Bài giảng Sử dụng kháng đông liều thấp trên bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao trình bày các nội dung chính sau: Nguy cơ đột quỵ; Thang điểm nguy cơ CHA2DS2-VASc; Đánh giá nguy cơ đột quỵ; Đánh giá nguy cơ xuất huyết; Kháng đông đường uống phòng ngừa đột quỵ; NOAC ở bệnh nhân nguy cơ cao;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Sử dụng kháng đơng liều thấp bệnh nhân có nguy đột quy cao Lược dịch từ bài” When a low antithrombotic dose makes sense for a patient with a high stroke risk” (Medscape CME & Education 6th June 2018) Người dịch: Bs Phạm Chí Đức Hiệu đính: Ts Lê Văn Tuấn Ca lâm sàng 1: • Bệnh nhân Grace, 77 tuổi, làm nghề điều dưỡng, chẩn đoán rung nhĩ khơng bệnh lý van tim có triệu chứng (NVAF) BN có tiền tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm khớp gối.Trong 12 tháng vừa rồi, bệnh nhân bị té ngã lần làm chấn thương khuỷu tay hông lưng ( không gãy xương).Thuốc sử dung: lisinopril 40mg/ ngày, metformin ER 1000 mg/ ngày, ibuprofen ( cần đến 1200mg/ ngày), aspirin 81 mg/ ngày BN tự sinh hoạt hoạt động thường ngày BN không hút thuốc, không uống rượu Siêu âm tim cho thấy chức tâm thu thất trái bình thường,khơng có bất thường van tim • Huyết áp: 165/85 mm Hg • Cân nặng: 57 kg • Tiền xuất huyết: khơng • Cơng thức máu: bình thường • HGb: 12.5 mg/dL • Chức gan: bình thường • HbA1C: 6,5 % • Creatinine: 0,6 mg/dL • Estimated CrCl: 70,66 ml/ph Nguy đột quỵ bệnh nhân theo thang điểm CHA2S2- VASc? A B C D Rất thấp Thấp Trung bình Cao Thang điểm nguy CHA2DS2- VASc Yếu tố nguy đột quỵ Điểm Suy tim ( lâm sàng chứng giảm phân suất tống máu thất trái) Tăng huyết áp ( HA lúc nghỉ > 140/90 mm Hg lần đo điều trị THA) • 0: nguy thấp Tuổi: >= 75 65-74 Đái tháo đường Tiền đột quỵ/ TIA/ thuyên tắc mạch Bệnh lý tim mạch ( tiền nhồi máu tim, bệnh ĐM ngoại biên, xơ vữa động mạch chủ) Nữ Tổng • 1: nguy trung bình • >=2: nguy cao Đánh giá nguy đột quỵ • Rung nhĩ khơng có bệnh van tim loạn nhịp tim thường gặp với tần suất % người từ 20 tuổi trở lên.Tần suất mắc bệnh tăng lên với tuổi yếu tố thúc đẩy tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý mạch vành, bệnh van tim, béo phì, đái tháo đường type 2, bệnh thận mạn Rung nhĩ liên quan tử vong tim làm tăng nguy thuyên tắc mạch đột quỵ; thực tế, rung nhĩ yếu tố nguy độc lập đột quỵ 2030% tổng số đột quỵ rung nhĩ • Thuốc kháng đông đường uống (OAC) phương thức điều trị để giảm nguy đột quỵ liên quan rung nhĩ So sánh hiệu điều trị, warfarin có điều chỉnh liều giảm nguy đột quỵ 64% nguy tử vong 26% Tuy nhiên, gây tăng nguy xuất huyết, bao gồm xuất huyết nội sọ (ICH) Vì thế, định dùng kháng đơng dựa lợi ích lâm sàng thu từ việc điều trị Nguy đột quỵ hàng năm từ 1-2% ngưỡng lợi ích lâm sàng mong đợi từ việc điều trị kháng đông Đánh giá nguy đột quỵ • Hội tim mạch Châu Âu (ESC) khuyến cáo sử dung thang điểm xác nhận để đánh giá nguy đột quỵ nguy xuất huyết Thang điểm CHA2DS2-VASc sử dụng phổ biến việc đánh giá bệnh nhân rung nhĩ, với mức khuyến cáo Class IA theo guideline ESC Với độ nhạy độ chuyên cao, thang điểm CHA2DS2-VASc xác định nhóm bệnh nhân nguy thấp thật mà nguy cao lợi ích sử dụng thuốc kháng đông Điểm Nguy đột quỵ hàng năm (%) 0 1.3 2.2 3.2 4.0 6.7 9.8 9.6 6.7 15.2 2.Bạn sử dụng thang điểm nguy xuất huyết để đánh giá nguy xuất huyết bệnh nhân dùng kháng đông nào? A B C D E F 0% 1—25% 26-50% 51-75% 76-99% 100% Đánh giá nguy xuất huyết • Có vài thang điểm đánh giá nguy xuất huyết bệnh nhân dùng kháng đông (chủ yếu warfarin) chấp thuận: HAS-BLED, ORBIT, HEMORRH2AGES, ATRIA Tuy nhiên, guideline AHA/ACC/HRS báo cáo thang điểm khơng đủ hiệu để ứng dụng lâm sàng HAS-BLED thang điểm sử dụng rộng rãi phổ biến nhất, chấp thuận nhiều bệnh nhân, bao gồm rung nhĩ không rung nhĩ ( thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hội chứng vành cấp, can thiệp mạch vành qua da), bệnh nhân rung nhĩ điều trị với kháng vitamin K (VKA), kháng đông đường uống không kháng vitamin K (NOAC), aspirin Mặc dù HAS-BLED khơng cịn khuyến cáo thang điểm đánh giá nguy xuất huyết theo guideline ESC, hướng dẫn 2018 hội nhịp tim học Châu Âu (EHRA) đề nghị đánh giá nguy xuất huyết thông qua thang điểm châp thuận, HAS-BLED Mục đich thang điểm HAS-BLED cho phép bc sĩ đánh giá cách khách quan nguy xuất huyết.Mục đích cảnh báo bệnh nhân có nguy chảy máu cao, từ giúp bác sĩ ý đến yếu tố nguy điều chỉnh Tuy nhiên, không nên sử dụng thang điểm đơn để loại bỏ việc dùng kháng đông bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Thực tế, HAS-BLED phải sử dụng đồng với CHA2DS2-VASc, bệnh nhân có điểm HAS-BLED cao thu lợi ích từ việc sử dụng kháng đông Thang điểm HAS-BLED Yếu tố Điểm Tăng huyết áp Suy gan/ suy thận ( yếu tố điểm) Đột quỵ Nguy chảy máu INR Tuổi >65 Thuốc/ rượu ( yếu tố điểm) Tổng Figure RE-LY Subgroup Analysis: Efficacy, Safety, and Net Clinical Benefit by Renal Function Figure RE-LY Subgroup Analysis: Efficacy, Safety, and Net Clinical Benefit by Renal Function 7.Liều phù hợp apixaban, edoxaban, rivaroxaban cho bệnh nhân này? A B C D 2,5 mg mg mg 2.5 mg lần/ ngày, 30 mg lần/ ngày, 20 mg lần/ ngày lần/ ngày, 30 mg lần/ ngày, 15 mg lần/ ngày lần/ ngày, 60 mg lần/ ngày, 20 mg lần/ ngày lần/ ngày, 30 mg lần/ ngày, 15 mg lần/ ngày NOAC suy thận • Trong nghiên cứu ARISTOTLE, apixaban hiệu warfarin phòng ngừa đột quỵ SE, giảm tỉ lệ tử vong nguy xuất huyết chức thận Hơn nữa, khác biệt nguy tương đối ( apixaban warfarin) biến cố xuất huyết nặng chí cịn lớn bệnh nhân có eGFR 50 ml/ph Bệnh nhân có suy thận nhẹ đến vừa khơng cần phải giảm liều apixaban (2,5mg lần/ ngày) tiêu chuẩn dùng liều thấp phải thoả 2/3 điều kiện: creatinine >= 1,5 mg/dl (133 umol/l), tuổi >=80, cân nặng 50 ml/ph, liều thấp ( 30 mg lần/ ngày) liều điểu trị cho bệnh nhân có CrCL 30-50 ml/ph Figure ENGAGE AF Subgroup Analysis: Efficacy, Safety, and Net Clinical Outcome by Renal Function HDER = higher-dose edoxaban regimen; HR = hazard ratio *HDER of 60 mg daily or 30 mg daily if dose reduced for CrCl ≤50 mL/min, weight ≤60 kg, or potent phosphorylated glycoprotein inhibitor use NOAC suy thận • Trong nghiên cứu ROCKET- AF, kết so sánh rivaroxaban warfarin tương tự nghiên cứu Bệnh nhân có suy thận dùng liều thấp (15 mg lần/ ngày) Figure ROCKET-AF Subgroup Analysis: Efficacy and Safety by Renal Function NOAC suy thận • Do khơng có nghiên cứu đối đầu NOAC, nên chưa có chứng mạnh cho việc chọn lựa NOAC Sự lựa chọn NOAC nên dựa vào liệu từ phân tích nhóm, đặc tính thuốc, ý kiến chuyên gia Mặc dù thuốc sử dụng bệnh nhân này, nhiên apixaban ưu độ khác biệt nguy tương đối xuất huyết nặng lớn bệnh nhân có eGFR 50 ml/ph (ARISTOTLE) Nếu dùng apixaban cho Michael, liều phù hợp mg lần/ ngày tuổi cân nặng ơng ta ngưỡng cut off tiêu chuẩn giảm liều Lựa chọn kháng đông tốt cho bệnh nhân có CrCL = 25 ml/ph? A B C D Apixaban rivaroxaban Rivaroxaban edoxaban Warfarin Edoxaban apixaban NOAC suy thận • Apixaban edoxaban lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân suy thận nặng, dựa tỉ lệ thải qua thận thuốc này, phần trăm giảm liều từ liều chuẩn, độ an tồn cao từ phân tích theo nhóm bệnh nhân suy thận, ý kiến từ chun gia • Thật câu trả lời cho câu hỏi phụ thuộc từ phân tích nhóm ý kiến chun gia gần chưa có nghiên cứu hướng dẫn sử dụng kháng đơng bệnh nhân suy thận nặng ( CrCL