NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNGKHÁNG SINHI. SỬ DỤNG KS TRONG ĐIỀU TRỊNHIỄM TRÙNG1. Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm trùng2. Phải chọn đúng KS và đường cho thuốc thích hợp.3. Phải sử dụng KS đúng liều lượng và đúng thời gian quiđịnh.4. Các nguyên tắc về phối hợp KS 1. CHỈ SD KS KHI CÓ NHIỄM KHUẨN1.1. Thăm khám lâm sàng Triệu chứng: sốt ( virus, phản ứng thuốc, lupus ban đỏ cấptính, bệnh bạch cầu…) Kinh nghiệm điều trị.1.2. Xét nghiệm lâm sàng Công thức máu, X quang, đo chỉ số sinh hóa.1. CHỈ SD KS KHI CÓ NHIỄM KHUẨN1.3. Xác định loại vi khuẩn gây bệnh Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng máu, viêm màng não,nhiễm trùng mắc phải ở BV, NT ở người bị suy giảm miễndịch. Thăm khám lâm sàng không tìm thấy các dấu hiệu đặctrưng của bệnh.2. CHỌN ĐÚNG KS VÀ ĐƯỜNG CHOTHUỐC THÍCH HỢP2.1. Chọn lựa kháng sinh Vị trí nhiễm khuẩn Phổ tác dụng của KS (vi khuẩn gây bệnh) Cơ địa bệnh nhân❖ Vị trí nhiễm khuẩn• Muốn điều trị thành công, KS phải thấm được vào ổ nhiễmkhuẩn → đặc tính dược động học của thuốc.Tính thân dầu: Cloramphenicol, Metronidazole → dễ xâmnhập vào hệ TKTW. Khối lượng phân tử: Vancomycin (TLPT cao → khó thấm) Khả năng liên kết với Protein huyết tương: cao → thâmnhập vào TKTW giảm→ chọn được KS thích hợp.6❖ Vị trí nhiễm khuẩnĐiều trị nhiễm khuẩn tại các tổ chức khó thấm thuốc như: Viêm màng não: Quinolon II, Cephalosporin III,Fosfomycin. Nhiễm trùng tuyến tiền liệt: Quinolon II, Macrolid,Phenicol, Cotrimoxazol… Viêm xương – khớp: Quinolon II, Lincosamid, Fosfomycin,Rifampicin, ac. Fusidic.7❖ Vị trí nhiễm khuẩn• Các KS bôi tại chỗ, nhỏ hoặc tra mắt, nhỏ vào tai... cũngcó ích nhằm tăng nồng độ tại ổ nhiễm khuẩn. KS dùngngoài rất đa dạng và thường là những KS có độc tính caokhi dùng toàn thân như colistin, framycetin, polymycinB.• Với các vị trí cho phép bôi thuốc như nhiễm khuẩn da vàmô mềm, nên tận dụng lợi thế của thuốc sát khuẩn (cồn700C, clorohexidin, iod hữu cơ, bạc sulfadiazin...) → hạnchế dị ứng và kháng KS.8❖ Phổ tác dụng của KS (VK gây bệnh)• Mỗi KS chỉ có tác dụng lên một số loại vi khuẩn nhấtđịnh, cho dù KS được coi là phổ rộng.• Chỉ định KS hợp lý thì phải chọn được KS phù hợp vớitác nhân gây bệnh.• Phân loại VK theo mức độ nhạy cảm với KS: VK nhạy cảm: KH là S ( VK tương đối còn nhạy cảm: MS VK đề kháng: R VK có mức nhạy cảm khó dự đoán: ISVD: Cefaclor với Streptococus : SEnterococus: RH. Influenza: MSE. Coli : IS❖ Phổ tác dụng của KS (VK gây bệnh)✓Kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn: acid nalidixic,lincosamid, macrolid, sulfamid, tetracyclin, trimethoprim,phenicol…✓Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn: aminoglycosid, βlactam, Quinolon, Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin), 5Nitro Imidazol.✓ Tuy nhiên thực tế một số KS kìm khuẩn nhưng ở nồng độcao hơn lại có tác dụng diệt khuẩn.Vi khuẩn gây bệnh11Các vi khuaån gây bệnhVí dụ✓ Viêm họng✓ Viêm phổi✓ Viêm ruột✓ Viêm bàng quangVi khuaån hieáu khí BeänhCaàu khuaån Gram(+)Staphylococcus aureusKhoâng tieát penicillinaseTieát penicillinaseNhieãm truøng da vaø moâ meàm, vieâm xöôngtuûy, nhieãm truøng huyeát.Vieâm khôùp caáp do vi khuaånVieâm maøng trong tim caápStreptococcus tan maùu β Nhieãm truøng huyeátVieâm maøng naõo (treû sô sinh)Nhieãm truøng do saåy thaiVieâm maøng trong töû cungStreptococcus pneumoniae(Pneumococcus)Vieâm pheá quaûnVieâm phoåiVieâm maøng naõo (ngöôøi lôùn vaø treû em)Vieâm hoïng – haàu – xoang 13Các vi khuaån gây bệnhVi khuaån hieáu khí BeänhTröïc khuaån Gram(+)Bacillus anthracis Beänh thanListeria monocytogens Toån thöông thaàn kinh (vieâm maøng naõo)Nhieãm truøng huyeátCorynebacteriumdiphtheriaeBeänh baïch haàuCaàu khuaån Gram()Neisseria gonorrhoeae(Gonococcus)Beänh laäuNeisseria meningiditis(Meningococcus)Vieâm maøng naõo (ngöôøi lôùn vaø treû em)Nhieãm khuaån huyeát14Các vi khuaån gây bệnh❖ Cơ địa bệnh nhân Yếu tố sinh lý: TE, Người cao tuổi, PNCT, CCB. Yếu tố bệnh lý: Suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch.Người có cơ địa dị ứng là những đối tượng mà việc dùngthuốc dễ gặp dị ứng, đặc biệt là sốc quá mẫn.16❑ Moät khaùng sinh duøng thaän troïng ôû ngöôøigiaø:▪CarboxyPNC, fosfomycin: deã gaây giaûm Kali huyeát.▪PNC lieàu cao: gaây côn ñoäng kinh lan toûa, giaät cô.▪Nhoùm aminoglycoside .▪Chloramphenicol, rifampicin: haïn cheá söû duïng.▪Metronidazole: giaûm lieàu.▪Caùc thuoác choáng lao..17❑ Duøng khaùng sinh khi coù thai:Caám duøng Duøng thaän troïngChloramphenicolDapsonGriseofulvinCaùc QuinoloneCaùc sulfamideCaùc tetracyclineCotrimoxazoleCaùc NitroimidazoleNitrofurantoinMefloquineCaùc AminoglycosideAmphotericin BClindamycinEthambutolINHRifampinVancomycinTrimethoprimKetoconazoleMiconazole18❑ Caùc khaùng sinh qua ñöôïc tuyeán vuù ngöôøi ñeå vaøosöûa:BenzylPNCAmpicillinCaùc cephalosporinCaùc tetracyclineMetronidazoleChloramphenicolStreptomycinGentamicinPrimaquinErythromycinMoät soá sulfamideINHPyrimethamin19❑ Duøng raát thaän troïng ôû ngöôøi suythaän:AmikacinAmpicillinAmoxicillinCarbenicillinCefamandoleCefuroxim (tieâm)CefotaximeCeftriaxoneCephalexinCefazolinClindamycinCiprofloxacinCotrimoxazoleEthambutolGentamicinINHKanamycinLincomycinMethicillinNetilmicinPenicillin G, VPiperacillinPyrazinamideStreptomycinSulfamideTobramycinThiamphenicolVancomycinNorfloxacinOfloxacin20❑ Ngöôøi suy gan:▪Khoâng duøng: Sulfamide, tetracycline, lincomycin,clindamycin, nhoùm quinolone lieàu cao.▪Neáu coù vaøng da, khoâng duøng:chloramphenicol, acid nalidixic, sulfamide.▪Thaän troïng: erythromycin, moät soá thuoácchoáng lao (Isoniazid, Pyrazinamid), Fluconazol.21❑ Ngöôøi suy gan:▪Ket hợp cần tranh: INH + Halothan INH + Chất cảm ứng enzyme gan (Rifampicin,Phenytoin) Erythromycin + Estrogen (trong thuốc ngừa thai)22❑ Ngöôøi suy giam miễn dịch▪ Giảm bạch cầu, ghep thận, ghep tủy (VK Gram ),bệnh AIDS (Mycobacterium, Str. Pneumonia,Samonella…), cắt lach → phối hợp KS mạnh vớinhau.▪ Betalactam + Aminosid + Vancomycin.▪ Nếu sau 4872h chưa thấy cải thiện co thể nghinhiễm nấm (Amphotericin B, Fluconazol…)23❑ Moät soá beänh khoâng ñöôïc duøng khaùng sinh:• Lupus ban ñoû: caùc PNC, tetracycline, INH.• Thieáu G6PD: chloramphenicol, caùc sulfamide, caùcquinolone.• Suy thaän vaø suy tim: caùc khaùng sinh chöùa nhieàunatri.2. CHỌN ĐÚNG KS VÀ ĐƯỜNG CHOTHUỐC THÍCH HỢP2.2. Đường sử dụng kháng sinh Đường uống Đường tiêm chích Kháng sinh dùng tại chỗ❖ Đường uống Ampicillin, Erythromycin, Tetracyclin → uống lúc đói. KS + trung hòa dịch vị → giảm hấp thu KS❖ Đường uống Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên đượccoi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm.❖ Đường tiêm chích Nhiễm trùng nặng hay các vị trí đặc biệt: màng não, timmạch, xương (hay không thể uống) Tiêm IV: đạt nồng độ tối đa rất nhanh sau đó nồng độthuốc cũng giảm nhanh. Tiêm IM: nhiễm trùng nặng beta lactam, Aminosid,lincosamid… CCĐ: IM khi có phối hợp với kháng đông. Tiêm ISC: ít được sử dụng.❖ Kháng sinh dùng tại chỗ Nhiễm trùng mắt, tai, da, âm đạo. KS dùng ngoài da ít được chỉ định → dùng chất sátkhuẩn: Iod hữu cơ, chlorhexidin Gồm: Macrolid, Lincosamid, Colistin, Ac. Fusidic. Dạng khí dung: Aminosid, thuốc kháng nấm vàpentamidin (phòng ngừa bệnh phổi ở người nhiễm HIV)3. SỬ DỤNG KS ĐÚNG LIỀU LƯỢNG VÀTHỜI GIAN3.1. Liều sử dụng kháng sinh Mức nhạy cảm của VK gây bệnh Vị trí ổ nhiễm trùng Cơ địa bệnh nhân. Tính chất dược động của KS. Sự phối hợp KS3.2. Thời gian sử dụng kháng sinh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thườngđạt kết quả sau 7 10 ngày. Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức màkháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xươngkhớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. NK tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày,thậm chí một liều duy nhất: pefloxacin 800mg)3.2. Thời gian sử dụng kháng sinh Dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chímột liều duy nhất. Nguyên tắc chung: khi diễn tiến lâm sàng tốt dùng thêm12 ngày ở người bình thường và 57 ngày ở người suygiảm miễn dịch. Không bắt đầu bằng liều nhỏ rồi tăng dần liều. Không giảm liều từ từ để tránh đề kháng thuốc4. NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP KS4.1. Mục đích của phối hợp kháng sinh• Mở rộng phổ kháng khuẩn• Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn• Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc4.1. Mục đích của phối hợp kháng sinh• Mở rộng phổ kháng khuẩn Acid clavulanic+ Amoxicillin (Augmentin). Sulbactam + Ampicillin (Unasyl). Spiramycin + Metronidazole (Rodogyl)4.1. Mục đích của phối hợp kháng sinh• Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn Trimethoprim + Sulfamethoxazole Ampicillin + Gentamicin : nội tam mạc nhiễm trung, rutngắn thời gian điều trị• Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc Điều trị lao kháng thuốc cần phối hợp KS: Rifampicin +INH34Baát lôïi:✓ Taïo taâm lyù an taâm cho ngöôøi thaày thuoác, khoâng coøntích cöïc tìm kieám taùc nhaân gaây beänh.✓ Taêng taùc duïng phuï cuûa khaùng sinh.✓ Taêng chi phí ñieàu trò.Toát nhaát laø tìm ra taùc nhaân gaây beänh ñeå chæ söû duïngmoät khaùng sinh maïnh nhaát vaø hieäu quaû nhaát.➢ Phoå khaùng khuaån❖ Kháng sinh có hoạt phổ rộng: Một kháng sinh có tác dụngtrên nhiều loại vi khuẩn, cả Gram dương và Gram âm.✓Nhóm aminoglycosid : streptomycin, gentamycin, amikacin…✓Nhóm tetracyclin✓Nhóm phenicol✓Nhóm sulfamid và trimetoprim✓Nhóm quinolon mới (flouroquinolon): cipro,levo.➢ Phoå khaùng khuaån❖ Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc•Một kháng sinh chỉ có tác dụng trên một hay một số loạivi khuẩn nhất định. Ví dụ :✓Nhóm macrolid: có tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) vàmột số trực khuẩn Gram() như erythromycin,roxythromycin, azithromycin…✓Nhóm polymycin hoặc acid nalidixic: chỉ có tác dụngtrên trực khuẩn gram().✓Nhóm betalactam: nhiều dẫn xuất khác nhau nên phổtác dụng cũng khác nhau.➢ Phoå khaùng khuaån✓Nhóm betalactam•Nhóm penicilin: tác dụng đối với vi khuẩn Gram(+), bịpenicilinase phân hủy.•Nhóm methicilin: tác dụng đối với vi khuẩn Gram(+), khôngbị penicilinase phân hủy. Ví dụ cloxacilin, nafcilin…•Nhóm ampicilin: hoạt phổ rộng, bị penicilinase phânhủy. Ví dụ : ampicilin, amoxicilin, pivampicilin…•Nhóm cephalosporin: phổ rộng, bị penicilinase phân hủy.Được chia thành 4 thế hệ•Phổ rất rộng: imipenem: không bị phân hủy bởi betalactamase; piperaclillin, ticarcillin: bị phân hủy.384.2. Nguyen tắc phoái hôïp khaùng sinh✓ Ñaït ñöôïc hieäu quaû hôïp ñoàng.✓ Khoâng phoái hôïp caùc khaùng sinh gaây hieäuquaû ñoái khaùng nhau. Ví duï: Tetracycline vaø PNC.✓ Traùnh phoái hôïp caùc khaùng sinh coù ñeà khaùngcheùo, gaây taùc duïng treân cuøng moät cô quan.✓ Phối hợp 2 loại KS khac họ, khac cơ chế, khac phổtac dụng394.2. Nguyen tắc phoái hôïp khaùng sinh• Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ:Một số kháng sinh như Amyloglycosid, Daptomycin,Quinolon có tỷ lệ diệt khuẩn tăng đáng kể khi tăng nồng ộkháng sinh lên từ 4 ến 64 lần MIC. Các thuốc trên thuộcnhóm kháng sinh tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc nồng ộ vànên sử dụng 1 liều cao duy nhấtngày nhằm ẩy nồng ộthuốc lên cao, giúp tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh nhanh hơn.•Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gianβlactam, glycopeptide, marclorides, clindamycin vàlinezonidKS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:Betalactam + Aminoglycoside Quinolon40❖ Cac phoái hôïp khaùng sinh chính tren lam sang•Vi khuẩn Staphylococcus meti RVancomycin + Aminosid Fosfomycin Fluorquinolon + Aminosid RifampicinFosfomycinAc.FusidicAc. Fusidic + Aminosid Imipenem + Aminosid41❖ Cac phoái hôïp khaùng sinh chính tren lam sang•NT VK đường ruột (Enterobacterie)Beta lactam+ Amikacin Fluorquinolon + Aminosid Beta lactamFosfomycin + AminosidCotrimoxazol + Aminosid42❖ Cac phoái hôïp khaùng sinh chính tren lam sang•NT trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas acruginosae)Aztreonam+ Amikacin Ceftazidim + AmikacinImipenem + AmikacinCiprofloxacin Amikacin Imipenem43❖ Phoái hôïp khaùng sinh bị xem la đoi khangPenicillin (or Ampicillin) + Tetracyclin Macrolid Quinolon + Chloramphenicol•Khi phối hợp lưu ý đến khả năng xâm nhập của KS vàovị trí nhiễm khuẩn, nếu chỉ 1 trong 2 có thể xâm nhập thìchỉ đơn trị•Lưu ý tương tác xảy ra khi phối hợp:TT tăng độc tính: Aminosid + KS độc thận TT làm giảm hay mất tác dụng:+ Beta lactam + Imipenem (KS gây cảm ứng men ở VK)+ Phối hợp đối kháng+ 2 Beta lactam đều nhay cảm với Betalactamase44❖ Phoái hôïp khaùng sinh khi thaät caàn thieátII. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng khángsinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngănngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơquan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toànthân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật.II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT❖ Chỉ định sử dụng KSDP Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch, phẫuthuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn. KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuậtthuộc phẫu thuật sạch – nhiễm.Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòngnên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thểảnh hưởng tới sự sống còn vàhoặc chức năng sống (phẫuthuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuậtthần kinh, phẫu thuật nhãn khoa)II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT❖ Chỉ định sử dụng KSDP Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóngvai trò trị liệu. KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn màngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT❖ Lựa chọn kháng sinh dự phòng Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vikhuẩn chính thuờng gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng nhưtình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từngbệnh viện. Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phảnứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Không sửdụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoánđược và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều.(VD: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảmbạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell).II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT❖ Lựa chọn kháng sinh dự phòng Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gâymê (VD polymyxin, aminosid). Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề khángkháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thuờng trú. Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bàophải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng khángkhuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm. Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấphơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng.II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT❖ Liều kháng sinh dự phòng: Liều KSDP tương đương liều điều trịmạnh nhất của kháng sinh đó.❖ Đường dùng thuốc Đường tĩnh mạch: Thuờng được lựa chọn do nhanh đạt nồng độthuốc trong máu và mô tế bào. Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độhấp thu của thuốc và không ổn định. Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đạitràng. Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trongphẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh)II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰPHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT❖Thời gian dùng thuốc Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểmrạch da. Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút ngaytrước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút. Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trướcMỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắtđầu rạch da. Clindamycin cần được truyền xong trước 10 – 20 phút.❖Thời gian dùng thuốc Gentamicin cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mgkg đểtối đa hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính. Nếungười bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20 mlphút, dùng liều 2mgkg. Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trướckhi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứngnhiễm khuẩn ở mẹ. Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sungthêm một liều kháng sinh.+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ởngười lớn, và trên 25mlkg ở trẻ em, nên bổ sung liềuKSDP sau khi bổ sung dịch thay thế.❖ Lưu ý khi sử dụng KSDP: Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễmkhuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiễmkhuẩn xảy ra trong lúc mổ. Nguy cơ khi sử dụng KSDP:+ Dị ứng thuốc.+ Sốc phản vệ.+ Tiêu chảy do kháng sinh.+ Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile.+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh.+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng.CÁC NHÓM KHÁNG SINHỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊTên hoạt chất Ứng dụng chính TDP cần lưu ý Cơ chế tác độngPenicillin sPenicillin G Chỉ định cho NK bởiStreptococci, giang mai và Rối loạn tiêu hóa,tiêu chảy.Dị ứng, phản ứngphản vệ.Tổn thương não thận (hiếm).Ức chế tổng hợppeptidoglycan củathành tế bào VK.Penicillin V bệnh Lyme.Ampicillin (Penicillin A)Amoxicillin Phổ rộng hơn Penicillin.Methicillin (Penicillin M)Phổ hẹp, bền với menpenicillinase.Chỉ định chính cho NK doStaphylococci (nhạy vớimethicillinOxacillinCloxacillinDicloxacillinNafcillinFlucloxacillinCarbenicillin(Penicillin CU)Hoạt tính mạnh trên VKGr (), kể cả PseudomonasTicarcillinPiperacillinMezlocillinAzlocillinPenicillin dạng phối hợpAmoxicillinclavulanateAmpicillinsulbactamPiperacillintazobactamTicarcillinclavulanateThành phần sau ức chế men blactamase do VK tiết ra (kémhiệu quả đối với blactamasephổ rộng – ESBL)Cephalosporins ( thế hệ I)CefalexinƯu thế trên VK Gr (+).Rối loạn tiêu hóaBuồn nôn (nếu kèmuống rượu) Phản ứngdị ứngỨc chế tổng hợppeptidoglycan củathành tế bào VKCefadroxilCefazolinCefalotin (Cefalothin)Cephalosporins (thế hệ II)CefaclorCó hoạt tính mạnh hơn thế hệI trên VK Gr ()(nt) (nt)CefamandoleCefuroximeCefprozilCefoxitinCephalosporins ( thế hệ III )CefiximeCải thiện phổ kháng khuẩntrên VK Gr (), ngoại trừPseudomonas.Giảm hoạt tính trên VK Gr(+).Không có hoạt tính trênMycoplasmaChlamydiaBị bất hoạt bởi ESBL( nt ) (nt)CefpodoximeCefdinirCefotaximeCeftriaxone(IVIM, có hiệu quảcho Giang mai Lậu khôngbiến chứng)Ceftazidime(có hoạt tính trênP.aeruginosa)Cefoperazone(có hoạt tínhtrênP. aeruginosa)Cephalosporins ( thế hệ IV )Cefepime Có hoạt tính trên PseudomonasCephalosporins ( thế hệ V )Ceftaroline fosamil Chỉ định cho MRSACeftobiproleChỉ định cho MRSA, Pseudomonasaeruginosa, và enterococci.CarbapenemsErtapenemDiệt khuẩn phổ rộng, cả Gr (+)Gr (),đặc biệt trên VK Gr () sinh ESBL.(không hiệu quả đối với MRSA;Ertapenem kém hoạt tính đối vớiPseudomonas, Acinetobacter)Rối loạn THTiêu chảyBuồn nônNhức đầuĐộng kinhNổi mẫn phản ứng dịứngức chếtổng hợpthành tếbào VKImipenemcilastatinMeropenemDoripenemMonobactamsAztreonamĐiều trị NK Gr ()(không hiệu quả trên VK sinh ESBL)Tên hoạt chất Ứng dụng chính TDP cần lưu ý Cơ chế tác độngAminoglycosidesGentamicinNK do các VK Gr () như:Escherichia coli, Klebsiella,Pseudomonas aeruginosa(không hiệu quả trên VK kỵkhí)Độc taiChóng mặtĐộc thậnức chế tổng hợp proteincủa VK (gắn kết vớitiểu đơn vị ribosom30s)KanamycinAmikacinNeomycinNetilmicinTobramycinParomomycinStreptomycin Bệnh laoSpectinomycin Bệnh lậuPolypeptidesBacitracinNK tai, mắt (dùng tại chỗ). Khídung điều trị viêm phổi.Hiếm khi dùng đường toànthân, colistin IV hiện được táisử dụng trêncác VK Gr () đa kháng( MDR )Tổn thương thận thầnkinh (đường toàn thân)ức chế tổng hợppeptidoglycan thành tếbào VKColistinPolymyxin BGây tổn thương màngngoài màng bàotương của VKGr ()GlycopeptidesVancomycin Hoạt tính trên VK Gr (+) hiếukhí kỵ khí, gồm cả MRSA;(Vancomycin đường uốngdùng điều trịC. difficile)ức chế tổng hợppeptidoglycan thành tếbàoTeicoplaninTelavancinLincosamides(kìm khuẩn KK)LincomycinNK do staphylococcistreptococci trên NB dị ứngvới penicillin.NK do VK kỵ khí.Clindamycin dùng tại chỗ điềutrị mụn trứng cáViêm đại tràng giả mạcdo C. difficileức chế tổng hợp proteincủa VK (gắn kết vớitiểu đơn vị ribosom50s)ClindamycinLipopeptideDaptomycin NK Gr (+).Rối loạn khử cực màng,ức chế tổng hợp acidnhân.Tên hoạt chất Ứng dụng chính TDP cần lưu ý Cơ chế tác độngMacrolides ( KK)Spiramycin NK răng miệngức chế tổng hợp proteincủa VK (gắn kết vớitiểu đơn vị ribosom50s)ErythromycinNK do streptococci, giangmai, NKHH (trên dưới), NKdo mycoplasma.Bệnh LymeBuồn nôn, nôn, tiêuchảy (đặc biệt khi dùngliều cao)Kéo dài khoảng QT(đặc biệt vớierythromycin)Mất thính lực (đặcbiệt khi dùng liều cao)Vàng daRoxithromycinAzithromycinClarithromycinDirithromycinTroleandomycinTelithromycin PneumoniaRối loạn thị giác, độcganQuinolonesFluoro quinoloneNalidixic acidCiprofloxacinOfloxacinLevofloxacinMoxifloxacin….NK đường tiết niệu, viêmTLT, VPCĐ, tiêu chảy NK.NK domycoplasma, lậuBuồn nôn (hiếm), tổnthương TKTWcó hồi phục (ít gặp),Tổn thương gân( hiếm )ức chế sao chépDNA (ức chế menDNA gyrase)Sulfonamides ( KK )Mafenide NK đường tiết niệu(ngoại trừ sulfacetamide, dùng choNK mắt; mafenide silversulfadiazine dùng tại chỗ cho vếtthương do bỏng)Buồn nôn, nôn, tiêu chảyDị ứngTinh thể niệu Suy thậnGiảm BC hạtNhạy cảm ánh sángức chế tổng hợp folate cơchất cho tổng hợp acidnhân (ức chế cạnh tranhmen dihydropteroatesynthetase)SulfacetamideSulfadiazineSilver sulfadiazineSulfadimethoxineSulfamethizoleSulfamethoxazoleSulfanilimideSulfasalazineSulfisoxazoleTrimethoprimSulfamethoxazole ( Cotrimoxazole )Tetracyclines ( KK )TetracyclineGiang mai; nhiễm chlamyda,mycoplasma, rickettsia; bệnhLyme, mụn trứng cáRối loạn THNhạy cảm ánh sángNguy cơ độc cho thai nhi(thai kỳ).Giảm sản men răng (vàngrăng vĩnh viễn)Chậm phát triển xương.Không dùng tetracyclinevới thực phẩm từ sữa, cáckhoáng chất kẽm, sắt,nhômức chế tổng hợp proteincủa VK (gắn kết với tiểuđơn vị ribosom 30s)OxytetracyclineDemeclocyclineDoxycyclineMinocyclineTigecycline(glycylcyclines phân nhómtetracyclines)Chỉ định trong cSSTI và cIAI. Phổrộng, có hiệu quả trên MRSA vàAcinetobacter baumanii; nhưng bịkháng tự nhiên bởi PseudomonasProteus sppNitrofuransFurazolidoneTiêu chảyviêm ruột doVK hay đơn bàoNitrofurantoin(KK) NK đường tiết niệuOxazolidinones (KK)LinezolidTụ cầu kháng vancomycin(VRSA)Giảm BC hạtBệnh TK ngoại biênHội chứng serotoninức chế tổng hợpprotein của VKKhácFosfomycinViêm bàng quang cấp ở phụnữKhông chỉ định cho trẻem và người >75 tuổi.ức chế tổng hợp thànhtế bàoMetronidazoleĐiều trị NK kỵ khí.Nhiễm đơn bào do amib,trichomonas, giardiaĐổi màu nước tiểu,nhức đầu, vị kim loại ởmiệng, buồn nôn.Chống chỉ định khi córượu.Phá vỡ cấu trúc protein DNATinidazole Nhiễm đơn bào Rối loạn TH, vị đắng,ngứaQuinupristinDalfopristin NK Gr (+)☺Thanks you➢Phoå khaùng khuaån:82Cơ chế tác động của kháng sinhEfflux pumps89V. TAÙC DUÏNG PHUÏ VAØ ÑOÄC TÍNHTHÖÔØNG GAËP ÔÛ MOÄT SOÁ KHAÙNG SINH❖NHOÙM AMINOGLYCOSIDEKHÁNG BETA LACTAMASE• Phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram dương• Nhìn chung, các carbapenem có tác dụng trên nhiều loài vi khuẩn Gram dương. Chúng cho thấy có nồng độ ức chế tối thiểu thấp trên các loài như tụ cầu vàng nhạy với methicillin (methicillinsusceptible S. aureus), S.pyogenes, và S. pneumoniae. Chúng có tác dụng kém trên MRSA và tràng cầu khuẩn (enterococcal infections) bởi khả năng đề kháng nội tại của các loài vi khuẩn này như đã đề cập ở trên.• Phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram âm• Các Carbapenem cũng có tác dụng tốt trên hầu hết các loài vi khuẩn Gram âm, bao gồm Enterobacter, E. coli, Morganellamorganii, và Klebsiella. Với các loài P. aeruginosa đề kháng, doripenem và meropenem có hiệu lực cao, bởi 2 kháng sinh này đòi hỏi nhiều cách thức đề kháng khác nhau. Imipenem ít hiệu lực hơn trên P. aeruginosa,còn ertapenem thì không nên được dùng bởi tác dụng kém của nó trên loài vi khuẩn này.• Phổ tác dụng trên vi khuẩn kị khí• Tất cả các carbapenem đều có tác dụng khá tốt trên các vi khuẩn kị khí. Mặc dù chúng có thể được dùng điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng, nhưngchúng không phải là liệu pháp ưu tiên (firstline) cho chỉ định này.Phổ tác dụng trên vi khuẩn không điển hìnhCác carbapenem không có tác dụng trên các loài vi khuẩn không điển hình,bởi vì những loài vi khuẩn này không có thành tế bào, là đích tác động củakháng sinh carbapenem.Các lưu ý trên lâm sàng1. Imipenem có nguy cơ gây co giật cao nhất trong số các carbapenem.2. Imipenem bị phá hủy ở thận thành dạng chuyển hóa có độc tính bởi enzymeDHP1. Vì vậy, cilastatin (một chất ức chế DHP1) được dùng để đảm bảo duy trìnồng độ imipenem trong cơ thể và ngăn ngừa gây độc tính cho thận.3. Meropenem là carbapenem duy nhất được chấp thuận cho viêm màng não, và cóthể được dùng như một liệu pháp thay thế.4. Theo dõi chức năng thận là vấn đề quan trọng, bởi vì carbapenem cần được hiệuchỉnh liều cho phù hợp.5. Một nghiên cứu năm 2014 thực hiện quan sát phản ứng chéo giữa cáccarbapenem và các penicillin bằng cách dùng test da immunoglobulin E. Imipenemvà meropenem được thử đối chiếu với các penicillin (chủ yếu là amoxicillin) vàphản ứng chéo được tìm thấy ở tỉ lệ 1%, thấp hơn đáng kể so với các báo cáo trướcđây.http:hcpa.vntongquannganvecackhangsinhcarbapenem177.html

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH I SỬ DỤNG KS TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Chỉ sử dụng KS có nhiễm trùng Phải chọn KS đường cho thuốc thích hợp Phải sử dụng KS liều lượng thời gian qui định Các nguyên tắc phối hợp KS CHỈ SD KS KHI CÓ NHIỄM KHUẨN 1.1 Thăm khám lâm sàng - Triệu chứng: sốt ( virus, phản ứng thuốc, lupus ban đỏ cấp tính, bệnh bạch cầu…) - Kinh nghiệm điều trị 1.2 Xét nghiệm lâm sàng - Công thức máu, X- quang, đo số sinh hóa CHỈ SD KS KHI CÓ NHIỄM KHUẨN 1.3 Xác định loại vi khuẩn gây bệnh - Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải BV, NT người bị suy giảm miễn dịch - Thăm khám lâm sàng khơng tìm thấy dấu hiệu đặc trưng bệnh CHỌN ĐÚNG KS VÀ ĐƯỜNG CHO THUỐC THÍCH HỢP 2.1 Chọn lựa kháng sinh - Vị trí nhiễm khuẩn - Phổ tác dụng KS (vi khuẩn gây bệnh) - Cơ địa bệnh nhân ❖ Vị trí nhiễm khuẩn • Muốn điều trị thành công, KS phải thấm vào ổ nhiễm khuẩn → đặc tính dược động học thuốc - Tính thân dầu: Cloramphenicol, Metronidazole → dễ xâm nhập vào hệ TKTW - Khối lượng phân tử: Vancomycin (TLPT cao → khó thấm) - Khả liên kết với Protein huyết tương: cao → thâm nhập vào TKTW giảm → chọn KS thích hợp ❖ Vị trí nhiễm khuẩn Điều trị nhiễm khuẩn tổ chức khó thấm thuốc như: - Viêm màng não: Quinolon II, Cephalosporin III, Fosfomycin - Nhiễm trùng tuyến tiền liệt: Quinolon II, Macrolid, Phenicol, Cotrimoxazol… - Viêm xương – khớp: Quinolon II, Lincosamid, Fosfomycin, Rifampicin, ac Fusidic ❖ Vị trí nhiễm khuẩn • Các KS bôi chỗ, nhỏ tra mắt, nhỏ vào tai có ích nhằm tăng nồng độ ổ nhiễm khuẩn KS dùng đa dạng thường KS có độc tính cao dùng tồn thân colistin, framycetin, polymycin-B • Với vị trí cho phép bơi thuốc nhiễm khuẩn da mô mềm, nên tận dụng lợi thuốc sát khuẩn (cồn 700C, clorohexidin, iod hữu cơ, bạc sulfadiazin ) → hạn chế dị ứng kháng KS ❖ Phổ tác dụng KS (VK gây bệnh) • Mỗi KS có tác dụng lên số loại vi khuẩn định, cho dù KS coi phổ rộng • Chỉ định KS hợp lý phải chọn KS phù hợp với tác nhân gây bệnh • Phân loại VK theo mức độ nhạy cảm với KS: - VK nhạy cảm: KH S ( - VK tương đối nhạy cảm: MS - VK đề kháng: R - VK có mức nhạy cảm khó dự đoán: IS VD: Cefaclor với Streptococus : S Enterococus: R H Influenza: MS E Coli : IS ❖ Phổ tác dụng KS (VK gây bệnh) ✓Kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn: acid nalidixic, lincosamid, macrolid, sulfamid, tetracyclin, trimethoprim, phenicol… ✓Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn: aminoglycosid, βlactam, Quinolon, Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin), 5Nitro- Imidazol ✓ Tuy nhiên thực tế số KS kìm khuẩn nồng độ cao lại có tác dụng diệt khuẩn Nitrofurans Furazolidone Tiêu chảy/viêm ruột VK hay đơn bào Nitrofurantoin(KK) NK đường tiết niệu Oxazolidinones (KK) Linezolid Tụ cầu kháng vancomycin (VRSA) Giảm BC hạt Bệnh TK ngoại biên Hội chứng serotonin ức chế tổng hợp protein VK Khác Fosfomycin Viêm bàng quang cấp phụ nữ Không định cho trẻ ức chế tổng hợp thành em người >75 tuổi tế bào Điều trị NK kỵ khí Đổi màu nước tiểu, nhức đầu, vị kim loại miệng, buồn nôn Metronidazole Nhiễm đơn bào amib, trichomonas, giardia Phá vỡ cấu trúc protein Chống định có & DNA rượu Tinidazole Nhiễm đơn bào Rối loạn TH, vị đắng, ngứa Quinupristin/Dalfopristin NK Gr (+) ^☺^ Thanks you ➢Phổ kháng khuẩn: 82 Cơ chế tác động kháng sinh Efflux pumps V TÁC DỤNG PHỤ VÀ ĐỘC TÍNH THƯỜNG GẶP Ở MỘT SỐ KHÁNG SINH ❖NHÓM AMINOGLYCOSIDE 89 KHÁNG BETA LACTAMASE • Phổ tác dụng vi khuẩn Gram dương • Nhìn chung, carbapenem có tác dụng nhiều loài vi khuẩn Gram dương Chúng cho thấy có nồng độ ức chế tối thiểu thấp loài tụ cầu vàng nhạy với methicillin (methicillin-susceptible S aureus), S pyogenes, S pneumoniae Chúng có tác dụng MRSA tràng cầu khuẩn (enterococcal infections) khả đề kháng nội loài vi khuẩn đề cập • Phổ tác dụng vi khuẩn Gram âm • Các Carbapenem có tác dụng tốt hầu hết loài vi khuẩn Gram âm, bao gồm Enterobacter, E coli, Morganella morganii, Klebsiella Với loài P aeruginosa đề kháng, doripenem meropenem có hiệu lực cao, kháng sinh đòi hỏi nhiều cách thức đề kháng khác Imipenem hiệu lực P aeruginosa, cịn ertapenem khơng nên dùng tác dụng lồi vi khuẩn • Phổ tác dụng vi khuẩn kị khí • Tất carbapenem có tác dụng tốt vi khuẩn kị khí Mặc dù chúng dùng điều trị nhiễm trùng ổ bụng, chúng liệu pháp ưu tiên (first-line) cho định Phổ tác dụng vi khuẩn khơng điển hình Các carbapenem khơng có tác dụng lồi vi khuẩn khơng điển hình, lồi vi khuẩn khơng có thành tế bào, đích tác động kháng sinh carbapenem Các lưu ý lâm sàng Imipenem có nguy gây co giật cao số carbapenem Imipenem bị phá hủy thận thành dạng chuyển hóa có độc tính enzyme DHP-1 Vì vậy, cilastatin (một chất ức chế DHP-1) dùng để đảm bảo trì nồng độ imipenem thể ngăn ngừa gây độc tính cho thận Meropenem carbapenem chấp thuận cho viêm màng não, dùng liệu pháp thay Theo dõi chức thận vấn đề quan trọng, carbapenem cần hiệu chỉnh liều cho phù hợp Một nghiên cứu năm 2014 thực quan sát phản ứng chéo carbapenem penicillin cách dùng test da immunoglobulin E Imipenem meropenem thử đối chiếu với penicillin (chủ yếu amoxicillin) phản ứng chéo tìm thấy tỉ lệ 1%, thấp đáng kể so với báo cáo trước http://hcpa.vn/tong-quan-ngan-ve-cac-khang-sinh-carbapenem-177.html ... Tăng tác dụng phụ kháng sinh ✓ Tăng chi phí điều trị Tốt tìm tác nhân gây bệnh để sử dụng kháng sinh mạnh hiệu 34 ➢ Phổ kháng khuẩn ❖ Kháng sinh có hoạt phổ rộng: Một kháng sinh có tác dụng nhiều... (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) II NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT ❖Thời gian dùng thuốc - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên vòng 60... II NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN PHẪU THUẬT ❖ Lựa chọn kháng sinh dự phòng - Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với chủng vi khuẩn thuờng gây nhiễm khuẩn vết mổ tình trạng kháng