ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC VỎ PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI MẠN TÍNH ppt

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC VỎ PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI MẠN TÍNH TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của mở ngực bóc vỏ phổi trong điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính,

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU

THUẬT BÓC VỎ PHỔI

TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM

MỦ MÀNG PHỔI MẠN

TÍNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC VỎ PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI MẠN TÍNH

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả của mở ngực bóc vỏ phổi trong điều trị

viêm mủ màng phổi mạn tính, rút kinh nghiệm mở rộng chỉ định bóc vỏ phổi

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang 65

trường hợp viêm mủ màng phổi mạn tính được mở ngực bóc vỏ phổi tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ rẫy và Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2004 đến tháng 01/2006

Kết quả: trong 65 trường hợp (TH) bóc vỏ phổi, kết quả sớm có 22

(33,85%) TH cho kết quả tốt: lâm sàng ổn định, X quang kiểm tra phổi nở hoàn toàn, hết hoặc còn rất ít dich màng phổi, không biến chứng phẫu thuật.;

30 (46,15%) TH kết quả trung bình: lâm sàng ổn định, X quang kiểm tra phổi nở > 50% phế trường, còn ít dịch màng phổi ổn định với điều trị nội khoa hoặc chọc hút mà không cần đặt dẫn lưu màng phổi; hoặc có biến chứng nhẹ ổn định với điều trị nội khoa; 13 (20%) TH kết quả kém: Các triệu chứng của bệnh cải thiện không đáng kể, X quang kiểm tra phổi nở <

50% phế trường, còn dịch màng phổi phải đặt lại dẫn lưu màng phổi; có biến chứng phải can thiệp ngoại khoa; tái phát phải nhập viện mổ lại; hoặc trường hợp tử vong; có 01 TH tử vong Chúng tôi theo dõi từ 1-6 tháng được 57 TH: thành công trong 53 TH (92,98%), có 4 trường hợp phải nhập viện mổ lại

Kết luận: Mở ngực bóc vỏ phổi cho hiệu quả cao trong điều trị viêm

mủ màng phổi mạn tính Cần khuyến khích thực hiện rộng rãi phẫu thuật này, tránh mở cửa sổ màng phổi cho bệnh nhân viêm mủ màng phổi mạn tính như trước đây

SUMMERY

Object: To evaluate the results of decortication in patient with chronic

pleural empyema

Material and methode: Charts of 65 patients with chronic pleural

empyema treated by decortication at Department of Cardiovascular and Thoracic surgery at Chợ Rẫy and Nhân Dân Gia Định hospital from 01/2004

to 01/2006 were reviewed in this retrospective study

Result: Of the 65 patients, 22(33.85%) cases had good results with

full lung re-expansion, pus were completely draigned and had no postoperative complication; 30(46.15%) cases had lung re-expansion of

more than 50% hemithorax and minor complication which were self limited with medical treatment; 13 (20%) cases had lung re-expantion of less than 50% hemithorax or complication require to operate; 1 case dead Definitive results of the decortication assessed at the 6-month follow-up examination were satisfactory in 53 patients (92.98%), and 4 patients requiring re-intervention

Conclusion: Decortication thoracotomy is a highly effective treatment

for chronic pleural empyema It should be encouraged to apply widely To avoid open window before

Đặt vấn đề – Mục tiêu nghiên cứu

Viêm mủ màng phổi hiện là một tình trạng bệnh lý vẫn thường gặp

ở nước ta Vấn đề chẩn đoán tương đối dễ dàng với các triệu chứng lâm sàng gợi ý như đau ngực, sốt, ho khạc đàm, hội chứng 3 giảm; cận lâm sàng có hình ảnh tràn dịch màng phổi trên phim x quang ngực hoặc siêu

âm ngực và nhất là chọc dò màng phổi ra mủ Tuy nhiên, vấn đề điều trị còn gặp nhiều khó khăn, nếu chúng ta chưa có thái độ xử trí đúng đắn và kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề, gây tàn phế cho bệnh nhân vì xẹp lồng ngực và mất chức năng hô hấp của phổi Việc điều trị bệnh ở giai đoạn muộn với các biến chứng này luôn gặp nhiều khó khăn

Có 3 phương pháp điều trị chính, đó là: dẫn lưu màng phổi, bóc vỏ phổi và biện pháp cuối cùng là mở cửa sổ màng phổi, các phương pháp khác chỉ là hỗ trợ mà thôi Tuy nhiên, việc điều trị kháng sinh tích cực và dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân là điều không thể thiếu

Trên thực tế lâm sàng, chúng ta còn gặp nhiều trường hợp bệnh ở giai đoạn trễ, chỉ có thể can thiệp bằng mở cửa sổ màng phổi Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 3 năm (1995-1998) đã có 107 bệnh nhân viêm mủ màng phổi được điều trị Trong đó có 43 trường hợp (chiếm 40%) được mở cửa sổ màng phổi Thành công của phẫu thuật này là làm sạch mủ, cải thiện tổng trạng, cứu sống bệnh nhân, nhất là ở những bệnh nhân già yếu suy kiệt Nhưng mở cửa sổ màng phổi không giúp phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân được, mà chấp nhận tàn phế, gây biến dạng lồng ngực của bệnh nhân

Do đó, đối với những bệnh nhân trẻ đây là một tổn thương nặng nề, gây mất khả năng lao động hiệu quả và là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Phẫu thuật bóc vỏ phổi đã được thực hiện từ lâu bởi các bác sĩ ngoại khoa lồng ngực trên thế giới và ở một vài bệnh viện lớn ở nước ta có ngành ngoại lồng ngực Bóc vỏ phổi đáp ứng được các mục tiêu điều trị chính của viêm mủ màng phổi là làm sạch mủ, tái giãn nở phổi, cải thiện chức năng hô hấp và giữ được thẩm mỹ lồng ngực cho bệnh nhân Tuy vậy, cho đến nay

việc chỉ định thực hiện và đánh giá kết quả của phẫu thuật này trong điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính chưa được quan tâm đúng mức

Dẫn lưu màng phổi trong viêm mủ màng phổi được coi là phương pháp điều trị cơ bản, nhưng khi dẫn lưu thất bại thì thời điểm và biện pháp can thiệp tiếp theo có ý nghĩa quan trọng, có thể bóc vỏ phổi hoặc mở cửa sổ màng phổi Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân

cụ thể sẽ giúp ích tiên lượng bệnh nhân

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu chuyên sâu về nhiều khía cạnh của tình trạng viêm mủ màng phổi, nhờ có những tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và công cụ điều trị

Ở Việt Nam, cho đến nay, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp điều trị viêm mủ màng phổi và kết quả của từng phương pháp

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát

- Đánh giá kết quả bóc vỏ phổi trong điều trị bệnh viêm mủ màng phổi mạn tính

Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định hiệu quả của bóc vỏ phổi trên bệnh nhân viêm mủ màng phổi mạn tính

- Xác định giá trị của các phương pháp điều trị hỗ trợ: tưới rửa màng phổi, tập vật lý trị liệu hô hấp sau mổ trong điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính

Đối tượng & phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng

Thời gian, địa điểm nghiên cứu

và bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp viêm mủ màng phổi cấp tính được điều trị bằng kháng sinh kết hợp chọc hút tại nội khoa và mủ màng phổi giai đoạn 2

Kết quả nghiên cứu

Có 65 bệnh nhân viêm mủ màng phổi được bóc vỏ phổi, kết quả như sau:

- Đặc điểm dân số nghiên cứu

Các biểu hiện lâm sàng

Bảng 2.Phân bố các biểu hiện lâm sàng

Biểu

hiện lâm

sàng

Số bệnh nhân

Thời gian trước nhập viện

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện điều trị là 26.85 ± 23.68 ngày; ngắn nhất 15 ngày, dài nhất 120 ngày

Nguyên nhân viêm mủ màng phổi

Bảng 3 Phân bố nguyên nhân bệnh

Nguyên

nhân

Số trường hợp

Tỷ lệ

%

Viêm phổi 31 47,69

phổi kéo dài, sau

phẫu thuật phổi,

Bảng 4: Phân bố các hình ảnh X quang ngực

Các hình

ảnh

Số bệnh nhân

Bảng 5: Phân bố số lượng túi mủ trên CĐTCL ngực

Các

hình ảnh

Số bệnh nhân

Tỷ lệ

%

Bảng 7 - Các loại vi trùng phân lập được

Loại vi trùng

Số lượt cho kết quả dương tính

Tỷ lệ

%

Kết hợp tưới rửa khoang màng phổi

+ Có 38/65 (73,85%) trường hợp được tưới rửa khoang màng phổi bằng dung dịch betadine pha loãng sau mổ bóc vỏ phổi

+ Thời gian tưới rửa khoang màng phổi tuỳ từng trường hợp phẫu thuật, trung bình là 6.10 ± 3.01 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 15 ngày

Bảng 8: Liên quan giữa tưới rửa khoang màng phổi và kết quả điều trị Tưới

38)

Không (n=

Bảng 9- Liên quan giữa vật lý trị liệu hô hấp với kết quả điều trị Vật

lý trị liệu

Có Không p

Biến chứng Số

bệnh nhân

+ Kết quả sớm (30 ngày sau mổ)

65 trường hợp bóc vỏ phổi, kết quả sớm trong thời gian nằm viện được ghi nhận qua bảng sau:

Bảng 11- Kết quả sớm sau mổ bóc vỏ phổi

Kết

quả

Số bệnh nhân

Vai trò của chụp điện toán cắt lớp ngực

Vai trò của chụp điện toán cắt lớp ngực là hết sức cần thiết trong việc xác định chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân viêm mủ màng phổi mạn tính

CĐTCL ngực cho thấy vị trí, số lượng, dung tích các túi mủ, hình ảnh dày màng phổi và lớp mỡ cạnh màng phổi, bệnh lý nhu mô phổi bên dưới lớp

vỏ phổi, từ đó gợi ý một phương pháp điều trị thích hợp

Sự tồn tại của nhiều túi mủ là nguyên nhân chủ yếu làm cho việc điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính bằng dẫn lưu màng phổi đơn thuần không

hiệu quả Chính việc CĐTCL ngực đã giúp chúng ta nhận ra sự tồn tại của các túi mủ này và có quyết định mở ngực bóc vỏ phổi một cách nhanh chóng hơn

Thật vậy, trong nhóm các bệnh nhân được nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trên phim CĐTCL ngực thường thấy có hình ảnh hai hay nhiều túi mủ

và dung tích túi mủ thường lớn hơn 1/3 dung tích lồng ngực bên bệnh

Những trường hợp có nhiều túi mủ này, dẫn lưu kín khoang màng phổi thường không hiệu quả và đòi hỏi phải mở ngực bóc vỏ phổi vì sự dày dính và tạo vách trong khoang màng phổi làm cho việc thoát lưu mủ không hiệu quả Do đó, phổi không thể giãn nở được, gây thất bại điều trị Lúc này việc dẫn lưu kín khoang màng phổi chỉ có vai trò tiên phong là làm sạch bớt

mủ chuẩn bị cho mở ngực bóc vỏ phổi chứ không thể điều trị khỏi bệnh được

Do đó, chỉ định CĐTCL ngực trước những trường hợp viêm mủ màng phổi mạn tính là hềt sức cần thiết, giúp chúng ta sớm xét đến chỉ định mở ngực điều trị triệt để hơn cho bệnh nhân

Trong nghiên cứu của Kearney(13) và cộng sự (1999) ở Anh cũng cho thấy giá trị của CĐTCL ngực trong việc chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho các bệnh nhân viêm mủ màng phổi Viêm mủ màng phổi đa ổ, dày

màng phổi, lớp mỡ ngoài màng phổi là các yếu tố gợi ý cho thất bại với điều trị bằng dẫn lưu kín khoang màng phổi đơn thuần

Balogh(4) và cộng sự (1999) nghiên cứu vai trò của CĐTCL ngực trong chẩn đoán và điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính Tác giả nhận thấy CĐTCL ngực giúp đánh giá sự đa ổ của mủ màng phổi và tình trạng tổn thương của nhu mô phổi bên dưới lớp vỏ phổi để có chỉ định mở ngực bóc

vỏ phổi hiệu quả

Hiệu quả của bóc vỏ phổi

Thời gian dẫn lưu màng phổi sau mổ

Thời gian dẫn lưu màng phổi sau bóc vỏ phổi ở các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu trung bình là 9.752 ± 7,76 ngày

Ledford L Powell ở Mỹ (2000)(24) đánh giá kết quả điều trị 70 bệnh nhân mủ màng phổi mạn tính, có 37 bệnh nhân được bóc vỏ phổi với thời gian dẫn lưu màng phổi trung bình là 1250 ± 5,01 ngày, so với 20,00 ± 10,33 ngày ở nhóm điều trị bằng dẫn lưu màng phổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống

Thời gian hậu phẫu, từ lúc mổ đến khi xuất viện, trung bình 12,36 ± 7,89 ngày

Thời gian hậu phẫu ngắn hơn, do đó làm giảm thời gian chăm sóc và chi phí điều trị cho bệnh nhân

Thời gian nằm viện

Qua 65 bệnh nhân được bóc vỏ phổi trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là 25,73 ± 12,46 ngày

Theo Mandal và cộng sự (1998)(17) thời gian nằm viện trung bình ở nhóm bệnh nhân bóc vỏ phổi là 14 ± 1 ngày, còn theo tác giả Athanassiadi (2003)(Error! Reference source not found.) thời gian này là 10 ngày

Thời gian nằm viện của bệnh nhân được bóc vỏ phổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các tác giả nước ngoài Do phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi được điều trị bằng dẫn lưu màng phổi trước Khi dẫn lưu không hiệu quả mới tiến hành bóc vỏ phổi chứ chưa chủ động chỉ định can thiệp bóc vỏ phổi ngay từ đầu Do đó thật sự bóc vỏ phổi không làm kéo dài thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi

Biến chứng

Trong 65 trường hợp bóc vỏ phổi có 5 trường hợp xảy ra các biến chứng đáng kể, với tỷ lệ 5/65 (7,69%), các biến chứng bao gồm: dò phế

quản màng phổi 1 ca, chảy máu sau mổ và liệt tay (T) 1 ca, nhiễm trùng huyết, suy hô hấp 1ca, viêm phổi hậu phẫu 1 ca, tử vong 1 ca (chiếm tỷ lệ 1,54%)

Giulio Melloni (2004)(9) ở Ý điều trị bóc vỏ phổi 40 bệnh nhân viêm

mủ màng phổi mạn tính, ghi nhận có 5 trường hợp có biến chứng (12,5%): 2 trường hợp sốt kéo dài > 7 ngày, 3 trường hợp nhiễm trùng huyết phải thở máy hỗ trợ sau mổ, các biến chứng này đều ổn định với điều trị nội khoa; không có trường hợp nào tử vong

Asif Nadeem (2004)(21) nghiên cứu 105 bệnh nhân viêm mủ màng phổi được điều trị, ghi nhận 23 trường hợp có biến chứng (21%) các biến chứng: 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 4 trường hợp dò khí, 3 trường hợp nhiễm trùng huyết, 2 trường hợp toát vết mổ, Tử vong 8 trường hợp (7,6%) liên quan đến các biến chứng tim mạch, hô hấp

Mở ngực bóc vỏ phổi là một phẫu thuật lớn, có thể mất nhiều máu, thời gian mổ thường dài, do đó đánh giá khả năng chịu đựng cuộc mổ của bệnh nhân cũng như chuẩn bị tiền phẫu đầy đủ là điều cần thiết Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các biến chứng ổn định với điều trị bảo tồn, có một trường hợp chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm máu và sau đó bệnh nhân ổn định Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu là 1,54%, phù hợp ghi nhận trong y văn, từ 0-5% theo Jean Deslauriers(9)

Kết quả sớm (trong vòng 1 tháng sau mổ)

Có nhiều cách khác nhau để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bóc vỏ phổi Chúng tôi đánh giá kết quả bóc vỏ phổi dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau mổ và mức độ nở phổi trên phim x quang phổi kiểm tra

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 65 trường hợp bóc vỏ phổi, trong

đó có 22 trường hợp cho kết quả tốt, 30 trường hợp kết quả trung bình, 13 trường hợp kết quả kém

Giulio Melloni ở Ý(9) đánh giá kết quả bóc vỏ phổi dựa trên mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng, số lượng bạch cầu máu, CRP (C-Reactive Protein), mức độ tồn lưu dịch màng phổi và giãn nở phổi trên phim X quang phổi kiểm tra Tác giả ghi nhận có 34/40 bệnh nhân (87,5%) có kết quả ổn định trong quá trình hậu phẫu, 5 trường hợp (13,5%) có biến chứng hậu phẫu

Asif Nadeem và cộng sự (2004)(21) định nghĩa điều trị thành công viêm

mủ màng phổi là viêm mủ màng phổi được giải quyết đến mức độ không cần phải can thiệp gì thêm, bệnh nhân không còn các triệu chứng lâm sàng của bệnh và phụp X quang kiểm tra phổi nở tốt, hết dịch màng phổi Tác giả ghii nhận tỷ lệ thành công của bóc vỏ phổi trong điều trị viêm mủ màng phổi là khá cao (94%)

Chúng tôi nhận thấy để đánh giá đúng mức hiệu quả của bóc vỏ phổi trong điều trị viêm mủ màng phổi cần phải theo dõi bệnh nhân lâu dài, vì hiệu quả điều trị không tuỳ thuộc hoàn toàn vào phẫu thuật Nhu mô phổi bị

đè nén trong một thời gian dài, sau khi bóc vỏ phổi không thể phục hồi ngay được, cần phải có quá trình tập luyện về hô hấp Hơn nữa mủ màng phổi là một bệnh lý nhiễm trùng nặng, cần thời gian điều trị dài để ổn định nhiễm trùng và ổn định quá trình viêm dính, xuất tiết do nhiễm trùng gây ra Thật vậy, trong giai đoạn sớm (trong vòng 30 ngày sau mổ) kết quả điều trị trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chưa cao, tỷ lệ thành công là 80%

Kết quả muộn (sau 1 tháng)

Chúng tôi theo dõi được 57/65 bệnh nhân (87,69%), thời gian theo dõi

từ 1-6 tháng, ghi nhận: có 53 ca cho kết quả thành công, 4 ca kết quả kém: 2

ca mủ tái phát phải nhập viện lại đặt dẫn lưu màng phổi, sau đó bệnh ổn; 2

ca bóc vỏ phổi thất bại, rửa khoang màng phổi đặt dẫn lưu, sau đó diễn tiến thành khoang cặn màng phổi phải nhập viện lại mở cửa sổ màng phổi Tỷ lệ thành công là 92.98%

Guilio Melloni và cộng sự ở Ý (2004)(9) theo dõi 40 bệnh nhân được bóc vỏ phổi điều trị mủ màng phổi mạn tính, sau 6 tháng ghi nhận có 21 bệnh nhân cho kết quả tốt (52,5%), 19 bệnh nhân có kết quả trung bình (47,5%), không có trường hợp nào tái phát phải mổ lại