Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong viêm tiểu phế quản; tỉ lệ sử dụng kháng sinh, loại kháng sinh và thời gian trung bình trong nhóm viêm tiểu phế quản có bằng chứng nhiễm trùng (BCNT) và không có bằng chứng nhiễm trùng; phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm tiểu phế quản.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Ông Huy Thanh*, Phạm Thò Minh Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác đònh tỉ lệ nhiễm trùng kèm thứ phát VTPQ; tỉ lệ sử dụng KS, loại KS thời gian trung bình nhóm VTPQ có chứng nhiễm trùng (BCNT) BCNT; phân tích yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS điều trò VTPQ Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả phân tích 559 trường hợp VTPQ nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng (BVNĐ2) từ 08/2005 - 06/2006 Kết quả: Tỉ lệ nhiễm trùng kèm thứ phát (28,8%) Tỉ lệ sử dụng KS (24,5%), loại KS thường dùng (C3, C2, Amox + Cla a), thời gian sử dụng KS trung bình (6,9 ngày) nhóm VTPQ có BCNT (161 trẻ) Tỉ lệ sử dụng KS (39,4%), loại KS thường dùng (C3, Amox + Cla a, C2), thời gian sử dụng KS trung bình (5,6 ngày) nhóm VTPQ BCNT (398 trẻ) Yếu tố làm gia tăng sử dụng KS điều trò VTPQ: trẻ < tháng (OR = 3,2), trẻ sinh non (OR = 14), suy dinh dưỡng (SDD) (OR = 11), thở nhanh (OR = 2), ran ẩm (OR = 2) Kết luận: Tỉ lệ sử dụng KS điều trò VTPQ cao (63,9%) gấp 2,2 lần chứng nhiễm trùng kèm thứ phát (28,8%) SUMMARY ASSESSMENT OF ANTIBIOTIC USAGE IN TREATMENT OF BRONCHIOLITIS AT THE RESPIRATORY DEPARTMENT OF CHILDREN HOSPITAL NO HCM CITY Ong Huy Thanh, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 121 – 125 Objectives: The aim of this study are to identify the percentage of co-infection and surinfection of bronchiolitis; the percentage of antibiotics usage, the kind of antibiotics, the mean lengths of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis with and without evidence-based infection and to analyze factors that increase the percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis Methods: A prospective, cross-sectional study was performed on 559 children with bronchiolitis at the respiratory department of children hospital no 2, from August 2005 to May 2006 Results: We selected 559 patients into our study The percentage of co-infection and surinfection were 28.8% In 161 bronchiolitis with evidence-based infection, there was 24.5% using antibiotics The most common antibiotics were C3, C2, Amox + Cla a The mean lengths of antibioctic usage was 6.9 days In 398 bronchiolitis without evidence-based infection, there was 39.4% using antibiotics The most common antibiotics were C3, Amox + Cla A C2 The mean lengths of antibioctic usage was 5.6 days The risk factors that increase the percentage of antibiotics usage in treatment bronchiolitis were: age under months old (OR = 3.2), premature (OR = 14), malnutrition (OR = 11), tachypnea (OR = 2), moist rales (OR = 2) Conclusions: The percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis is still high (63.9%) 2.2 times of the percentage of co-infection and surinfection (28.8%) * Khoa Nhi – BV Cần Thơ **Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nhi Khoa 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản (VTPQ) dạng bệnh thường gặp nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trẻ em, thường xảy trẻ nhỏ tuổi mà nhiều trẻ từ tháng đến tháng, phần lớn vi rút hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus: RSV)(9) Hơn việc nhiễm trùng kèm thứ phát sau VTPQ chiếm tỉ lệ thấp 1,2%(6,1) Nhưng thực tế điều trò VTPQ trẻ em người ta sử dụng KS rộng rãi Theo nghiên cứu De Bilderling G tỉ lệ sử dụng KS 63,8%(3) Tác giả P T.M.Hồng cho thấy tỉ lệ sử dụng KS VTPQ khoa Hô Hấp BVNĐ2 năm 2001-2002 85,4% tỉ lệ nhiễm trùng kèm thứ phát chiếm 31%(13) Chính vậy, tiến hành đề tài nhằm khảo sát việc sử dụng KS điều trò VTPQ trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2, góp phần khuyến cáo cách sử dụng KS hợp lý Mục tiêu tổng quát: Khảo sát việc sử dụng KS điều trò bệnh VTPQ trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006 Mục tiêu chuyên biệt: Xác đònh tỉ lệ nhiễm trùng kèm thứ phát Xác đònh tỉ lệ sử dụng KS, loại KS, thời gian điều trò trung bình nhóm VTPQ có BCNT BCNT Phân tích yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS điều trò VTPQ ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang mô tả phân tích Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ tháng đến tuổi bò VTPQ cấp tính nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 TP.Hồ Chí Minh từ 08/2005 – 06/2006 122 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản - Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi - 48-72 sau xuất khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh và/hoặc co lõm ngực - Khò khè lần đầu lần - Khám phổi: ran rít, ran ngáy và/hoặc ran ẩm nhỏ hạt ngực cặng phồng, gõ vang, phế âm giảm không nghe ran - X quang phổi: ứ khí có không kèm xẹp phổi Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ khò khè lần Cỡ mẫu Được tính theo công thức nghiên cứu cắt ngang: Trong đó: + : xác suất sai lầm loại I Chọn = 0,05 + Z: trò số từ phân phối chuẩn Khi Z1- /2 =1,96 = 0,05, + d: độ xác (sai số cho phép) Chọn d = 0,05 Theo nghiên cứu P.T.M.Hồng tỉ lệ sử dụng KS 85,4% Như vậy, cần tối thiểu 196 trẻ VTPQ Phương pháp thu thập xử lý số liệu Chọn vào lô nghiên cứu trẻ nhập Khoa Hô Hấp, BVNĐ2 thời gian từ 08/2005 đến 06/2006 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu nêu ghi nhận: tuổi, giới, đòa phương cư trú, ngày tháng nhập viện – xuất viện, tiền căn, tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng hô hấp, bạch cầu công thức bạch cầu máu, CRP huyết thanh, X quang phổi, xét nghiệm khác: ion đồ, cấy máu cấy DNT, , sử dụng KS theo bệnh án mẫu Số liệu mã hóa, nhập vào máy tính xử lý phân tích phần mềm STATA 8.0 Chúng tính giá trò trung bình độ lệch chuẩn cho biến số đònh lượng, tính tần số tỉ lệ phần trăm cho biến số đònh tính Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Dùng phép kiểm ÷2 biến đònh tính t - test biến đònh lượng có phân phối bình thường để đánh giá mức ý nghóa thống kê Sự khác biệt xem có ý nghóa p < 0.05 Một số tiêu chuẩn - Bằng chứng nhiễm trùng kèm thứ phát: có biểu sau(2) Ngưng thở tái phát Trụy tim mạch Sốt kéo dài sốt cao đột ngột 390C Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh 24 – 48 đầu ngày lớn 24 tháng Tỉ lệ nam gấp 2,23 lần nữ Tình trạng dinh dưỡng bình thường 93,6%, SDD nhẹ 0,9%, SDD trung bình 5,5% Trẻ sống tập trung thành phố 62,5%, tỉnh 37,5% VTPQ có phân bố rải năm tập trung chủ yếu tháng 8, 9, 10, 11 Bảng 1: Phân loại độ nặng VTPQ Mức độ VTPQ Tần số (n=559) Tỉ lệ (%) Nặng 62 11,1 Trung bình 25 4,5 Nhẹ 472 84,4 Nhiễm trùng kèm nhiễm trùng thứ phát Bảng 2: Bằng chứng nhiễm trùng VTPQ Bằng chứng nhiễm trùng Tăng BCĐNTT 5800/mm Tần số (n=559) Tỉ lệ (%) 105 18,8 58 10,4 39 C 44 7,9 20 mg/L 0,7 Lâm sàng diễn tiến xấu 0,2 Viêm tai cáp chảy mủ 0,2 BCĐNTT CRP 20 mg/L Thâm nhiễm tiến triển nặng lên X quang phổi Cấy bệnh phẩm: đàm, máu, nước tiểu, dòch màng phổi, dòch não tủy, da (+) (1) - Phân độ VTPQ theo Stephen Berman (1996) - VTPQ nặng khi: nhóm nguy cơ: tuổi < tháng có tiền sử sanh non, bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi bệnh phổi mạn tính khác, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dòch Hoặc nhòp thở > 70 l/p Hoặc co lõm ngực rõ Hoặc thở rên trẻ < tháng tuổi Hoặc tím tái - VTPQ trung bình khi: thở nhanh theo tuổi, co lõm ngực vừa 5800/mm X quang thâm nhiễm phổi Sốt CRP Bảng 3: Nhiễm trùng kèm thứ phát Nhiễm trùng Tần số (n=559) Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng thứ phát: Bội nhiễm phổi 160 28,6 Nhiễm trùng kèm: Viêm tai cấp chảy mủ 0,2 Tổng cộng 161 28,8 Kháng sinh điều trò VTPQ Bảng 4: Kháng sinh điều trò VTPQ chung - VTPQ nhẹ khi: nhòp thở không nhanh, không co lõm ngực co lõm ngực nhẹ Kháng sinh - Đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi(10): Có 137 24,5% 220 39,4% 357 63,9% Không 24 4,3% 178 31,8% 202 36,1% Tổng cộng 161 28,8% 398 71,2% 559 100% Không suy dinh dưỡng: CN/T 80% Suy dinh dưỡng độ 1: 71% CN/T < 80% Suy dinh dưỡng độ 2: 61% CN/T < 70% Suy dinh dưỡng độ 3: CN/T 60% KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu thu thập 559 trường hợp VTPQ Trong 86,4% trẻ 12 tháng tuổi, nhỏ tháng Nhi Khoa Bằng chứng nhiễm trùng Có Không Tổng cộng Bảng 5: Các loại KS sử dụng điều trò VTPQ có BCNT Kháng sinh Tần suất (n=137) Tỉ lệ (%) Cephalosporin 65 47,4 Cephalosporin 23 16,8 Amoxicillin/Clavulinic acid 20 14,6 Erythromycin 10 7,3 Amoxicillin 5,8 Cephalosporin 4,4 123 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Kháng sinh Tần suất (n=137) Tỉ lệ (%) Vancomycin 1,5 Bactrim 0,7 Oxaciline 0,7 Cephalosporin 0,7 Negram 0,6 Bảng 6: Thời gian sử dụng KS trung bình VTPQ có BCNT Trung bình Ngắn-dài (ngày) (ngày) 5,53 1,94 – 10 Nhóm uống-tónh mạch (n=18) 10,44 Nhóm uống (n=59) 4,58 – 21 Nhóm tónh mạch (n=60) 7,38 2,91 VTPQ coù BCNT 6,9 3,0 – 15 – 21 Bảng 7: Các loại KS sử dụng điều trò VTPQ BCNT Kháng sinh Tần suất (n=220) Tỉ lệ (%) Cephalosporin 101 45,9 Amoxicillin/Clavulinic acid 49 22,3 Cephalosporin 40 18,2 Erythromycin 32 14,5 Amoxicillin 28 12,7 Cephalosporin 11 4,5 Bactrim 2,3 Oxacillin 0,5 Bảng 8: Thời gian sử dụng KS trung bình VTPQ BCNT Trung bình (ngày) Ngắn-dài (ngày) Nhóm uống (n=132) 4,84 1,94 – 12 Nhóm uống-tónh mạch (n=15) 7,8 4,36 – 20 Nhóm tónh mạch (n=73) 6,52 2,79 – 19 VTPQ không BCNT 5,6 2,64 – 20 Bảng 9: Các yếu tố ảnh hưởng đến đònh sử dụng KS VTPQ không BCNT Yếu tố (n=398) Tuổi < thaùng OR (KTC 95%) P 3,2 (1,7 – 5,2) 0,001 Tiền sanh < 37 tuần 14 (2,5 – 74,3) 0,01 Suy dinh dưỡng 11 (1,4 – 85,4) 0,009 Thở nhanh theo tuổi (1,3 – 3,0) 0,001 Ran ẩm (1,2 – 3,1) 0,01 124 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Nhiễm trùng kèm thứ phát Chúng xác đònh tỉ lệ nhiễm trùng kèm thứ phát chiếm 28,8% Trong số này, biểu sốt đơn (7,9%), thâm nhiễm X quang phổi (10,4%), BCĐNTT 5800/mm3 (18,8%), CRP 20mg/L (0,7%) lâm sàng diễn tiến nặng (0,2%) Tỉ lệ nhiễm trùng gần tương đương với P.T.M.Hồng (31%), tiêu chuẩn chẩn đoán(13) Nhưng cao Kentigern (21,8%), khác tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng(7) Kháng sinh điều trò VTPQ Có 63,9% trẻ VTPQ dùng KS, thấp nghiên cứu P.T.M.Hồng năm 2002 (85,4%)(13) thấp Đ.T.K.Huyên nawm 2004 (77,7%)(5) Qua cho thấy việc sử dụng KS điều trò VTPQ BVNĐ2 ngày khắt khe Số trường hợp sử dụng KS có giảm so với đến năm trước cao Tỉ lệ cao gấp 2,2 lần so với BCNT kèm thứ phát 28,8%, điều phù hợp với nhận xét Vogel (gấp lần)(15) Theo Lebel có 90% trẻ VTPQ sử dụng KS, có khoảng 11% có BCNT(8) Wilson báo cáo có 9% bệnh nhi nhận KS nhóm điều trò dựa vào chứng cớ so với 27% nhóm điều trò không dựa vào chứng cớ(16) Chúng nhận thấy tỉ lệ sử dụng KS trẻ VTPQ có BCNT 24,5%, loại KS thường sử dụng nhiều theo thứ tự C3, C2, Amox + Cla a Rakshi thường sử dụng C3 tónh mạch, thêm Ery có chứng nhiễm Chlamydia(14) Còn Deschildre sử dụng Amox + Cla a, C2 C3 uống cho trẻ VTPQ kèm viêm tai cấp, tổn thương khu trú X quang phổi(4) Thời gian sử dụng KS trung bình nhóm 6,9 ngày Tỉ lệ sử dụng KS điều trò VTPQ BCNT 39,4% Kháng sinh thường dùng điều trò VTPQ BCNT nhiều Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 theo thứ tự C3, Amox + Cla a, C2 Thời gian sử dụng KS trung bình nhóm 5,6 ngày Để tìm hiểu lý tỉ lệ sử dụng KS nhóm VTPQ BCNT gần gấp đôi nhóm có BCNT Chúng phân tích yếu tố ảnh hưởng nhóm với việc sử dụng KS hay không cách có ý nghóa thống kê như: tuổi nhỏ tỉ lệ sử dụng KS cao (p < 0,001) có lẽ trẻ < tháng nguy VTPQ nặng, điều phù hợp với nhận xét Perlstein(12), trẻ có tiền sanh non sử dụng KS cao gấp 14 lần so với trẻ đủ tháng (p < 0,01), trẻ SDD sử dụng KS cao gấp 11 lần so với trẻ không SDD (p < 0,01), trẻ thở nhanh theo tuổi sử dụng KS cao gấp lần so với trẻ không thở nhanh (p < 0,001), trẻ có ran ẩm sử dụng KS cao gấp lần so với trẻ ran ẩm (p < 0,01) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua khảo sát 559 trường hợp VTPQ khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006 rút số kết luận sau: - Tỉ lệ sử dụng KS điều trò VTPQ: 63,9% nhiều gấp 2,2 lần tỉ lệ nhiễm trùng kèm thứ phát sau VTPQ 28,8% 11 - Thời gian sử dụng KS trung bình nhóm có BCNT 6,9 ± ngày, loại KS thường dùng theo thứ tụ C3, C2, Amox + Cla a - Thời gian sử dụng KS trung bình nhóm BCNT 5,6 ± 2,64 ngày, loại KS thường dùng theo thứ tự C 3, Amox + Cla a, C2 - Các yếu tố làm gia tăng sử dụng KS: tuổi < tháng, trẻ sanh non, SDD, thở nhanh, ran ẩm Nhi Khoa 10 12 13 14 15 Berman S (1996) Bronchiolitis Pediatric Decision Making, third edition: 554-558 Mosby, Philadelphia Bourrillon A (1998) Infection des voies respiratories basses Maladies infectieuses de l’enfant: 163-167 Edition Predel, Paris Đặng Thò Kim Huyên (2004) Khảo sát tình hình viêm tiểu phế quản BV Nhi Đồng Tp Hồ Chí Minh năm 2004 Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghò Nhi Khoa BV Nhi Đồng năm 2006, phụ số 2, tập 10: 128-135 De Bilderling G, Bodart E (2003) Bronchiolitis management by the Belgian pediatrician: discrepancies between evidencebased medicine and pratice Acta Clin Belg, 58(2): 98-105 Deschildre A et al (2000) Bronchiolite a¿gue du Nourrisson Arch Pediatric, suppl: 21-26 Fitzgerald DA, Kilham HA (2004) Bronchiolitis: assessment and evidence-based management Med J Aust 180(8): 399404 Kentigern T., (2006) High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis Thorax online, doi: 10.1136 /th x 2005.048397 Lebel M.H et al (1989) Respiratory failure and mechanical ventilation in severe bronchiolitis Arch Dis Child, 64: 14311437 Louden M (2006) Pediatrics, Bronchiolitis eMedicine instant access to the minds of medicine Ngô Thò Kim Nhung (2004) Bệnh suy dinh dưỡng Nhi khoa, Nhà xuất Y Học, 130-146 Nguyễn Trọng Linh (1997) Diễn tiến cấp tính viêm tiểu phế quản vi rút hợp bào hô hấp 27 trẻ từ 1-3 tháng tuổi Thời Y Dược học, 6(2): 6-8 Perlstein P.H (1999) Evaluation of an Evidence-based Guideline for Bronchiolitis J Pediatr: 1334-1341 Phạm Thò Minh Hồng (2005) Tình hình nhiễm vi rút hợp bào hô hấp Bệnh Viện Nhi Đồng năm 2001-2002 Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghò khoa học kỹ thuật lần thứ 22, phụ số 1, tạp 9: 129-133 Rakshi K., Couriel J.M (1994) Management of acute brochiolitis Arch Dis Child 71: 463-469 Vogel A.M et al (2003) Variation in bronchiolitis management between five Newzealand hospitals: can we better? J Paediatr Child Health, 39(1): 40-45 125 ... Kim Huyên (20 04) Khảo sát tình hình viêm tiểu phế quản BV Nhi Đồng Tp Hồ Chí Minh năm 20 04 Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Hội nghò Nhi Khoa BV Nhi Đồng năm 20 06, phụ số 2, tập 10: 128 -135 De Bilderling... LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua khảo sát 559 trường hợp VTPQ khoa Hô Hấp BVN 2 từ 08 /20 05 – 06 /20 06 rút số kết luận sau: - Tỉ lệ sử dụng KS điều trò VTPQ: 63,9% nhi u gấp 2, 2 lần tỉ lệ nhi m trùng... tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ tháng đến tuổi bò VTPQ cấp tính nhập khoa Hô Hấp BVN 2 TP.Hồ Chí Minh từ 08 /20 05 – 06 /20 06 122 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản - Nhi m siêu vi