KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN potx

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong VTPQ; tỉ lệ sử dụng KS, loại KS và thời gian trung bì

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát trong VTPQ; tỉ lệ

sử dụng KS, loại KS và thời gian trung bình trong nhóm VTPQ có bằng chứng nhiễm trùng (BCNT) và không có BCNT; phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích 559 trường hợp VTPQ nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2) từ 08/2005 - 06/2006

Kết quả: Tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%) Tỉ lệ sử dụng KS (24,5%), loại KS thường dùng (C3, C2, Amox + Cla a), thời gian sử dụng KS trung bình (6,9 ngày) trong nhóm VTPQ có BCNT (161 trẻ) Tỉ lệ sử dụng KS (39,4%), loại KS thường dùng (C3, Amox + Cla a, C2), thời gian sử dụng KS trung bình (5,6 ngày) trong nhóm VTPQ không có BCNT (398 trẻ) Yếu tố làm gia tăng sử dụng KS trong điều trị VTPQ: trẻ < 3 tháng (OR = 3,2), trẻ sinh non (OR = 14), suy dinh dưỡng (SDD) (OR = 11), thở nhanh (OR = 2), ran ẩm (OR = 2)

Kết luận: Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ cao (63,9%) gấp 2,2 lần bằng chứng nhiễm trùng đi kèm và thứ phát (28,8%)

SUMMARY

Objectives: The aim of this study are to identify the percentage of infection and surinfection of bronchiolitis; the percentage of antibiotics usage, the kind of antibiotics, the mean lengths of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis with and without evidence-based infection and to analyze factors that increase the percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis

co-Methods: A prospective, cross-sectional study was performed on 559 children with bronchiolitis at the respiratory department of children hospital no 2, from August 2005 to May 2006

Results: We selected 559 patients into our study The percentage of infection and surinfection were 28.8% In 161 bronchiolitis with evidence-based infection, there was 24.5% using antibiotics The most common antibiotics were C3, C2, Amox + Cla a The mean lengths of antibioctic usage was 6.9 days In

co-398 bronchiolitis without evidence-based infection, there was 39.4% using antibiotics The most common antibiotics were C3, Amox + Cla A C2 The mean lengths of antibioctic usage was 5.6 days The risk factors that increase the percentage of antibiotics usage in treatment bronchiolitis were: age under 3 months old (OR = 3.2), premature (OR = 14), malnutrition (OR = 11), tachypnea (OR = 2), moist rales (OR = 2)

Conclusions: The percentage of antibiotic usage in treatment of bronchiolitis is still high (63.9%) 2.2 times of the percentage of co-infection and surinfection (28.8%)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là một trong những dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp dưới ở trẻ em, thường xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 2 tuổi mà nhiều nhất là ở trẻ từ 2 tháng đến 8 tháng, phần lớn do vi rút hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus: RSV)(9) Hơn nữa việc nhiễm trùng đi kèm và thứ phát sau VTPQ chiếm tỉ lệ rất thấp 1,2%(6,1) Nhưng thực tế trong điều trị VTPQ ở trẻ em người ta sử dụng KS khá rộng rãi

Theo nghiên cứu của De Bilderling G tỉ lệ sử dụng KS là 63,8%(3) Tác giả

P T.M.Hồng cho thấy tỉ lệ sử dụng KS trong VTPQ tại khoa Hô Hấp BVNĐ2 năm 2001-2002 là 85,4% trong khi tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chỉ chiếm 31%(13)

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm khảo sát việc sử dụng KS trong điều trị VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2, góp phần khuyến cáo cách sử dụng KS hợp lý

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát việc sử dụng KS trong điều trị bệnh VTPQ ở trẻ em nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 từ 08/2005 – 06/2006

Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát Xác định tỉ lệ sử dụng KS, loại KS, thời gian điều trị trung bình trong nhóm VTPQ có BCNT và không có BCNT Phân tích các yếu tố làm gia tăng tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, cắt ngang mô tả và phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi từ 1 tháng đến 2 tuổi bị VTPQ cấp tính nhập khoa Hô Hấp BVNĐ2 TP.Hồ Chí Minh từ 08/2005 – 06/2006

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản

- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi

- 48-72 giờ sau xuất hiện khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh và/hoặc co lõm ngực

- Khò khè lần đầu hoặc lần 2

- Khám phổi: ran rít, ran ngáy và/hoặc ran ẩm nhỏ hạt có thể ngực cặng phồng, gõ vang, phế âm giảm hoặc không nghe ran

- X quang phổi: ứ khí có hoặc không kèm xẹp phổi

Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ khò khè ³ 3 lần

Cỡ mẫu

Được tính theo công thức của nghiên cứu cắt ngang:

Trong đó:

+ a: xác suất sai lầm loại I Chọn a = 0,05

+ Z: trị số từ phân phối chuẩn Khi a = 0,05, Z1-a/2 =1,96

+ d: độ chính xác (sai số cho phép) Chọn d = 0,05

Theo nghiên cứu của P.T.M.Hồng tỉ lệ sử dụng KS là 85,4%

Như vậy, cần tối thiểu 196 trẻ VTPQ

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

Chọn vào lô nghiên cứu những trẻ nhập Khoa Hô Hấp, BVNĐ2 trong thời gian từ 08/2005 đến 06/2006 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đã nêu trên đều được ghi nhận: tuổi, giới, địa phương cư trú, ngày tháng nhập viện – xuất viện, tiền căn, tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng hô hấp, bạch cầu và công thức bạch cầu máu, CRP huyết thanh, X quang phổi, các xét nghiệm khác: ion đồ, cấy máu và cấy DNT, , sử dụng KS theo bệnh án mẫu

Số liệu sẽ được mã hóa, nhập vào máy tính xử lý và phân tích bằng phần mềm STATA 8.0 Chúng tôi tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn cho biến số định lượng, tính tần số và tỉ lệ phần trăm cho biến số định tính

Dùng phép kiểm ÷2 đối với những biến định tính và t - test đối với những biến định lượng có phân phối bình thường để đánh giá mức ý nghĩa thống kê Sự khác biệt được xem có ý nghĩa khi p < 0.05

· Sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột ³ 390C

· Diễn tiến lâm sàng xấu nhanh trong 24 – 48 giờ đầu

· Tăng BCĐNTT ³ 5800/mm3

· CRP ³ 20 mg/L

· Thâm nhiễm tiến triển nặng lên trên X quang phổi

· Cấy bệnh phẩm: đàm, máu, nước tiểu, dịch màng phổi, dịch não tủy, da (+)

- Phân độ VTPQ theo Stephen Berman (1996)(1)

- VTPQ nặng khi: nhóm nguy cơ: tuổi < 3 tháng có tiền sử sanh non, bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi hoặc bệnh phổi mạn tính khác, bệnh lý

thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch Hoặc nhịp thở > 70 l/p Hoặc co lõm ngực rõ Hoặc thở rên ở trẻ < 2 tháng tuổi Hoặc tím tái

- VTPQ trung bình khi: hoặc thở nhanh theo tuổi, hoặc co lõm ngực vừa

- VTPQ nhẹ khi: nhịp thở không nhanh, không co lõm ngực hoặc co lõm ngực nhẹ

- Đánh giá suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi(10):

· Không suy dinh dưỡng: CN/T ³ 80%

· Suy dinh dưỡng độ 1: 71% £ CN/T < 80%

· Suy dinh dưỡng độ 2: 61% £ CN/T < 70%

· Suy dinh dưỡng độ 3: CN/T £ 60%

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 559 trường hợp VTPQ Trong đó 86,4% trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhỏ nhất 1 tháng 8 ngày lớn nhất 24 tháng

Tỉ lệ nam gấp 2,23 lần nữ Tình trạng dinh dưỡng bình thường 93,6%, SDD nhẹ 0,9%, SDD trung bình 5,5% Trẻ sống tập trung ở thành phố 62,5%, tỉnh 37,5% VTPQ có phân bố rải đều trong năm nhưng tập trung chủ yếu tháng 8, 9, 10, 11

Bảng 1: Phân loại độ nặng của VTPQ

Kháng sinh trong điều trị VTPQ

Bảng 4: Kháng sinh trong điều trị VTPQ chung

Cephalosporin 2

Amoxicillin/Clavulinic acid Erythromycin

Bactrim Oxacillin

Tiền căn sanh < 37 tuần

Suy dinh dưỡng

Thở nhanh theo tuổi

Chúng tôi xác định được tỉ lệ nhiễm trùng đi kèm và thứ phát chiếm 28,8% Trong số này, biểu hiện sốt đơn thuần (7,9%), thâm nhiễm trên X quang phổi (10,4%), BCĐNTT ³ 5800/mm3 (18,8%), CRP ³ 20mg/L (0,7%) và lâm sàng diễn tiến nặng (0,2%) Tỉ lệ nhiễm trùng của chúng tôi gần tương đương với P.T.M.Hồng (31%), có thể vì cùng tiêu chuẩn chẩn đoán(13) Nhưng cao hơn Kentigern (21,8%), có thể do khác nhau về tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng(7)

Kháng sinh trong điều trị VTPQ

Có 63,9% trẻ VTPQ được dùng KS, thấp hơn nghiên cứu của P.T.M.Hồng năm 2002 (85,4%)(13) và cũng thấp hơn Đ.T.K.Huyên nawm 2004 (77,7%)(5) Qua đó cho thấy việc sử dụng KS trong điều trị VTPQ tại BVNĐ2 ngày càng khắt khe hơn Số trường hợp sử dụng KS mặc dù có giảm so với 2 đến 4 năm trước nhưng vẫn còn rất cao Tỉ lệ này cao gấp 2,2 lần so với BCNT đi kèm và thứ phát 28,8%, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Vogel (gấp 2 lần)(15) Theo Lebel

có 90% trẻ VTPQ được sử dụng KS, nhưng chỉ có khoảng 11% là có BCNT(8) Wilson cũng báo cáo chỉ có 9% bệnh nhi nhận KS trong nhóm điều trị dựa vào chứng cớ so với 27% trong nhóm điều trị không dựa vào chứng cớ(16)

Chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ sử dụng KS ở trẻ VTPQ có BCNT 24,5%, trong đó loại KS thường được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự là C3, C2, Amox + Cla a Rakshi thường sử dụng C3 tĩnh mạch, thêm Ery nếu có bằng chứng nhiễm Chlamydia(14) Còn Deschildre sử dụng Amox + Cla a, C2 hoặc C3 uống cho

những trẻ VTPQ đi kèm viêm tai giữa cấp, tổn thương khu trú trên X quang phổi(4) Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 6,9 ngày

Tỉ lệ sử dụng KS trong điều trị VTPQ không có BCNT là 39,4% Kháng sinh thường dùng trong điều trị VTPQ không có BCNT nhiều nhất theo thứ tự C3, Amox + Cla a, C2 Thời gian sử dụng KS trung bình ở nhóm này là 5,6 ngày

Để tìm hiểu lý do tại sao tỉ lệ sử dụng KS trong nhóm VTPQ không có BCNT gần gấp đôi nhóm có BCNT Chúng tôi phân tích các yếu tố ảnh hưởng trong nhóm này với việc sử dụng KS hay không một cách có ý nghĩa thống kê như: tuổi càng nhỏ tỉ lệ sử dụng KS càng cao (p < 0,001) có lẽ trẻ < 3 tháng là một nguy cơ VTPQ nặng, điều này cũng phù hợp với nhận xét của Perlstein(12), trẻ có tiền căn sanh non sử dụng KS cao gấp 14 lần so với trẻ đủ tháng (p < 0,01), trẻ SDD sử dụng KS cao gấp 11 lần so với trẻ không SDD (p < 0,01), trẻ thở nhanh theo tuổi sử dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không thở nhanh (p < 0,001), trẻ có ran ẩm sử dụng KS cao gấp 2 lần so với trẻ không có ran ẩm (p < 0,01)

- Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm có BCNT là 6,9 ± 3 ngày, loại KS thường dùng nhất theo thứ tụ là C3, C2, Amox + Cla a

- Thời gian sử dụng KS trung bình trong nhóm không có BCNT là 5,6 ± 2,64 ngày, loại KS thường dùng nhất theo thứ tự là C3, Amox + Cla a, C2

- Các yếu tố làm gia tăng sử dụng KS: tuổi < 3 tháng, trẻ sanh non, SDD, thở nhanh, ran ẩm