Thiếu máu tan máu ở trẻ em

Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại hồng cằu: Hầu hết là các bệnh tan máu di truyền + Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền.. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu: Đa số nguyê

Thiêú máu tan máu.

PGS.TS Bùi Văn Viên

1 Định nghĩa: Thiếu máu tan máu là loại thiếumáu do hòng càu vỡ nhanh và quá

nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lí Đặc điểm chung là đời sóng hồng cầu bị rút ngắn lại

2 Phân loại nguyên nhân tan máu:

2.1 Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại hồng cằu:

Hầu hết là các bệnh tan máu di truyền

+ Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền

+ Bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền

+ Bệnh hồng cầu hình răng cưa (Stomatocytosis) di truyền

+ Bệnh thalassemia: alpha-thalassemia, beta-thalassemia

+ Hemoglobin bất thường (HbE, HbS, HbC, HbD,…)

+ Hemoglobin không bền vững

+ Bất thường đường pento-phosat: Thiếu G6PD, gluthathion synthetase + Thiếu enzym glycotic: Pyruvat kinase, gluco phosphat-isomerase

2.2 Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu:

Đa số nguyên nhân tan máu ngoài cầu là bệnh máu mắc phải

+ Đồng kháng thể, gây tan máu sơ sinh do bất đồng máu mẹ con hệ ABO, Rh

+ Thiếu máu tan máu tự miễn

+ Tan máu miễn dịch liên quan tới thuốc

3 Triệu chứng chung của thiếu máu tan máu

3.1 Triệu chứng lâm sàng

3.1.1 Thiếu máu tan máu cấp:

niệu;

3.1.2 Thiếu máu tan máu mạn tính

- Nước tiểu màu sẫm;

3.2 Triệu chứng sinh học:

+ Hồng cầu, hemoglobin giảm;

+ Bilirubin tự do máu tăng > 0,6 mg/dl;

+ Nước tiểu có urobilinogen nhiều Có thể có Hb và hemosiderin niệu Sắt huyết thanh bình thường hoặc tăng trong tan máu mạn tính;

+ Đời sống HC rút ngắn lại

+ Máu ngoại biên: Hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non ra máu ngoại vi + Tuỷ: Tỷ lệ dòng hồng cầu trong tuỷ tăng, hồng cầu lưới tăng

4 Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (Hereitary spherocytosis-HS).

4.1 Định nghĩa: bệnh hồng cầu hình cầu di truyền là một rối loạn tan máu di

truyền với mức độ nặng thay đổi và đặc trưng bởi hồng cầu hình cầu, có sức bền thẩm thấu giảm

4.2 Dịch tễ học và nguyên nhân:

lưu hành cao (1/5000)

25% còn lại di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường

hay chức năng của những protein làm vững bền màng một cách bình thường

+ Những thành phần khung tế bào như là ankyrin (băng 2,1), spectrin, hoặc pallidin (băng 4,2) chúng lót dưới màng lipid

+ Băng 3, protein xuyên màng

4.3 Bệnh sinh:

thường thay vào đó là hồng cầu nhỏ hình cầu, đường kính hẹp, hồng cầu ưu sắc, mất màng làm cho tỷ lệ bề mặt/thể tích bị giảm Những thay đổi này làm cho hồng cầu mất đi tính mềm dẻo bình thường bị bắt lại ở lách và bị thực bào

4.4 Biểu hiện lâm sàng

liên hệ giữa hồng cầu bị thiếu hụt với sự phá huỷ hồng cầu của lách

đèn và thay máu

• Thể nhẹ: Chiếm 20% các trường hợp Bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu nhẹ hay không có thiếu máu Thể này chỉ có biểu hiện tan máu trên cận lâm sàng Có thể có biến chứng do:

+ Nhiễm Parvovirus gây suy tuỷ thoáng qua

+ Thiếu Folate gây tăng sinh hồng cầu trong tuỷ không hiệu quả + Lách to do nhiễm virus hay bệnh khác gây ra đợt tan máu nhiều hơn bình thường

khoảng một nửa số bệnh nhân ở tuổi cuối trẻ nhỏ Vàng da thay đổi tuỳ theo các đợt tan máu và tắc mật do sỏi mật nhỏ

máu nặng, lách to, chậm phát triển hể chất, biến dạng xương và nhiễm sắt

4.5 Biểu hiện xét nghiệm:

xương các mức độ khác nhau tuỳ theo thể bệnh

4.6 Chẩn đoán:

Lâm sàng:

mức

Xết nghiệm:

Bảng 1: Phân loại bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu

bệnh

mắt vàng, lách to, sỏi mật

Da xanh, mắt vàng, lách to, sỏi mật

HCL (%) ≤ 3 3,1-6 ≥ 6 ≥ 10

Spectrin HC (% bình

Tự tan huyết

Không có glucose (%)

học trước dậy thì

Cần, không trước 3 tuổi

4.7 Biến chứng:

- Cơn tan máu thường do nhiễm khuẩn

- Cơn giảm nguyên hồng cầu

- Thiếu folat

- Sỏi mật ở trẻ lớn, không được điều trị

4.8 Điều trị

1- Cắt lách:

+ Tất cả bệnh nhân thể nặng

+ Những bệnh nhân thể trung bình có nồng độ Hb 8-11g/dl, tỷ lệ hồng cầu lưới > 8%

+ Những bệnh nhân có u tạo máu ngoài tuỷ

+ Sự thiếu máu ảnh hưởng đến sự phân phối oxy đến các cơ quan sống còn của cơ thể

+ Giải quyết được tình trạng thiếu máu và vàng da ở thể trung bình

+ Đối với thể nặng: cắt lách có hiệu quả nhưng chỉ hiệu chỉnh được tan máu một phần

2-Acid folic 1mg/ ngày uống

3- Phẫu thuật sỏi mật

5 Thiếu Glucuse 6-Phospate Dehydrogenase (G6PD)

5.1 Dịch tễ học và nguyên nhân

gặp nhất Chiếm khoảng 3% dân số thế giới

STT Địa phương Tỷ lệ %

Angola

Camerun

Gana

Kenya

Nigeria

20 1,7-7 20 24 2-25 10-27

Da den

ấn độ

Indonesia

Lào

Thái Lan

Myama

Taiwan và nam Trung Quốc

4,57 3,7 7,2 11,5 4,4 2-16

Các dân tộc

Mường

Thổ

Thái

Kinh

Hmong

Địa phương

Kim Bôi

Mai Châu

Như Xuân

Mường La

Mèo Vạc

Nga Sơn

0-14

24-31 22,6 19,3 0,5-1,75 0.3

34,1 20,4 19,7 17,8 5,3 0,5

(Xq28)

5.2 Bệnh sinh

vững vì thế những hồng cầu già bị thiếu còn các hồng cầu non thiếu ít hơn

- Hậu quả của thiếu hụt là hồng cầu không có khả năng sản xuất đủ lương NADPH cần thiết để duy trì nồng độ gluthation giảm để bảo vệ hồng cầu chống lại các stress oxidant

5.3 Biểu hiện lâm sàng

Có ba hội chứng lâm sàng liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu cấp, Vàng da ở trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu Biểu hiện lâm sàng của cơn thiếu máu tan máu cấp:

là tình trạng ổn định

thuốc hay ăn phải đậu fava từ vài giờ hay 1-3 ngày sau đó

+ Thiếu máu,

+ Vàng da,

+ Nước tiểu nâu đen,

+ Sốt,

+ Đau bụng và lưng,

+ Có thể sờ thấy lách to

+ Bệnh nhân có thể có suy thận hay shock giảm thể tích tuy hiếm gặp

Hầu hết các bệnh nhân cơn tan máu có thể tự giới hạn và các triệu chứng sẽ hết một cách tự động Tuỳ theo lượng hồng cầu bị phá huỷ, lượng Hb có thể trở về bình thường từ 3-6 tuần

5.4 Xét nghiệm:

+ Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng

+ Có thể thấy thể Heinz trong hồng cầu và hồng cầu mảnh ở máu ngoại vi

- Bilirubin tăng, tăng bilirubin gián tiếp

5.5 Chẩn đoán:

5.6 Điều trị

máu

6 Huyết cầu tố bất thường và Thalassemia

6.1 Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường

Phân tử hemoglobin gồm:

chuỗi thuộc họ β Các chuỗi α có 141 acid amin còn các chuỗi β có 146 acid amin

polypeptid

6.2 Các loại Hb bình thường và thành phần sinh lý

Sự tổng hợp các chuỗi polypeptide và thành phần các Hb sinh lý thay đổi qua các thười kỳ và lứa tuổi khác nhau

Bảng 2: Cấu trúc globin của Hb sinh lý

globin

Thòi kỳ xuất hiện

Bảng3: Thành phần Hb bình thường sau đẻ

6.3 Phân loại Hb bệnh lý

Căn cứ vào cấu trúc và sinh tổng hợp chuỗi polypeptide của Hb, có thể phân loại

Hb bệnh lý di truyền thành 2 nhóm chính:

không tổng hợp được

acid amin khác làm biến đổi tính chất của globin tạo ra Hb bất thường

phối hợp

6.3.1 Thalasemia

Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗi beta và delta

mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia

Alpha-thalassemia:

Gồm các thể:

- α -thalassemia thể ẩn hay dị hợp tử α-thalassemia 2

- Bệnh Hb Bart′s , thể phù bào thai, hay cò gọi thể đồng hợp tử α

-thalasemia1/α-thalassemia 1

Beta-thalassemia:

+ Dị hợp tử βo-thalassemia

+ Dị hợp tử β+-thalassemia

+ Đồng hợp tử βo-thalassemia

+ Đồng hợp tử β+-thalassemia

+(δβ)+-thalassemia dị hợp tử

+(δβ)o-thalassemia dị hợp tử

+(δβ)+-thalassemia đồng hợp tử

+(δβ)o-thalassemia đồng hợp tử

6.3.2 Hb bất thường cấu trúc chuỗi

Có hơn 300 loại Hb bất thường cấu trúc chuỗi đã được phát hiện

Cách đắt tên bằng các chữ cái hay bằng tênđịa dư nơi tìm ra Hb mới

Những Hb bất thường ở chuỗi alpha:

HbI Murayama: α216lys→ asp β2A

HbM Boston : α258His→ tyr β2A

HbM Iwate : α257His→ tyr β2A

Hb Ottawa : α215 glu→ tyr β2A

HbQ : α274asp→ hisβ2A

Hb Antharaj : α211 Lys→ gluβ2A

Những Hb bất thường ở chuỗi beta:

HbS : α2Aβ26 glu→ val

HbC : α2Aβ26 glu→ lys

HbE : α2Aβ226 glu→ lys

HbD Pụnjab : α2Aβ2121glu→ glyNH2

HbD Ibadan : α2Aβ287 thr→ gly

Hb bất thường ở chuỗi gama:

HbF Alexander: α2Aγ212 thr→ lys

HbF Carlton : α2Aγ2121 thr→ lys

HbF Texas : α2Aγ26 glu→ lys

Hb bất thường ở chuỗi Delta:

HbA2 Adria : α2Aδ251 pro→ arg

HbA2 Babinga: α2Aδ236 gly→ arg

HbA2 Indonesia: α2Aδ2 69 gly→ arg

HbA2 Melburne: α2Aδ243 gly→ lys

6.3.3 Bệnh Hb thể phối hợp:

HbE/β thalassemia

HbS/β thalassemia

HbS/HbC

6.4 Dịch tễ học

chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt., số người mang gên bệnh rất lớn (bẩng 3) Hàng năm có từ 152.150-201.200 trẻ bị thể nặng (bảng 4)

Bảng 4: ước tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981)

(10 6 )

HbE (10 6 )

Cộng (10 6 )

Châu phi

Mỹ,Nam Mỹ, Trung Đông

Châu á

Bắc phi

Châu Âu

50 10

60,231 2,577 4,800

50 10 174 2,6 4,8

Bảng 5: Số trẻ mới đe hằng năm bị thể năng theo WHO (1981)

hợp tử

α-thal 1

Đồng hợp tử

β-thal

HbE /

β-thal

HbS /β -thal

Đồng hợp tử HbS và HbCS

Tổng cộng

Châu Phi cận

Sahara

Bắc Phi

Trung Đông

Châu á

Châu Âu

Bắc Mỹ,

-10.000

-+ 850 1.650 16.950 2.350

-16.100

-+ 300 530 20 100

100.000 100 3.100 -100

100.000 1.250 5.280 43.070 2.550

Caribean - 100 + + 2.200 2.300

HbE, HbD và Thalassemia là phổ biến

+ HbS chủ yếu lưu hành ở Châu Phi: Tỷ lệ lưu hành ở Đông Phi 40%, các nơi khác 10-20% Ngoài ra có thể gặp ở Thổ Nhĩ Kỳ, Saudy Arabia, Nam

ấn Độ, Israel, Sicil, Hylạp, Cyrus

+ HbC phân bố chủ yếu ở Tây Phi: Tỷ lệ lưu hành ở bắc Gana 28%

+ HbE lưu hành củ yếu ở Đong Nam á Tỷ lệ lưu hành ở Thái Lan: 4,5-77%, Lào:31,9-63,2%, Campuchia:31,9-63,2%, Burma:1-26,1%, Việt Nam: 0,95-55,9%

+ Beta thalassemia phân bố rộng rãit từ Địa Trung Hải sang Đông Bán Cầu

Tỷ lệ lưu hành cao ở Địa Trung Hải (Sardina: 38%, Italia: 20%) và Đông Nam á

+ Anpha thalassemia thấy ở Đông Nam á, rải rác ở Địa Trung Hải và Tây Phi

cả nước nhưng tỷ lệ lưu hành cao ở khu vực miền núi và các dân tộc thiểu

số (bảng 6)

Bảng 6: Phân bố beta thalassemia và HbE ở Việt Nam

Miền Bắc

Kinh Hà Nội

Kinh đồng bằng

Dân tộc ít người

Tày

Mường

Nùng

Thái

401 512 346 199 40 266 42 18

1,49 1,17 12,4 11,0 25 20,67 7,1 16,6

1,24 0,98 2.3 1,0 7,5 12,03

16,6

Miền trung

Kinh

Kinh

Êđê

Pako

Vân Kiều

Sêđăng

Khmer

Rhadê

35 259 371 228 78 272 220 106

2,55

8,33 8,33 2,56

4.6 41,0 6,14 23,0 5,8 36,8 38,6

Miên Nam

Kinh

Kinh- Sài gòn

Stieng

Chàm

255 221 597 111 55

1,7

3,2 55,9 29,1

6.5 Beta- Thalassemia

6.5.1 Nguyên nhân:

người

hay sản xuất được ít chuỗi β-globin

+ Các đột biến sao chép trên vùng khởi động tạo ra tổn thương β+-thal

-thal

+ Những đột biến trong quá trình gia cố RNA làm cho quá trình ghép exon

bị rối loạn có thể tạo ra tổn thương β+-thal hay βo-thal

6.5.2 Bệnh sinh:

- Do tổng hợp chuỗi β-globin kém nên có ít phân tử Hb bình thường (α2β2) hậu quả là hồng cầu nhỏ và nhược sắc

này không hoà tan và lắng đọng xuống hồng cầu non trong tuỷ ngăn cản sự trưởng thành và phá huỷ màng của các hồng cầu non làm sinh hồng cầu không hiệu quả Mặt khác do màng bị tổn thương nên đời sống hồng cầu ngắn lại

6.5.3.1 β-thalassemia thể ẩn:

6.5.3.2 β-thalassemia thể dị hợp tử:

-thalassemia dị hợp tử không có vàng da và lách to Phát triển thể chất bình thường

Hb: 9-119/dl, MCVgiảm (50-70fl), MCH giảm (20-22pg) Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng nhẹ

6.5.3.3 β-thalassemia thể nặng.

+Thiếu máu ngày càng nặng,

+ Vàng da nhẹ hay không rõ,

+ Lách to,

+Biến dạng xương nếu tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ

+ Chậm phát triển thể chất,

+ Nhiễm sắt: Bệnh thường có gan to, suy gan, tim to, suy tim

nhược sắc và biến dạng nặng nề với nhiều hồng cầu to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu hình nhẫn, hình bia, hình giọt nước, hồng cầu mảnh…

- Thay đổi thành phần Hb trên điện di là đặc hiệu cho chẩn đoán β

-thalassemia thể nặng:

+ HbF tăng cao từ trên 10-99%

+ HbA2 tăng

6.5.3.4 β-thalassemia thể trung gian

phói hợp với alpha-thalassemia

phải truyền máu Lách to và vàng da ở mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển thể chất rất ít Biểu hiện nhiẽm sắt muộn

+ HbF tăng từ 20-100%

6.5.4 Điều trị β-thalassemia

* Truyền máu

+ Truyền khối hồng cầu định kỳ để duy trì nồng độ Hb trước truyền máu từ 9-10,5 g/dl và sao nồng dộ Hb sau truyền không quá 15 g/dl Truyền máu như vậy nhằm mục đích để trẻ phát triển bình thường, hạn chế tăng hấp thu sắt ở ruột, không có tạo máu máu ngoài tủy, hạn chế lách to và ức chế tăng sinh hồng cầu trong tủy xương

+ Truyền máu khi Có chẩn đoán chắc chắn và Hb < 7 g/dl qua hai lần xét nghiệm cách hai tuần hay khi Hb > 7 g/dl, nhưng có: Biến dạng mặt, Chậm lớn, thấp cân, Gãy xương hay Tạo máu ngoài tuỷ

+ Theo TIF lượng máu truyền tùy theo nồng độ Hb của bệnh nhân và Hct của túi máu

Lượng

Hb

cần

nâng

Hematocrit của hồng cầu người cho

3 g/dl 12,6

ml/kg

14,0 ml/kg

11,2 ml/kg

10,4 ml/kg

* Thải sắt:

+ Ferritin huyết thanh ≥ 1000 ng/ml hoặc Lượng sắt trong gan > 3.2 mg/g gan khô hoặc Sau 10-20 lần truyền máu

+ Tuổi ≥ 3 tuổi

mg/kg/ngày 5-6 ngày/ tuần Đường dùng : Dưới da, Tĩnh mạch, hay Tiêm bắp

75mg/kg/ngày chia 3 lần

độ Ferritin ở trong giới hạn bình thường

*Cắt lách:

- Nếu điều trị cơ bản là truyền máu và thải sắt tốt thì thường lách không to

và không cần cắt lách Trong trường hợp lách quá to, cường lách nhu cầu truyền máu nhiều ở một trẻ đã trên 5 tuổi có chỉ định cắt lách

- Trước cắt lách 2 tuần cần tiêm chủng cho trẻ đầy đủ các vaccine có bẩn chất là kháng nguyên vỏ của vi khuẩn Ví dụ: Não mô cầu, phế cầu,

hemophilus Influenza Sau cắt lách trẻ cần được dùng penicilline dự phòng nhiễm khuẩn như trong phòng thấp tim tái phát

* Các biện pháp khác:

+ Tăng sản xuất HbF

+ Ghép tế bào gốc

+ Ghép gen

6.5.5 Phòng bệnh:

với nhau

6.6 α-thalassemia

6.6.1 Nguyên nhân:

- Bình thường trên mỗi nhiễm sắc thể 16 có 2 gen α

người Đông Nam á thường đứt 2 gen trên nhiễm sắc thể 16

6.6.2 Bệnh sinh:

hồng cầu làm cho đời sống hồng cầu ngắn lại

(bảng 7):

lúc đẻ

α -/αα

- -/αα hay α -/α

-α /

/

α-thal-1 Bệnh HbH Phù bào thai

1-2 2-6 20-40 80%

phân tích tìm đột biến gen α ở người trưởng thành

giảm)

phân tích đột biến gen α Ngoài ra có thể xác định sự có mặt của chuỗi zeta

c) Bệnh HbH:

Lâm sàng tương ứng với thalassemia thể trung gian

+ HbH chiếm tỷ lệ từ 5-30%

+ Hb Barts chiếm từ 0-11,2%

+ Có thể thấy HbCS

d) Hội chứng phù bào thai của Hb Barts

ra thiếu máu, vàng da, lách to phù và suy tim và chết vài giờ sau đẻ

thalsssemia thể nặng

+ Hb Barts chiếm 80%

+ HbH chiếm một tỷ lệ nhỏ

+ Hb Porland chiếm khoảng 20%

+ Không thấy HbA1 và HbF cần thiết cho cuộc sống của thai nhi

6.7 Lâm sàng, chẩn đoán bệnh HbE.

Glutamic ở vị trí 26 bị thay thế bởi Lysin

Bệnh HbE được chia thành 3 thể lâm sàng: Dị hợp tử (HbAE), đồng hợp tử (HbEE), và HbE phối hợp với các hemoglobin khác Đông Nam á và Việt Nam

a) Dị hợp tử HbE (HbAE).

74±10,6 fl, MCH: 25±2,5 pg Tỷ lệ hồng cầu lưới không tăng

+ Có HbE: 12-45% Người bình thường không có HbE

+ Còn lại là HbA1

b) Đồng hợp tử HbE (HbEE)

Ngoài thiếu máu nhẹ không có các triệu chứng tan máu khác

50-60fl, MCH: 20-22,2 pg Trên tiêu bản máu ngoại đa số hồng cầu hình bia bắn (có thể tới 75%) Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng nhẹ

Bẹnh nhân có thiếu máu nặng, vàng da nhẹ, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất và biểu hiện nhiễm sắt

lưới tăng

+ Có nhiều HbE

+ HbF tăng

+ HbA1 giảm nhiều hay không còn trên điện di Hb tuỳ theo đó là HbE/β+ -thalassemia hay HbE/βo-thalassemia

d) Điều trị bệnhHbE

người bình thường mang gen nên vẫn sinh hoạt lao động và học tập bình thường

- Đối với thể dị hợp tử kép HbEβ-thalassemia điều trị như đối với β

-thalassemia đồng hợp tử

e) Phòng bệnh HbE

7 Huyết tán tự miễn

7.1 Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn là tan máu do có kháng thể chống lại

kháng nguyên hồng cầu Các kháng thể này ở trẻ em đa số là loại IgG còn số ít là loại IgM

7.2 Nguyên nhân:

Các rối loạn thường kết hợp với huyết tán tự miễn:

ruột và viêm gan mãn

huyết tán tự miễn

7.3 Bệnh sinh:

1) Kháng thể IgG thường là nguyên nhân huyết tán tự miễn Chúng chống lại một cách trực tiếp phức hợp kháng nguyên Rh và hoạt động mạnh nhất ở nhiệt độ

thực bào chủ yếu ở lách và một số ít ở gan

2) Trong bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh, IgM tương tác với màng hồng cầu và hoạt hoá bổ thể, sinh ra C3b, kết quả là tan máu trong mạch do IgM và C3b gây ra Bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh thường là do tương tác với hệ thống kháng nguyên I/i Các trường hợp huyết tán tự miẽn kết hợp với viêm phổi do mycoplasma và tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV thường theo cơ chế này

7.4 Biểu hiện lâm sàng:

Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp huyết tán cấp:

7.4 Xét nghiệm: