Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý trong điều trị bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn là một công việc hết sức quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện cũng như hạn chế chi phí điều trị, đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lý máu ác tính và giảm bạch cầu hạt. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm trên những bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN SỐT NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC TỪ 01/04/2011 ĐẾN 30/06/2011 Lý An Bình*, Lê Thanh Chang*, Cồ Nguyễn Phương Dung** TÓM TẮT Tổng quát: Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý điều trị bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn công việc quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện hạn chế chi phí điều trị, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý máu ác tính giảm bạch cầu hạt Mục tiêu: Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn (NT) Phương pháp: Chúng tiến hành phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) BV Truyền Máu Huyết Học (TMHH) từ 07/2011 đến tháng 09/2011 Cỡ mẫu gồm 180 trường hợp chẩn đoán sốt nhiễm khuẩn theo đánh giá lâm sàng bác sĩ khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 Kết quả: Sau nghiên cứu, ghi nhận Tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán sốt NT 34,48% Trong số đó, Tỉ lệ cấy máu dương tính 24,44%, âm tính 67,22% dương tính giả + ngoại nhiễm 8,34% Trong trường hợp cấy máu dương tínhthì vi khuẩn gram âm chiếm ưu với 91%, Chryseomonas chiếm tỉ lệ nhiều ¼, Escheriachia coli Pseudomonas aeruginosa Gần 80% kháng sinh khởi đầu diện kháng sinh đồ, có phù hợp kháng sinh kinh nghiệm sử dụng khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ.Sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu KS kinh nghiệm leo thang KSĐ số trường hợp đáp ứng tốt 74,44% Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm khoa HSCC BV TMHH đạt hiệu tốt Từ khóa: Kháng sinh kinh nghiệm, sốt nhiễm khuẩn, sốt giảm bạch cầu hạt ABSTRACT EVALUATE THE USING OF EMPIRICAL ANTIBIOTIC IN INFECTIOUS PATIENT AT ICU DEPT FROM 04/01/2011 TO 06/30/2011 Ly An Binh, Le Thanh Chang, Co Nguyen Phuong Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 132 - 141 Background: Using reasonable of empirical antibiotics in febrile infectious patients is very important to reduce the mortality, prevent complications, decreased length of stay in general ICU patients and reduce cost of care, especially in patient with malignant haematology and neutropenia Objective: To evaluate the using of empirical antibiotics in febrile infectious patients Method: A retrospective cross-sectional study was conducted at Department of Intensive Care Unit in Blood Transfusion and Haematology Hospital of Ho Chi Minh city from July to September 2011 Our sample included 180 patients who were diagnosed febrile infection/infectious fever in clinical assessment between 1st April and *Bệnh viện Truyền máu huyết học Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Lê Thanh Chang, ĐT: 0908.340.631, Email: lethanhchang@gmail.com 132 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học 30th June 2011 Results: The blood culture was positive in 24.44% patients, negative in 67.22% patients, and 8.34% samples were false positive and contaminated Within the positive blood cultures, gram - negative bacteria were predominant (91%) with Chryseomonas (25%), Escheriachia coli and Pseudomonas aeruginosa Approximately 80% initial antibiotics presented in antibiogram; consequently, using of empirical antibiotics in Department of Intensive Care Unit is in accordance with antibiogram After initiating empirical antibiotics and elevating empirical antibiotics or antibiogram, 74.44% patients is better in clinical symtoms Conclusion: At present, using empirical antibiotics at Department of Intensive Care Unit in Blood Transfusion and Haematology Hospital is still effective Key word: Impirical antibiotics, septic fever, neutropenic fever nhiễm khuẩn nên điều trị KS lập tức; ĐẶT VẤN ĐỀ nhiên kết cấy máu kháng sinh đồ Sốt triệu chứng phổ biến, biểu cần có thời gian, nên khởi đầu với KS phổ nhiều bệnh lý khác Sốt gây biến rộng nhằm bao phủ vi khuẩn gram âm, gram chứng cho khoảng 70% bệnh nhân nhập khoa dương Pseudomonas aeruginosa Khi hồi sức cấp cứu (HSCC)(3,9) Trong nghiên nguy kháng thuốc tăng dần, cứu quan sát với 24.204 bệnh nhân nhập khoa lựa chọn KS theo kinh nghiệm nên cân HSCC, riêng tình trạng sốt cao (≥ 39,5) làm nhắc đến yếu tố khác bệnh lý ác tăng có ý nghĩa tỷ lệ tử vong (20% so với 12%)(9) tính, dịch tễ học vi khuẩn, triệu chứng lâm Có nhiều nguyên nhân gây sốt, nhiễm sàng độ nặng bệnh lý cấp tính(10) khuẩn khơng nhiễm khuẩn Phân biệt Những thông tin cho thấy nguyên nhân nhiễm khuẩn không nhiễm việc lưa chọn KS đắn công việc khuẩn sốt thử thách cần quan trọng nhằm giảm tỉ lệ tử vong, đánh giá lâm sàng cẩn thận, sai lầm chẩn ngăn ngừa biến chứng, giảm thời gian nằm viện đốn dẫn đến biến chứng nặng nề hạn chế chi phí điều trị Do chúng cho bệnh nhân, chuỗi xét nghiệm thực nghiên cứu nhằm đánh giá tình khơng cần thiết, kéo dài thời gian nằm viện, làm hình việc sử dụng KS kinh nghiệm tăng chi phí điều trị, quan trọng dẫn đến bệnh nhân sốt nhiễm khuẩn khoa việc dùng kháng sinh (KS) không phù hợp góp HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ phần làm xuất chủng vi khuẩn 01/04/2011 đến 30/06/2011 với hy vọng đưa kháng thuốc Do đó, cấy máu nên xem thông tin, khuyến cáo thực hữu xét nghiệm bắt buộc phải thực cho ích phù hợp, áp dụng thực tất bệnh nhân nhập khoa HSCC có triệu tế lâm sàng chứng sốt nhằm định hướng KS điều trị Sốt nguyên nhân nhiễm khuẩn tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn, nguyên nhân gây tử vong nhanh chóng, bệnh nhân nặng, bệnh nhân suy giảm hệ miễn dịch có bệnh lý gây giảm bạch cầu hạt Theo Brun – Buisson, tỉ lệ tử vong nói chung sốt nhiễm khuẩn HSCC vào khoảng 20% lên đến 40-60% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn(2) Vì vậy, bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ sốt Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm bệnh nhân sốt NT khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 Mục tiêu cụ thể - Xác định tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán sốt NT tổng số bệnh nhân nhập viện 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 - Xác định tỉ lệ cấy máu dương tính, âm tính dương tính giả bệnh nhân chẩn đốn sốt NT khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 - Xác định loại vi khuẩn thường gặp bệnh nhân cấy máu dương tính khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 - Đánh giá phù hợp kháng sinh kinh nghiệm sử dụng khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ - Mô tả đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sốt NT sau sử dụng kháng sinh kinh nghiệm khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 TỔNG QUAN Y VĂN Định nghĩa sốt Nhiệt độ bình thường thể khoảng 37,0oC (98,6oF), thay đổi ngày thay đổi theo phương pháp đo Định nghĩa sốt định nghĩa không cố định Bởi ta quy định mức nhiệt độ cho sốt thấp độ nhạy cao độ đặc hiệu lại giảm Một tổ chức liên hợp trường Cao Đẳng Y Khoa Chăm Sóc Tích Cực Hiệp Hội Bệnh Truyền Nhiễm Mỹ định nghĩa sốt nhiệt độ thể từ 38,3oC trở lên (101oF), cần ghi nhớ bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch cần phải hạ thấp mức nhiệt độ này(14) Định nghĩa dùng rộng rãi Các nguyên nhân gây sốt: Có nhóm ngun nhân gây sốt sốt khơng nhiễm khuẩn sốt nhiễm khuẩn - Hầu hết ngun nhân khơng nhiễm khuẩn gây sốt thường có nhiệt độ < 38,9oC(4) Tuy nhiên, có ngoại lệ cho trường hợp gồm sốt thuốc, phản ứng truyền máu, không đủ nội tiết thượng thận, 134 bão giáp, hội chứng thuốc an thần ác tính, đột quỵ tim, tăng thân nhiệt ác tính(4,12) Mặt khác, sốt từ 41,1 oC trở lên lại xuất phát từ nguyên nhân không nhiễm khuẩn(5) - Những bệnh nhân có nhiệt độ nằm khoảng từ 38,9oC đến 41oC cần xem có nguyên nhân nhiễm khuẩn gây sốt Trong nghiên cứu quan sát gồm 24,204 bệnh nhân người lớn nhập khoa HSCC, 31% bệnh nhân với nhiệt độ ≥39,5oC có kết cấy máu dương tính(9) Càng khó khăn nhiệt độ bệnh nhân nằm khoản từ 38,3oC đến 38,9oC đó, danh sách bệnh cần chẩn đốn phân biệt dài May thay, hầu hết ngun nhân khơng nhiễm khuẩn gây sốt loại trừ dựa vào bệnh sử chi tiết khám lâm sàng đầy đủ(12) Đôi nhóm nguyên nhân tồn - Đứng trước bệnh nhân với triệu chứng sốt, bác sĩ cần chẩn đoán phân biệt sốt nhiễm khuẩn sốt không nhiễm khuẩn nhằm hướng đến điều trị hợp lý Đầu tiên, tất bệnh nhân bệnh nặng, cần đảm bảo tốt hô hấp tuần hoàn Việc xem lại toàn diện bệnh sử khám lâm sàng đầy đủ nên thực Cấy máu xét nghiệm bắt buộc bệnh nhân sốt, chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết lâm sàng thường khơng xác(12) Những xét nghiệm định danh vi khuẩn khác hình ảnh học định sau đánh giá lâm sàng Nhiều nghiên cứu khuyến cáo cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng, giảm bạch cầu sốt > 38,9, hay hỗ trợ tim phổi bệnh nhân nhiễm khuẩn khơng điều trị trở thành thảm họa Đánh giá tiếp tục khám ngày cần thiết để theo dõi hiệu kháng sinh Kháng sinh kinh nghiệm Theo Guideline cho việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân sốt NT Columbia University Medical Center(7): Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Các xét nghiệm định danh vi khuẩn cần thiết (nên thực trước điều trị kháng sinh) - Việc điều trị kháng sinh nên bắt đầu theo kinh nghiệm dựa yếu tố bệnh học, tình trạng đáp ứng kháng sinh bệnh viện, hiệu kinh tế, vấn đề gia tăng tình trạng kháng thuốc Nghiên cứu Y học - Kháng sinh phối hợp: + Aminoglycoside (Tobramycin, Amikacin) kết hợp với Ceftazidime – Cefepim – Piperacilline/ Tazobactam bệnh nhân nguy cao + Ciprofloxacin – Ofloxacin kết hợp với Amoxicilline/clavulanate – Cephalosporine hệ uống bệnh nhân nguy co thấp - Hệ vi khuẩn bệnh nhân thay đổi đợt điều trị trước nên cần cân nhắc lựa chọn kháng sinh ban đầu + Vancomycin kết hợp với Ceftazidime Cefepime trường hợp nghi nhiễm khuẩn gram dương (da, catheter…) - Bắt đầu trị liệu kháng sinh bao vây phổ rộng bệnh nhân có diễn tiến bệnh trầm trọng suy giảm miễn dịch nặng Phác đồ sử dụng BV TMHH - Cần đánh giá kĩ lưỡng tiền dị ứng PNC khơng phải tất bệnh nhân dị ứng PNC không phép sử dụng thuốc khác thuộc nhóm beta lactam Ở bị dị ứng nhẹ (ví dụ có triệu chứng mề đay nhẹ, khơng có dấu hiệu hội chứng Steven – Johnson hay đáp ứng mẫn) sử dụng cephalosporin carbapenems dựa việc cân nhắc hiệu nguy Nếu chưa xác định chắn, cần hội chẩn với chuyên khoa Nhiễm - Đánh giá lại lâm sàng sau 72 – 96 sử dụng kháng sinh Khi có kết cấy, thay đổi kháng sinh thu hẹp phổ kháng sinh theo tác nhân gây bệnh kháng sinh đồ - Ngưng vancomycin tác nhân gây bệnh MRSA vi khuẩn Gram (+) kháng thuốc - Có thể cân nhắc đổi sang kháng sinh uống lâm sàng cải thiện tốt - Thời gian điều trị kháng sinh dựa phác đồ, thay đổi tùy theo diễn tiến lâm sàng Theo khuyến cáo NCCN 2009 việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt(15): - Một kháng sinh: Ceftazidime – Cefepime – Imipenem/cilastin – Ertapenem Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH chẩn đoán sốt NT Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH chẩn đoán sốt NT khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân nhập khoa HSCC BVTMHH chẩn đoán sốt NT theo chẩn đoán lâm sàng bác sĩ khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 Tiêu chuẩn loại trừ + Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn sốt NT + Hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đoán sốt NT nằm khoa khác BVTMHH + Hồ sơ bệnh án không đầy đủ liệu cần thu thập 135 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Thời gian nghiên cứu địa điểm tiến hành Nghiên cứu tiến hành từ tháng 07/2011 đến tháng 09/2011, khoa HSCC BVTMHH Phương pháp thu thập số liệu Theo bảng thu thập số liệu Phương pháp xử lý phân tích số liệu Số liệu thông tin bệnh nhân thu thập chi tiết qua bảng thu thập số liệu cách ghi lại liệu hồ sơ bệnh án Sau nhập, quản lý phân tích với phần mềm Stata 10.0 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu có tổng cộng 180 trường hợp chẩn đoán sốt NT phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu tổng số 522 trường hợp nhập viện, chiếm tỉ lệ 34,48% Độ tuổi trung bình 35,89 ± 21 với tuổi thấp cao 94 tuổi Nữ chiếm tỉ lệ nhiều với 56,67% Đặc điểm bệnh lý dân số nghiên cứu Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu Thấp Trung bình Cao Trường hợp 71 33 76 Tỉ lệ (%) 39,44 18,33 42,22 Nhận xét: Những bệnh nhân có bệnh lý máu, đặc biệt bệnh lý máu thường có thay đổi nhiều số lượng bạch cầu, cao Bạch cầu mãn dòng tủy, Bạch cầu cấp…, thấp Suy tủy, bệnh điều trị hóa trị liệu… Số lượng bạch cầu bình dân số nghiên cứu 44,500 ± 89,000, thấp 600 cao 577,000 Đặc biệt, bệnh lý huyết học bạch cầu hạt đóng vai trò quan trọng, giảm bạch cầu hạt có ảnh hưởng đến biến chứng bệnh, định điều trị tiên lượng bệnh nhân, nên chia thành nhóm: giảm bạch cầu hạt (dưới 500) chiếm tỉ lệ 24, 44% không giảm bạch cầu hạt (từ 500 trở lên) chiếm 75,56% 136 Bệnh lý Tăng ti?u c?u Xơ t?y Thi?u máu TMTH JMML Loan sinh Thalassemia Lupus CMML Lymphoma Kahler XHGTC HLH CML ALL AML Suy t?y 1 5 10 11 28 55 30 10 20 30 40 50 60 Nhận xét: Bệnh lý chiếm tỉ lệ cao AML với 30,56%, kế Suy tủy với 16,67%, ALL với 15,56% Thấp Thalassemia, thiếu máu, xơ tủy, tăng tiểu cầu Điều hợp lý, bệnh nhân với bệnh máu ác tính, suy tủy thường gây giảm bạch cầu hạt yếu tố nguy nhiễm khuẩn Ổ nhiễm khuẩn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 92 62 10 C hu a tìm th ?y H h?p T iê u hó a 11 T i?t n i? u Da Nhận xét: Hơn 50% trường hợp chưa tìm thấy ổ nhiễm khuẩn; 34,4% trường hợp có ổ nhiễm từ đường hơ hấp, nhiễm khuẩn từ da với tỉ lệ có 2,78% Đặc điểm kết cấy máu Kết cấy máu 8% 24% dương âm dương gi? ngo?i nhi?m 68% Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nhận xét: Trong 180 trường hợp cấy máu có đến 121 trường hợp cấy âm tính, 55 trường cấy dương tính bao gồm 44 trường hợp dương tính thật, 12 trường hợp dương tính giả trường hợp ngoại nhiễm ðịnh danh vi khuẩn Số trường Tỉ lệ (%) hợp Staphylococcus aureus 2,72 Staphylococcus 4,55 Gram epidermidis dương Streptococcus β-hemolytic 2,72 group a Chryseomonas luteola 20,45 Escherichia coli/ ESBL 15,91 Pseudomonas aeruginosa 9,09 Gram âm Klebsialla pneumonie 6,82 Alcaligenes xylosoxidans 6,82 Salmonella spp 6,82 Loại vi khuẩn Nghiên cứu Y học Số trường Tỉ lệ (%) hợp Acinobacter spp 4,55 Burkholeria cepacia 4,55 Serratia plymuthia 2,72 Aeromonas spp 2,72 Pastuerella spp 2,72 Ochrobactrum anthropi 2,72 Loại vi khuẩn Nhận xét: Trong 44 trường hợp cấy máu dương tính thật vi khuẩn gram âm chiếm phần lớn với 90,91% Trong số vi khuẩn gram âm Chryseomonas luteola chiếm tỉ lệ cao nhất, Escherichia coli/ ESBL Pseudomonas aeruginosa vị trí thứ Trong số vi khuẩn gram âm có loại tìm thấy Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis Streptococcus β-hemolytic group A Kháng sinh đồ Nhóm kháng sinh Penicilline Cephalosporin Carbapenems Vancomycin Aminoglycoside Quinolone Macrolide Lincosamine Cycline Kháng sinh Penicilline cổ ñiển Oxacillin Amoxicillin + Acid clavulanic Ticarcillin + Acid clavulanic Piperacillin + Tazobactam Cefoxitin Ceftriazone Ceftazidime Cefoperazone Cefepim Ertapenem Imipenem Meropenem Vancomycin Amikacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Erythomycin Clindamycin Tetracycline Sulfamethoxazole + Trimethoprime Nhận xét: Trong 44 trường hợp cấy máu dương tính thật, kết định danh kháng sinh đồ có Imipenem Meropenem nhạy nhiều với tỉ lệ 72,73%, Amikacin Ceftazidime với 68,18%, Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nhạy (%) (6,82) (4,55) (13,64) 12 (27,27) 29 (65,91) (4,55) 12 (27,27) 30 (68,18) (20,45) 19 (43,18) 11 (25) 32 (72,73) 32 (72,73) (11,36) 30 (68,18) (18,18) 12 (27,27) 18 (40,91) (4,55) (4,55) (4,55) 23 (52,27) Trung gian (%) (0) (0) (4,55) (6,82) (2,72) (0) 10 (22,73) (0) (0) (9,09) (0) (0) (0) (0) (0) (2,72) (0) (6,82) (0) (0) (0) (0) Kháng (%) (6,82) (4,55) (2,72) (4,55) (2,72) (4,55) (18,18) (13,64) (0) 11 (25) (0) (0) (4,55) (0) (2,72) (11,36) (9,09) (2,72) (9,09) (9,09) (0) 11 (25) Piperacillin + Tazobactam với 65,91% Ngược lại, kháng sinh có tỉ lệ kháng cao Cefepim Sulfamethoxazole + Trimethoprime (25%) 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đặc điểm độ nhạy kháng sinh kinh nghiệm với kháng sinh đồ Nhạy loại KS Nhạy loại KS Trung gian Khơng có KSð Trường hợp 20 14 Tỉ lệ (%) 45,45% 31,81% 6,82% 15,91% Nhận xét: Khơng có trường hợp mà KS kinh nghiệm sử dụng kháng với KSĐ, gần 80% KS khởi đầu phù hợp với KS KSĐ Đặc điểm đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Sau sử dụng KS kinh nghiệm 21 K h ô n g t? t T ?t Trường hợp Tỉ lệ (%) 11 3 17,46 11,11 12,70 4,76 4,76 10 15,83 7,94 Tazobactam Imipenem Ceftazidime Vancomycin Amphotret Ertapenem Khác: KS khác: Corticoid Nhận xét: Trong 63 trường hợp thay đổi KS KS lựa chọn nhiều Tazocin chiếm 1/4 Các loại KS khác bao gồm: Levofloxacin, Sulfoperazone, Meronem, Ciprofloxacin, Sulfamethoxazole + Trimethoprime Sau thay đổi kháng sinh ðáp ứng Tốt Không tốt Nhận xét: Sau sử dụng KS kinh nghiệm, có 55,56% trường hợp có đáp ứng lâm sàng tốt 44,44% trường hợp khơng có đáp ứng tốt Trong đó, nhóm cấy máu âm tính tỉ lệ 58,67% 41,32%, nhóm dương tính 43,18% 56,82% Sự thay đổi KS nhóm khơng đáp ứng với KS kinh nghiệm: Thêm ñổi KS Theo kinh nghiệm Theo KSð Trường hợp 48 13 Tỉ lệ 78,75% 21,25% Nhận xét: Trong 80 trường hợp không đáp ứng tốt với KS kinh nghiệm ban đầu, có 19 trường hợp không đổi KS bệnh nhân tử vong, xin chuyển viện, 61 trường hợp lại bác sĩ có thay đổi kháng sinh, có 63 trường hợp thay đổi dựa theo kinh nghiệm 17 trường hợp đổi theo kết KSĐ Các loại kháng sinh thường dùng thay đổi Piperacillin + 138 Trường hợp 16 Tỉ lệ (%) 25,40 Trường hợp 34 29 Tỉ lệ (%) 53,97 46,31 Nhận xét: Sau thay đổi KS (theo kinh nghiệm theo KSĐ), có 50% đáp ứng tốt Các trường hợp đáp ứng không tốt bao gồm cần tiếp tục leo thang KS, nhiễm thêm ổ nhiễm khác, tử vong xin không theo dõi tiếp Như vậy, sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu KS kinh nghiệm (leo thang) KSĐ số trường hợp đáp ứng tốt 134/180 trường hợp, chiếm đến 74,44% BÀN LUẬN Kết nghiên cứu Trong thời gian 03 tháng từ 01/04/2011 đến 30/06/2011, có tổng cộng 522 trường hợp nhập khoa HSCC BVTMHH, có 180 trường hợp bác sĩ chẩn đoán sốt NT, phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu đề ra, chiếm tỉ lệ 34,48% Tỉ lệ cao so với tỉ lệ ước tính Hoa Kỳ 28,6%(1) Điều giải thích hầu hết bệnh nhân nhập khoa HSCC bệnh viện có bệnh lý máu ác tính theo dõi bệnh nhân chuyển viện với nghi ngờ có bệnh lý máu, mà đặc thù bệnh thường hay gây giảm bạch cầu hạt (chiếm tỉ lệ Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 24,44% nghiên cứu này) Bên cạnh đó, Hoa Kỳ, người ta ghi nhận từ năm 1995, tỉ suất mắc bệnh tăng dần 1,5% năm, y học ngày tiến bộ(1) Trong nghiên cứu chúng tơi, ghi nhận có 44/180 trường hợp cấy máu dương tính, chiếm tỉ lệ 24,44% Tỉ lệ cao so với tỉ lệ ghi nhận khoa HSCC BVTMHH tháng 06/2009 07/2009 17% 16,4%, kỹ thuật cấy máu cải thiện, phát nhiều trường hợp dương tính Bên cạnh đó, so sánh với tỉ lệ khác tìm thấy nghiên cứu Vincent Paul cộng sự(6), có 38 /166 (22,9%) trường hợp cấy máu, tỉ lệ phù hợp Tuy nhiên, tỉ lệ dương giả chúng tơi cao nhiều (8,34% so với 4,8%) Chúng tơi nghĩ có khác biệt dân số nghiên cứu, trường hợp có bạch cầu cao chiếm 50% trường hợp dương giả, điều góp phần làm sai lệch kết soi.Thêm vào đó, kỹ thuật lấy máu điều kiện vơ khuẩn, bảo quản, vận chuyển mẫu có nhiều khác biệt nên tỉ lệ ngoại nhiễm bệnh viện cao nghiên cứu họ Chúng ghi nhận 44 mẫu cấy máu dương có 40 trường hợp (91%) vi khuẩn gram âm, có 9% vi khuẩn gram dương So với báo cáo vào năm 2009 khoa HSCC BVTMHH, tỉ lệ gram dương/gram âm ¼ Điều tương đối hợp lý, theo nghiên cứu năm 1990s vi khuẩn gram dương nhân tố dẫn đến nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh nhân giảm bạch cầu hạt toàn giới Tại Hoa Kỳ, bệnh nhân có du khuẩn huyết bệnh lý ác tính, tỷ lệ vi khuẩn gram dương tăng từ 62% vào năm 1995 đến 76% vào năm 2000, tỉ lệ vi khuẩn gram âm giảm từ 22% xuống 15% Tuy nhiên, từ năm 2000 trở tỉ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm ngày tăng dần(16) Một nghiên cứu vào năm 2008, cho thấy tỉ lệ vi khuẩn gram âm 53,9% so với 46,1% tỉ lệ vi khuẩn gram dương(13) Sự cách biệt tỉ lệ Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Nghiên cứu Y học vi khuẩn gram dương gram âm nghiên cứu họ không nhiều nghiên cứu chúng tôi, lý là, họ tập trung bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có điều trị hóa liệu đặt catheter tĩnh mạch trung ương, phòng ngừa với quinolone, tăng sử dụng ức chế bơm proton tăng tỉ lệ viêm tiết nhày hóa trị liệu(17); mẫu nghiên cứu chúng tơi bao gồm bệnh nhân có bạch cầu hạt bình thường, 90% khơng điều trị đặc hiệu Theo kết ghi nhận được, gần 80% kháng sinh khởi đầu diện kháng sinh đồ Trong đó, KS kinh nghiệm mà bệnh viện chúng tơi sử dụng có tỉ lệ nhạy cao: Ceftazidime 68,18%, Piperacillin + Tazobactam 65,91%, Cefepim 43,18% Aminoglycoside 68,18% Sự phối hợp penicillin β-lactamase cephalosporin carbapenem với Aminogycoside phù hợp với nhiều nghiên cứu giới, đem lại hiệu điều trị cao Kết luận Leibovici cs(11): điều trị với Aminoglycoside đơn độc gây tỉ lệ tử vong cao so với điều trị phối hợp với β-lactamase, kết luận Hilf cs(8) sử dụng phối hợp kháng sinh cho nhiễm khuẩn gây Pseudomonas aeruginosa làm tăng tỉ lệ sống bệnh nhân Bên cạnh đó, với kết loại vi khuẩn thường gặp khoa HSCC mà chúng tơi thu thập (Gram âm chiếm 91% đó, Pseudomonas aeruginosae 9,09%) KS sử dụng làm KS khởi đầu hợp lý Mặc dù vậy, sau sử dụng KS ban đầu, chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt nhiều nhóm đáp ứng tốt (55,56%) đáp ứng khơng tốt (44,44%) Trong trường hợp cấy máu dương tính, có kết định danh kháng sinh đồ thỉ tỉ lệ nhạy với kháng sinh gần 80% nêu trên, nhiên tỉ lệ không đáp ứng lâm sàng tốt lại chiếm đến 47,06%, điều lý giải khác biệt invitro in vivo Tương tự trên, trường hợp cấy máu âm tính, dương giả ngoại nhiễm tỉ lệ đáp ứng tốt không tốt lần 139 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lượt 59,56% 40,44%, tình này,chúng ta lại khơng có kháng sinh đồ để định hướng điều trị mà phải tiếp tục leo thang kháng sinh theo kinh nghiệm Ngoài ra, số trường hợp cấy máu dương tính mà tình trạng bệnh nhân diễn tiến nặng trước kết cấy máu trả phải thêm thay đổi theo kinh nghiệm Vì mà tỉ lệ leo thang kháng sinh theo kinh nghiệm cao, chiếm đến 78,75% Trong số trường hợp cần thay kháng sinh vậy, tỉ lệ đáp ứng tốt 53,97% Như vậy, sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu KS kinh nghiệm (leo thang) KSĐ số trường hợp đáp ứng tốt 134/180 trường hợp, chiếm đến 74,44% Với kết nêu trên, việc dùng kháng sinh kinh nghiệm khoa HSCC BV TMHH đạt hiệu tốt Thiết kế nghiên cứu Ưu điểm: nghiên cứu không nhằm xác định mối tương quan biến số mà xác định tỉ lệ sốt NT, cấy máu dương tính, âm tính, mơ tả đáp ứng lâm sàng sau sử dụng kháng sinh kinh nghiệm nên thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hợp lý Khuyết điểm: tiêu chuẩn chọn mẫu chúng tơi trường hợp chẩn đốn sốt NT theo đánh giá lâm sàng, chẩn đoán bác sĩ nên gặp phải nhiều sai số nhận định chủ quan bác sĩ có khác biệt Trong trường hợp cấy máu dương tính khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 vi khuẩn gram âm chiếm ưu với 91%, Chryseomonas chiếm tỉ lệ nhiều ¼, Escheriachia coli Pseudomonas aeruginosa Gần 80% kháng sinh khởi đầu diện kháng sinh đồ, có phù hợp kháng sinh kinh nghiệm sử dụng khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ Sau khởi động KS kinh nghiệm ban đầu KS kinh nghiệm leo thang KSĐ số trường hợp đáp ứng tốt 74,44% Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm khoa HSCC BV TMHH đạt hiệu tốt Đề xuất Từ kết luận xin đưa số đề xuất sau: - Tiếp tục sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm - Cần có nghiên cứu với tiêu chuẩn chọn mẫu tốt hơn, khắc phục hạn chế nghiên cứu chúng tơi để có kết xác - Cần có nghiên cứu sâu việc thay đổi bổ sung kháng sinh leo thang theo kinh nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO: KẾT LUẬN - ĐỀ XUẤT Kết luận Tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán sốt NT tổng số bệnh nhân nhập viện khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 34,48% Tỉ lệ cấy máu dương tính 24,44%, âm tính 67,22% dương tính giả + ngoại nhiễm 8,34% bệnh nhân chẩn đoán sốt NT khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 140 Angus DC (2001), Wax RS Epidemiology of sepsis: an update, Crit Care Med, pp 29 Brun-Buisson C (2000), The epidemiology of the systemic inflammatory response, Intensive Care Med, 26 Suppl 1: S64S74 Circiumaru B, Baldock G, Cohen J (1999), A Prospective study of fever in intensive care unit, Intensive Care Med, 25: 668 Cunha BA (1998), Fever in the critical care unit, Crit Care Clin, 14: Cunha BA (1999), Fever in the intensive care unit, Intensive Care Med, 25: 648 Godinez VPC, and Macalalad N, (2010), Factors affecting the Yield blood cultures in the Medical Intensive Care Unit of a Private University Medical Center, Philippine Journal of Microbiology and Infection Disease, pp 39 Guidelines for the empiric use of antibiotics in adult patients (2005), Division of Infectious disease, Columbia University Medical Center Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 10 11 12 13 Hilf M, Yu VL, Sharp J, et al (1989), Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: outcome correlations in a prospective study of 200 patients, Am J Med, 87: 540-546 Lauplamd KB, Shahpori R, Kirkparick AW, et al (2008), Occurrence and outcome of fever in critically in adults, Crit Care Med, 36: 1531 Legrand M, Max A, Schlemmer B, Azoulay E, and Gachot B (2011), The strategy of antibiotic use in critically ill neutropenic patients, Annals of Intensive Care, 1: 22 Leibovici L, Paul M, Poznanski O, et al (1997), Monotherapy versus β-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study, Antimicrob Agents Chemother, 41:1127-1133 Marik PE, Fever in the ICU, Chest 2000, 117: 855 Metallidis S, Kollaras P, Giannakakis T, Seitanidis B, Kordosis T, Nikolaidis J, Hatzitolios A, Nikolaidis P (2008), A prospective, controlled, randomized, non-blind, comparative study of the efficacy and safety of a once daily Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học high dose of ceftriaxone plus ciprofloxacin versus thrice daily ceftazidime plus amikacin in empirical therapy for febrile neutropenic patients, Eur J Intern Med, 19(8): 619-624 O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al (2008), Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America, Crit Care Med, 36: 1330 Prevention and Treatment of Cancer – Related Infection (2009), NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB (2004), Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study, Clin Infect Dis, 39(3): 309-317 Zinner SH (1999), Changing epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer: emphasis on grampositive and resistant bacteria, Clin Infect Dis, 29(3): 490-494 141 ... từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 - Đánh giá phù hợp kháng sinh kinh nghiệm sử dụng khoa HSCC BVTMHH với kháng sinh đồ - Mô tả đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sốt NT sau sử dụng kháng sinh kinh nghiệm khoa. .. Đánh giá tình hình sử dụng KS kinh nghiệm bệnh nhân sốt NT khoa HSCC BVTMHH khoảng thời gian từ 01/04/2011 đến 30/06/2011 Mục tiêu cụ thể - Xác định tỉ lệ bệnh nhân chẩn đoán sốt NT tổng số bệnh. .. dõi hiệu kháng sinh Kháng sinh kinh nghiệm Theo Guideline cho việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân sốt NT Columbia University Medical Center(7): Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP