NGUYỄN THỊ THU GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp mắc kèm đái THÁO ĐƢỜNG tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN y học cổ TRUYỀN và PHỤC hồi CHỨC NĂNG TỈNH bắc NINH LUẬ

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO THỊ VUI Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 28/7/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, phòng Đào tạo sau đại học thầy cô giáo môn Dƣợc lâm sàng, môn Dƣợc lực trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho học tập Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc PGS.TS Đào Thị Vui - Trƣởng môn Dƣợc lực, ngƣời thầy tận tâm trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ, bảo, động viên thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, cán viên chức, quý đồng nghiệp Bệnh viện Y học cổ truyền phục hồi chức tỉnh Bắc Ninh tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập làm luận văn Cuối xin dành tất tình u thƣơng, lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, bạn bè, ngƣời thân ln bên tơi, hết lịng tơi đƣờng khoa học Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2020 Nguyễn Thị Thu Giang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Phần TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng bệnh Tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa phân loại THA 1.1.2 Nguyên nhân THA: 1.1.3 Yếu tố nguy phân tầng nguy THA 1.2 Tăng huyết áp bệnh nhân mắc kèm đái tháo đƣờng 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Dịch tễ học tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng 1.2.3 Chẩn đoán 1.2.4 Điều trị tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng 1.3 Một số nghiên cứu tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng 22 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu 25 2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 27 2.2.4 Mẫu nghiên cứu: 29 2.3 Cơ sở đánh giá quy ƣớc nghiên cứu 29 2.3.1 Cơ sở đánh giá đặc điểm bệnh nhân 29 2.3.2 Các tiêu chí để phân tích sử dụng thuốc: 29 2.3.3 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị tăng huyết áp 32 2.3.4 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị ĐTĐ hiệu kiểm soát lipid máu 33 2.3.5 Cơ sở đánh giá chức thận bệnh nhân việc hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận 33 2.3.6 Cơ sở đánh giá tƣơng tác thuốc trình điều trị 33 2.3.7 Quy ƣớc: 34 2.4 Phƣơng pháp phân tích xử lý số liệu 34 Phần KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ mẫu nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 35 3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 39 3.2 Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp, đƣờng huyết HbA1c, lipid máu sau tháng sau tháng điều trị 58 3.2.1 Hiệu kiểm soát huyết áp 58 3.2.2 Hiệu kiểm soát đƣờng huyết, HbA1c 60 3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3, tháng điều trị 61 Phần BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 63 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 63 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 65 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc 66 4.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA 66 4.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng 68 4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 72 4.2.4 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận 72 4.2.5 Tƣơng tác thuốc 73 4.3 Hiệu kiểm soát mục tiêu 74 4.4 Hạn chế nghiên cứu 75 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 77 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACC/AHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ ACE Men chuyển Angiotensin ADA Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ BMI Chỉ số khối thể CB Chẹn bêta CKCa Chẹn kênh Calci CTTA Chẹn thụ thể Angiotensin DTT Dày thất trái ĐMC Động mạch chủ ĐTĐ Đái tháo đƣờng EF Phân suất tống máu ESC/ESH HA Hiệp hội tăng huyết áp/ Hiệp hội tim mạch châu Âu Báo cáo lần thứ Ủy ban liên hiệp Quốc gia Hoa Kỳ tăng huyết áp Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng LT Lợi tiểu RLLP Rối loạn lipid máu TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TIA Cơn thiếu máu não thoáng qua TTCQ Tổn thƣơng quan ƢCMC Ức chế men chuyển VSH/VNHA Hiệp hội tăng huyết áp/ Hiệp hội tim mạch Việt Nam WHO Tổ chức y tế giới YTNC Yếu tố nguy JNC DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ THA Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hƣởng nguy tim mạch bệnh nhân THA Bảng 1.3: Phân tầng nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Bảng 1.4: So sánh HA mục tiêu ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017 10 Bảng 1.5: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ngƣời trƣởng thành, khơng có thai 11 Bảng 1.6: Mục tiêu điều trị ĐTĐ ngƣời già…………………………………… 12 Bảng 1.7: Chiến lƣợc thuốc điều trị THA 16 Bảng 1.8: Tóm tắt ƣu, nhƣợc điểm thuốc viên hạ glucose huyết đƣờng uống 19 Bảng 1.9: Liều dùng statin 22 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập thời điểm 26 Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dƣơng 29 Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy giảm chức thận 33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 35 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh tăng huyết áp 36 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 37 Bảng 3.4 Đặc điểm số FPG, HbA1c, lipid thời điểm ban đầu 38 Bảng 3.5 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 39 Bảng 3.6: Danh mục thuốc sử dụng mẫu nghiên cứu 40 Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp thời điểm ban đầu 42 Bảng 3.9 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 46 Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn thuốc điều trị THA 47 Bảng 3.11: Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng mẫu nghiên cứu……48 Bảng 3.12: Tỷ lệ nhóm thuốc điều trị ĐTĐ mẫu nghiên cứu 49 Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm ban đầu 51 Bảng 3.14 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ số trƣờng hợp đặc biệt 53 Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đƣờng 54 Bảng 3.16 Liều dùng metformin số đơn thuốc 55 Bảng 3.17 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 55 Bảng 3.18 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận 57 Bảng 3.19 Tƣơng tác có YNLS thƣờng gặp thuốc điều trị THA, ĐTĐ 58 Bảng 3.20 HATT HATTr bệnh nhân sau tháng điều trị 58 Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân có HATT < 120 mmHg thời điểm 59 Bảng 3.22 FPG HbA1c thời điểm sau tháng điều trị 60 Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3, tháng 61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [13] 13 Hình 1.2 Chiến lƣợc kết hợp thuốc 16 Hình 1.3: Sơ đồ lựa chọn thuốc phƣơng pháp điều trị đái tháo đƣờng típ 17 Hình 1.4: Các thuốc ĐTĐ típ 2: Cách tiếp cận tổng quát (theo hƣớng dẫn ADA năm 2019) 20 Hình 1.5: Sơ đồ điều trị với insulin 21 Hình 3.1 Tỷ lệ nhóm thuốc điều trị THA thời điểm 42 Hình 3.2 Các dạng phác đồ điều trị THA thời điểm 44 Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp thời điểm 45 Hình 3.4 Tỷ lệ nhóm thuốc điều trị ĐTĐ thời điểm 50 Hình 3.5 Các dạng phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm 52 Hình 3.6 Tỷ lệ thuốc điều trị rối loạn li[id máu thời điểm 56 Hình 3.7 HATTh, HATTr thời điểm sau tháng điều trị 59 Hình 3.8 FPG thời điểm sau tháng điều trị 61 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh lý tim mạch nguy hiểm đƣợc xem nhƣ “kẻ giết ngƣời thầm lặng” tồn tiến triển bệnh thƣờng diễn âm thầm khơng có triệu chứng, đƣợc coi yếu tố nguy bệnh tim mạch, đặc biệt nhồi máu tim đột quỵ Tăng huyết áp vấn đề thƣờng gặp cộng đồng Vào năm 2000, theo thống kê tổ tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tồn giới có tới 972 triệu ngƣời bị THA (chiếm 26,4% dân số), riêng nƣớc phát triển chiếm 639 triệu) ƣớc tính tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh tăng huyết áp toàn giới khoảng 1,56 tỷ ngƣời Ba phần tƣ số bệnh nhân ngƣời thuộc nƣớc phát triển [32] Mỗi năm, giới có khoảng 17,5 triệu ngƣời tử vong bệnh lý tim mạch Trong số trƣờng hợp mắc bệnh tử vong tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân tăng huyết áp [40] Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đƣờng (ĐTĐ) bệnh lý nội tiết chuyển hóa song hành với bệnh lý tim mạch, vấn đề xã hội mang tính tồn cầu trở thành ngun nhân gây tử vong đứng hàng thứ tƣ thứ năm nƣớc phát triển đƣợc xếp vào nhóm bệnh khơng lây phát triển nhanh giới [1] Theo ƣớc tính Tổ chức y tế giới WHO tới năm 2025 giới có khoảng 300 đến 330 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [2] Tăng huyết áp (THA) đái tháo đƣờng (ĐTĐ) hai bệnh độc lập, có mối liên quan, ngày phổ biến nƣớc phát triển nói chung Việt Nam nói riêng Nhiều nghiên cứu chứng minh hai bệnh thƣờng kết hợp với nhau, tỷ lệ bệnh tăng theo lứa tuổi tỷ lệ ngƣời tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đƣờng gấp hai lần ngƣời bình thƣờng Các yếu tố nguy với bệnh lý mạch máu thƣờng gắn bó với là: Tăng huyết áp, tuổi tác, stress, thừa cân béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đƣờng, lƣời vận động, nồng độ cholesterol máu tăng, hút thuốc nhiều yếu tố, mức độ nguy cao THA yếu tố làm tăng mức độ nặng ĐTĐ, ngƣợc lại ĐTĐ làm cho THA trở nên khó điều trị THA xuất trƣớc bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ đƣợc phát đồng thời với ĐTĐ bệnh cảnh hội chứng chuyển hóa Dù ngƣời bệnh ĐTĐ type hay type 2, nhƣng có THA làm cho tiên lƣợng bệnh xấu rõ rệt; làm cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành đột qụy tăng gấp 2- lần so với ngƣời không bị ĐTĐ [2] THA ĐTĐ làm gia tăng nguy mắc bệnh mạch máu lớn nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh thận, bệnh lý thần kinh Việc làm giảm huyết áp đồng thời giảm đƣờng huyết giúp giảm nguy nên đƣợc coi mục tiêu quan trọng bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp Bệnh viện Y học cổ truyền (YHCT) phục hồi chức (PHCN) tỉnh Bắc Ninh bệnh viện chuyên khoa hàng đầu tỉnh Y học cổ truyền Phục hồi chức Ngoài chữa bệnh phƣơng pháp YHCT phƣơng pháp PHCN, bệnh viện phục vụ khám chữa bệnh cho số lƣợng lớn bệnh nhân có bảo hiểm y tế mà tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nội tiết nói chung tăng huyết áp, đái tháo đƣờng nói riêng chiếm tỷ lệ cao Do đó, để góp phần vào việc nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh viện đặc biệt đối tƣợng bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng, tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền phục hồi chức tỉnh Bắc Ninh” năm 2019 với mục tiêu: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng phòng khám ngoại trú Bệnh viện Y học cổ truyền phục hồi chức tỉnh Bắc Ninh Đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp đái tháo đƣờng phòng khám ngoại trú bệnh nhân Phần TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng bệnh Tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa phân loại THA 1.1.1.1 Định nghĩa THA: Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg [13] 1.1.1.2 Phân loại THA: Dựa theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam năm 2018 Bảng 1.1: Phân loại theo phân độ THA [13] Mức HA đo phòng khám (mmHg)* Tối ƣu HA tâm thu HA tâm trƣơng (mmHg) (mmHg) < 120 < 80 Bình thƣờng ** 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thƣờng cao ** 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 Tăng huyết áp độ ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 *Nếu HA khơng mức để phân loại chọn mức HA tâm thu hay tâm trƣơng cao Tăng HA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HA tâm thu ** Tiền Tăng huyết áp: HA tâm thu > 120-139 mmHg HA tâm trƣơng > 8089 mmHg metformin) thuốc thuộc hệ Thuốc thuộc hệ có tác dụng hạ glucose huyết tốt, tác dụng phụ thuốc hệ đƣợc ƣa dùng thuốc hệ Trong hoạt chất gliclazid đƣợc sử dụng nhiều thuốc gây hạ glucose huyết loại sulfonylure khác đƣợc chọn vào danh sách thuốc thiết yếu để điều trị ĐTĐ Tổ chức Y tế Thế giới [5] Một loại thuốc uống đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu acarbose với liều 50mg 100 mg/ngày Tuy nhiên thuốc đƣợc sử dụng khả làm giảm HbA1c thấp, bên cạnh gây nhiều tác dụng không mong muốn nhƣ đầy bụng, đầy hơi, phân lỏng giá thành sản phẩm không rẻ [31] Ra đời vào năm 1922, insulin tạo nên bƣớc tiến phác đồ điều trị ĐTĐ Trong trƣờng hợp thiếu hụt giảm sản xuất insulin có liên quan đến ĐTĐ typ ĐTĐ typ giai đoạn tiến triển, chiến lƣợc điều trị sử dụng hoạt chất tƣơng tự insulin Insulin thuốc điều trị ĐTĐ có hiệu rộng rãi, giảm nguy mắc bệnh lí mạch máu nhỏ Khác với ngƣời bệnh ĐTĐ týp ngƣời ĐTĐ týp khơng hồn tồn insulin nội sinh Tuy nhiên đặc điểm ĐTĐ týp có đề kháng insulin, mà BN ĐTĐ bị suy giảm chức tiết insulin tụy việc bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu điều cần thiết Ngƣời mắc bệnh ĐTĐ typ trƣớc sau phải sử dụng đến insulin đặc biệt ngƣời mắc bệnh lâu năm Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin thấp (11,7%) nhƣng cao so với nghiên cứu Nguyễn Bá Trƣởng (2017) sử dụng insulin bệnh viện Đống Đa Hà Nội có 3,8%; cao Chu Thị Hƣơng Giang năm 2018 nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị THA mắc kèm ĐTĐ bệnh viện Y học phịng khơng khơng qn có tỷ lệ sử dụng insulin 5,5% Nguyên nhân lƣợng lớn bệnh nhân có mức đƣờng huyết cao nhƣng chƣa đến mức cần sử dụng insulin, thuốc uống kiểm sốt đƣợc mức đƣờng huyết, insulin dạng thuốc tiêm nên bệnh nhân có tâm lý ngại phải tự tiêm chƣa biết cách tiêm Về phác đồ điều trị, có loại phác đồ đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu 70 phác đồ thuốc, phác đồ thuốc phác đồ thuốc Trong mẫu nghiên cứu đƣợc sử dụng nhiều phác đồ thuốc (từ 53,1% đến 59,5%), số bệnh nhân đƣợc điều trị đơn trị liệu (phác đồ thuốc) chiếm tỷ lệ từ 34,5% đến 40,4% qua thời điểm, phác đồ thuốc chiếm tỷ lệ thấp (từ 2,2% đến 6,2%) Điều hoàn toàn phù hợp với nguyên tắc điều trị ĐTĐ không điều trị theo kiểu bậc thang mà phải dùng thuốc phối hợp sớm đơn trị liệu không đạt đƣợc mục tiêu điều trị Trong phác đồ phối hợp đa phần phối hợp metformin với thuốc nhóm sulfonylure (bao gồm phác đồ thuốc) Đây phối hợp đƣợc sử dụng phổ biến điều trị, thuốc kích thích tiết insulin thuốc làm tăng nhạy cảm insulin, có tác dụng điều chỉnh hai rối loạn chủ yếu chế bệnh sinh ĐTĐ typ Phác đồ đƣợc sử dụng nhiều tác dụng bổ sung cho bác sĩ có nhiều kinh nghiệm sử dụng Về việc lựa chọn thuốc số trƣờng hợp đặc biệt, kết nghiên cứu cho thấy có bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc khơng phù hợp với Hƣớng dẫn Bộ Y tế: bệnh nhân có HbA1c ≥ 10% FPG ≥ 300 mg/dL (16,5 mmol/L) không đƣợc định sử dụng insulin Điều tƣơng đối nguy hiểm bệnh nhân dẫn đến bị hôn mê tăng áp lực thẩm thấu xảy biến chứng nguy hiểm không kịp thời kiểm soát đƣợc mức đƣờng huyết bệnh nhân đƣợc định sử dụng thuốc acarbose đơn độc, thuốc có tác dụng hạ đƣờng huyết sau ăn sử dụng đơn độc dẫn đến không kiểm sốt đƣợc đƣờng huyết, khơng đạt đƣợc mục tiêu điều trị Về tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị, thấy bệnh nhân đƣợc thay đổi phác đồ chủ yếu tháng đầu tiên, sau phác đồ thay đổi hơn, phác đồ điều trị dần ổn định Phác đồ thay đổi chủ yếu cách đổi thuốc điều trị tăng liều thuốc điều trị phác đồ cũ Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc thay đổi phác đồ nhƣ: bệnh nhân chƣa kiểm soát đƣợc số glucose huyết, gặp tác dụng không mong muốn, đặc biệt phải đổi thuốc chủ yếu thời điểm thời điểm cuối thầu nên nhiều thuốc bị hết… 71 Về liều dùng đƣợc định: có 63/3149 đơn định liều dùng metformin không với khuyến cáo nhà sản xuất Dƣợc thƣ quốc gia (thuốc đƣợc kê cao liều khuyến cáo, nhịp đƣa thuốc không với khuyến cáo) làm tăng tác dụng thuốc 4.2.3 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu đứng hàng thứ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ngƣời bệnh Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có hoạt chất để điều trị rối loạn lipid máu đƣợc bác sĩ sử dụng là: fenofibrat, atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin Thống kê kết nghiêm cứu cho thấy đa số bệnh nhân chƣa kiểm soát đƣợc số lipid máu đặc biệt số triglycerid LDL-C Tại thời điểm ban đầu bắt đầu nghiên cứu có tới 81,7% số bệnh nhân khơng đạt mục tiêu số triglycerid 73,4% bệnh nhân không đạt mục tiêu số LDL-C Có bệnh nhân đƣợc kê đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu (từ 14,2% đến 17,4%) Trong Hƣớng dẫn điều trị nhấn mạnh vai trò việc kiểm soát lipid máu bệnh nhân mắc ĐTĐ THA nhằm hạn chế thấp nguy bệnh tim mạch biến chứng cho bệnh nhân [13],[24] Qua cho thấy việc kiểm soát điều trị rối loạn lipid máu chƣa đƣợc bác sĩ thực quan tâm 4.2.4 Sử dụng thuốc bệnh nhân suy giảm chức thận Trong thuốc điều trị THA, perindopril thuốc ức chế men chuyển cần chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có chức thận suy giảm đƣợc định sử dụng perindopril nhƣng khơng có bệnh nhân đƣợc hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo Điều chứng tỏ bác sĩ chƣa ý nhiều đến chức thận kê đơn hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân Nhƣ biết, ĐTĐ tiến triển, chức thận suy giảm nhanh hầu nhƣ luôn song hành với thời gian độ nặng tăng glucose huyết Và dù có kiểm sốt chặt chẽ, dƣờng nhƣ 40% BN ĐTĐ cuối bị suy giảm vừa phải (với độ lọc cầu thận < 60 ml/phút) khoảng 2-3% tiếp tục bị suy 72 giảm nặng chức thận (độ lọc cầu thận < 30ml/phút), khoảng 1% tiến đến suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu hay ghép thận [23] Trong thuốc ĐTĐ dạng uống metformin đƣợc coi thuốc đầu tay điều trị ĐTĐ týp đƣợc sử dụng phổ biến Mặc dù vậy, thuốc có nhiều chống định nguy nhiễm toan chuyển hóa lactic đặc biệt BN suy thận Nguyên nhân thứ bị suy thận việc đào thải acid lactic bị giảm Nguyên nhân thứ metformin đƣợc loại thải qua thận hầu nhƣ hoàn toàn dƣới dạng nguyên vẹn, phần qua lọc cầu thận phần qua tiết ống thận Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán ĐTĐ típ Bộ Y tế năm 2017 metformin chống định với bệnh nhân suy thận có Clcr < 30ml/phút, giảm liều độ lọc cầu thận ƣớc tính khoảng 30-45 ml/phút Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có 24 bệnh nhân chức thận suy giảm trung bình (30ml/ph ≤ Clcr < 45ml/ph) có bệnh nhân sử dụng metformin không đƣợc điều chỉnh liều, bệnh nhân chức thận suy giảm mạnh (15ml/ph < Clcr < 29ml/ph) đƣợc định sử dụng metformin Điều lần khẳng định bác sĩ kê đơn không trọng đến chức thận bệnh nhân Với thuốc uống ĐTĐ lại, việc sử dụng bệnh nhân suy thận dễ dàng so với metformin Đa số sulfonylurea đƣợc tiết qua thận dƣới dạng không thay đổi dạng chuyển hóa (một số cịn hoạt tính dƣợc lý) Và dùng sulfonylurea bệnh nhân suy thận điều lo ngại nguy xảy hạ đƣờng huyết Theo khuyến cáo từ nhà sản xuất, không sử dụng glimepirid Clcr < 22 mL/ph, bệnh nhân đƣợc định thuốc khơng có bệnh nhân có Clcr < 22 mL/ph Đối với acarbose, thuốc có tác dụng khu trú đƣờng tiêu hóa chống định Clcr < 25mL/ph, bệnh nhân mẫu nghiên cứu đƣợc định sử dụng acarbose nhƣng khơng có bệnh nhân có Clcr < 25 mL/ph 4.2.5 Tương tác thuốc Về tƣơng tác thuốc, ghi nhận có tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng phối hợp enalapril – irbesartan gặp bệnh nhân Nhƣ 73 bác sĩ chƣa thực quan tâm đến tƣơng tác thuốc kê đơn điều trị 4.3 Hiệu kiểm soát mục tiêu Huyết áp tâm thu tâm trƣơng bệnh nhân sau tháng điều trị giảm lần lƣợt 7,5 mmHg 5,1 mmHg so với trƣớc điều trị Kết cao so với nghiên cứu Đoàn Thị Thu Hƣơng năm 2015 [16] giảm HATT HATTr lần lƣợt 3,8 mmHg 1,9 mmHg nhƣng thấp so với nghiên cứu Chu Thị Hƣơng Giang năm 2018 [11] giảm HATT HATTr lần lƣợt 16,4 mmHg 8,0 mmHg Đƣờng huyết lúc đói trung bình bệnh nhân sau tháng điều trị nhìn trung có giảm so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu Đến thời điểm T5 đƣờng huyết trung bình bệnh nhân giảm khoảng 1,1 mmol/L So sánh với nghiên cứu Đoàn Thị Thu Hƣơng năm 2015 Chu Thị Hƣơng Giang năm 2018 thấy có tƣơng đồng Đạt mục tiêu điều trị điều mà bác sỹ hƣớng tới, kết thu đƣợc qua theo dõi bệnh nhân sau tháng điều trị cho thấy tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị nhiều tiêu chí khác Ở thời điểm ban đầu bắt đầu lập sổ điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 62,9%, nhƣng đến thời điểm sau tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 89,5% Kết cao nhiều so với nghiên cứu Đoàn Thị Thu Hƣơng năm 2015 với tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau tháng điều trị 35,5% nguyên nhân bệnh nhân đa số đƣợc điều trị tăng huyết áp trƣớc đó, bệnh nhân chúng tơi khám định kỳ đặn tƣơng đối tuân thủ điều trị; kết gần tƣơng đồng với kết nghiên cứu Đoàn Bá Trƣởng năm 2017 [19] với tỷ lệ 84%, Chu Thị Hƣơng Giang Năm 2018 81% Theo Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2018 Hội tim mạch học Việt Nam đích điều trị THA bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ là: Đích HATT ≤ 130 mmHg nhƣng không dƣới 120 mmHg Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có số bệnh nhân có mức HATT < 120 mmHg chiếm tỷ lệ từ 74 1,5% đến 5,5% qua thời điểm Khi HATT < 120 mmHg đối tƣợng bệnh nhân làm gia tăng nguy tác dụng ý muốn nhƣ: hoa mắt, chóng mặt, nghiêm trọng ngất, hạ kali máu làm giảm chức thận Các số đƣờng huyết HbA1c tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau tháng điều trị tăng so với thời điểm ban đầu Tăng từ 43,7% lên 60,9% với số FPG 66,7% lên 75% với số HbA1c Kết tƣơng đồng với kết nghiên cứu Đồn Bá Trƣởng năm 2017 có số FPG HbA1c sau tháng điều trị lần lƣợt 63,5% 76,8%; cao so với nghiên cứu Đoàn Thị Thu Hƣơng năm 2015 (với tỷ lệ lần lƣợt là: 27,1% 41,4%), Chu Thị Hƣơng Giang Năm 2018 (với tỷ lệ lần lƣợt là: 43% 53%) Kết cho thấy ngƣời dân có quan tâm đến sức khỏe tƣơng đối tuân thủ điều trị Tuy nhiên bệnh nhân không đạt đƣợc mục tiêu huyết áp, đƣờng huyết Có thể số nguyên nhân sau: Thứ nhất, bệnh nhân chƣa tuân thủ điều trị; Thứ hai, bệnh nhân cần phải dùng phác đồ phối hợp thuốc bác sỹ lại sử dụng cho bệnh nhân phác đồ đơn trị liệu Trong nghiên cứu chúng tơi có đến 43,6% số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu đề điều trị THA xem xét thấy có nhiều bệnh nhân số không đạt đƣợc huyết áp mục tiêu Thứ ba, lựa chọn thuốc không phù hợp với khuyến cáo; Thứ tƣ, chế độ ăn, uống, tập luyện chƣa hợp lý Với kết mục tiêu kiểm soát lipid máu, nhƣ nhận xét sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị số lipid máu tăng không đáng kể sau tháng điều trị, chí sau tháng điều trị cịn giảm Điều khẳng định việc bác sĩ điều trị chƣa thực quan tâm đến số lipid máu ngƣời bệnh 4.4 Hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thực bệnh viện chuyên khoa Y học cổ truyền phục hồi chức nghiên cứu tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng tiến hành Bệnh viện Mặc dù cố gắng triển khai nghiên cứu cách khoa học, học hỏi nghiên cứu khác bám sát vào mục tiêu đề 75 nhƣng nghiên cứu tránh khỏi số hạn chế định: - Phƣơng pháp nghiên cứu chủ yếu hồi cứu, không can thiệp nên thiếu chủ động việc tiếp cận bệnh nhân thu thập thông tin - Khai thác thơng tin từ bệnh án nên có nhiều thông tin khai thác chƣa đƣợc rõ ràng không khai thác đƣợc nên khó đánh giá đƣợc tồn diện vấn đề nghiên cứu 76 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua trình nghiên cứu thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA 275 bệnh án điều trị ngoại trú tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng đồng thời đánh giá hiệu kiểm soát huyết áp, đƣờng huyết bệnh nhân bệnh viện Y học cổ truyền phục hồi chức tỉnh Bắc Ninh, rút kết luận sau: Thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ 1.1 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị THA Mẫu nghiên cứu chúng tơi có nhóm thuốc điều trị THA, nhóm thuốc tác dụng lên hệ renin-angiotensin đƣợc định điều trị THA nhiều (với tần suất sử dụng 37,2%) mà chủ yếu nhóm ức chế men chuyển, nhiều thời điểm T0, T1, T2 với tỷ lệ lần lƣợt 60,4%, 60,4%, 55,6% Tần suất thuốc đƣợc kê đơn cao thứ nhóm thuốc lợi tiểu dƣới dạng viên phối hợp cố định liều (25,9%), sau đến chẹn beta (21,1%), chẹn kênh canxi (14%), nhóm cƣờng alpha có tỷ lệ kê đơn thấp (1,7%) Về phác đồ điều trị, tỷ lệ sử dụng phác đồ đa trị cao tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn trị liệu pháp khởi đầu (56,4% > 43,6%) liệu pháp cuối (58,1% > 41,8%) Trong bệnh nhân tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng phác đồ thuốc cao (40%), kiểu phối hợp thuốc kiểu phối hợp ƢCMC + lợi tiểu chiếm tỷ lệ cao Đa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc định thuốc điều trị THA chƣa phù hợp với khuyến cáo từ 12% đến 22,5% 1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ Trong mẫu nghiên cứu có nhóm thuốc đƣợc sử dụng để điều trị ĐTĐ, đƣợc sử dụng nhiều metformin (từ 81,5% đến 87,3% qua thời điểm) Về phác đồ điều trị ĐTĐ, có loại phác đồ đƣợc sử dụng để điều trị ĐTĐ 77 mẫu nghiên cứu Trong sử dụng nhiều phác đồ phối hợp thuốc (từ 53,1% đến 59,5%) mà chủ yếu phối hợp metformin sulfonylure Về lựa chọn thuốc số trƣờng hợp đặc biệt có bệnh nhân đƣợc định thuốc không phù hợp với Hƣớng dẫn Bộ Y tế: bệnh nhân có HbA1c ≥ 10% FPG ≥ 300 mg/dL (16,5 mmol/L) không đƣợc định sử dụng insulin bệnh nhân đƣợc định sử dụng thuốc acarbose đơn độc trƣờng hợp có chức thận giảm mạnh (Clcr từ 15-29 ml/phút) đƣợc kê đơn sử dụng metformin Có 63/3149 đơn định liều dùng metformin khơng với khuyến cáo nhà sản xuất dƣợc thƣ quốc gia (thuốc đƣợc kê cao liều khuyến cáo, nhịp đƣa thuốc không với khuyến cáo) 1.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có hoạt chất để điều trị rối loạn lipid máu đƣợc bác sĩ sử dụng là: fenofibrat, atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin Tại thời điểm ban đầu bắt đầu nghiên cứu có tới 81,7% số bệnh nhân khơng đạt mục tiêu số triglycerid 73,4% bệnh nhân không đạt mục tiêu số LDL-C Số bệnh nhân đƣợc kê đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ từ 14,2% đến 17,4% 1.4 Sử dụng thuốc bệnh nhân có suy giảm chức măng thận Trong mẫu nghiên cứu có bệnh nhân có chức thận suy giảm đƣợc định sử dụng perindopril nhƣng khơng có bệnh nhân đƣợc hiệu chỉnh liều theo khuyến cáo Có bệnh nhân chức thận suy giảm trung bình (30ml/ph < Clcr < 45ml/ph) sử dụng metformin nhƣng không giảm liều, bệnh nhân chức thận suy giảm mạnh (15ml/ph