ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY tại KHOA NHI BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y dược HUẾ

Tiêu chảy gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánhnặng về kinh tế đối với các nước đang hoặc kém phát triển, trong đó có Việt Nam.[Bộ Y Tế , 2009 #2] Một trong những bước

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ THỊ SONG NHI

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI

HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

ThS BSCKII Võ Thị Thu Thủy

HUẾ - 2016

ơn sâu sắc đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.

Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Dược Huế Trung tâm thông tin thư viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Ban chủ nhiệm Khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Ban chủ nhiệm, Qúy thầy cô trong Bộ môn Nhi và các

Bộ môn có liên quan, Trường Đại học Y Dược Huế.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Thạc

sĩ – Bác sĩ CKII Võ Thị Thu Thủy – người trực tiếp hướng dẫn đề tài và đã tận tình quan tâm động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn những người nhà bệnh nhi

đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu, giúp tôi có được số liệu cho luận văn này.

Qua đây tôi cũng xin cảm ơn bố mẹ và toàn thể gia đình, anh em, bạn bè thân yêu đã giúp đỡ và luôn là nguồn động viên khích lệ lớn lao đối với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Lê Thị Song Nhi

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ mộtcông trình nào khác.

Tác giả luận văn

Lê Thị Song Nhi

C Jejuni : Campylobacter jejuni

CS : Cộng sự

CRP : C reactive protein

E Coli : Escherichia coli

E Histolytica : Entamoeba Histolytica

EAEC : Enteroadherrent Escherichia coli

(E.coli bám dính ruột )EHEC : Enterohemorrhagic Escherichia Coli

(E.coli gây xuất huyết đường ruột )EIEC : Enteroinvasive Escherichia coli

(E.coli xâm nhập đường ruột )EPEC : Enteropathogenic Escherichia coli

(E.coli gây bệnh đường ruột)ETEC: : Enterotoxigenic Escherichia coli

(E.coli sinh độc tố đường ruột )IMCI : Integrated Management of Childhood Illness

(Chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em)ORS : Oral rehydration salt

(Dung dịch bù nước bằng đường uống)WHO, TCYTTG : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)(+) : Dương tính

(-) : Âm tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tiêu chảy 6

1.3 Một số tác nhân gây tiêu chảy 8

1.4 Điều trị kháng sinh trong tiêu chảy 11

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3 Xử lí và phân tích số liệu 19

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm chung 20

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 21

3.3 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy 25

Chương 4 BÀN LUẬN 29

4.1 Đặc điểm chung 29

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 30

4.3 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy 33

KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LUC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vongcho trẻ em ở các nước đang phát triển [34] Năm 2000, trên thế giới có hơn 1,2 triệutrẻ dưới 5 tuổi chết vì tiêu chảy, đến năm 2015 con số này xấp xỉ 526 ngàn [37],những tín hiệu trên cho thấy bệnh tiêu chảy đã phần nào được kiểm soát Tuy vậy,theo báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới, tiêu chảy vẫn là nguyên nhânhàng thứ 2 gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [45]

Theo thống kê năm 2015, số trẻ tử vong do tiêu chảy tại Việt Nam là 2261[38] Mặc dù điều kiện sống đã được cải thiện, kiến thức người dân được nâng cao,các phương pháp điều trị ngày càng tiến bộ nhưng tiêu chảy vẫn là mối nguy hiểm

đe dọa tính mạng của trẻ nhỏ

Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước, điện giải vàsuy dinh dưỡng Tiêu chảy gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánhnặng về kinh tế đối với các nước đang hoặc kém phát triển, trong đó có Việt Nam.[Bộ Y Tế , 2009 #2]

Một trong những bước tiến quan trọng trong xử trí mất nước do tiêu chảy cấp

là sử dụng dung dịch bù nước điện giải bằng đường uống Năm 2003, Quỹ Nhi đồngLiên Hợp Quốc và Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng ORS nồng độ thẩmthấu thấp để phòng ngừa và điều trị mất nước ở trẻ nhỏ Bên cạnh đó tầm quantrọng của việc bổ sung kẽm, tiếp tục cho ăn và sử dụng kháng sinh trong một số chỉđịnh cũng được nhấn mạnh [36], [43]

Virus là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy ở trẻ em, trong đó rotaviruschiếm 25% các trường hợp và bệnh sẽ tự cải thiện trong 2-3 ngày [41] Kháng sinh

là không cần thiết trong những trường hợp tiêu chảy do virus và nhiễm khuẩn nhẹ.Việc lạm dụng kháng sinh trong những trường hợp này có thể dẫn đến nhiều hậuquả như loạn khuẩn chí đường ruột, gây tiêu chảy kéo dài [48], nâng cao chi phíđiều trị và tăng tỷ lệ kháng thuốc Trái lại, việc sử dụng kháng sinh kịp thời trongnhững trường hợp tả, tiêu chảy có máu trong phân,…đem lại những hiệu quả tíchcực như cải thiện triệu chứng nhanh chóng, ngăn ngừa các biến chứng nặng và làmgiảm sự lây lan của bệnh [28] Với những lý do trên, việc chỉ định kháng sinh trongtiêu chảy theo đúng khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới là hết sức cần thiết.

Nhằm tìm hiểu rõ hơn về vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá

tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh tiêu chảy tại Khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh tiêu chảy có điều trị kháng sinh.

2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh tiêu chảy dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) tiêu chảy được định nghĩa là: “ Đingoài phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ, phân lỏng là phân không thànhkhuôn [2], [36]

Ở trẻ bú mẹ, thường đi mỗi ngày một vài lần phân nhão thì không thể xem làtiêu chảy Đối với những trẻ này, xác định tiêu chảy thực tế phải dựa vào tăng số lầnhoặc tăng mức độ lỏng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường

1.1.2 Phân loại [2], [24]

Tiêu chảy phân lỏng cấp tính

Chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp Thuật ngữ này nói đến bệnh tiêuchảy khởi đầu cấp, thời gian không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày), phân lỏnghoặc toé nước không thấy máu Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải

Tiêu chảy cấp phân máu

Chiếm khoảng 10-15% tổng số các trường hợp Là bệnh tiêu chảy thấy cómáu trong phân Nguy hiểm chính là phá hủy nêm mạc ruột gây ra tình trạngnhiễm trùng nhiễm độc Tính chất phân có thể khác nhau tùy từng đoạn tổnthương bệnh lý

Tiêu chảy kéo dài

Chiếm khoảng 5-10% tổng số các trường hợp Tiêu chảy kéo dài là bệnh tiêuchảy khởi đầu cấp tính nhưng kéo dài bất thường ít nhất là 14 ngày, trong đó không

có 2 ngày liên tục ngưng tiêu chảy Nguy hiểm chính là gây suy dinh dưỡng, nhiễmkhuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước

1.1.3 Dịch tễ học bệnh tiêu chảy

Đường lây truyền bệnh tiêu chảy [24]

Bệnh lây truyền qua đường phân miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống bị

ô nhiễm hay tiếp xúc trực tiếp với phân người đã nhiễm khuẩn gây bệnh, hoặc quatrung gian truyền bệnh như ruồi, gián,…Có một số tập quán tạo thuân lợi cho sự lantruyền tác nhân gây bệnh như: không rửa tay sạch sau khi đi vệ sinh, trước khi chếbiến thức ăn, để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân người hoặc phân gia súc

Sự lan truyền trực tiếp có thể ngăn chặn được hay không là tùy thuộc vào sự cảithiện vệ sinh cá nhân và gia đình

Những tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy [1], [2]

- Cho trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh

- Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến

- Nước uống không sạch, nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm

- Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh

- Xử lý chất thải nhiễm bệnh không đúng cách, sử dụng hố xí không hợp vệ sinh

- Không có thói quen rửa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn, trướckhi cho trẻ ăn…

- Bà mẹ không có kiến thức về phòng bệnh tiêu chảy, biện pháp xử lý tại nhà khitrẻ tiêu chảy

Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy [2], [24].

- Tuổi: Hầu hết các đợt tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu đời của cuộc sống

- Suy dinh dưỡng: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy kéo dài hơn,

dễ bị tử vong hơn, nhất là những trẻ suy dinh dưỡng nặng

- Trẻ suy giảm miễn dịch: tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm virus khác như

thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắctiêu chảy và tiêu chảy kéo dài

1.1.4.1 Sinh lý ruột [13], [19]

Thăng bằng dịch bình thường ở ruột

Hàng ngày, một người lớn khỏe mạnh ăn, uống vào khoảng 2 lít nước, cộngthêm 7 lít dịch do dạ dày, tụy, gan…tiết ra, tất cả 9 lít dịch này đều xuống ruột non

Ở ruột non nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở các tế bào, hấp thu ởnhung mao ruột và bài tiết ở các hẻm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòngruột và máu

Hơn 90% dịch tại ruột được tái hấp thu, chỉ khoảng 1 lít xuống ruột già

và quá trình hấp thu nước lại được tiếp tục, chỉ 100-200ml được thải ra ngoàitheo phân

Quá trình hấp thu ở ruột non

Hấp thu từ lòng ruột xảy ra do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu tạo nên bởicác chất điện giải (Na+ ) được hấp thu một cách chủ động từ lòng ruột ở các tế bàobiểu mô nhung mao Việc thêm glucose vào dung dịch điện giải làm tăng khả nănghấp thu Na+ của ruột lên 3 lần

Na+ vào khoảng gian bào làm tăng áp lực thẩm thấu khu vực này gây chênh lệch áplực thẩm thấu giữa máu và lòng ruột, kéo nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào vàvào máu

Ở hồi tràng và đại tràng, anion Cl- được hấp thu do trao đổi với các anion bicarbonatbài tiết vào lòng ruột

Quá trình bài tiết ở ruột non

Xảy ra ngược lại với quá trình hấp thu, Na+ cùng với Cl- đi vào màng bên của

tế bào hấp thu làm nồng độ Cl- trong tế bào hấp thu ở hẻm tuyến tới mức cao hơn sự

cân bằng hóa – điện học Cùng lúc đó Na+ đi vào tế bào được bơm khỏi tế bào bởimen Na+ K+ ATPase.

Nhiều chất trong tế bào kích thích quá trình bài tiết (như các nucleotide vòng) làmtăng tính thấm của màng tế bào hẻm tuyến với Cl- làm Cl- bài tiết ra ngoài Sự bàitiết Cl- kèm theo với Na+ kéo nước từ máu vào lòng ruột

1.1.4.2 Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy [2]

Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột

già, nhân lên, gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào Các sản phẩm này bài tiết vàolòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, Enteroinvasive Escherichia coli(EIEC), Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC), Campylobacter Jejuni(C Jejuni), Salmonella, Entamoeba Histolytica (E.Histolytica)

Tiêu chảy thẩm thấu: Enteropathogenic Escherichia coli (EPEC),

Enteroadherrent Escherichia coli (EAEC), Rotavirus, Giardia lamblia, ordium bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bàohấp thu ở ruột non, các chất thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không đượchấp thu hết sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gâytiêu chảy và bất dung nạp các chất trong đó có Lactose

Cryptosp-Tiêu chảy do xuất tiết: Phẩy khuẩn tả, Enterotoxigenic Escherichia coli

(ETEC) tiết độc tố ruột, không gây tổn thương đến hình thái tế bào mà tác động lênhẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết Có thể cả tăng xuất tiết và giảm hấp thu

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TIÊU CHẢY 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng tiêu hóa [13]

Tiêu chảy: Xảy ra đột ngột, phân lỏng nhiều nước, nhiều lần trong ngày, mùi

chua, phân có thể lầy nhầy, trường hợp lỵ phân có nước lẫn máu hoặc mũi

Nôn: Thường xuất hiện đầu tiên trong tiêu chảy do Rotavirus hay tụ cầu, nôn

liên tục hoặc vài lần một ngày làm trẻ mất nước và điện giải

Đau quặn bụng: Trong bệnh lỵ thường đau quặn bụng từng cơn và đau ở trực

tràng khi đi cầu biểu hiện qua việc trẻ quấy khóc, ôm bụng

Mót rặn: Trẻ nhăn mặt, cố rặn khi đi cầu và không chịu rời bô.

Biếng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ thường

từ chối các thức ăn thông thường, chỉ thích uống nước

1.2.1.2 Triệu chứng mất nước

Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều phải được phân loại mức độ mất nước

Bảng 1.1 Phân loại mất nước (theo WHO) [36].

Dấu hiệu lâm sàng Phân độ

Có hai trong các dấu hiệu sau:

Li bì khó đánh thức

Mắt trũng

Không uống nước được hoặc uống kém

Nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây)

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc

mất nước nặng Không mất nước

Đối với trẻ dưới 2 tháng thì không sử dụng dấu hiệu khát khi phân loại mấtnước vì không thể phân biệt được với những trường hợp khát do đói ở trẻ nhỏ

1.2.1.3 Triệu chứng toàn thân [13]

Sốt: thường kèm với tiêu chảy khi bị nhiễm Rotavirus, Shigella,

Campylobacter jejuni (C.Jejuni) hoặc Salmonella Sốt cũng có thể do nhiễm khuẩnphối hợp hoặc bị sốt rét nếu trẻ ở trong vùng dịch tễ Ở trẻ nhỏ mất nước cũng cóthể gây sốt

Co giật: khi bị nhiễm Shigella trẻ có thể co giật rất sớm trước khi có triệu

chứng đi ngoài phân máu

1.2.2 Cận lâm sàng trong bệnh tiêu chảy

Cấy phân và kháng sinh đồ

Giúp xác định tác nhân gây bệnh đồng thời tìm kháng sinh nhạy cảm với vikhuẩn để điều trị hiệu quả hơn

1.3 MỘT SỐ TÁC NHÂN GÂY TIÊU CHẢY

Tiêu chảy nói chung có căn nguyên nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn.Trong nguyên nhân nhiễm khuẩn có thể do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng Trongnguyên nhân không nhiễm khuẩn có thể do dị ứng, chế độ ăn không hợp lý, khôngdung nạp thức ăn

1.3.1 Tiêu chảy do virus

1.3.1.1 Rotavirus

Rotavirus là virus gây ra tiêu chảy phổ biến nhất ở trẻ em [27], [47] TheoTCYTTG nó chiếm 15-25 % nguyên nhân gây tiêu chảy nói chung ở trẻ nhập viện[36] Bệnh thường khởi phát đột ngột, nôn mửa trước khi ỉa chảy xảy ra trên 80%trẻ em bị bệnh , khoảng 1/3 trẻ em nằm viện có sốt trên 390 C Bệnh kéo dài từ 2-6ngày, phân thường tóe nước màu vàng hoặc có nhầy nhưng hồng cầu và bạch cầutìm thấy < 15% các trường hợp [8]

1.3.1.2 Adenovirus

Chiếm vị trí thứ 2 sau rotavirus trong bệnh tiêu chảy do virus ở trẻ nhỏ, bệnhnhân tiêu chảy tóe nước kéo dài khoảng 7 ngày, có kèm theo sốt, nôn, hội chứngviêm long đường hô hấp và viêm kết mạc Bệnh thường do type 31,40,41 gây ra [7].

Ngoài ra còn có các loại virus khác có thể gây tiêu chảy ở trẻ em như:Norovirus, sapovirus, astrovirus…[32]

1.3.2 Tiêu chảy do vi khuẩn

1.3.2.1 Escherichia coli (E.coli)

Ở các nước đang phát triển, có 25% tiêu chảy là do E.coli [36]

Có 5 type gây bệnh [5], [36]:

E.coli sinh độc tố đường ruột (ETEC): là nguyên nhân quan trọng gây tiêu

chảy nặng giống triệu chứng do Vibrio cholera 01 gây ra, đặc biệt ở trẻ nhỏ có thểdẫn đến tình trạng kiệt nước và rối loạn điện giải

E.coli gây bệnh đường ruột (EPEC): thường gây tiêu chảy cấp ở trẻ em lứa

tuổi nhỏ (<1 tuổi), có thể gây thành dịch

E.coli xâm nhập đường ruột (EIEC): gây bệnh bằng cơ chế xâm nhập với

những triệu chứng bệnh lý giống Shigella

E.coli gây xuất huyết đường ruột (EHEC): gây tiêu chảy phân máu, viêm đại

tràng xuất huyết và hội chứng huyết tán tăng ure máu

E.coli bám dính ruột (EAEC): nguyên nhân gây tiêu chảy cấp và mạn ở trẻ

em trên toàn thế giới Gây bệnh do bám vào niêm mạc ruột và làm tổn thương chứcnăng ruột

Qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phần lớn các chủng E.coli gâybệnh đề kháng với các kháng sinh và hiện tượng một chủng E.coli đề kháng vớinhiều loại kháng sinh là khá phổ biến [5], [36] Theo Nguyễn Trung Vũ và cs thìE.coli đa đề kháng với kháng sinh tỷ lệ 89,5% [35] Theo Lê Công Dần tỷ lệ cácchủng E coli kháng thuốc cao đối với các thuốc Ampicillin, Trimethoprim-

sulphamethoxasol, Chloramphenicol, Nalidixic acid Đối với nhóm Cephalosporincác chủng vi khuẩn này còn nhạy cảm [4]

1.3.2.2 Shighella

Shigella chiếm khoảng 10-15 % căn nguyên tiêu chảy, là tác nhân quan trọngnhất gây bệnh lỵ, được tìm thấy trong khoảng 60% các đợt lỵ nặng Có 4 nhóm:S.dysenteriae, S.flexneri, S.bodyi, S.sonnei Nhóm S.flexneri là nhóm gây lỵ phổbiến nhất ở các nước đang phát triển, nhóm S.dysenteriae type 1 thường gây ra các

vụ dịch địa phương và gây bệnh nặng nhất [46] Theo Nguyễn Đông hai nhómShigella Sonnei và Shigella flexneri kháng các kháng sinh: Ampiclin, Bactrim vàNalidixic từ 90 đến 100% [6] Những kháng sinh ít thấy đề kháng là Ceftazidime,ceftriaxone, ciprofloxacin [21]

1.3.2.3 Campylobacter jejuni

Gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân máu, chiếm 5-15 %trường hợp tiêu chảy Chẩn đoán dựa vào cấy phân C.jejuni nhạy cảm với khángsinh nhóm Macrolide như Erythromycin, Azithromycin [36]

1.3.2.4 Vibrio cholera 01

Gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cảtrẻ em và người lớn Đặc trưng của bệnh trong thời kỳ toàn phát là nôn, tiêu chảyxối xả, phân toàn nước đục như nước vo gạo Bệnh nhân mất nước nhanh Nếukhông được điều trị, tỷ lệ tử vong rất cao 50-60% Hiện nay khuyến cáo điều trị tả

với Azithromycin hoặc Erythromycin [36].

1.3.2.5 Salmonella không gây thương hàn

Gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu Kháng sinh không có hiệu quả vàcòn có thể làm Salmonella chậm đào thải qua ruột [24]

1.3.3 Tiêu chảy do ký sinh trùng

1.3.3.1 Cryptosporidum

Tỷ lệ mắc bệnh từ 1-5 % chủ yếu là trẻ nhỏ, những bệnh nhân suy giảm miễndịch Thường gây ra tiêu chảy kéo dài và suy mòn [36].

1.3.3.2 Giardia lamblia

Chúng gây đi cầu nhiều lần trong ngày (5-10 lần/ ngày), phân bạc, màu vàngnhạt, có nhầy Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm phân hoặc dịch tá tràng Điều trị bằngMetronidazole [36]

1.3.3.3 Entamoeba hystolitica

Là nguyên nhân gây tiêu chảy phân máu ít gặp ở trẻ em, chỉ chiếm khoảng3% Biểu hiện lâm sàng gồm: đau bụng dọc theo khung đại tràng, đi cầu 10-20 lầnngày, phân nhầy mũi lẫn ít máu, không sốt, hoặc sốt nhẹ, trẻ con có thể gặp sốt cao,

dễ xảy ra biến chứng abces gan [9] Chẩn đoán dựa vào soi tươi phân hoặc dùng kỹthuật miễn dịch huỳnh quang Điều trị bằng Metronidazole [36]

1.4 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG TIÊU CHẢY

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo TCYTTG [2], [36].

Khi sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy cần đặc biệt lưu ý những điểm sau:

- Tuyệt đối không được sử dụng kháng sinh cho những trường hợp tiêu chảy thôngthường, điều này không hiệu quả và có thể gây nguy hiểm

- Trước khi sử dụng kháng sinh luôn cân nhắc đến lợi ích và rủi ro cho người bệnh

- Chỉ sử dụng kháng sinh trong những trường hợp đặc biệt sau:

1) có tiêu chảy phân máu,

2) nghi ngờ tả có mất nước nặng và

3) có xét nghiệm xác định nhiễm Gardia duoedenalis, Amíp

- Với những trường hợp tiêu chảy phối hợp với những nhiễm khuẩn khác như viêmphổi, viêm đường tiết niệu cần được điều trị đặc hiệu với những kháng sinh chonhững nhiễm khuẩn kèm theo đó.

Bảng 1.2 Kháng sinh sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy

Nguyên nhân Kháng sinh nên lựa chọn (a) Kháng sinh thay thế

Tả (b, c)

Azithromycin

6-20mg/kg/ x 1lần/ngày x 1-5ngày (uống một lần duy nhất)

Campylobacter

Azithromycin

6-20mg/kg/ x 1lần/ngày x 1-5 ngày (uống)

Lỵ Amip Metronidazole 10mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày (uống)

(Nếu bệnh nặng thì dùng trong 10 ngày)

Giardia (đơn

bào)

Metronidazole (d)

5mg/kg/lần x 3 lần/ngàyx5 ngày (uống)

a: liều uống, nếu không có dạng sirô thì thay bằng thuốc viên với liều tương đương

b: lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị tả týp 01, týp 0139 và lỵ phân lập đượctại địa phương

c: kháng sinh được khuyến cáo tại địa phương cho trẻ trên 2 tuổi nghi tả và có mấtnước nặng.

d: Tinidazole có thể dùng một lần 50mg/kg theo đường uống

Lưu ý: Việc lựa chọn kháng sinh cần phải dựa vào độ nhạy cảm của Shigella đối

với kháng sinh vào thời điểm đó và sự sẵn có ở địa phương, cũng như tình trạng củabệnh nhân

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.5.1 Trong nước

Vũ Thúy Hồng và Tô Văn Hải nghiên cứu về nguyên nhân và điều trị ỉa chảycấp tại khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội năm 2001, trên 185 trẻ cho kết quảbệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 6-12 tháng (34,6%), phát hiện 25 trẻ có vi khuẩn trongphân với E.coli 13,82% và Shigella 2,63%, tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 70,7% [11]

Theo Phạm Thị Ngọc Tuyết và cộng sự nghiên cứu 632 trường hợp bệnhnhân tiêu chảy cấp trên 1 tháng tuổi ở Bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2005, ghi nhận tỷ

lệ tiêu chảy nhiễm khuẩn thấp 10,8%, tỷ lệ sử dụng kháng sinh cho bệnh tiêu chảynhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn phối hợp chiếm 75,76%, số bệnh nhân được chỉ định

mà không có bằng chứng nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Thời gian trung bình nằmviện là 4,9 ± 3 ngày [26]

Phạm Thị Minh Thư nghiên cứu tại khoa nhi, năm 2005, tỷ lệ sử dụng khángsinh ở trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy là 35,2%, trong đó 95,36% là do lỵ trực trùng,4,64% do bệnh kèm [23]

Nguyễn Thị Kim Thoa, Nguyễn Thị Xuân Thu (2012) nghiên cứu về tiêuchảy do E.Coli ghi nhận tuổi trung bình 13,5 ± 10,2 tháng, thường gặp tiêu chảy80,2%, phân có máu 31,5%, sốt 84,7% và nôn 73,9% [22]

Theo Trương Công Minh, năm 2013, trong 150 trường hợp tiêu chảy được sửdụng kháng sinh tại Bệnh viện Trung ương Huế thì 35,33% là do lỵ, 37,33% là do

bệnh kèm và 27,33 % trong tiêu chảy đơn thuần, kháng sinh được sử dụng nhiềunhất là Ceftriaxone [16].

Cao Xuân Mari Hồng Hạnh nghiên cứu 103 trường hợp tiêu chảy tại khoanhi tổng hợp Bệnh viện trường Đại học Y dược Huế năm 2015, tỷ lệ tiêu chảy có sửdụng kháng sinh là 71,8%, trong đó 51,3% là do bệnh kèm, 27 % là do lỵ, 2,8% là

do tiêu chảy kéo dài [10]

1.5.2 Ngoài nước

Theo N Howteerakul (2004) nghiên cứu 424 trường hợp trẻ tiêu chảy dưới 5tuổi, 12,5 % là tiêu chảy nhiễm khuẩn, 66 trường hợp cấy, 7 trường hợp dương tínhvới Shigella Sonnei, Vibrio Cholerae, E.coli 27,4 % được điều trị kháng sinh dựatrên phân nhầy, máu Cotrimoxazole là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (51%),sau đó là colistin sulfate (15,3%), norfloxacin (11%), và nalidixic acid (0,5%) [31]

Moyo S J., Gro N., Matee M I và cộng sự (2010) nghiên cứu về các tácnhân gây tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Tanzania cho kết quả tác nhân vi khuẩn

và virus lần lượt chiếm 33,2% và 32,2% E.coli gây tiêu chảy là loại vi khuẩnthường gặp nhất, Rotavirus gặp 18,1% [39]

Jafari F., Garcia-Gil L.J., Salmanzadeh-Ahrabi S và cộng sự (2009) nghiêncứu về các vi khuẩn đường ruột gây tiêu chảy ở trẻ em ghi nhận tỷ lệ tìm thấy tácnhân là 55,1% trong đó: Shigella 26,7%, Salmonella 7,6% và EPEC 12,6% [33]

Theo Christa L Fisher Walker và cộng sự, nghiên cứu 232 trường hợp ở quận

12, Uttar Pradesh, Ấn Độ năm 2015, thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 61,9 % [29]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 54 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế với chẩn đoán tiêu chảy cấp hoặc kéo dài hoặc hội chứng lỵ và có sử dụng kháng sinh từ 08/2015 đến 04/2016

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tiêu chảy và có sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chảy cấp [36]

+ Đi cầu phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ

+ Thời gian bị bệnh không quá 14 ngày

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng lỵ [36]

+ Đi cầu phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ

+ Có máu trong phân

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chảy kéo dài [36]

+ Đi cầu phân lỏng hoặc tóe nước ≥ 3 lần trong 24 giờ

+ Thời gian bị bệnh trên 14 ngày

+ Không có 2 ngày liên tục ngưng tiêu chảy

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế và mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện, phù hợp với điều kiện của đề tài

- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

- Phỏng vấn bà mẹ hoặc người thân trong gia đình chăm sóc trẻ

- Thăm khám lâm sàng

- Xét nghiệm cận lâm sàng

- Tham khảo thêm các thông tin trong hồ sơ bệnh án

2.2.2.1 Phỏng vấn bà mẹ và người thân trong gia đình

Khai thác phần hành chính: họ tên trẻ, tuổi, địa chỉ, họ tên người phỏng vấn,nghề nghiệp

Bệnh sử: lý do vào viện, thời gian khởi bệnh cho đến lúc vào viện, triệuchứng khởi đầu, số lần đi cầu, số ngày đi cầu, tính chất phân, các thuốc sử dụngtrước lúc nhập viện, triệu chứng kèm theo

Phân bố theo tuổi, giới, địa dư

Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai giới nam , nữ với các nhóm tuổinhư sau: ≤ 6 tháng, 6 tháng - 2 tuổi, 2 tuổi - 5 tuổi, ≥ 5tuổi Vùng địa lý: nông thôn,thành thị

Cách tính tuổi [3]:

+ Kể từ khi mới sinh tới trước ngày tròn tháng được gọi là 1 tháng tuổi

+ Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng được gọi là 2 tháng tuổi

+ Tương tự như vậy, kể từ ngày tròn 11 tháng đến trước ngày tròn 12 thángđược tính là 12 tháng tuổi

Lý do vào viện: dựa vào lời khai bệnh nhân, tham khảo hồ sơ bệnh án.

2.2.2.2 Thăm khám lâm sàng

Khám toàn thân

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt (nhiệt độ lấy ở nách ≥ 37,50C), môi khô, lưỡibẩn, người mệt mỏi [14].

- Co giật: biểu hiện sự co cơ đột ngột ngắn, không có nhịp điệu, tùy thuộc từng

trường hợp liên quan đến một cơ, một chi hoặc toàn thân [14]

Khám tiêu hóa

- Thời gian bị tiêu chảy.

- Số lần tiêu chảy trong ngày.

- Số ngày trẻ bị tiêu chảy.

- Tính chất phân: phân lỏng nước, phân lỏng nhầy máu, phân lỏng nhầy.

Kiểm tra các dấu hiệu triệu chứng của mất nước

Đánh giá mất nước dựa vào phân loại theo chương trình IMCI [14], [44]

Mất nước nặng khi có hai trong các dấu hiệu sau:

- Li bì khó đánh thức: biểu hiện trẻ không thức hoặc không tỉnh táo, hoặc trẻngủ gà và không quan tâm đến những gì xảy ra chung quanh Khi ta kíchthích, trẻ vẫn không tỉnh táo và tiếp xúc được với chung quanh

- Không uống nước được hoặc uống kém: biểu hiện khi đưa nước hoặc dungdịch oresol trẻ từ chối uống hay trẻ không tự nuốt nước khi ta đổ nước vàomiệng trẻ vì đang lơ mơ hoặc hôn mê

- Mắt trũng: nhìn nghiêng thấy nhãn cầu bị lõm vào, nhìn trước thấy mắttrũng, thấy rõ hốc mắt và hỏi người mẹ có khác khi bình thường

- Nếp véo da mất rất chậm (trên 2 giây)

Có mất nước Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

- Vật vã, kích thích: biểu hiện trẻ quấy khóc, cả khi được mẹ bế và âu yếm, trẻnằm yên khi bú nhưng vật vã quấy khóc khi dừng cho bú

- Uống háo hức, khát: biểu hiện trẻ muốn uống, với lấy cốc nước khi ta đưađến gần trẻ, uống một cách háo hức, khi ta đưa thìa nước ra xa trẻ khóc haymuốn giữ lại để uống tiếp

- Mắt trũng

- Nếp véo da mất chậm

Không mất nước: Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng

Các triệu chứng khác

- Viêm họng, họng đỏ sung huyết

- Đau tai, tai chảy dịch

- Ho tần số thở tăng, nghe ran phổi

- Triệu chứng của các bệnh kèm theo khác

2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Công thức máu [15]

Lấy 1 ml máu gởi đến khoa huyết học Đánh giá số lượng bạch cầu

Giá trị công thức bạch cầu máu ngoại vi theo lứa tuổi:

- Trẻ sơ sinh (từ lúc sinh cho đến 4 tuần lễ đầu): 10.000 - 30.000/mm3

- Trẻ bú mẹ ( từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi): 11.000/ mm3

- Trẻ >1 tuổi: 6.000 - 8.000/mm3

Tăng bạch cầu máu khi bạch cầu vượt quá giá trị sinh lý theo từng lứa tuổi

Chia kết quả thành hai nhóm ≥ 10.000 và < 10.000 bạch cầu /mm3

CRP [2]

Lấy 1 ml máu gởi đến Khoa sinh hóa bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế.

- Hồng cầu, Bạch cầu (++): Một vài vi trường có từ 4 - 9 hồng cầu, bạch cầu

- Hồng cầu, Bạch cầu (+++): Một vài vi trường có > 9 hồng cầu, bạch cầu

Cấy phân và làm kháng sinh đồ [5]

Vi khuẩn được phân lập tại khoa vi sinh bệnh viện Trường Đại học Y dượcHuế

Điều kiện của mẫu phân được xét nghiệm:

Dùng tăm bông vô khuẩn lấy phân ở vị trí nghi ngờ, có nhiều nhầy máu nhất

Lọ lấy phân vô khuẩn có nắp đậy

Mẫu nghiệm phải nhanh chóng gởi xuống khoa vi sinh để được xét nghiệm.Nhận diện chủng vi khuẩn gây bệnh: trên môi trường phân lập, chọn một số khuẩnlạc xác định tính chất chất sinh vật hóa học và để làm phản ứng ngưng kết vớikháng huyết thanh mẫu

2.2.2.4 Điều trị kháng sinh

Trẻ có được chỉ định dùng kháng sinh không?

Nguyên nhân trẻ sử dụng kháng sinh được chia thành hai nhóm: sử dụngkháng sinh do lỵ và không do lỵ.

Trong sử dụng kháng sinh không do lỵ, chia thành các nguyên nhân sau:

- Có bệnh nhiễm trùng kèm theo

- Có bạch cầu hoặc CRP máu tăng cao

- Soi phân có hồng cầu và bạch cầu

- Sốt cao mà không tìm được nguyên nhân khác