Toàn cảnh sinh lý trong chấn thương là quá trình tạo huyết khối và tăng đông. Catecholamines hình thành do các chấn thương, quá trình gây mê, đau sau phẫu thuật, tâm lý lo lắng được giải phóng ra hệ tuần hoàn dẫn đến co thắt thành mạch, giảm tốc độ dòng chảy. Thành mạch máu bị tổn thương không chỉ tại vị trí vết thương, mà cả vùng mô xung quanh cũng bị ảnh hưởng bởi cơ chế căng kéo hoặc nghiền ép dẫn tới tiểu cầu và dòng thác đông máu được hoạt hóa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG TRONG VI PHẪU THUẬT Lê Thị Lan Anh* ĐẠI CƯƠNG Toàn cảnh sinh lý chấn thương q trình tạo huyết khối tăng đơng Catecholamines hình thành chấn thương, trình gây mê, đau sau phẫu thuật, tâm lý lo lắng giải phóng hệ tuần hồn dẫn đến co thắt thành mạch, giảm tốc độ dòng chảy Thành mạch máu bị tổn thương khơng vị trí vết thương, mà vùng mô xung quanh bị ảnh hưởng chế căng kéo nghiền ép dẫn tới tiểu cầu dịng thác đơng máu hoạt hóa Thuốc kháng đơng định, trước, mổ hậu phẫu Cơ chế tác động trình điều trị làm giảm chức tiểu cầu, tăng dòng máu chảy, giảm độ nhớt máu, làm tác dụng thrombin tiểu cầu fibrinogen Một số tác giả đưa giả thuyết mơ hình thực nghiệm cho thấy chế kết tập tiểu cầu tác động lên hình thành huyết khối động mạch; cục máu đơng firin tác động nhiều tĩnh mạch(14) Sử dụng kháng đông thực hành vi phẫu phầu lớn dựa vào kinh nghiệm Tổng hợp số liệu kết điều trị nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều phác đồ sử dụng kháng đông vi phẫu thuật, biên độ dao động từ không sử dụng kháng đông phối hợp phương pháp kháng đông tùy thuộc vào chất vết thương, kỹ thuật khâu nối, dựa tiên lượng phẫu thuật viên Tuy nhiên cần cân nhắc nguy hiệu thiết kế mơ hình kháng đông cho bệnh nhân riêng biệt * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Thị Lan Anh, Hình 1: Mơ hình q trình đơng máu PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Chăm sóc tồn diện Đau, lo lắng, nơn ói, tăng huyết áp, tụt huyết áp, giảm nhiệt độ, dinh dưỡng ảnh hưởng tới động học dòng chảy hệ vi mạch phẫu thuật nối vi phẫu Chăm sóc tồn diện chặt chẽ sau phẫu thuật giúp giảm nguy thất bại mổ Cân truyền dịch chế phẩm máu để trì Hct khoảng 30% để kiểm sốt độ nhớt máu khả vận chuyển oxy mô Mất máu vi phẫu thuật nghiêm trọng dù vết thương nhỏ, sử dụng phương pháp kháng đơng kèm(2,15) Chăm sóc chỗ Giữ ấm vùng mô nối vi phẫu đèn sưởi giữ nhiệt độ khoảng 38 độ, tránh nóng gây bỏng vùng nối chưa có cảm giác ĐT: 0909322797, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Email drleanh1986@gmail.com 33 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Băng vết thương không chặt, tránh chèn ép mô Hạn chế thay băng vết thương vết thương không tiết nhiều dịch, để tránh gây đau chảy máu, thay băng - ngày Bảng 1: Phác đồ Cruickshank Thuốc kháng đông thường sử dụng vi phẫu ATT (giây) Liều Ngưng Thay đổi vận tốc Thời gian nạp truyền truyền ml/giờ đến lần đo lặp lại (phút) nồng độ 40 đơn APTT kế (đơn vị/ml (nồng tiếp (giờ) vị) độ/24giờ) 5000 +3 (+2880) 50 50 - 59 +3 (+2880) 60 - 85 0 (0) Sáng hôm sau 86 - 95 -2 (-1920) Sáng hôm sau 96 - 120 30 -2 (-1920) 60 -4 (-3840) 120 Heparin không phân đoạn Bảng 2: Phác đồ Raschke Kê tư bệnh nhân để vị trí khâu nối lưu thơng máu tốt, tránh tì đè, tránh tư gây mỏi đau kéo dài cho bệnh nhân Khi cần sử dụng phương tiện cố định xương phương pháp hỗ trợ(4) Heparin giảm kết tập tiểu cầu, giảm hoạt hóa fibrinogen dẫn tới giảm độ nhớt máu Dịng thác đơng máu bị tác động nhiều điểm, bật hoạt hóa antithrombin làm bất hoạt thrombin yếu tố Xa Thời gian bán hủy 30 - 60 phút Được sử dụng nhiều hình thức phẫu thuật vi phẫu Có thể dùng chỗ tưới rửa lúc mổ, bơm lịng mạch q trình nối mạch, liệu pháp toàn thân truyền tĩnh mạch tiêm da để phòng ngừa tạo huyết khối Tiêm bolus tĩnh mạch heparin 40 UI/kg trình kẹp mạch, bóc tách mạch, khâu nối mạch giúp ngăn ngừa tạo huyết khối sang chấn mạch Có thể sử dụng heparin truyền nhỏ giọt 100 400 UI/h hậu phẫu(17) Khi có tượng huyết khối động tĩnh mạch hậu phẫu xem xét bolus tĩnh mạch 2500 - 5000 UI giờ, trước có định chờ phẫu thuật tái thơng(16) Lâm sàng theo dõi xét nghiệm aPTT (prolongation of the activated pratial thromboplastin time), thường cần đạt 1,5 – 2,5 aPTT chứng Phác đồ chỉnh liều Heparin theo Parin Cruickshank Raschke(10) 34 Thông số Liều khởi đầu APTT 35 giây APTT 35 – 40 giây APTT 46 – 70 giây APTT 71 – 90 giây 90 giây Điều chỉnh Nạp 80 đơn vị/kg, sau 18 đơn vị/ kg/giờ Nạp 80 đơn vị/kg, sau tăng liều truyền đơn vị/ kg/giờ Nạp 40 đơn vị/kg, sau tăng liều truyền đơn vị/ kg/giờ Không thay đổi Giảm vận tốc truyền đơn vị/ kg/giờ Ngưng truyền giờ, sau giảm vận tốc truyền đơn vị/ kg/giờ Heparin trọng lượng phân tử thấp-LMWH (low molecular weight heparin) Có tác động tương tự Xa tác động thrombin Enoxaparin Dalteoarin loại LMWH thường sử dụng LMWH có độ khả dụng sinh học cao, thời gian bán thải 3-6 giờ, hoạt tính chống Xa đạt đỉnh sau - giờ, giảm tai biến chảy máu, HIT so với heparin Trong thực hành lâm sàng liều liều LMWH tính theo cân nặng, không cần theo dõi xét nghiệm đông máu (ngoại trừ trường hợp bệnh nhân béo phì, suy thận, phụ nữ có thai) Khi cần theo dõi ta đo hoạt tính chống Xa huyết tương Liều Enoxaparin sử dụng tiêm da 0.40,6 ml/ lần, dùng - lần/ ngày(19) Acetysaliccylic Acid (Aspirin) Aspirin làm bất hoạt thromboxane làm giảm độ nhớt máu bất hoạt tiểu cầu Hơn Aspirin làm giảm sản phẩm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thrombin vị trí mạch máu tổn thương Có thể dùng liều thấp 1,4 - mg/kg/ngày (81 - 325 mg/ngày) sau mổ kéo dài tới tháng(17,19) Tổng Quan Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu Mỗi - ngày, kể từ ngày thứ đến ngày thứ 14 tới dừng Heparin(11) Hình 2: Con đường đơng máu nội sinh, ngoại sinh Phối hợp lọai thuốc kháng đông Bên cạnh sử dụng kháng đông đơn độc, có nhiều tác giả sử dụng phối hợp loại kháng đông theo chế tác động khác tùy vào tiên lượng phẫu thuật (bản chất vết thương, chế chấn thương, kỹ thuật nối vi phẫu, diễn tiến diều trị)(3) Một số mơ hình phối hợp thuốc kháng đông(17): LMWH + Aspirin Heparin tiêm da + Aspirin Tai biến thuốc kháng đông Biến chứng Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc tình trạng chảy máu dẫn tới tử vong, nhập viện phải truyền máu Biến chứng giảm tiểu cầu heparin-HIT (heparin-induced thrombocytopenia) tình trạng rối loạn tiểu cầu sau điều trị Heparin, với số lượng tiểu cầu giảm (< 150,000/µl, giảm ≥ 50% so với trị số trước điều trị), kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch Hình 3: Bảng 4T đánh giá nguy bị HIT Dextran Là dung dịch cao phân tử, có tác dụng tăng thể tích nội mạch, giảm độ nhớt máu Dextran làm hồng cầu, tiểu cầu nội mạc mạch tích điện âm, làm giảm độ kết tập, giảm hoạt độ tiểu cầu(1) Thường sử dụng Dextrans 40 (k daltons) 500ml/ ngày 2-6 ngày hậu phẫu, 70% thải thận sau 24 giờ(5,6,17) Biến chứng xuất sử dụng Dextran: tụt huyết áp cấp, tụt oxy, đông máu, thiếu máu Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp người lớn-ARDS, phù phổi cấp(7,9,12) Nếu không chứng minh hiệu lâm sàng vượt trội so với biến chứng nên cân nhắc sử dụng Dextran hậu phẫu vi phẫu thuật Dung dịch tưới rửa chỗ Papaverine Sử dụng để tưới rửa chổ thấy có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 35 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 dấu hiệu co thắt mạch, cần làm dãn mạch vị trí khâu nối mạch Papaverine làm đảo ngược tác dụng norepinephine chỗ Liều tưới rửa chỗ 30 mg/ml(8) Lidocaine Sử dụng lidocaine tưới rửa chỗ giúp dãn mạch, chống lại tác dụng norepinephine Tuy nhiên dùng lidocaine nồng độ cao (16 20%) gây hại cho thành mạch, nồng độ q lỗng khơng có tác dụng giãn mạch Liều lidocaine thường dùng tưới rửa từ 10%(18) THEO DÕI HẬU PHẪU Hiện có nhiều phương tiện đại hỗ trợ theo dõi sau nối vi phẫu tiêu chuẩn vàng để đánh giá khả tưới máu, tiên lượng nguyên nhân thất bại dựa vào đánh giá lâm sàng cuả người có kinh nghiệm (phẫu thuật viên, điều dưỡng) Đánh giá tưới máu dựa vào màu sắc mô, độ căng phồng, nhiệt độ, độ đổ đầy mao mạch, máu chảy Nếu màu sắc nhợt nhạt, mơ nhão, móp méo, lạnh, tăng thời gian đổ đầy mao mạch giây, khơng có máu chảy (nếu chích mơ với kim 22 khơng máu) bị tắc nghẽn miệng nối động mạch Nếu mơ có màu đỏ đậm tím, sưng, cứng chắc, nóng, độ đổ đầy mao mạch nhỏ giây, máu mơ có màu đen khả tắc nghẽn tĩnh mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO 36 Tắc mạch sau nối vi phẫu thường xuất ngày đầu, nhiều 48 đầu tiên(13) Askari M, Fisher C, Weniger FG, Bidic S, Lee A (2006) Anticoagulation therapy in microsurgery: a review J Hand Surg; 31 (5):839-46 Borud LJ Bleeding, Blood Products, and Hemostasis- Patient Management Handbook of Plastic Surgery, ISBN: 0-8247-4296-6 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Chien W, Varvares MA, Hadlock T, Cheney M, Deschler DG (2005) Effects of Aspirin and Low-Dose Heparin in Head and Neck Recontruction using Microvascular Free Fflaps Laryngoscope; 115(6): 973-6 Davenport TA, Disa JJ Postoperative Care and Flap MonitoringPatient Management Handbook of Plastic Surgery, ISBN: 0-82474296-6 Disa JJ, Polvora VP, Pusic AL, Singh B, Cordeiro PG (2003) Dextran-related complications in head and neack microsugery: the benefits outweigh the risks? A prospective radomized analysis Plast Reconstr Surg; 112(6): 1534-9 Duspiva BW (1982) Recontructive Microvascular Sugery page 109 Ellingson, TL and Aboulafia DM (1997) Dextran syndrome: Acute hypotension, noncardiogenic pulmonary edema, anemia, and coagulopathy following hysteroscopic surgery using 32% dextran 70 Chest, 111:513 Gherardini G, Gurlek A, Cromeens D, Loly GA, Wang BG, Evans GRD (1998) Drug-induced vasodilation: in vitro and in vivo study on effects of lidocain and papaverine on rabbit carotid artery Microsurgery; 18; 90-6 Hein KD, Wechsler ME, Schwartzstein RM and Morris DJ (1999) The adult respiratory distress syndrome after dextran infusion as an antithrombotic agent in free TRAM flap breast reconstruction Plast Reconstr Surg 103: 1706 Hồ Quang Minh Trí (2016), Điều trị Kháng đơng Tạp chí Hội Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2016) Khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phịng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Kaplan AI and Sabin S (1975) Dextran 40: Another cause of drug-induced noncardiogenic pulmonary edema Chest 68: 376 Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Evan GR, Robb GL, Baldwin BJ (1996) Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer Plast Reconstr Surg, 98970; 1230-3 Li X, Cooley BC (1995) Effect of anticoagulation and inhibition of platelet aggregation on arterial versus venous microvascular thrombosis Ann Plast Sur; 35:165 Navarrete AD and Bentz ML (2015) Optimizing vascular patency in replantation Extremity Replantation: A comprehensive Clinical Guide Springer Science+Business Media New York DOI 10.1007/978-1-4899-7516-4_8 Noguchi M, Matsusaki H, Yamamoto H (1999) Intravenous bolus infusion of heparin for circulatory insufficiency after finger replantation J Reconstr Microsg; 15(4): 245-53 Pan X, Chen G, Shao H, Han C, Zhang L, Zhi L (2014) Effect of Heparin on prevention of flap loss in Microsurgical Free Flap Transfer: A Meta-Analysis PLoS ONE, 9(4): e95111 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0095111 Ueda K, Harii K (2003) Comparative study of topical use of vasdilating solutions Scand J Plast Recontr Surg Hand Surg, 201-7 Vyas K and Wong L (2014) Intraoperative Management of Free Flaps, Current Practice Annals of Plastic Surgery, 72(6): S220-3 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... sinh Phối hợp lọai thuốc kháng đông Bên cạnh sử dụng kháng đơng đơn độc, có nhiều tác giả sử dụng phối hợp loại kháng đông theo chế tác động khác tùy vào tiên lượng phẫu thuật (bản chất vết thương,... trội so với biến chứng nên cân nhắc sử dụng Dextran hậu phẫu vi phẫu thuật Dung dịch tưới rửa chỗ Papaverine Sử dụng để tưới rửa chổ thấy có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 35 Tổng Quan... mạch Có thể sử dụng heparin truyền nhỏ giọt 100 400 UI/h hậu phẫu( 17) Khi có tượng huyết khối động tĩnh mạch hậu phẫu xem xét bolus tĩnh mạch 2500 - 5000 UI giờ, trước có định chờ phẫu thuật tái