DƯ TRUNG HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG tâm y tế HUYỆN hữu LŨNG từ 01012019 đến 30102019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI DƯ TRUNG HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HỮU LŨNG TỪ 01/01/2019 ĐẾN 30/10/2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – dược lâm sàng MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Thị Nguyệt Quế Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ ngày 28/7/2020 đến ngày 28/11/2020 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Đỗ Thị Nguyệt Quế Trường Đại học Dược Hà Nội, Cô giáo hướng dẫn bảo tận tình, cho tơi nhiều ý kiến nhận xét quý báu truyền đạt cho tinh thần làm việc khoa học hăng say q trình tơi thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Nhân đây, xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội tồn thể thầy giáo trường cho kiến thức quý báu trình học tập trường Hữu Lũng, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Dư Trung Hiếu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Phân loại THA 1.1.4 Chẩn đoán THA 1.1.5 Xác định yếu tố nguy tim mạch, biến chứng tổn thương quan đích 1.1.6 Phân tầng nguy THA 1.2 Đại cương điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị THA 1.2.2 Chiến lược điều trị THA 10 1.2.3 Các nhóm thuốc điều trị THA cụ thể 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 21 2.1.3 Mẫu nghiên cứu: 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 23 2.3.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân mẫu nghiên cứu 23 2.3.3 Phân tích hiệu kiểm sốt huyết áp vòng mười tháng điều trị ………… 24 2.4 Cơ sở đánh giá quy ước nghiên cứu 24 2.4.1 Cơ sở khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh nhân THA mẫu nghiên cứu 24 2.4.2 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA 25 2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị THA 25 2.4.4 Quy ước đánh giá thay đổi phác đồ ………………………………………26 2.4.5 Khái niệm riêng nghiên cứu 26 2.5 Xử lý số liệu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, thể trạng bệnh mắc kèm 27 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm T1 28 3.1.3 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân thời điểm T1 29 3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục thời điểm 30 3.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân mẫu nghiên cứu 31 3.2.1 Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA bệnh nhân điều trị ngoại trú 31 3.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc bệnh nhân THA 34 3.3 Phân tích hiệu kiểm sốt huyết áp bệnh nhân 34 3.3.1 Đánh giá hiệu điều trị THA theo thời gian 34 3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo nhóm tuổi 36 3.3.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp bệnh nhân đạt không đạt huyết áp mục tiêu 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị mẫu nghiên cứu 40 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 40 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 41 4.1.3 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân thời điểm T1 42 4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục thời điểm 43 4.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 43 4.2.1 Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA bệnh nhân điều trị ngoại trú 43 4.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc bệnh nhân THA 44 4.3 Phân tích hiệu kiểm soát huyết áp bệnh nhân 45 4.3.1 Đánh giá hiệu điều trị THA theo thời gian 45 4.3.2 Phân tích thay đổi phác đồ thuốc huyết áp bệnh nhân đạt không đạt huyết áp mục tiêu 45 4.4 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 46 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48 5.1 kết luận 48 5.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 48 5.1.2 Đặc điểm dùng thuốc mẫu nghiên cứu …………………………………….48 5.1.3 Hiệu kiểm soát huyết áp 48 5.2 Kiến nghị 49 TÀI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: BMI: Bệnh nhân Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CB: BTM: CCĐ: Chẹn beta Bệnh thận mạn Chống định CĐ: CKCa: Chỉ định Chẹn kênh calci CTTA: Ức chế chẹn thụ thể angiotensin CT: ĐTĐ: Cholesterol Đái tháo đường ĐTN: HA: Đau thắt ngực Huyết áp HAMT: HATT: HATTr: HDL-C: VIII: THA: MLCT: Huyết áp mục tiêu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Hight Density Lipoprotein – cholesterol JNC Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ Tăng huyết áp Mức lọc cầu thận LDL-C: LT: NMCT: Low Density Lipoprotein – cholesterol Lợi tiểu Nhồi máu tim NC: TBD: TBMMN: TM: TG: ƯCB: ƯCMC: Nghiên cứu Thái Bình Dương Tai biến mạch máu não Tim mạch Triglycerid Ức chế beta Ức chế men chuyển YNLS: YTNCTM: YTNC: WHO: Ý nghĩa lâm sàng Yếu tố nguy tim mạch Yếu tố nguy Tổ chức y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại THA theo hội tim mạch Việt Nam 2018 Bảng 1.2: So sánh phân độ THA ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018 Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy tim mạch bệnh nhân THA Bảng 1.4: Phân tầng nguy THA Bảng 1.5: So sánh huyết áp mục tiêu ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017 ………9 Bảng 1.6: Ranh giới đích điều trị THA 10 Bảng 1.7: Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc yếu tố nguy tim mạch 11 Bảng 1.8: Chiến lược thuốc điều trị THA 14 Bảng 1.9: Khuyến cáo điều trị THA bệnh nhân có bệnh mạch vành 15 Bảng 1.10: Khuyến cáo điều trị THA với đái tháo đường 15 Bảng 1.11: Khuyến cáo điều trị THA có suy tim phì đại thất trái 16 Bảng 1.12 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng 20 Bảng 2.1: Nội dung thông tin cần thu thập 23 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới tính, thể trạng bệnh mắc kèm 27 Bảng 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp bệnh nhân thời điểm T1 28 Bảng 3.3: Đặc điểm điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm T1 29 Bảng 3.4: Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân thời điểm T1 29 Bảng 3.5:Tần suất yếu tố nguy 30 Bảng 3.6: Danh mục thuốc điều trị THA mẫu ngiên cứu 31 Bảng 3.7: Các dạng phác đồ điều trị THA qua tháng 33 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn thuốc phù hợp có định bắt buộc 34 Bảng 3.9: Huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương thời điểm 35 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.11: Xu hướng thay đổi phác đồ bệnh nhân đạt mục tiêu HA thời điểm 38 Bảng 3.12: Xu hướng thay đổi phác đồ bệnh nhân chưa đạt mục tiêu HA thời điểm 39 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp Hình 1.2: Sơ đồ điều trị THA theo VNHA/VSH 2018 12 Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc THA 13 Hình 1.4: Khuyến cáo điều trị THA có Bệnh Thận Mạn 16 Hình 2.1: Lưu đồ bệnh nhân qua thời điểm 21 Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám liên tục thời điểm 30 Hình 3.2: Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc điều trị THA nghiên cứu 32 Hình 3.3: Huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương bệnh nhân tái khám 10 tháng điều trị 35 Hình 3.4: Tỷ lệ HA mục tiêu bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý mang tính tồn cầu Trên tồn giới có khoảng tỷ người THA ước đốn đến năm 2025, số lên đến 1,5 tỷ THA nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; có 4,9 triệu người bệnh mạch vành 3,5 triệu người đột quỵ Nó yếu tố nguy suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức nhận thức [2] Tại Việt Nam nước giới, tỷ lệ THA ngày gia tăng Theo điều tra Viện Tim mạch: Tỷ lệ THA năm 2002 16,9%; năm 2008 25,1% Trung bình giai đoạn 2002-2008 năm tăng 1,3%; ước tính tăng tương tự giai đoạn trước, đến năm 2025 tỷ lệ người THA 35% [1] Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn chứng minh mối quan hệ chặt chẽ số huyết áp với bệnh lý nhồi máu tim, đột quỵ, suy tim, suy thận Mối liên hệ HA tim mạch có tính liên tục, định, độc lập với yếu tố nguy khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, gia tăng 20 mmHg huyết áp tâm thu hay 10mmHg huyết áp tâm trương tăng gấp đôi nguy bệnh tim mạch Bệnh THA có nguy suy tim tăng gấp lần [13] Việc điều trị THA làm giảm khoảng 35 - 40% nguy đột quỵ, 20 -25% nguy nhồi máu tim, giảm nguy suy tim 50% Ước tính với bệnh nhân THA có HATT 140 - 159 mmHg và/hoặc HATTr 90 - 99 mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy tim mạch, làm giảm 12 mmHg trì 10 năm ngăn ngừa trường hợp tử vong cho 11 bệnh nhân điều trị, có bệnh mạch vành hay tổn thương quan đích cần hạ áp cho bệnh nhân ngăn ngừa trường hợp tử vong [13] Theo chiến lược quốc gia phịng chống bệnh khơng lây nhiễm giai đoạn 2015-2025 đưa tiêu khống chế tỷ lệ mắc tăng huyết áp 30% người trưởng thành, 50% số người mắc tăng huyết áp phát hiện, 50% số người phát quản lý điều trị theo hướng dẫn chuyên môn [1] Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng bệnh viện tuyến huyện có chức triển khai phát hiện, điều trị quản lý bệnh nhân THA địa bàn huyện Hữu Lũng Tuy nhiên đặc thù huyện miền núi nên nhiều người dân chưa nhận thức hết tác hại, nguy hiểm tai biến gặp phải bị bệnh THA nên việc khám định kỳ sử dụng thuốc thường xuyên gặp nhiều khó khăn Xuất phát từ thực tế nhằm đánh giá cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc hiệu điều trị THA cho bệnh nhân điều trị THA có hiệu nhất, an toàn phù hợp với hoàn cảnh người bệnh Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị tăng huyết áp phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng từ 01/01/2019 đến 30/10/2019 Với ba mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị tăng huyết áp phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng từ 01/01/2019 đến 30/10/2019 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Hữu Lũng Phân tích hiệu kiểm sốt huyết áp vịng mười tháng điều trị cao tuổi thường trạng thừa cân béo phì Đây vấn đề cần phải quan tâm, trọng tình trạng thừa cân, béo phì số yếu tố gia tăng nguy tim mạch tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân tăng huyết áp [2] Chính vậy, vấn đề điều chỉnh thể trạng BN biện pháp vận động thể lực, chế độ ăn, dùng thuốc hợp lý yếu tố quan trọng để kiểm soát huyết áp  Đặc điểm bệnh mắc kèm Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 03 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5% Kết thấp nhiều so với nghiên cứu Phạm Thị Thu Mai 41 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 40,2% [11] Nguyễn Thị Mai Dung nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa Hoài Đức 55,94% [4] Sự khác biệt số bệnh nhân THA quản lý bệnh án ĐTĐ bệnh kèm theo ĐTĐ Tỷ lệ BN mắc kèm RLLP máu 16% thấp so với tỷ lệ nghiên cứu Phạm Thị Thu Mai 37,3% [11] Nguyễn Thị Mai Dung 28,35% [4] Đái tháo đường RLLP yếu tố nguy tim mạch thường gặp bệnh nhân tăng huyết áp So với người không bị ĐTĐ, THA gặp người ĐTĐ nhiều gấp đôi ĐTĐ làm tăng nguy bệnh mạch vành gấp hai lần nam bốn lần nữ Các bệnh mắc kèm ĐTĐ RLLP hậu phát triển xã hội, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng nhiều thức ăn nhanh, ăn rau quả, lười vận động … có mặt đồng thời rối loạn lipid bệnh nhân THA dẫn đến gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, dễ gây vỡ mạch máu có THA Trên bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần phải cân nhắc để khơng làm nặng thêm tình trạng rối loạn lipid máu đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân  Đặc điểm kiểm soát huyết áp bệnh nhân thời điểm T1 Trong 119 bệnh nhân THA nghiên cứu, thời điểm T1 theo Khuyến cáo điều trị THA Hội tim mạch Việt Nam 2018, thông qua nhóm tuổi theo trị số huyết áp ghi nhận có 54 bệnh nhân kiểm sốt huyết áp, chiếm 45,3% cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Mai (6,9%) [11] Huyết áp tâm thu tâm trương trung bình thời điểm ban đầu T1 133,0 ± 10,80 mmHg 76 ± 8,2 mmHg 41  Đặc điểm kiểm soát đường huyết, nồng độ glucose đói cholesterol tồn phần, bệnh nhân thời điểm T1 Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân định làm xét nghiệm thời điểm T1 có 06 bệnh nhân (5,04%) Việc định xét nghiệm thời điểm năm 2019 việc đấu thầu tập trung hóa chất xét nghiệm bị chậm dẫn đến thiếu hóa chất xét nghiệm 4.1.3 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân thời điểm T1 Theo Khuyến cáo năm 2017 tăng 20 mmHg HATT 10 mmHg HATTr liên quan chặt chẽ với tăng gấp đôi nguy tử vong đột quỵ, bệnh tim mạch, bệnh mạch máu khác Tuy nhiên yếu tố nguy khác như: hút thuốc, tuổi cao cholesterol tăng dẫn đến tăng nguy tim mạch với mức THA Do đó, nguy tuyệt đối bệnh tim mạch bệnh nhân THA dao động mạnh, khoảng 20 lần tùy theo giới, tuổi, mức tăng HA, diện yếu tố nguy khác [12] Vì việc đánh giá yếu tố nguy cá thể cần thiết để có chiến lược điều trị hiệu quả, an toàn Về yếu tố nguy cơ, tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy chiếm 95,0% Trong số bệnh nhân có từ 1-2 YTNC chiếm tỷ lệ cao 94,1%; ≥3 YTNC 0,9% Trường hợp bệnh nhân khơng có yếu tố nguy có BN (5,0%) Trong YTNC khảo sát yếu tố tuổi cao (tuổi cao ≥55 nam ≥ 50 nữ) chiếm tỷ lệ cao với 95% Điều cho thấy gia tăng tuổi thọ đẩy THA trở thành gánh nặng sức khỏe toàn cầu Ở người cao tuổi, tính đàn hồi thành mạch giảm làm giảm khả giãn động mạch gây tăng hậu gánh, nồng độ noradrenalin máu cao gây tình trạng cường giao cảm tương đối, gia tăng dòng calci vào giảm hoạt động renin gây co mạch Đái tháo đường yếu tố nguy chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu với 02 BN (1,7%) Theo Khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam 2018, ngưỡng huyết áp cần điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ HA < 140/90mmHg mục tiêu điều trị HA140/90mmHg Thuốc điều trị ƯCMC, chẹn thụ thể, chẹn kênh calci, lợi tiểu dùng hiệu cho bệnh nhân ĐTĐ ưu tiên UCMC/CTTA có đạm niệu Thuốc điều trị ban đầu với bệnh nhân mắc kèm BTM ƯCMC/CTTA + CKCa UCMC/CTTA + lợi tiểu Đối với bệnh nhân ĐTĐ mục tiêu huyết áp BN ≤130/80mmHg bệnh nhân dung nạp tốt, Ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi đích HA ranh giới 130 đến