhân tan máu tự miễn IgM thường không đáp ứng với corticoid - Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG): + Chỉ định: cho trường hợp đáp ứng sau tuần điều trị corticoid + Liều: 0,5-1,0 g/ kg / ngày vòng ngày liền - Rituximab: + Chỉ định điều trị không đáp ứng với corticoid + Liều 375 mg/m2/lần Mỗi tuần dùng lần tuần liên tục - Khi corticoid kết cũng thay thuốc ức chế miễn dịch azathioprin, cyclosporin A… c) Điều trị hỗ trợ: - Truyền máu: + Hạn chế truyền máu Chỉ truyền máu Hb[...]... điện di máu cướng rốn thấy Hb Barts từ 1-2% hay phân tích tìm đột biến gen α ở người trưởng thành b) Dị hợp tử α-thalassemia (α-thalassemia-1) - Ngoài thiếu máu nhẹ không có các triệu chứng tan máu khác trên lâm sàng - Các chỉ số hông cầu cho thấy hồng cầu nhỏ và nhược sắc (MCV và MCH giảm) - Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng - Thành phần Hb thay đổi nhẹ: HbA2 giảm - Chẩn đoán xác định bằng điện di máu cuốn... lượng Hb là HbE c) Thể dị hợp tử kép HbE/ β-thalassemia - Lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mãn tính nặng Bẹnh nhân có thiếu máu nặng, vàng da nhẹ, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất và biểu hiện nhiễm sắt - Các chỉ số hồng cầu thấy thiếu máu nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng và biến dạng nặng nề như trong β-thalassemia đồng hợp tử Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng - Sức bền... thay đổi: HbA2 tăng từ 3,5-9,5%, HbF tăng nhẹ 6.5.3.3 β-thalassemia thể nặng - Người bệnh thường là người mang gen kiểu đồng hợp tử - Trên lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp thiếu máu tan từ 1-5%, HbA1 giảm nhẹ - máu mãn tính nặng +Thiếu máu ngày càng nặng, + Vàng da nhẹ hay không rõ, + Lách to, +Biến dạng xương nếu tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ + Chậm phát triển thể chất, +... bị đứt (bảng 7): Bảng 7: Các hội chứng lâm sàng α thalassemia Kiểu gen Lâm sàng Tỷ lệ % Hb Barts lúc đẻ 1-2 α -/αα α-thạ-2, mang gen thể ẩn 2-6 - -/αα hay α -/α α-thal-1 20-40 Bệnh HbH α -/- 80% Phù bào thai - -/- 6.6.3 Lâm sàng, chẩn đoán α-thalassemia a) Người mang gen α-thalassemia thể ẩn (α-thalassemia-2) - Không có biểu hiện thiếu máu tan máu - Các chỉ số hồng cầu hoàn toàn bình thường - Thành... β-thalassemia thể trung gian + - Về di truyền phân tử thể này được thừa hưởng hai đột biến β nhẹ hay có sự phói hợp với alpha-thalassemia - Lâm sàng: bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa hoặc nhẹ mà vẫn không phải truyền máu Lách to và vàng da ở mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển thể chất rất ít Biểu hiện nhiẽm sắt muộn - Thiếu máu mức độ vừa Biến đổi hồng cầu như thể nặng - Thành phần Hb... khoảng 7% 6.5.4 Điều trị β-thalassemia - Đối với thể nhẹ và thể ẩn không cần phải điều trị - Đối với thể nặng: * Truyền máu + Truyền khối hồng cầu định kỳ để duy trì nồng độ Hb trước truyền máu từ 9-10,5 g/dl và sao nồng dộ Hb sau truyền không quá 15 g/dl Truyền máu như vậy nhằm mục đích để trẻ phát triển bình thường, hạn chế tăng hấp thu sắt ở ruột, không có tạo máu máu ngoài tủy, hạn chế lách to và... đối với βthalassemia đồng hợp tử e) Phòng bệnh HbE Các biện pháp phòng bệnh HbE như là đối với β-thalassemia 7 Huyết tán tự miễn 7.1 Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn là tan máu do có kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu Các kháng thể này ở trẻ em đa số là loại IgG còn số ít là loại IgM 7.2 Nguyên nhân: Các rối loạn thường kết hợp với huyết tán tự miễn: - Nhiễm virus: Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus,... bệnh HbE HbE là một bệnh hemoglobin bất thường, trong chuõi βA của globin, acid Glutamic ở vị trí 26 bị thay thế bởi Lysin Bệnh HbE được chia thành 3 thể lâm sàng: Dị hợp tử (HbAE), đồng hợp tử (HbEE), và HbE phối hợp với các hemoglobin khác Đông Nam á và Việt Nam hay gặp thể phối hợp HbE với β-thalassemia a) Dị hợp tử HbE (HbAE) - Người mang gen HbAE không có các triệu chứng tan máu trên lâm sàng - Hông... Người bình thường không có HbE + Còn lại là HbA1 b) Đồng hợp tử HbE (HbEE) - Một số các trường hợp có thiếu máu nhẹ, tuy nhiên Hb ít khi ... sàng liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu cấp, Vàng da trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu Biểu lâm sàng thiếu máu tan máu cấp: - Đứa trẻ bị thiếu G6PD có hầu... đoán: Lâm sàng: - Thếu máu, Lách to; - Có đợt vàng da tan máu hay tắc mật; - Có suy tuỷ, thiếu máu hồng cầu to đợt tan máu mức - Cắt lách bệnh nhân lui bệnh Xết nghiệm: - Thiếu máu mức độ khác tuỳ... kép HbEβ-thalassemia điều trị βthalassemia đồng hợp tử e) Phòng bệnh HbE Các biện pháp phòng bệnh HbE β-thalassemia Huyết tán tự miễn 7.1 Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn tan máu có kháng thể