Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên bệnh nhân khám và điều trị bệnh đái tháo đường tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh lào cai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ` NGUYỄN THỊ THÚY AN QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ THƠNG QUA CƠNG CỤ RÀ SỐT KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÚY AN QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ THÔNG QUA CÔNG CỤ RÀ SOÁT KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thành Hải HÀ NỘI 2021 LỜI CẢM ƠN Tự đáy lịng mình, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Thầy Hiệu trưởng, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng, Thầy Cô trường Đại học Dược Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy tận tâm, tận tình hướng dẫn, bảo, động viên truyền đạt cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu suốt trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Có thể với người, kết nghiên cứu khơng cơng trình khoa học lớn lao mang tính hàn lâm đồ sộ Nhưng với tơi, đề tài có tính ứng dụng cao, thiết thực với công việc hàng ngày tơi với nhiều đồng nghiệp tơi Nó cơng cụ hữu ích thực thi nhiệm vụ hàng ngày – lời chia sẻ đồng nghiệp Tôi trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Dược, Phịng cơng nghệ thông tin - Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai, kĩ sư công ty phần mềm VNPT-HIS động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho trình nghiên cứu thực đề tài Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Lào Cai, ngày 15 tháng năm 2021 Học viên Nguyễn Thị Thúy An MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ -1 1.1 Tương tác thuốc 1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc -3 1.1.2 Phân loại tương tác thuốc -3 1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc -4 1.1.4 Dịch tễ tương tác thuốc 1.1.5 Ý nghĩa tương tác thuốc 1.2 Tổng quan quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng -9 1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng 1.2.2 Phát tương tác thuốc -9 1.2.3 Phân tích - biện giải tương tác thuốc 16 1.2.4 Xử trí/quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng 17 1.2.5 Can thiệp dược sĩ lâm sàng quản lý tương tác thuốc 18 1.3 Các nghiên cứu quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng - 19 1.3.1 Các nghiên cứu giới 19 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 21 1.4 Vài nét Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện 22 2.1 Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần ý điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai 24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.1.3 Quy trình nghiên cứu 25 2.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu việc quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống cảnh báo tương tác hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai 27 2.2.1 Giai đoạn 1: Hồi cứu phát tương tác thuốc bất lợi bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện dựa rà sốt tồn đơn kê bệnh nhân điều trị nội trú tháng gần thông qua phần mềm Navicat 29 2.2.2 Giai đoạn 2: Tập huấn trao đổi chuyên môn cách thức quản lý tương tác thuốc phát bệnh viện tích hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý Hội đồng thuốc điều trị phê duyệt lên phần mềm kê đơn 31 2.2.3 Giai đoạn 3: Tiến cứu phát tương tác thuốc - thuốc bất lợi bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống cảnh báo tương tác hoạt động dược lâm sàng - 32 2.2.4 Xử lý số liệu 34 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần ý điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai 35 3.2 Đánh giá hiệu việc quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống cảnh báo tương tác hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai - 39 3.2.1 Hồi cứu phát tương tác thuốc bất lợi bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện dựa rà sốt tồn đơn kê bệnh nhân điều trị nội trú tháng gần thông qua phần mềm Navicat 39 3.2.2 Tập huấn trao đổi chuyên môn cách thức quản lý tương tác thuốc phát bệnh viện tích hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý Hội đồng thuốc điều trị phê duyệt lên phần mềm kê đơn 42 3.2.3 Tiến cứu phát tương tác thuốc - thuốc bất lợi bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống cảnh báo tương tác hoạt động dược lâm sàng 44 4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần ý điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai 56 4.2 Đánh giá hiệu việc quản lý tương tác thuốc - thuốc bất lợi bệnh nhân nội trú thông qua hệ thống cảnh báo tương tác hoạt động dược lâm sàng 60 4.2.1 Tập huấn tích hợp danh mục tương tác thuốc – thuốc bất lợi vào phần mềm kê đơn - 60 4.2.2 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu tiến cứu - 62 4.2.3 Phương pháp quản lý tương tác thuốc bất lợi hệ thống HIS bệnh viện 63 4.2.4 Hiệu hoạt động dược lâm sàng kết hợp hệ thống cảnh báo phần mềm HIS - 64 4.3 Ưu – nhược điểm nghiên cứu 67 4.3.1 Ưu điểm - 67 4.3.2 Nhược điểm - 68 KẾT LUẬN 70 ĐỀ XUẤT 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACE Ức chế enzym chuyển angiotensin (Angiotensin coverting enzyme) ADE Biến cố bất lợi thuốc (Adverse Drug Event) ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptor blockers) BN Bệnh nhân BNF British National Formulary CCBs Thuốc chẹn kênh Canxi (Calcium channel blocker) CCĐ Chống định CDSS Hệ thống hỗ trợ định lâm sàng (Clinical decision support system) CSDL Cơ sở liệu DDI Tương tác thuốc - thuốc (Drug-drug interactions) DIF Drug Interaction Facts DRP Các vấn đề liên quan tới thuốc (Drug-related problems) DSLS Dược sĩ lâm sàng eMC Compendium Electronic Medicines HDSD Hướng dẫn sử dụng HIS Phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (Hospital Information System) MM Drug interactions- Micromedex Solutions NSAIDs Thuốc chống viêm không steroid (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) NT Nghiêm trọng PPIs Thuốc ức chế bơm proton (Proton-pump inhibitor) STT Số thứ tự TT Tương tác TTT Tương tác thuốc DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Một số sở liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng Bảng 1.2: Phân loại mức độ nghiêm trọng tương tác Micromedex 11 Bảng 1.3: Phân loại mức độ y văn ghi nhận Micromedex 12 Bảng 1.4: Bảng phân loại mức độ nặng tương tác DIF 12 Bảng 1.5: Một số nghiên cứu giới hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát quản lý tương tác thuốc 20 Bảng 1.6: Một số nghiên cứu Việt Nam hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng liên quan tới phát quản lý tương tác thuốc 21 Bảng 3.1: Đặc điểm đồng thuận cặp tương tác chống định 35 Bảng 3.2: Đặc điểm đồng thuận cặp tương tác nghiêm trọng 36 Bảng 3.3: Các cặp TTT CCĐ cần ý nội trú bệnh viện 37 Bảng 3.4: Các cặp TTT nghiêm trọng cần ý nội trú bệnh viện 38 Bảng 3.5: Danh mục TTT bất lợi thường gặp bệnh nhân điều trị nội trú rà sốt thơng qua phần mềm Navicat 40 Bảng 3.6: Tỷ lệ khoa/phòng xuất TTT rà sốt thơng qua phần mềm Navicat 41 Bảng 3.7: Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu .44 Bảng 3.8: Tần suất TTT xuất hệ thống 45 Bảng 3.9: Tỷ lệ cặp TTT xuất thực hành lâm sàng 46 Bảng 3.10: Tỷ lệ số lượt TTT xuất bệnh nhân 47 Bảng 3.11: Quản lý cặp TT CCĐ thực hành lâm sàng 48 Bảng 3.12: Đặc điểm cặp tương tác thuốc nghiêm trọng 50 Bảng 3.13: Xử trí/quản lý cặp tương tác thuốc nghiêm trọng 52 Bảng 3.14: Chi tiết cặp TTT NT đồng thuận xử trí/quản lý thực hành lâm sàng 52 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ đánh giá hiệu quản lý TTT bệnh viện 29 Hình 3.1 Cửa sổ cập nhật thông tin tương tác thuốc hoạt chất 43 Hình 3.2 Cửa sổ cảnh báo TTT 43 Hình 3.3 Báo cáo giám sát cảnh báo TTT 44 Hình 3.4 Hiệu số lượt TTT CCĐ trước sau có hệ thống cảnh báo TTT bất lợi 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc có lợi biết phối hợp cách, nhiên nhiều trường hợp, tương tác thuốc bất lợi nguyên nhân gây giảm hiệu điều trị, tăng cường tác dụng phụ thuốc, thay đổi kết xét nghiệm, dẫn đến thất bại điều trị, chí gây tử vong cho bệnh nhân [2], [30], [54] Thêm vào đó, tương tác thuốc bất lợi gây ảnh hưởng đến kinh tế, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [60], [62] Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện, đánh giá, xử trí kiểm soát nguy tương tác thuốc bất lợi đóng vai trị quan trọng việc hạn chế tối đa nguy tương tác thuốc gây Công cụ rà soát kê đơn điện tử nhiều bệnh viện giới sử dụng tích hợp trực tiếp vào phần mềm bệnh án/kê đơn điện tử nhằm cảnh báo vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) nghiêm trọng, có cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý thực kê đơn thuốc [10], [13], [65], [66] Tại Việt Nam, việc tích hợp cơng cụ vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử nhỏ lẻ bệnh viện có nhiều vấn đề vướng mắc thuật tốn tìm kiếm tốc độ xử lý liệu rà soát; sở phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử sử dụng bệnh viện nhà viết phần mềm khác Năm 2019, nhóm nghiên cứu Nguyễn Thành Hải cộng tiến hành rà soát cặp tương tác chống định 1.254.099 đơn thuốc 519.500 bệnh án từ liệu điện tử offline bệnh viện phần mềm Navicat lập trình code theo ngơn ngữ SQL [22], [54] Từ đó, nhóm nghiên cứu đề xuất áp dụng rà sốt cặp tương tác thuốc dựa liệu offline tích hợp trực tiếp vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử bệnh viện, giúp dược sĩ bệnh viện quản lý/xử trí nhanh chóng cặp tương tác thuốc chống định nghiêm trọng thực hành lâm sàng Nghiên cứu Moura (2012) tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% có tư vấn dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [53] Hay nghiên cứu Turgeon Michaud (2016) hệ thống giúp phát 0,5% tương tác chống định, 7% tương tác nghiêm trọng để kiểm soát hỗ trợ kịp thời Việc phát cặp tương tác 23 24 25 26 Itraconazol - Simvastatin Ketorolac - Aspirin Ketorolac - Celecoxib Ketorolac - Diclofenac CCĐ CCĐ CCĐ CCĐ DĐH DLH DLH DLH Itraconazol chất ức chế CYP3A4 mạnh nên sử dụng kết hợp thuốc ức chế HMG-CoA reductase (như atorvastatin, lovastatin, simvastatin) làm tăng nồng độ thuốc huyết tương dẫn đến tăng tác dụng tăng nguy gây độc Ketorolac CCĐ bệnh nhân điều trị ASA NSAID khác (bao gồm chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2) tăng nguy gây tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến NSAID Ketorolac CCĐ bệnh nhân điều trị ASA NSAID khác (bao gồm chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2) tăng nguy gây tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến NSAID Tác dụng hiệp đồng đường tiêu hóa Tăng phơi nhiễm simvastatin tăng nguy mắc bệnh tiêu vân CCĐ phối hợp Tăng nguy loét xuất huyết tiêu hóa hiệp đồng tác dụng CCĐ phối hợp, đặc biệt trẻ em 16 tuổi Tăng tác dụng phụ đường tiêu hóa (loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa thủng ruột) CCĐ phối hợp, đặc biệt trẻ em 16 tuổi Sử dụng đồng thời làm tăng nguy chảy máu CCĐ phối hợp, đặc biệt trẻ em 16 tuổi Khơng phối hợp vịng tuần kể từ dừng sử dụng itraconazol 27 28 Ketorolac - Ibuprofen Ketorolac - Meloxicam CCĐ CCĐ DLH DLH 29 Ketorolac - Piroxicam CCĐ DLH 30 Levodopa - Sulpirid CCĐ DLH 31 Lopinavir/Ritonavir Alfuzosin 32 Lopinavir/Ritonavir Amiodaron CCĐ CCĐ DĐH DĐH Tác dụng hiệp đồng đường tiêu hóa Ketorolac CCĐ bệnh nhân điều trị ASA NSAID khác (bao gồm chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2) tăng nguy gây tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến NSAID Ketorolac CCĐ bệnh nhân điều trị ASA NSAID khác (bao gồm chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2) tăng nguy gây tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến NSAID Đối kháng cạnh tranh Ritonavir ức chế mạnh CYP3A4 làm tăng nồng độ alfuzosin huyết tương tăng tác dụng không mong muốn Ritonavir chất ức chế mạnh biến đổi sinh học qua trung gian CYP3A- CYP2D6- dẫn tới tăng nồng độ Tăng tác dụng phụ đường tiêu hóa (loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa và/hoặc thủng) CCĐ phối hợp, đặc biệt trẻ em 16 tuổi Tăng tác dụng phụ đường tiêu hóa (loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa thủng ruột) CCĐ phối hợp Tăng tác dụng phụ đường tiêu hóa (loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa thủng ruột) CCĐ phối hợp Làm tác dụng điều trị CCĐ phối hợp Tăng nồng độ alfuzosin huyết tương dẫn đến hạ huyết áp nghiêm trọng CCĐ phối hợp Tăng nguy nhiễm độc amiodaron (hạ huyết áp, nhịp tim chậm, ngừng xoang) CCĐ phối hợp amiodaron 33 Lopinavir/Ritonavir Colchicin CCĐ DĐH 34 Lopinavir/Ritonavir Doxorubicin CCĐ DĐH 35 36 37 Lopinavir/Ritonavir Efavirenz Lopinavir/Ritonavir Fluconazol Lopinavir/Ritonavir Ivabradin CCĐ CCĐ CCĐ DĐH DĐH DĐH Ritonavir ức chế mạnh CYP3A4 dẫn đến tăng nồng độ colchicin huyết tương tăng độc tính Lopinavir/Ritonavir chất ức chế mạnh CYP3A4 Pglycoprotein (P-gp) dẫn tới làm tăng phơi nhiễm doxorubicin Sử dụng đồng thời efavirenz ritonavir làm tăng nồng độ efavirenz ritonavir huyết tương; men gan tăng cao; tăng nguy kéo dài QT Fluconazol CCĐ kết hợp với thuốc tác dụng kéo dài khoảng QT chuyển hóa qua cytochrome P450 (CYP) 3A4 Ivabradin CCĐ kết hợp với chất ức chế cytochrom P450 3A4 mạnh chất ức chế protease HIV (nelfinavir, ritonavir) Tăng nồng độ colchicin huyết tương tăng nguy ngộ độc colchicin CCĐ phối hợp Tăng độc tính doxorubicin CCĐ phối hợp Đã quan sát thấy tần suất cao phản ứng có hại (ví dụ, chóng mặt, buồn nơn, loạn cảm) bất thường phịng thí nghiệm (tăng men gan) efavirenz dùng đồng thời với ritonavir thuốc kháng retrovirus Tránh sử dụng đồng thời Làm tăng nguy nhiễm độc tim (kéo dài khoảng QT, Torsades de Pointes) hậu đột tử tim CCĐ phối hợp Làm tăng mức độ phơi nhiễm trung bình huyết tương Ivabradin lên đến lần, tăng nguy kéo dài khoảng QT CCĐ phối hợp Ritonavir dùng chất tăng cường dược động học CCĐ phối hợp Tăng nguy tác dụng phụ methylergonovine (buồn nôn, nôn, thiếu máu cục co thắt mạch) CCĐ phối hợp Tăng nguy mắc bệnh tiêu vân CCĐ phối hợp DĐH Các chất ức chế CYP3A4 mạnh nhóm kháng sinh macrolide dẫn đến tăng nồng độ dẫn xuất ergot huyết tương, dẫn đến ergoism Tăng nguy mắc bệnh thái hóa cấp tính (buồn nơn, nơn, thiếu máu cục co thắt mạch) CCĐ phối hợp DĐH Các chất ức chế CYP3A4 mạnh itraconazol làm tăng nồng độ methylergonovine, dẫn đến ergoism Tăng nguy co thắt mạch dẫn đến thiếu máu cục não thiếu máu cục tứ chi CCĐ phối hợp DĐH Các chất ức chế CYP3A4 mạnh nhóm kháng sinh macrolide dẫn đến tăng nồng độ dẫn xuất ergot huyết tương, dẫn đến Tăng nguy ngộ độc ergotin cấp tính (buồn nơn, nơn, thiếu máu cục bộ, co thắt mạch) CCĐ phối hợp 39 Lopinavir/Ritonavir Methylergonovine CCĐ DĐH 40 Lopinavir/Ritonavir Simvastatin CCĐ DĐH 41 42 43 Methylergonovine Clarithromycin Methylergonovine Itraconazol Methylergonovine -Azithromycin CCĐ CCĐ CCĐ CCĐ Lopinavir/Ritonavir ức chế CYP3A4 mạnh làm tăng nồng độ lovastatin huyết tương Lopinavir/Ritonavir ức chế CYP3A4 mạnh làm tăng nông độ methylergonovine huyết tương dẫn đến tăng độc tính ergot Lopinavir/Ritonavir ức chế CYP3A4 mạnh làm tăng nồng độ simvastatin huyết tương Tăng nguy mắc bệnh tiêu vân 38 Lopinavir/Ritonavir Lovastatin DĐH Khơng phối hợp vịng tuần kể từ dừng sử dụng itraconazol ergoism 44 Metoclopramid Levodopa CCĐ DLH Đối kháng cạnh tranh Làm tác dụng điều trị CCĐ phối hợp 45 Phenobarbital Nimodipin CCĐ DĐH Phenobarbital chất cảm ứng enzym CYP3A4, làm giảm nồng độ nimodipin Giảm hiệu thuốc chẹn kênh canxi CCĐ phối hợp Giảm hiệu thuốc chẹn kênh canxi CCĐ phối hợp 46 Rifampicin - Nifedipin CCĐ DĐH Rifampicin chất cảm ứng enzym CYP3A4, làm giảm nồng độ nifedipin 47 Rifampicin - Nimodipin CCĐ DĐH Rifampicin chất cảm ứng enzym CYP3A4, làm giảm giảm nồng độ nimodipin Giảm hiệu thuốc chẹn kênh canxi CCĐ phối hợp DLH Atropin alcaloid kháng muscarin Thuốc chống ngộ độc muscarin làm chậm thời gian rỗng dày gây tăng tác dụng phụ đường tiêu hoá bệnh nhân dùng kali clorid dạng rắn Tăng nguy loét đường tiêu hóa CCĐ phối hợp DLH Piperaquine có CCĐ BN có rối loạn nhịp tim nguyên nhân nào, tình Làm tăng nguy kéo dài trạng lâm sàng biết khoảng QT, đặc biệt bệnh kéo dài khoảng QTc, nhân có yếu tố tim mạch sử dụng sản phẩm thuốc có tác dụng kéo dài CCĐ phối hợp 48 49 Atropin - Kali clorid Piperaquine - Các thuốc có tác dụng kéo dài khoảng QTc CCĐ CCĐ khoảng QTc 50 Clarithromycin Ticagrelor CCĐ DĐH Thuốc ức chế CYP3A4 mạnh clarithromycin làm tăng Cmax AUC ticagrelor tương ứng lên 2,4 lần 7,3 lần Cmax AUC chất chuyển hóa có hoạt tính giảm 89% 56% Làm tăng nồng độ ticagrelor huyết tương, dẫn tới tăng tác dụng không muốn CCĐ phối hợp SỞ Y TẾ LÀO CAI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI Độc lập – Tự – Hạnh phúc DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC NGHIÊM TRỌNG CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG STT THUỐC THUỐC MỨC ĐỘ TT LOẠI TT Acarbose Gliclazid NT DLH Alteplase Thuốc chống đông NT DLH Amikacin Furosemid NT DLH Aminophyllin Ciprofloxacin; Levofloxacin; Fluconazol; Ketamine; Imipenem; NT DĐH CƠ CHẾ - HẬU QUẢ KHUYẾN CÁO XỬ TRÍ + Giám sát chặt chẽ nồng độ đường huyết thêm dừng sử dụng acarbose bệnh nhân Hiệp đồng cộng tác dụng, tăng dùng sulfonylurea nguy hạ đường huyết + Có thể cần hiệu chỉnh liều thuốc để giảm tối đa tác dụng hạ đường huyết - Các thuốc chống đông: Các dẫn xuất coumarine, thuốc chống đông máu Nguy xuất huyết tăng lên đường uống, thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông heparin LMWH không phân đoạn (trước, trong vịng 24 hoạt chất cản trở q trình đông máu dẫn sau điều trị xuất coumarine, thuốc chống đông máu đường Actilyse) uống, thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, heparin LMWH không phân đoạn hoạt chất cản trở q trình đơng máu Tăng hiệp đồng độc tính; làm tăng nồng độ amikacin huyết tương Nên tránh phối hợp mô, đồng thời gây độc cho tai độc thận Có thể làm tăng nồng độ aminophyllin huyết tương, kéo dài thời gian thải trừ, tăng nguy ngộ độc (buồn nôn, nôn, đánh trống ngực, co giật) Nên tránh sử dụng đồng thời Amiodaron Amiodaron Amiodaron Nhóm Macrolids Atorvastatin Simvastatin Digoxin NT NT NT DLH Tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh DĐH Tăng nguy nhiễm độc (tiêu vân) tăng lên dùng đồng thời amiodaron với statin chuyển hóa CYP 3A4 simvastatin, atorvastatin DĐH Amiodaron ức chế P-gp ống thận, dẫn đến giảm thải trừ digoxin, tăng độc tính digoxin (buồn nơn, nơn, loạn nhịp tim) Amlodipin Clarithromycin NT DĐH Aspirin Enoxaparin Heparin NT DLH Chất ức chế CYP3A4 mạnh làm tăng đáng kể phơi nhiễm amlodipin, dẫn đến tăng nguy hạ huyết áp Hiệp đồng cộng tác dụng đơng máu, làm tăng nguy xuất huyết - Tránh phối hợp - Nếu bắt buộc phối hợp: + Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) + Do amiodaron có thời gian bán thải dài, tương tác xảy kể sau đa dừng sử dụng amiodaron - Tránh dùng đồng thời - Nếu dùng đồng thời: + Không dùng simvastatin liều 20mg/ngày, theo dõi dấu hiệu đau, yếu + Bệnh nhân ổn định với liều 80mg simvastatin năm phải bắt đầu sử dụng amiodaron nên chuyển sang statin chế độ điều trị dựa statin khả tương tác thuốc pravastatin Nếu phối hợp: + Giảm 30-50% (đường uống), 15%-30% (đường tiêm) liều khởi đầu digoxin; tiếp tục giảm liều 1,2 tuần sau + Theo dõi chặt chẽ triệu chứng ngộ độc digoxin + Amiodaron có thời gian bán thải dài (50 ngày), tương tác tồn vài tuần sau ngừng thuốc Theo dõi lâm sàng điều chỉnh liều Nếu phối hợp: theo dõi dấu hiệu chảy máu xét nghiệm huyết học 10 Aspirin Nhóm NSAIDs NT DLH Có thể làm tăng nguy chảy máu tăng nguy biến cố tim mạch 11 Ciprofloxacin Theophylin NT DĐH Có thể làm tăng nồng độ theophylin huyết tương, kéo dài thời gian bán thải theophylin độc tính theophylin (buồn nơn, nơn, đánh trống ngực, co giật) 12 Corticoids Ciprofloxacin Levofloxacin NT DLH Hiệp đồng tác dụng phụ, tăng nguy viêm gân đứt gân 13 Clarithromycin Atorvastatin NT DĐH Ức chế chuyển hóa atorvastatin qua trung gian CYP3A4 clarithromycin DĐH Có thể dẫn đến tăng nguy hạ huyết áp, nhịp tim chậm, tổn thương thận cấp tính 14 Clarithromycin Thuốc chẹn kênh canxi (CCB) NT 15 Clopidogrel Esomeprazol Omeprazol NT DĐH Ức chế chuyển hóa clopidogrel qua trung gian CYP2C19 thành chất chuyển hóa có hoạt tính esomeprazole; làm giảm nồng độ huyết tương chất chuyển hóa có hoạt tính clopidogrel giảm hoạt tính kháng tiểu cầu 16 Codein Diazepam NT DLH Tăng nguy suy hô hấp ức chế thần kinh trung ương - Nếu phối hợp: + Theo dõi chặt dấu hiệu chảy máu + Có thể dùng kèm với thuốc bảo vệ dày + Có thể thay NSAIDs paracetamol + Nên tránh phối hợp + Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống 1/2 - 2/3 liều thông thường + Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc dùng axit nalidixic, levofloxacin, moxifloxacin (tương tác có ý nghĩa lâm sàng) + Thận trọng bệnh nhân 60 tuổi, bệnh nhân ghép thận, tim, phổi + Ngừng quinlolons bệnh nhân có biểu đau, sưng, viêm đứt gân Thận trọng dùng đồng thời không dùng liều atorvastatin 20 mg ngày + Nên tránh phối hợp + Nếu phối hợp: nên giảm liều thuốc chẹn kênh canxi hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng + Tránh sử dụng đồng thời clopidogrel esomeprazole + Rabeprazole (dùng sau dùng clopidogrel), pantoprazole, lansoprazole dexlansoprazole ảnh hưởng đến hoạt động chống kết tập tiểu cầu clopidogrel + Cân nhắc sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu thay bệnh nhân cần esomeprazole + Tránh dùng đồng thời + Nếu cần dùng đồng thời, sử dụng liều thấp thời gian ngắn 17 Colchicin Fluconazol NT DĐH Tăng nồng độ colchicin máu, tăng nguy bệnh cơ, tiêu vân, 18 Colchicin Các statin NT DĐH Việc sử dụng đồng thời statin colchicin dẫn đến tăng phơi nhiễm colchicin; tăng nguy bệnh tiêu vân 19 Digoxin Hydrochlorothiazide; Indapamide; NT DĐH Có thể dẫn đến nhiễm độc digitalis (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim), hạ kali máu DĐH Thuốc làm thay đổi trương lực mạch máu hướng tâm hướng tâm làm thay đổi mức lọc cầu thận Tuy nhiên, loại thuốc làm thay đổi chức thận số bệnh nhân, dẫn đến tăng digoxin thứ phát 20 Digoxin Thuốc chẹn thụ thể AT1: Telmisartan NT + Tránh phối hợp + Nếu cần sử dụng đồng thời sử dụng vòng 14 ngày, giảm liều colchicin cho gout cấp xuống 1,2mg (2viên) cho liều với liều lặp lại không sớm ngày + Để dự phòng bùng phát bệnh gout, giảm liều colchicin từ liều ban đầu 0,6mg x 2lần/ngày xuống 0,6mg/ngày từ liều ban đầu 0,6mg x 1lần/ngày xuống 0,3mg/ngày + Theo dõi bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng bệnh tiêu vân (đau cơ, đau yếu) + Nếu bệnh tiêu vân chẩn đoán nghi ngờ, mức độ creatine kinase (CK) cho thấy gia tăng rõ rệt, tạm ngừng atorvastatin - Nếu phối hợp: + Giám sát nồng độ kali, magie theo dõi biểu ngộ độc digoxin + Phịng tình trạng kali nghiêm trọng cách sử dụng chế phẩm bổ sung kali, dùng thuốc lợi tiểu giữ kali + Nếu phối hợp: + Giảm liều digoxin: giảm 15-30% liều digoxin đường tiêm giảm tần suất sử dụng + Theo dõi chặt chẽ triệu chứng ngộ độc digoxin 21 Digoxin Clarithromycin NT DĐH Clarithromycin làm giảm tiết digoxin thận cách ức chế vận chuyển qua trung gian Pglycoprotein, làm tăng nồng độ digoxin huyết 22 Fenofibrat Atorvastatin Rosuvastatin NT DLH Tăng nguy độc tính cơ: bệnh (đau và/hoặc yếu cơ), tiêu vân DĐH Sử dụng đồng thời amiodarone fentanyl gây độc cho tim (cung lượng tim thấp) tăng nguy nhiễm độc fentanyl (ức chế thần kinh trung ương, ức chế hô hấp) Sử dụng đồng thời fentanyl chất ức chế CYP3A4 ó thể làm tăng kéo dài tác dụng opioid (ức chế thần kinh trung ương, ức chế hô hấp) Sử dụng đồng thời fentanyl chất cảm ứng CYP3A4 làm giảm nồng độ fentanyl huyết tương Amiodaron 23 Fentanyl Ciprofloxacin; Fluconazol; Itraconazol Dexamethasone NT + Nên tránh phối hợp + Nếu phối hợp: giảm liều khởi đầu digoxin xuống 30-50% (đường uống), 15-30% (đường tiêm).Theo dõi độc tính digoxin + Với kháng sinh macrolid: xem xét thay azithromycin + Chỉ phối hợp lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ, đồng thời sử dụng liều thấp có hiệu + Giáo dục bệnh nhân triệu chứng bệnh (đau không rõ nguyên nhân, mềm cơ, yếu cơ) + Khi sử dụng phổi hợp statin fibrat: • Atorvastatin: liều khởi đầu 10mg/ngày • Rosuvastatin: liều khởi đầu 5mg/ngày Chống định liều 40mg/ngày + Ngừng dùng liệu pháp bệnh nhân chẩn đoán/nghi ngờ bệnh nồng độ creatinin kinase tăng + Ở bệnh nhân không thở máy, nên xem xét định đồng thời + Ở bệnh nhân thở máy, tránh dùng fentanyl giảm liều + Sử dụng liều thấp điều chỉnh liều để nhắm mục tiêu giảm đau tác dụng an thần + Giảm hiệu fentanyl + Theo dõi hiệu fentanyl Sử dụng liều cao điều chỉnh liều để nhắm mục tiêu giảm đau tác dụng an thần 24 25 26 Haloperidol Levofloxacin Itraconazol Midazolam Corticoids Ketoprofen; Piroxicam; Meloxicam NT NT NT Tăng kéo dài khoảng QT Nên tránh phối hợp DĐH Có thể dẫn đến tăng nguy an thần cực đoan ức chế hô hấp + CCĐ: Midazolam đường uống + Cực kỳ thận trọng: Nếu dùng Midazolam đường tiêm Midazolam dùng chung với chất ức chế CYP3A4 mạnh, nên tiến hành điều trị đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) sở tương tự để đảm bảo theo dõi lâm sàng chặt chẽ quản lý y tế thích hợp trường hợp ức chế hơ hấp an thần kéo dài Cần cân nhắc việc điều chỉnh liều lượng, đặc biệt sử dụng nhiều liều tiêm tĩnh mạch DLH Hiệp đồng cộng tác dụng phụ, + Tránh phối hợp tăng nguy xuất huyết/loét tiêu + Nếu bắt buộc phối hợp, dùng kèm với thuốc hóa bảo vệ dày Có thể thay kháng sinh kiểm soát co giật tốt acid valproic bổ sung thêm biện pháp chống co giật trường hợp phải phối hợp thuốc Giảm liều valproat ngừng meropenem Ở bệnh nhân suy tim, ngừng bổ sung kali bắt đầu điều trị spironolactone, Nếu dùng đồng thời, theo dõi chặt chẽ kali huyết DLH 27 Meropenem Valproat NT DĐH Dùng đồng thời meropenem valproic acid dẫn đến nồng độ huyết tương giảm acid valproic tác dụng chống co giật 28 Chế phẩm chứa Kali Spironolacton NT DLH Tăng nồng độ kali máu 29 Thuốc chẹn thụ thể AT1 Spironolacton NT DLH Tăng nồng độ kali máu + Theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu chức thận, đặc biệt bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy + Liều khuyến cáo spironolacton: không 25mg/ngày + Tránh sử dụng phối hợp tốc độ lọc cầu thận < 30mL/phút 30 Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) Chế phẩm chứa Kali NT DLH Tăng nồng độ kali máu Theo dõi nồng độ kali máu 31 Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) Spironolacton NT DLH Tăng nồng độ kali máu Theo dõi nồng độ kali máu DLH Ức chế kép hệ thống renin angiotensin-aldosterone dẫn đến tăng nguy tác dụng phụ hạ huyết áp, ngất, tăng kali/máu, thay đổi chức thận,suy thận cấp Sử dụng đồng thời nên tránh; nhiên, bắt buộc phải sử dụng đồng thời, theo dõi chặt chẽ huyết áp, chức thận chất điện giải DLH Có thể gây phản ứng mẫn (hôi chứng Stevens-Johnson, ban da, co thắt mạch vành phản vệ) Theo dõi chặt chẽ biểu phản ứng mẫn bệnh nhân (như phản ứng dị ứng da) biểu số lượng bạch cầu máu giảm thấp (như đau họng, sốt), đặc biệt bệnh nhân suy thận 32 Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) 33 Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) Thuốc chẹn thụ thể AT1 Allopurinol NT NT DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BVĐK TỈNH LÀO CAI Stt Mã BN Họ tên Giới tính Stt Mã BN Họ tên Giới tính BN00007459 NVH Nam 79 BN00022927 TQN Nam BN00040988 NVH Nam 80 BN00022997 LTT Nữ BN00042273 BVP Nam 81 BN00023307 PVN Nam BN00042922 NTM Nữ 82 BN00023473 LSS Nam BN00044328 PVH Nam 83 BN00023488 LTK Nam BN00051566 PVT Nam 84 BN00023496 TAX Nam BN00053491 SDS Nam 85 BN00023730 LTH Nữ BN00058158 NTS Nữ 86 BN00005407 LXM Nam Nam BN00058346 TLL Nam 87 BN00010028 VVN 10 BN00058619 HTL Nữ 88 BN00015876 NTB Nữ 11 BN00053428 VTH Nữ 89 BN00022912 LVT Nam 12 BN00043050 NTL Nữ 90 BN00022922 PTH Nữ 13 BN00058228 TMĐ Nam 91 BN00022932 NTH Nữ 14 BN00006962 ĐTH Nữ 92 BN00023189 LVL Nam 15 BN00010559 HTP Nữ 93 BN00023213 NTG Nữ 16 BN00012451 NTT Nữ 94 BN00005911 NXD Nam 17 BN00017480 LTT Nữ 95 BN00007054 NTH Nữ 18 BN00019213 CTT Nữ 96 BN00004727 NĐL Nam 19 BN00042796 ĐVN Nam 97 BN00004906 HTT Nữ 20 BN00045985 PTQ Nam 98 BN00007304 TTV Nữ 21 BN00052291 LVĐ Nam 99 BN00015320 TVD Nam 22 BN00054034 SVC Nam 100 BN00018432 TVĐ Nam 23 BN00057698 CTH Nữ 101 BN00018999 VTP Nữ 24 BN00058002 THL Nam 102 BN00003993 NTM Nữ 25 BN00058007 NTT Nữ 103 BN00004047 PTH Nữ 26 BN00058149 ĐĐS Nam 104 BN00013917 LTN Nữ 27 BN00058150 LAG Nam 105 BN00017074 LTL Nữ 28 BN00058365 LTC Nữ 106 BN00004024 ĐTX Nữ 29 BN00058489 PBT Nam 107 BN00016648 PNB Nam 30 BN00058561 NTN Nữ 108 BN00023377 ĐTD Nữ 31 BN00058613 HTM Nữ 109 BN00016011 VQT Nam 32 BN00058647 ĐVH Nam 110 BN00016012 HTP Nữ 33 BN00059812 HVĐ Nam 111 BN00026816 BVQ Nam 34 BN00010882 NNS Nam 112 BN00029183 HVC Nam 35 BN00049600 HVT Nam 113 BN00039255 PVX Nam 36 BN00049759 LMX Nam 114 BN00005451 NTK Nữ 37 BN00014963 NĐC Nam 115 BN00039067 NTT Nữ 38 BN00058375 VĐQ Nam 116 BN00039167 SVV Nam 39 BN00058640 LQC Nam 117 BN00039606 PĐC Nam 40 BN00057789 GAC Nam 118 BN00007911 PTK Nữ 41 BN00004049 NHS Nữ 119 BN00024627 TTN Nữ 42 BN00004322 LDP Nam 120 BN00028098 ĐTL Nữ 43 BN00012220 NVT Nam 121 BN00039034 CTA Nam 44 BN00015215 LVQ Nam 122 BN00039144 NVH Nam 45 BN00021343 HVH Nam 123 BN00039338 LTT Nữ 46 BN00053631 NTL Nữ 124 BN00046530 HTB Nữ 47 BN00053763 TVS Nam 125 BN00017043 ĐTD Nam 48 BN00054616 LKT Nam 126 BN00010882 NNS Nam 49 BN00057683 BVS Nam 127 BN00047913 TĐN Nam 50 BN00057719 VVC Nam 128 BN00029292 CTL Nữ 51 BN00057959 HVT Nam 129 BN00039242 HVV Nam 52 BN00058349 HVC Nam 130 BN00039392 VTC Nam 53 BN00058356 TVT Nam 131 BN00047449 HVT Nam 54 BN00058359 NDD Nam 132 BN00003805 BST Nam 55 BN00058477 SSL Nữ 133 BN00026740 NTH Nữ 56 BN00058564 LTX Nữ 134 BN00028728 DTQ Nữ 57 BN00058977 NĐM Nam 135 BN00029127 HTK Nam 58 BN00039392 VTC Nam 136 BN00029138 PAT Nam 59 BN00003098 PTC Nữ 137 BN00039223 LVD Nam 60 BN00053157 LQH Nam 138 BN00039281 HVT Nam 61 BN00023363 LTH Nữ 139 BN00039371 LKK Nam 62 BN00023388 TTP Nữ 140 BN00039374 HVT Nam 63 BN00003963 KTL Nữ 141 BN00046740 NDT Nam 64 BN00004506 CTV Nữ 142 BN00046918 ĐTP Nam 65 BN00006705 TVQ Nam 143 BN00002966 TTC Nam 66 BN00008015 ĐVĐ Nam 144 BN00003098 PTC Nữ 67 BN00016238 HLH Nữ 145 BN00003218 VHT Nam 68 BN00021427 NTM Nữ 146 BN00010769 LTĐ Nữ 69 BN00022813 NVC Nam 147 BN00003225 NTT Nam 70 BN00023313 TKP Nam 148 BN00003423 HĐL Nam 71 BN00023433 TTC Nữ 149 BN00004625 TTM Nữ 72 BN00023841 BVS Nam 150 BN00006247 TĐQ Nam 73 BN00024242 DTC Nữ 151 BN00007288 NVN Nam 74 BN00024295 VTS Nữ 152 BN00007311 HVQ Nam 75 BN00024320 NTB Nam 153 BN00012318 LQC Nam 76 BN00015037 LTT Nữ 154 BN00003252 PTP Nữ 77 BN00021935 BVN Nam 155 BN00010192 HTS Nữ 78 BN00022738 ĐTB Nữ 156 BN00016779 LHH Nam 79 BN00022927 TQN Nam 157 BN00011895 NTN Nữ ... tác thuốc bất lợi có hiệu bệnh viện [18], [22] Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai bệnh viên đa khoa hạng I tỉnh Lào Cai, tuyến cao tỉnh khám điều trị cho bệnh nhân Hiện nay, bệnh viện quản lý liệu điều. .. 1.4 Vài nét Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai (BVĐK tỉnh) thành lập theo Quyết định số 3104/QĐ-UBND ngày 30/10/2012 UBND tỉnh Lào Cai. .. hoạt động dược lâm sàng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai? ?? với hai mục tiêu: Xây dựng danh mục tương tác thuốc - thuốc bất lợi cần ý điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai Đánh giá hiệu việc