Bài giảng Sử dụng kháng sinh ở người cao tuổi

SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở NGƯỜI CÓ TUỔI TS.BS LÊ THỊ KIM NHUNG 12/03/16 LỊCH SỬ THUỐC DIỆT KHUẨN  1936: Sulfonamide  Thập niên 40: Penicillin, Streptomycin  Thập niên 50: Thời kỳ hoàng kim  1970-1980: ĐT mức, không phù hợp  Thập niên 80: Fluoroquinolones  Từ thập niên 90: Vi khuẩn kháng KS lan rộng 12/03/16 DƯC ĐỘNG HỌC • • • • Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ 12/03/16 DƯC LỰC HỌC • • • • • • • MIC 90 EC 50 C max/MIC T/MIC PAE STB AUC/MIC Yếu tố di truyền • Chromosom • Plasmid • Transposon 12/03/16 Cơ chế đề kháng  Enzymes thủy phân, bất hoạt KS  Thay đổi tính thấm màng VK  Thay đổi Protein  Thay đổi Ribosom  Thay đổi bơm KS màng VK  Thay đổi tiền chất tế bào đích KHƠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ  GIA TĂNG SỰ KHÁNG KS  TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ  TĂNG TỈ LỆ THẤT BẠI & TỬ VONG 12/03/16 SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG HP LÝ  Không có chứng VK & độ nhạy KS invitro  Kháng sinh đơn trò ngược với kết hợp KS  Liều lượng khoảng cách liều  Độ thấm KS vào mô  Thời gian điều trò  Độc tính thuốc  Sử dụng lại kháng sinh vừa sử dụng  Yếu tố nguy ảnh hưởng đến kháng thuốc 12/03/16 LÀM THẾ NÀO ĐỂ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CĨ HIỆU QUẢ ?  TỒN CẦU: • GUIDELINES • “XUỐNG THANG”,“NGẮN NGÀY”,“XOAY VỊNG”… • SẢN XUẤT KS MỚI < < < GIA TĂNG SỰ KKS  VIỆT NAM: • NHIỀU LỚP TẬP HUẤN WHO & BỘ Y TẾ • GIÁM SÁT KKS QUỐC GIA,… 12/03/16 NGUN TẮC SỬ DỤNG KS Nơi nhiễm khuẩn Dự đốn VK gây bệnh Thơng tin người bệnh Thơng tin KS 12/03/16 Xác đònh nơi nhiễm khuẩn VỊ TRÍ Ổ NHIỄM:  NHIỄM TRÙNG HƠ HẤP ?  NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU ?  NHIỄM TRÙNG DA, MƠ MỀM ?  NHIỄM TRÙNG THẦN KINH ?  NHIỄM TRÙNG HUYẾT ?  VIÊM NỘI TÂM MẠC ? …… 12/03/16 Dự đoán vi khuẩn gây bệnh DỰ ĐỐN VK GÂY BỆNH • • • • DỰA VÀO THỐNG KÊ NC TRƯỚC, YẾU TỐ NGUY CƠ BIẾT ĐƯỢC TÍNH KKS DỰ ĐỐN ĐÚNG: KS KINH NGHIỆM PHÙ HỢP CẦN PHẢI LẤY BỆNH PHẨM TRƯỚC CHO KS → “XUỐNG THANG ĐT” & NC TỔNG KẾT DỰ ĐỐN LẦN SAU 12/03/16 10 Thông tin kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN Tự nhiên Aminoglycosides (Gentamicin, Tobramicin, Netimicin, Amikacin)  Gr(+) hiếu khí: MSSA, Staphylococcus coagulase (-) , Listeria monocytogenes, Streptococcus Enterococcus đề kháng nhạy cảm phối hợp với ß-Lactam  Tất Gr(-) hiếu khí, đề kháng • Phải dùng phối hợp • Chú ý thời gian sử dụng : Độc tai, Thận 12/03/16 27 Thông tin kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN Tự nhiên Glycopeptides (Vancomicine, Teicoplenin)  Gr(+) hiếu khí: MSSA, MRSA, Staphylococcus coagulase (-) , Streptococcus sp.:Bao gồm PRSP, Enterococcus sp  Không có hoạt tính Gr(-) hiếu khí, hay yếm khí 12/03/16 28 Thông tin kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN Tự nhiên Metronidazole Vi khuẩn yếm khí hoành: Bacteroides sp, Fusobacterium, Prevotella sp, Costridium sp, Helycobacter pylori 12/03/16 29 Thông tin kháng sinh CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG KS diệt khuẩn: Tác động vào vách (Betalactam, Cephalosporin, AMG, Van.) KS kìm khuẩn: Tác động vào tổng hợp Protein ( Macrolide, FQ) KS phụ thuộc nồng độ: (FQ, AMG, Imi: có PAE ) KS phụ thuộc thời gian: (Beta, Cef ) 12/03/16 30 Thông tin kháng sinh MỨC ĐỘ KS THẤM VÀO MƠ • AMG: Thấm vào mủ, đàm, dịch tiết hơ hấp • FQ: Thấm vào TLT, Mật, Phổi & Neutrophil > HT • Cef 3: Thấm vào màng não tốt, Phổi # 12/03/16 H.Thanh 31 Thông tin kháng sinh BẤT LỢI CỦA KS  Dò ứng  Độc tính  Rối loạn hệ vi khuẩn bình thường  Gia tăng kháng kháng sinh 12/03/16 32 Thông tin kháng sinh ĐỘC TÍNH CỦA KHÁNG SINH • FQ: sụn thai nhi • AMG: Ốc tai, Thận (Gen = Ami > Tobra > Netro) đặc biệt người lớn tuổi • • • • IMI, FQ: Động kinh Tetra: Răng Chlo: Vàng da nhân Cephalosporines 12/03/16 33 Thông tin kháng sinh GIÁ CẢ & CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KS • Giá thuốc: + Cùng loại KS (Biệt dược khác nhau) + Cùng phổ tác dụng (Nhóm KS khác nhau) Chương trình quản lý KS: + Của nước (Bộ Y tế) + Của đơn vò (Bệnh viện, Khoa) 12/03/16 34 Thông tin kháng sinh HIỆN NAY KS NÀY CỊN HIỆU LỰC ? • DỰA VÀO CÁC NGHIÊN CỨU THỐNG KÊ CỦA ASTS (Bộ Y tế & SIDA) • TỪNG BỆNH VIỆN, KHOA 12/03/16 35 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Bản chất VK; vị trí ổ nhiễm; tình trạng MD:  10 ngày: Viêm mơ tế bào, VPQ , V.xoang, V.họng, NT tiểu khơng BC chứng  tuần – tháng: Viêm tủy xương, Viêm TLT VK mãn, VNTM, VP.Legionella  Suốt đời (trừ hồi phục MD): P.carinii, M.avium BN HIV 12/03/16 36 KẾT HỢP KHÁNG SINH KHI NÀO Lao Nhiễm Mycobacter avium tồn thân Helicobacter pylori Viêm nội tâm mạc (S.α hemolytic, Enterococal) VRE Nhiễm P.aeruginosa đe dọa sinh mạng KS kinh nghiệm: VMN; sốt CRNN; VPBV; NTH; giảm bạch cầu nhiễm đa VK 12/03/16 37 DÙNG KHÁNG SINH TRONG CỘNG ĐỒNG  DÙNG KHÁNG SINH PHỔ HẸP HƠN  DÙNG KHÁNG SINH “CŨ” HƠN  DÙNG KHÁNG SINH ÍT ĐỘC HƠN  DÙNG KHÁNG SINH RẺ HƠN  Nói “KHƠNG” với KS khơng có nhiễm trùng  Kháng sinh khơng phải thuốc an thần  Kháng sinh khơng phải thuốc hạ sốt 12/03/16 38 QUAN ĐIỂM SỬ DỤNG KS NHIỄM TRÙNG NẶNG TRONG BỆNH VIỆN “XUỐNG THANG”: • CHIẾN LƯC XUỐNG THANG • “De-escalation” • Giai đoạn • Để cải thiện tiên lượng • Dùng kháng sinh phổ rộng • Giai đoạn • Để giảm đề kháng chi phí • Xuống thang (thu hẹp phổ KS) TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY * The role of De-Escalation therapy”23rd International Symposium (2003) on ICU, Medical Frontiers * ATS & IDSA,(2005), Guidelines for the management of adult with HAP… 12/03/16 Am.J.Respir.Crit Care Med.Vol 171.PP.388-416 39 MỘT SỐ BIỆN PHÁP GIẢM ĐỀ KHÁNG KS 10 Biết đề kháng khoa, bệnh viện… Biết kháng sinh sử dụng gần Nhắc nhở ĐT KS thích hợp Kết hợp KS có mục đích đặc biệt Liều lượng phù hợp Kiểm sốt (hạn chế sử dụng) Xoay vòng Xuống thang & ngừng ĐT Trị liệu ngắn ngày Khơng đồng (nhiều loại KS) 12/03/16 40 12/03/16 41 ...  Thời gian điều trò  Độc tính thuốc  Sử dụng lại kháng sinh vừa sử dụng  Yếu tố nguy ảnh hưởng đến kháng thuốc 12/03/16 LÀM THẾ NÀO ĐỂ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CĨ HIỆU QUẢ ?  TỒN CẦU: • GUIDELINES... HỢP LÝ  GIA TĂNG SỰ KHÁNG KS  TĂNG CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ  TĂNG TỈ LỆ THẤT BẠI & TỬ VONG 12/03/16 SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG HP LÝ  Không có chứng VK & độ nhạy KS invitro  Kháng sinh đơn trò ngược... trình quản lý KS CQ chức • KS hiệu lực đơn vị ? 12/03/16 18 Thông tin kháng sinh PHỔ KHÁNG KHUẨN TỰ NHIÊN CỦA KHÁNG SINH THƯỜNG SỬ DỤNG PENICILLINS AMINOPENICILLINS MACROLIDES FLUOROQUINOLONES CEPHALOSPORINES