GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ sử DỤNG QUỸ bảo HIỂM y tế tại bảo HIỂM xã hội TỈNH BÌNH DƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG - - NGUYỄN THỊ HỒNG HÀ MSHV: 17001230 GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG U N V N THẠC S QUẢN INH TẾ MÃ NGÀNH: 83 40 410 Bn D n n m BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG - - NGUYỄN THỊ HỒNG HÀ MSHV: 17001230 GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƯƠNG U N V N THẠC S QUẢN INH TẾ MÃ NGÀNH: 83 40 410 HƯỚNG D N HOA HỌC: PGS TS PHAN THỊ C C Bn D n n m ỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn “Giải pháp nâng cao hiệu sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương” nghiên cứu tơi Ngồi tài liệu tham khảo trích dẫn luận văn này, cam đoan nội dung luận văn chưa công bố sử dụng để nhận cấp nơi khác Khơng có sản phẩm, nghiên cứu người khác sử dụng luận văn mà khơng trích dẫn theo quy định Luận văn chưa nộp để nhận cấp trường Đại học sở đào tạo khác Bình Dương, ngày tháng năm 2019 Nguyễn Thị Hồng Hà i ỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu trường Đại học Bình Dương, Quý thầy, cô Khoa sau Đại học, Quý thầy cô tham gia giảng dạy quản lý tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu, học tập thực luận văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo tồn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới quan, đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ q trình thu thập thơng tin, liệu, nghiên cứu luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Phan Thị Cúc tận tâm hướng dẫn, bổ sung kiến thức, gợi mở nhiều vấn đề quan trọng giúp hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn anh, chị Học viên lớp cao học 18ME91 ngành Quản lý kinh tế Khóa gia đình, bạn bè bên tôi, động viên giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn nghiên cứu Trân trọng cảm ơn! ii TĨM TẮT U N V N Luận văn “Giải pháp nâng cao hiệu sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương”, tiến hành Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương, khoảng thời gian từ tháng 05/2019 đến tháng 11/2019 Mục tiêu nghiên cứu Luận văn là: (i) Hệ thống hoá sở lý luận thực tiễn liên quan đến hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương; (ii) Xác định tiêu để đánh giá hiệu sử dụng quỹ BHYT thông qua đánh giá phân tích thực trạng hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương giai đoạn 2014 - 2018; (iii) Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương thời gian tới Quá trình nghiên cứu gồm: Nghiên cứu sử dụng phương pháp chung như: phương pháp tổng hợp, phương pháp thống kê so sánh, phương pháp phân tích tiêu để đánh giá hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương giai đoạn 2014 – 2018 từ đề xuất giải pháp nhằm nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương thời gian tới Kết nghiên cứu tìm tiêu để đánh giá hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương giai đoạn 2014 – 2018 là: (i) Chỉ tiêu đánh giá hiệu nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế; (ii) Chỉ tiêu đánh giá hiệu chi tiêu quỹ bảo hiểm y tế; (iii) Chỉ tiêu đánh giá hiệu quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế từ đưa số giải pháp nhằm nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương thời gian tới iii MỤC ỤC ỜI CAM ĐOAN i ỜI CẢM ƠN ii TÓM TẮT U N V N iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT viii DANH MỤC CÁC HÌNH ix DANH MỤC CÁC BẢNG x PHẦN MỞ ĐẦU 1.1 Lý chọn đề tài 1.2 Mục tiêu nghiên cứu 1.3 Câu hỏi nghiên cứu 1.4 Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu 1.5 Phƣơng pháp nghiên cứu 1.6 Tổng quan tình hình nghiên cứu 1.7 Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận văn 1.7 Kết cấu luận văn: CHƯƠNG CƠ SỞ QUẢ QUẢN U N VÀ THỰC TIỄN VỀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ HIỆU VIỆC SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận thực tiễn bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế, hình thức phạm trù liên quan đến bảo hiểm y tế nƣớc ta 1.1.2 Mối quan hệ bên hoạt động bảo hiểm y tế 1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế, chức nội dung thu - chi quỹ bảo hiểm y tế 10 1.1.4 Vai trò ý nghĩa quỹ bảo hiểm y tế 11 1.1.5 Hoạt động quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 12 1.1.6 Nguyên tắc quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 19 iv 1.1.7 Sử dụng quỹ theo phƣơng thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 20 1.2 Nhận thức hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 21 1.3 Các yếu tố ảnh hƣởng đến hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 22 1.3.1 Tốc độ tăng trƣởng kinh tế thu nhập bình quân đầu ngƣời 22 1.3.2 Yếu tố sách pháp luật bảo hiểm y tế 23 1.3.3 Tổ chức thực sách bảo hiểm y tế 25 1.3.4 Hệ thống tổ chức sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 26 1.4 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 27 1.4.1 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quản lý nguồn quỹ cho việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 27 1.4.2 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 28 1.4.3 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quản lý việc sử dụng đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế 30 1.5 Kinh nghiệm số nƣớc giới, kinh nghiệm tỉnh thành nƣớc hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế học kinh nghiệm hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bình Dƣơng 31 1.5.1 Kinh nghiệm số nƣớc giới hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 31 1.5.2 Kinh nghiệm tỉnh thành nƣớc hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 34 1.5.3 Bài học kinh nghiệm Bình Dƣơng 34 ẾT U N CHƯƠNG 37 CHƢƠNG 38 THỰC TRẠNG HIỆU QUẢ QUẢN LÝ VIỆC SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƢƠNG GIAI ĐOẠN 2014 - 2018 38 2.1 Tổng quan vị trí địa lý, dân số tỉnh Bình Dƣơng bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng 38 2.1.1 Tổng quan vị trí địa lý, dân số tỉnh Bình Dƣơng 38 2.1.2 Quá trình hình thành phát triển bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng 40 v 2.1.4 Tình hình thực sách bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng giai đoạn 2014 - 2018 46 2.2 Thực trạng hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng giai đoạn 2014 - 2018 48 2.2.1 Hiệu thực quản lý nguồn quỹ cho việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 48 2.2.2 Hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng 51 2.2.3 Đánh giá hiệu quản lý việc sử dụng đảm bảo cân đối thu - chi quỹ bảo hiểm y tế 58 2.3 Những kết đạt đƣợc hạn chế tồn hiệu quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng giai đoạn 2014 – 2018 59 2.3.1 Những kết đạt đƣợc: 59 2.3.2 Những hạn chế, tồn nguyên nhân 60 ẾT U N CHƯƠNG 64 CHƯƠNG 65 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG TRONG THỜI GIAN TỚI 65 3.1 Mục tiêu, định hƣớng nâng cao hiệu quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng thời gian tới 65 3.2 Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế thời gian tới 66 3.2.1 Nhóm giải pháp chức quản lý nhà nƣớc quan thực sách bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng 66 3.2.2 Nhóm giải pháp sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đơn vị trực tiếp thực BHYT, cần phải: 73 3.3 Nhóm giải pháp khác 75 3.3.1 Nâng cao ứng dụng công nghệ thông tin quản lý việc sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 75 vi 3.3.2 Tăng cƣờng công tác phối hợp đơn vị thuộc quan Bảo hiểm xã hội với ngành khác giám sát, kiểm tra việc tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 75 3.4 Kiến nghị 76 3.4.1 Kiến nghị Chính phủ 76 3.4.2 Kiến nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam 77 3.4.3 Kiến nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dƣơng 77 ẾT U N CHƯƠNG 79 ẾT U N CHUNG 80 TÀI IỆU THAM HẢO 83 vii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASXH : An sinh xã hội BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp BHTNLĐ, BNN : Bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp BQ : Bình quân BYT : Bộ y tế BTC : Bộ tài BLĐ-TB&XH : Bộ Lao động – Thương binh Xã hội BVGCP : Ban vật giá phủ CSSK : Chăm sóc sức khỏe CNTT : Công nghệ thông tin DVYT : Dịch vụ y tế DVKT : Dịch vụ kỹ thuật FDI : Foreign Direct Investment - Đầu tư trực tiếp nước HĐBT : Hội đồng trưởng (nay Chính phủ) KCB : Khám chữa bệnh NSNN : Ngân sách nhà nước NSĐP : Ngân sách địa phương NN : Nhà nước PTTT : Phương thức toán PAYS : Pay – as – you – go “thu đến đâu chi đến đó” QH : Quốc hội VTYT : Vật tư y tế WTO : Wold trade organization – Tổ chức thương mại giới WHO : Wold Health organization – Tổ chức y tế giới viii vấn đề bất thường, đồng thời phát trường hợp KCB nhiều lần ngày, tuần, tháng có biểu bất hợp lý KCB để có kế hoạch tập trung giám định Tích cực phối hợp với đơn vị KCB địa bàn tỉnh Bình Dương việc gửi liệu KCB lên Hệ thống giám định sau hoàn thành KCB ngoại trú viện quy định BYT Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 việc quy định trích chuyển liệu điện tử quản lý tốn chi phí KCB BHYT Công khai bất hợp lý đơn vị KCB thông qua việc phối hợp với SYT để đạo đơn vị KCB sớm khắc phục + Thứ năm, hàng quý báo cáo tình hình phát triển đối tượng, tình hình sử dụng dự tốn chi KCB BHYT, đồng thời chủ động tham mưu đề xuất giải pháp để điều hành dự toán, kiểm soát chi phí tiết kiệm quỹ BHYT nhằm đảm bảo nguồn chi cho đơn vị KCB, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT BHXH tỉnh thường xuyên phối hợp cung cấp thông tin cho SYT sở KCB theo dõi tình hình thực dự tốn chi sở KCB địa bàn tỉnh Bình Dương để kịp thời điều chỉnh chi phí Báo cáo Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, UBND tỉnh tình hình thực sách BHYT kịp thời để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT thực chế độ tốn chi phí KCB BHYT tỉnh Hiệu từ thực tế cho thấy, sau triển khai giải pháp nêu có nhiều chuyển biến tích cực Ngày giường điều trị chi phí bình qn lượt KCB, chi phí bình qn nội trú, tỷ lệ sử dụng dự tốn hàng tháng giảm… Tuy nhiên, điều chỉnh chưa đạt theo yêu cầu, nguy vượt chi dự tốn cịn cao BHXH tỉnh Bình Dương tiếp tục triển khai liệt theo hướng dẫn đạo BHXH Việt Nam Tỉnh ủy, UBND tỉnh với tâm giảm tỷ lệ chi vượt dự tốn 3.2.1.4 Nân cao iệu tác truyền t ôn c ín sác BHYT Công tác thông tin, tuyên truyền sách BHYT cần thường xuyên triển khai với nhiều hình thức phong phú, đa dạng, phối hợp với ban, ngành, tổ chức trị- xã hội, quan báo chí đẩy mạnh cơng tác tuyên 71 truyền BHYT tới cấp, ngành, tổ chức, đông đảo người lao động nhân dân Cơng tác tun truyền sách BHYT cần tổ chức với nhiều hình thức đa dạng: Tập huấn, tư vấn, đối thoại cho nhóm đối tượng trực tiếp sở, thông qua báo, đài phát thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rơn, thực tin nhắn tự động việc khám BHYT người dân…; với nội dung Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Qua giúp nhân dân người lao động nâng cao nhận thức quan điểm, chủ trương, sách Đảng, NN cơng tác BHYT tình hình mục tiêu BHYT tồn dân Từ thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT Với áp lực tự chủ tài chính, sở KCB có nhiều giải pháp để tăng thu, có thu từ người bệnh BHYT hình thức khác nhau: sử dụng dịch vụ tự chọn, sử dụng thuốc VTYT đắt tiền hơn…Để đảm bảo việc thu quy định, người bệnh hoàn toàn tự nguyện, không bị ép buộc cần phải tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu biết quyền lợi để tham gia giám sát 3.2.1.5 Xây dựn kế oạc kiểm tra giám sát iệu quản lý việc sử dụn quỹ bảo iểm y tế c sở k ám c ữa bện Chủ động xây dựng kế hoạch, phân cơng trách nhiệm kiểm sốt theo dõi chi phí KCB BHYT sở y tế đảm bảo phạm vi dự toán giao, kiểm tra, kiểm sốt thường xun chi phí KCB BHYT tất sở KCB, phát kịp thời gia tăng chi phí bất thường nguyên nhân chủ quan lạm dụng quỹ BHYT gây thất quỹ; phối hợp với SYT cơng tác kiểm tra, phát hiện, xác minh thông tin liên quan đến hành vi gian lận, trục lợi quỹ KCB BHYT, đề xuất biện pháp xử lý theo quy định pháp luật Trường hợp vượt dự toán giao, BHXH tỉnh phối hợp với SYT thẩm định, xác định số vượt dự toán theo nguyên nhân để tổng hợp báo cáo xin ý kiến đạo UBND tỉnh Căn ý kiến đạo UBND, BHXH tỉnh tổng 72 hợp, gửi BHXH Việt Nam để báo cáo Hội đồng quản lý, trình Thủ tướng CP định nhằm đảm bảo quản lý sử dụng có hiệu quỹ BHYT; thực nghiêm túc quy định tạm ứng chi phí KCB theo quy định Luật BHYT 3.2.1.7 Cải p n t ức t an tốn c i p í k ám c ữa bện bảo iểm y tế p ù ợp với t ực tế tỉn Lựa chọn áp dụng PTTT BHYT phù hợp nhằm thúc đẩy sở KCB cung cấp DVYT hiệu yếu tố định việc giảm chi tiêu tiền túi cho y tế, đảm bảo hiệu sử dụng chi phí KCB BHYT Tham mưu xin ý kiến BHXH Việt Nam để áp dụng PTTT chi phí KCB BHYT phù hợp với tình hình thực tế tỉnh đảm bảo cân đối thu – chi quỹ BHYT N óm iải p áp c sở k ám c ữa bện bảo iểm y tế n ữn đ n vị trực tiếp t ực iện BHYT, cần p ải: 3.2.2.1 Đảm bảo quyền lợi c ín đán n ời t am ia bảo iểm y tế Các sở KCB phối hợp với BHXH tỉnh việc tuyên truyền, giải thích hướng dẫn người có thẻ BHYT thực quyền trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh BHYT, thực luật BHYT Đảm bảo việc thu quy định, người bệnh hoàn tồn tự nguyện, khơng bị ép buộc, tránh lạm dụng quỹ BHYT cho người quen biết trục lợi quỹ BHYT, khoản thu thêm sở KCB: + Yêu cầu sở KCB công khai khoản thu thêm, mức giá dịch vụ tự chọn để người dân lựa chọn; + Không thu khoản chi phí kết cấu giá DVYT, chi phí quỹ BHYT chi trả + Tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu biết quyền lợi để tham gia giám sát 73 T ực iện đún quy địn ký ợp đồn k ám bện c ữa bện bảo iểm y tế Thực ký hợp đồng KCB BHYT quan BHXH tỉnh theo hình thức tổ chức theo quy định Nghị định Nghị định số 109/2016/NĐCP ngày 01/7/2016 CP Quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở sở khám bệnh, chữa bệnh [4] Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 CP quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT, phải đủ điều kiện sở KCB BHYT ban đầu theo quy định, tập trung vào nội dung sau: + Danh sách người đăng ký hành nghề KCB phải đăng tải Cổng thông tin điện tử BYT Trang thông tin điện tử SYT theo quy định Khoản 3, Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 CP Người đăng ký hành nghề không đăng ký hành nghề thời gian nhiều sở KCB theo quy định Khoản 7, Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP tổng thời gian làm thêm không 200 theo quy định Bộ Luật Lao động + Đối với phịng khám: Có tối thiểu 50% bác sĩ làm việc hữu Phòng khám tổng số bác sĩ đăng ký hành nghề KCB Phòng khám theo quy định Khoản Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 CP sửa đổi, bổ sung số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý BYT + Đối với Bệnh viện: Số lượng người hành nghề làm việc toàn thời gian khoa phải đạt tỷ lệ 50% tổng số người hành nghề khoa + Người phụ trách chuyên khoa (nội, ngoại, sản, nhi…) phận cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh) người làm việc hữu sở KCB + Thực việc mua sắm theo quy định pháp luật để đảm bảo cung ứng đủ thuốc, hóa chất, VTYT phục vụ nhu cầu KCB 74 3 N óm iải p áp k ác 3.3.1 Nân cao ứn dụn côn n ệ t ôn tin tron quản lý việc sử dụn quỹ bảo iểm y tế Đẩy mạnh hiệu việc ứng dụng CNTT công tác giám định BHYT, bao gồm: Tăng tỷ lệ liên thơng liệu ngày, chuẩn hóa danh mục dùng chung, giảm sai sót chuyển liệu lên cổng; kiểm tra lịch sử KCB người bệnh để đảm bảo khơng định tốn trùng; phân tích đánh giá chi phí KCB BHYT để phát vấn đề kịp thời đưa giải pháp can thiệp; bước áp dụng quy tắc giám định để thực giám định toàn hồ sơ bệnh án 3.3.2 T n c ờn côn tác p ối ợp iữa đ n vị t uộc c iểm xã ội với n àn k ác tron quan Bảo iám sát kiểm tra việc tổ c ức k ám c ữa bện bảo iểm y tế t an tốn c i p í k ám c ữa bện bảo iểm y tế Phối hợp chặt chẽ phòng nghiệp vụ quan BHXH tỉnh thực công tác giám định, tạm ứng, tốn chi phí BHYT: + Với Phịng Thanh tra, Kiểm tra: Xây dựng kế hoạch kiểm tra chung sở KCB, tránh tình trạng chồng chéo kiểm tra, giám định sở KCB, ảnh hưởng đến hoạt động KCB đơn vị + Với Phịng Cơng nghệ Thơng tin: hỗ trợ việc kết nối, liên thông liệu xử lý vấn đề kỹ thuật, đảm bảo điều kiện tốt để thực cơng tác giám định; + Với Phịng Tài kế tốn: phối hợp cơng tác tạm ứng, toán với sở KCB kịp thời, đầy đủ quy định; + Với Phòng Thu, Sổ thẻ: Phối hợp việc phân bổ thẻ đăng ký KCB ban đầu, xác định quỹ KCB BHYT; giải kịp thời vướng mắc liên quan đến thẻ BHYT 75 Tổ chức thực tốt quy chế phối hợp hai ngành BHXH ngành Y tế; xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành công tác KCB tốn chi phí KCB BHYT sở y tế địa bàn 34 34 iến n iến n ị ị C ín p ủ Thứ nhất, CP đạo ngành y tế, cần tiếp tục điều chỉnh giá dịch vụ cách hợp lý, xây dựng cấu giá theo nguyên tắc phù hợp với tình hình thực tế đạo đơn vị KCB tuyến tăng cường sử dụng kết cận lâm sàng tuyến dưới, định thật cần thiết, tránh trùng lặp lại cách máy móc vừa gây lãng phí vừa phiền hà cho người bệnh Thứ hai, thực tế mức thu BHYT khơng đảm bảo nguồn chi, chưa nói đến vấn đề phải đảm bảo nguồn quỹ dự phòng Như cần xây dựng lộ trình điều chỉnh bổ sung Luật BHYT vấn đề điều chỉnh mức đóng mức hưởng nguyên tắc đảm bảo quyền lợi tối đa cho đối tượng thuộc sách ưu đãi xã hội người có cơng, trẻ em tuổi, người nghèo, bảo trợ xã hội Việc tăng mức đóng BHYT tăng mức chi trả số nhóm đối tượng góp phần đảm bảo cân đối quỹ KCB BHYT, phù hợp với mục tiêu mở rộng đảm bảo quyền lợi người tham gia Thứ ba, cần điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT cho đối tượng tham gia BHYT học sinh sinh viên (hiện 30%) Vì thực tế, mức đóng cho đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ bình quân chênh lệch lớn so với mức đóng học sinh, sinh viên Cụ thể đối tượng tham gia BHYT theo HGĐ giảm mức đóng từ người thứ (đóng 70% tương tự học sinh, sinh viên), người thứ 3, thứ đóng 60%, 50% từ người thứ đóng 40% mức đóng người thứ Trong đó, thực tế mức chi KCB BHYT bình quân đối tượng tham gia BHYT HGĐ cao gấp nhiều lần so với mức chi tính bình qn đối tượng BHYT học sinh, sinh viên Nếu khắc phục điều tạo điều kiện nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT cho đối tượng học sinh sinh viên, vừa đảm bảo tính cơng vừa góp phần CSSK cho hệ tương lai đất nước 76 34 iến n ị Bảo iểm xã ội Việt Nam Tiếp tục phối hợp chặt chẽ với BYT để xây dựng, sửa đổi bổ sung văn quy phạm pháp luật BHYT, hướng dẫn cụ thể số vướng mắc tổ chức thực tập trung vào vấn đề chính: + Về giấy phép hoạt động, chứng hành nghề, bổ sung chứng hành nghề; chứng đào tạo + Về việc toán DVKT thực từ máy móc, trang thiết bị mượn, th cơng ty không xây dựng (Đề án theo quy định Thơng tư số 15/2007/TT-BYT) + Về tốn chi phí liên quan đến định mức giá dịch vụ KCB + Hồn thiện ban hành quy trình chun mơn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đốn điều trị nâng cáo chất lượng KCB công cụ phục vụ công tác giám định BHYT + Xây dựng mức giá dịch vụ KCB phù hợp với điều kiện, khả cung ứng sở KCB + Tổ chức đào tạo, tập huấn để BHXH địa phương ứng dụng hiệu chức Phần mềm giám định BHYT công tác giám định + Tổ chức kiểm tra chuyên sâu, kiểm tra hướng dẫn nghiệp vụ số tỉnh có chi phí vượt quỹ, vượt trần lớn tỉnh theo kế hoạch Tổng Giám đốc phê duyệt + Tổ chức Hội nghị tập huấn công tác giám định BHYT cho cán làm công tác giám định địa phương, đặc biệt cán làm công tác thống kê tổng hợp, phân tích đánh giá định hướng vấn đề cần giám định 343 iến n ị Bảo iểm xã ội tỉn B n D n - Lãnh đạo BHXH tỉnh tăng cường đạo công tác giám định BHYT; phối hợp với Ngành y tế kịp thời tháo gỡ khó khăn vướng mắc; Thường xuyên báo cáo, tham mưu với Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, UBND giải pháp phát triển BHYT, quản lý sử dụng hiệu quỹ KCB để đạo đơn vị thực 77 - Chú trọng công tác giám định BHYT: bố trí nhân lực, phương tiện làm việc, đào tạo phát triển nguồn nhân lực - Tiếp tục cải cách thủ tục hành tạo điều kiện thuận lợi cho người dân, DN tham gia BHYT tiếp cận với dịch vụ KCB - Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng CNTT quản lý, giám sát công tác KCB BHYT: kết nối liên thông liệu đầy đủ, chuyển liệu ngày, thực giám định điện tử, bước thay đổi bệnh án giấy bệnh án điện tử - Mua sắm, quản lý sử dụng thuốc, VTYT tiết kiệm hiệu - Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát xử lý hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT - Đẩy mạnh cơng tác truyền thơng sách pháp luật BHYT theo hướng thực đa dạng loại hình truyền thơng phù hợp với nhóm đối tượng 78 ẾT U N CHƯƠNG Từ sở lý luận thực tiễn BHYT thực trạng hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương giai đoạn 2014 – 2018 đánh giá kết đạt tồn tại, hạn chế hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương giai đoạn 2014 – 2018 Chương Trong Chương tác giả mạnh dạn đưa số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT tỉnh Bình Dương năm tới Những giải pháp đưa tác giả dựa sở định hướng BHYT tỉnh Bình Dương để góp phần nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT, nghiên cứu đưa số kiến nghị BHXH tỉnh Bình Dương, BHXH Việt Nam Chính phủ để nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT 79 ẾT U N CHUNG Việc nâng cao hiệu quản lý việc sử dụng quỹ BHYT, cân đối thu - chi quỹ BHYT không vấn đề quan quản lý, thực sách đặc biệt trọng mà cịn ln thu hút quan tâm xã hội BHYT nguồn tài quan trọng cơng tác CSSK người dân Nếu nguồn thu từ BHYT không đáp ứng đủ nhu cầu chi phí (thu khơng đủ chi) việc KCB cho người có thẻ khó bảo đảm; đồng thời ảnh hưởng hoạt động hệ thống y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh Qua kết nghiên cứu giải pháp nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Bình Dương, đề tài thu số kết sau: Nghiên cứu hệ thống hóa sở lý luận thực tiễn quỹ BHYT, quản lý sử dụng quỹ BHYT yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quản lý việc sử dụng quỹ BHYT, tiêu để đánh giá hiệu quản lý việc sử dụng quỹ BHYT,….Trên sở nghiên cứu thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT hiệu quản lý việc sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh thời gian qua, rút số học kinh nghiệm công tác quản lý quỹ BHYT, hiệu quản lý việc sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Bình Dương Nghiên cứu đánh giá thực trạng nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Bình Dương, đề tài ghi nhận số kết luận sau: + Về nguồn thu quỹ BHYT BHXH tỉnh Bình Dương năm gần liên tục có gia tăng với tốc độ phát triển cao thu hút đóng góp nhiều nhóm đối tượng tham gia Tuy nhiên, tình hình vượt dự tốn chi quỹ BHYT vấn đề cần quan tâm, cần phải có chế, biện pháp quản lý chặt chẽ tránh tình trạng vượt dự tốn chi kéo dài + Cơng tác truyền thơng sách BHYT cần quan tâm để người dân hiểu từ chủ động tham gia, đặc biệt đối tượng tham gia theo HGĐ nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân + Bên cạnh kết đạt nay, BHXH tỉnh Bình Dương 80 cịn hạn chế cơng tác quản lý việc sử dụng quỹ BHYT: nhân lực làm cơng tác giám định cịn thiếu yếu số lượng chất lượng, đặc biệt người có chuyên môn ngành Y, Dược nên năm cần tuyển dụng thêm bác sỹ, dược sỹ đại học để tăng cường công tác giám định BHYT + Tốc độ sử dụng quỹ BHYT năm gần BHXH tỉnh Bình Dương có chiều hướng gia tăng, nên mức chi cho KCB BHYT vượt dự tốn chi CP, cần có giải pháp liệt để giảm tình trạng chi vượt dự tốn, tiến tới cân đối thu chi Nghiên cứu có đề xuất số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Bình Dương thời gian tới, bao gồm: Nhóm giải pháp quan thực sách bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương + Nâng cao chất lượng hoạt động phát triển đối tượng tham gia BHYT; + Nâng cao hiệu công tác quản lý thu - chi quỹ KCB BHYT; + Nâng cao hiệu cơng tác giám định chi phí KCB BHYT sở KCB BHYT + Nâng cao hiệu cơng tác truyền thơng sách BHYT; + Cải cách phương thức tốn chi phí KCB BHYT phù hợp với thực tế tỉnh Nhóm giải pháp sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế + Đảm bảo quyền lợi đáng người tham gia BHYT; + Thực quy định ký hợp đồng KCB BHYT Nhóm giải pháp khác + Nâng cao ứng dụng CNTT quản lý việc sử dụng quỹ BHYT; + Tăng cường công tác phối hợp đơn vị thuộc quan BHXH với ngành khác giám sát, kiểm tra việc tổ chức KCB BHYT tốn chi phí KCB BHYT Đồng thời luận văn đưa vài kiến nghị, đề xuất quan chức có liên quan đến cơng tác quản lý nâng cao hiệu quản lý 81 việc sử dụng quỹ BHYT để góp phần giúp cho việc quản lý sử dụng quỹ BHYT tốt hơn, hướng đến mục tiêu tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số vào năm 2025 tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế 95% dân số vào năm 2030 theo Nghị số 20/2017/NQ-TW ngày 25/10/2017 Bộ Chính trị tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình 82 TÀI IỆU THAM HẢO TIẾNG VIỆT [1] Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2018/QH12 Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam thông qua ngày 14/11/2008 [2] Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam thơng qua ngày 13/06/2014 [3] Bộ trị (2017), Nghị số 20/2017/NQ-TW ngày 25/10/2017 Bộ Chính trị tăng cường cơng tác bảo ệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình [4] Chính phủ (2016), Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 CP Quy định cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở sở khám bệnh, chữa bệnh [5] Chính phủ (2018), Nghị định Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều luật BHYT số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 [6] Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020 [7] Bộ Y tế & Nhóm đối tác y tế (2008), Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2008 - Tài Y tế Việt Nam, Hà Nội [8] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình giám định Bảo hiểm y tế Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 01/12/2015 [9] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 324/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành cổng tiếp nhận liệu hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế phiên 1.0 Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 03/02/2016 [10] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2016), Quyết định số 917/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành cổng tiếp nhận liệu hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế phiên 2.0 Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 20/06/2016 [11] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017), Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 14/04/2017 [12] Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 22/12/2014 [13] Trường đại học kinh tế quốc dân Hà Nội (2005), Giáo trình bảo hiểm, nhà xuất thống kê [14] Lê Trí Khải (2014), Thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định suất số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum, Luận án Tiến sỹ Y tế Công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương [15] Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ BHYT Việt Nam, Luận án tiến sỹ Tài - Ngân hàng, Trường Đại học Kinh tế Quốc dân [16] Bùi thị Thu Hằng (2014), bảo hiểm y tế tự nguyện luật bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án thạc sỹ luật học, Trường đại học quốc gia Hà Nội [17] Lê Hùng Sơn, Lê Quý Dương (2019), Kinh nghiệm quốc tế phát triển BHYT tồn dân, Tạp chí Bảo hiểm xã hội kỳ 02 tháng 03/2019 [18] Nguyễn Thị Thúy Nga (2019), Mấy suy nghĩ phương thức tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Tạp chí BHXH kỳ 01 tháng 05/2019 [19] Minh Ngọc (2020), Nhìn lại 10 năm thực BHYT Hải Phịng, Tạp chí BHXH kỳ 01 tháng 03/2020 [20] Xuân Thu (2020), Tây Ninh: Nỗ lực phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, Tạp chí BHXH kỳ 01 tháng 04/2020 [21] BHXH tỉnh Bình Dương (2018), Báo cáo đánh giá thực trạng đề xuất mơ hình tổ chức BHXH địa phương theo hướng tinh gọn, hoạt động hiệu lực, hiệu Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương ngày 22/05/2018 [22] Cac b cáo thuong niên ve tình hinh, thu, chi ,sử dụng BHYT tai BHXH tỉnh Bình D ương giai đoạn 2014- 2018 ; TIẾNG ANH [23] Carrin G & James C (2004), Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period, WHO Discussion Paper, Geneva, Switzerland [24] Hsiao W., Shaw P & eds (2007), Social Health Insurance for Developing Nations, The World Bank [25] ILO (2007), Social Health Protection: An ILO strategy towards universal access to health care, Issues in Social Protection, Discussion paper 19 [26] Afsar Akal, Roy Havey (2001), The role of health insurance and community financing in funding immunization in developing countries [27] Jame C Robinson (2004), Consolidation and the Transformation of Competition in Health Insurance, P H.-T P.-t.-P H Foundation [28] International Labour Office (1999), Sosial Health Insurance Geneva: ILOISSA ... bảo hiểm y tế, nhận thức hiệu sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, nghiên cứu y? ??u tố ảnh hưởng đến quỹ bảo hiểm y tế, từ đưa tiêu đánh giá hiệu sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương, làm... GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG TRONG THỜI GIAN TỚI 65 3.1 Mục tiêu, định hƣớng nâng cao hiệu quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. .. bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, chức nội dung quỹ bảo hiểm y tế, vai trò ý nghĩa bảo hiểm y tế, nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế, phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y