TẦM SOÁT UNG THƯ vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ Giảng viên hướng dẫn: GS.TS.BS Võ Minh Tuấn Ths.BS Nguyễn Đăng Phước Hiền Học viên thực : Nguyễn Trung Đức Lớp : Nội trú sản 19-22 CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ I Đại cương II Yếu tố nguy III Các cơng vụ tầm sốt ung thư vú .7 Tự khám vú Hình ảnh học tầm soát ung thư vú 10 2.1 Nhũ ảnh 10 2.2 Cộng hưởng từ (MRI) 13 2.3 Siêu âm vú .16 2.4 Xét nghiệm gene BRCA1, BRCA2 17 I Đại cương Thực trạng ung thư vú: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh ung thư ngày có xu hướng gia tăng thập niên gần không nước phát triển mà với nước phát triển, ung thư vú loại bệnh lý ác tính thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nữ giới Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) vào năm 2012 ung thư vú đứng đầu, chiếm 25,2% tổng số loại ung thư phụ nữ toàn giới gây tử vong 521817 ca/năm (chiếm 14,7% tử vong ung thư) Ung thư vú trở nên phổ biến nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi vùng miền giới với tỷ lệ mắc cao Bắc Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu, Australia/New Zealand (trên 80/100.000 dân) Tại Việt Nam, năm 2012, nữ giới, ung thư vú loại ung thư có tần suất cao với xuất độ chuẩn hóa theo tuổi (Age - Standardized Rate) 23/100000 dân Đây thực gánh nặng sức khỏe cho phụ nữ nước ta Tỷ lệ tử vong ung thư vú giới Tầm sốt ung thư vú ? Mục tiêu tầm sốt ung thư vú tìm ung thư vú trước thể triệu chứng sờ thấy khối u Tầm soát thể thăm dị nhằm vào tìm bệnh lý ung thư vú phụ nữ hoàn toàn khơng có biểu lâm sàng Phát sớm đồng nghĩa với tìm thấy chẩn đốn ung thư vú sớm việc bạn chờ có triệu chứng lâm sàng tìm cách chẩn đốn Khả sống sau năm ung thư vú tùy thuộc vào giai đoạn ung thư lúc phẫu thuật Phát sớm ung thư vú làm giảm tử vong Vì thế, tầm sốt ung thư vú đóng vai trò quan trọng phát điều trị sớm ung thư vú Khả 98% ung thư vú phát giai đoạn sớm, khu trú vú điều trị phẫu thuật kèm nạo hạch 89% trường hợp u ≤ cm điều trị đoạn nhũ nạo hạch không phát di sau 18 năm Cơng cụ tầm sốt ung thư vú gồm  Tự khám vú  Khám lâm sàng  Siêu âm vú  Nhũ ảnh  MRI vú II Yếu tố nguy Yếu tố nguy - Tiền sử gia đình: ung thư vú, ung thư buồng trứng loại ung thư có nguồn gốc từ tế bào mầm (ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tuỵ) - Xác định có đột biến gen - Kết giải phẫu bệnh bất thường  Tăng sản khơng điển hình (tiểu thuỳ/ống dẫn sữa)  Ung thư tiểu thuỳ chỗ - Dậy sớm - Mãn kinh muộn - Chưa sinh - Lớn tuổi sinh - Điều trị nột tiết tố gồm estrogen phối hợp với progestin - Không cho bú mẹ - Phụ nữ lớn tuổi - Chủng tộc (phụ nữ Do Thái Askenazi có nguy cao bị đột biến BRCA) - Chỉ số khối thể lớn - Uống rượu - Thuốc - Mật độ mô vú dày nhũ ảnh - Tiếp xúc với tia xạ cường độ cao lúc trẻ (10-30 tuổi) Các mơ hình đánh giá rủi ro ung thư vú Qua thông tin bệnh sử ban đầu, phụ nữ có nguy cao bị ung thư vú cần đánh giá thêm dựa vào số mơ hình đánh giá rủi ro Hiện có vài công cụ giúp đỡ nhà thực hành lâm sàng lượng giá nguy ung thư vú phụ nữ Những công cụ cho lượng giá tương đối nguy ung thư vú dựa tổ hợp yếu tố nguy liệu khác Một số mơ hình đánh giá rủi ro thường đề cập là: mơ hình Gail, mơ hình Claus, mơ hình BRCAPRO, mơ hình Cuziick-Tyrer Các mơ hình đánh giá rủi ro sử dụng để xác định phụ nữ nên tư vấn di truyền, sàng lọc nâng cao sàng lọc hình ảnh cộng hưởng từ, khám lâm sàng thường xuyên chiến lược giảm nguy Độ xác mơ hình cho trường hợp đánh giá cách sử dụng đường cong đặc tính Kết cho thấy cho thấy diện tích đường cong (AUC) cho mơ hình Gail 0.735, cho mơ hình Claus 0.716, cho mơ hình BRCAPRO 0.737 cho mơ hình Cuzick-Tyrer 0.762 Theo nghiên cứu mơ hình CuzickTyrer mơ hình xác để tiên đốn ung thư vú Mơ hình Gail đánh giá nguy ung thư vú Những công cụ khác cho kết lượng giá khác dù bệnh nhân ACS chấp nhận cơng cụ lượng giá nguy có bao gồm tiền sử gia đình từ first – degree relatives (cha, mẹ, anh – chị - em, cái) second – degree relatives ( cơ, dì, chú, bác) bên gia đình để đưa định bệnh nhân có nên chụp MRI hay khơng Lợi ích nguy Lợi ích test tầm soát ung thư vú hiển nhiễn dễ thấy phát ung thư vú giai đoạn sớm sớm, có khả điều trị triệt để, cải thiện tiên lượng sống Tuy nhiên test tầm sốt có tỷ lệ dương tính giả, điều xảy đồng nghĩa với việc bệnh nhân bị đưa vào chiến lược test chẩn đoán xâm lấn – tốn và/hoặc điều trị tay (overtreatment) phẫu thuật III Các cơng vụ tầm soát ung thư vú Hiện giới có nhiều tổ chức, hội nhóm có liên quan tới bệnh lý ung thư tuyến vú hoạt động, họ đưa khuyến cáo liên quan tới tầm soát ung thư vú, tiêu biểu như:  U.S Services Task Force (USSTF)  American Cancer Society (ACS)  American College of Obstetricians and Gynecologists  International Agency for Research on Cancer  American College of Radiology  American College of Physicians  American Academy of Physicians Tự khám vú Năm 2009, nhóm đặc trách phịng dịch ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (U.S Preventive Services Task Force) không khuyến cáo tự khám vú (với mục đích tầm sốt ung thư vú), không đủ chứng cớ ủng hộ cho việc tự khám vú bên cạnh có số bất lợi kết dương tính giả Cập nhật 2016 hướng dẫn Đơn vị phòng dịch ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ giữ nguyên lập luận Năm 2016, Hiệp hội ung thư Hoa kỳ khơng cịn khuyến cáo tự khám vú (với mục đích tầm sốt ung thư vú) cho đối tượng có nguy bình qn Theo ACOG, 2017, tự khám vú khơng khuyến cáo phụ nữ có nguy bình qn với mục đích tầm sốt ung thư vú Điều xuất phát từ nhận định đến từ kết dương tính giả cao khơng đủ chứng cho thấy có lợi ích, theo nghĩa thuật ngữ tầm soát Dù tự khám vú không Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ xem biện pháp tầm soát ung thư, hội khuyến cáo phụ nữ ≥ 20 tuổi nên thực tự khám vú Khoảng ½ số ung thư vú phát qua tự khám vú ACOG nhấn mạnh phụ nữ có nguy trung bình khám họ cảm thấy vú có thay đổi đau vú, khối vú, thay đổi màu sắc (đỏ), tiết dịch bất thường Theo ACOG, nên thực khám vú để sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ thuộc nhóm có nguy trung bình khơng có triệu chứng, 25-39 tuổi, khoảng thời gian 1-3 năm Nhịp độ tăng lên thành khám hàng năm phụ nữ từ sau 40 tuổi Theo WHO 2012 tự khám vú không làm giảm tần suất tử suất ung thư vú, nên khuyến khích phụ nữ tự khám vú nhà nhằm mục đích giúp họ quan tâm đến sức khỏe thân thúc đẩy người phụ nữ nhận thức bệnh lý vú Hướng dẫn phụ nữ cách tự khám vú Đối với phụ nữ có nguy cao phụ nữ có triệu chứng, có phương tiện khác nhũ ảnh cộng hưởng từ, khám vú xem phần khuyến cáo ACOG Thời điểm khám vú tốt ngày thứ chu kỳ Lúc này, mơ vú bị ảnh hưởng estrogen, kích thước vú nhỏ nhất, mật độ vú không dầy nên dễ phân biệt Quan sát nhiều tư : hai tay để sau gáy, hai tay chống hông, hai tay buông xuôi theo thân Mục đích quan sát cảm nhận hình dạng, kích thước, cân đối vú, thay đổi da vú (ửng đỏ, co kéo, loét, thụt núm vú) Nếu tự quan sát, tốt đứng trước gương.Tự sờ nắn: thực lúc tắm, nằm thư giãn Lần lượt khám ¼ vú, hạch đòn hạch nách Các dấu hiệu bất thường nhận thấy tự khám vú buộc người phụ nữ phải gặp bác sĩ gồm: khối u, phì đại hạch nách hay hạch địn, đau, tiết dịch núm vú Hình ảnh học tầm sốt ung thư vú Năm 2015, Hiệp hội ung thư Hoa kỳ khuyến cáo lịch tầm soát dựa sở khảo sát hình ảnh phải hai yếu tố:  Tuổi người phụ nữ  Đánh giá nguy Khảo sát hình ảnh cho tầm sốt ung thư vú gồm: - Siêu âm vú - Nhũ ảnh - MRI vú 2.1 Nhũ ảnh Nhũ ảnh công cụ hình ảnh học dựa nguyên lý X-ray với liều tia thấp công cụ tầm soát ung thư vú tốt cho hầu hết phụ nữ Nhũ ảnh Là phương tiện tầm soát chứng minh qua RCT làm giảm tỉ lệ tử vong ung thư vú Nhũ ảnh phương tiện tầm soát đầu tay cho phụ nữ với nguy bình quân ung thư vú Độ nhạy 98% mô vú mỡ, 30-48% mô vú dày Khi thực nhũ ảnh thường qui tầm soát ung thư vú phụ nữ độ tuổi 40-49 tuổi, có lần dương tính giả Nhũ ảnh giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư vú Khoảng 10-50% ung thư vú phát nhũ ảnh khối không sờ thấy Khi thực chiến lược tầm soát thường qui nhũ ảnh, cứu 1.8 trường hợp khỏi chết ung thư vú cho 50,000 nhũ ảnh thực Hình ảnh ung thư vú nhũ ảnh, đóng vơi vi thể Nhũ ảnh phương tiện tầm sốt có giá trị Khi thực tầm soát nhũ ảnh cho đối tượng nguy bìnhquân, nhũ ảnh thường qui sẽ:  Làm giảm 16-35% tử vong ung thư vú phụ nữ ≥ 50 tuổi  Làm giảm 15-20% tử vong ung thư vú phụ nữ ≥ 40-49 tuổi Kết nhũ ảnh thể qua hệ thống BI-RADS Việc xử lý kết tầm sốt dựa gợi ý hệ thống BI-RADS Lịch trình tầm soát ung thư vú nhũ ảnh Hiệp hôi ung thư Hoa Kỳ (ACS) 2015:  Phụ nữ độ tuổi 40 đến 44 nên có quyền chọn bắt đầu khám sàng lọc ung thư vú hàng năm cách chụp nhũ ảnh (X-quang vú) họ muốn làm  Phụ nữ độ tuổi 45 đến 54 nên chụp nhũ ảnh hàng năm  Phụ nữ độ tuổi 55 trở lên nên chuyển sang chụp nhũ ảnh năm lần, tiếp tục khám sàng lọc hàng năm  Việc khám sàng lọc nên tiếp tục chừng người phụ nữ cịn sống khỏe mạnh dự đốn sống thêm 10 năm lâu Nhũ ảnh thường qui đơn không định đối tượng có nguy cao theo mơ hình Claus, đối tượng có nguy cao đặc biệt khác Một số phụ nữ – có tiền sử gia đình, khuynh hướng di truyền, số yếu tố khác – nên khám sàng lọc cách chụp cộng hưởng từ (MRI) việc chụp nhũ ảnh (Số phụ nữ nhóm nhỏ) Thực hành: Cơ quan hay tổ chức Tuổi 40 – 49 Hội Ung Thư Hoa Kì Mỗi năm (ACS) Đại học y Hoa Kì Dựa (American College of định cá nhân Physcicians) Viện Ung Thư Quốc Gia Mỗi 1-2 năm (NCI) Tuổi 50 – 59 Giới hạn Mỗi năm Không Mỗi 1-2 năm Không Mỗi 1-2 năm Không đủ (The US Preventive cáo theo Services Task Force) hay Mỗi 1-2 năm Thụy Điển Vương quốc Anh Mỗi năm Mỗi 18 chống lại, khuyến cáo theo nhóm khác Canada trạng sức khỏe Khơng đủ chứng đồng ý Cơ Quan Đặc Nhiệm Về chứng đồng ý hay Phòng Bệnh Của Hoa Kỳ chống lại, khuyến Tiếp tục trừ tình Mỗi 2-4 năm tháng Mỗi 2-4 năm (50% đất nước) Mỗi năm (cả nước) Đến 64 tuổi nhóm khác Đến 69 tuổi Đến 74 tuổi 2.2 Nhũ ảnh chiều Nhũ ảnh chiều (three-dimensional mammography) gần trở nên phổ biến hơn, trung tâm có Nhiều nghiên cứu nhũ ảnh chiều làm giảm tỷ lệ bệnh nhân phải quay trở lại để thực test theo dõi tỷ lệ phát ung thư vú cao hơn, hữu ích trường hợp bệnh nhân có mơ vú dày ACS khuyến cáo nhũ ảnh chiều hay chiều có vai trị ngang tầm soát ung thư vú bệnh nhân có quyền lựa chọn loại nhũ ảnh thảo luận với bác sĩ Hình ảnh phim nhũ ảnh chiều chiều 2.3 Cộng hưởng từ (MRI) Độ nhạy cao nhũ ảnh: MRI 77-100%; nhũ ảnh 16-40% Hình ảnh chụp cộng hưởng từ vú Dù MRI có độ nhạy cao, có khả bỏ sót tổn thương - Hạn chế: + Dương tính giả nhiều + Không nhạy phát ung thư ống tuyến vú chỗ grad thấp so với nhũ ảnh + Chỉ nghiên cứu nữ nguy cơ: mang đột biến gen hay nữ có tiền gia đình có ý nghĩa MRI kết luận bất thường trường hợp ung thư vú Do vậy, MRI phải thực kèm theo thay cho nhũ ảnh đối tượng có nguy cao ung thư vú Dựa khuyến cáo ACS, MRI tầm soát ung thư vú hàng năm đối với: + Đột biến gen BCRA1, BCRA2 + Gia đình hế hệ có đột biến gen (phụ nữ chưa kiểm tra) + Tiền sử xạ vào thành ngực lúc 10 – 30 tuổi Phụ nữ có tiền chiếu xạ ngực lúc 10-30 tuổi cần thực tầm soát kép nhũ ảnh-MRI hàng năm, 8-10 năm kể từ bị chiếu xạ bắt đầu lúc 25 tuổi + Mắc hội chứng Li-Fraumeni, hội chứng Cowden, hay hội chứng BannayanRiley-Ruvalcaba , hay có người thân trực hệ có hội chứng + Nguy ung thư vú suốt đời người phụ nữ >20% o Mơ hình BCSC, mơ hình Gail tính tốn nguy ung thư vú o Mơ hình BRCAPRO, mơ hình Tyrer – Cuzick tính toán khả mang đột biến gene BRCA1 và/hoặc BRCA2 + Đặt túi ngực + Từng bị ung thư vú đối bên + Vú có mật độ dầy 2.4 Siêu âm vú Tăng phát ung thư vú phụ nữ mô vú dày: nhũ ảnh đơn 7,6/1000 ca; nhũ ảnh kết hợp siêu âm 11,8/1000 ca - Không đủ chứng ủng hộ siêu âm phương tiện tầm soát đầu tay - Phụ nữ Việt Nam nói riêng phụ nữ Châu Á nói chung có nhu mô vú dày, độ nhạy nhũ ảnh đối tượng thấp, 30% - Tại Việt Nam, chương trình tầm sốt ung thư vú khơng có tổ chức (non organization), đối tượng đến tầm soát ung thư vú phải tự chi trả hay bảo hiểm y tế chi trả cho việc chụp nhũ ảnh bệnh nhân có bệnh lý vú Bên cạnh đó, máy chụp nhũ ảnh khơng dễ tiếp cận, nhân lực khó đào tạo; máy siêu âm dễ tiếp cận với giá thành rẻ hơn, dễ đào tạo nhân lực Người bệnh cảm thấy thoải mái làm siêu âm so với nhũ ảnh, chi phí phải trả cho lần siêu âm thấp nhũ ảnh - Theo nghiên cứu bệnh viện Hùng Vương: khả chẩn đoán ung thư vú nhũ ảnh kết hợp siêu âm 16,1/1000 ca, siêu âm đơn 13,4/1000 ca, nhũ ảnh đơn 7,6/1000 ca - Thực hành: siêu âm phương tiện tầm soát đầu tay, tối ưu hóa kết hợp siêu âm nhũ ảnh Hình ảnh gợi ý ung thư xâm lấn siêu âm 2.5 Xét nghiệm gene BRCA1, BRCA2 BRCA từ viết tắt Breast Cancer BRCA thể gene protein tương ứng BRCA1 BRCA2 gene tổng hợp protein tương ứng BRCA1 BRCA2 Các gene biết tính ức chế u (tumor suppressor gene) Các protein BRCA1 BRCA2 trích xuất từ mơ vú nhiều mơ khác Nhiệm vụ BRCA1 BRCA2 sửa chữa DNA bị hỏng tế bào, hay phá hủy tế bào không sửa chữa hư hỏng Không phải người phải khảo sát đột biến BRCA Khảo sát định có tiền gia đình gợi ý:  Có ≥ người gia đình chẩn đoán ung thư vú ung thư buồng trứng có người 50 tuổi  Có người gia đình hệ thứ hệ thứ nhì bị ung thư vú ung thư buồng trứng  Có người gia đình bị ung thư vú nam giới  Cá nhân chẩn đốn ung thư trước 50 tuổi  Có người gia đình lúc mắc ung thư vú ung thư buồng trứng Đột biến (mutation) gene BRCA1 BRCA2 làm khả sửa chửa hư hỏng DNA mô tế bào, gây gia tăng ung thư, ung thư vú hay ung thư buồng trứng Có thể tóm tắt giá trị phương pháp sau LỊCH TẦM SOÁT BẰNG CÁC PHƯƠNG TIỆN KHẢO SÁT HÌNH ẢNH TUYẾN VÚ Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ KHÁC NHAU Nguy bình qn Hình 3: Lịch tầm sốt ung thứ vú cho phụ nữ có nguy trung bình Mục tiêu tầm soát ung thư phát bệnh giai đoạn tiền lâm sàng người khỏe mạnh, khơng có triệu chứng để ngăn chặn kết cục bất lợi, cải thiện sống tránh nhu cầu điều trị chuyên sâu Mọi test tầm sốt đem lại số lợi ích cải thiện kết chăm sóc sức khỏe, đưa đến số hệ khơng mong muốn bất tiện, tăng chi phí chăm sóc y tế cho cá nhân, cộng đồng, gây lo lắng có kết dương tính giả, hay kết dương giả đưa đến chẩn đoán điều trị mức cần thiết 2 Nguy cao Hình : Lịch tầm sốt ung thư vú cho phụ nữ có nguy cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Obstetrics and gynecology 7th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2014 Diagnosis and management of benign breast disorders Practice Bulletin No 164 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2016;127:e141–56 (Level III) Breast cancer risk assessment and screening in average risk women Practice Bulletin No 179 American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol 2017;130(1):e1-e16 American College of Obstetricians-Gynecologists Practice bulletin no 122: Breast cancer Team-Based Learning Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh ... năm Công cụ tầm soát ung thư vú gồm  Tự khám vú  Khám lâm sàng  Siêu âm vú  Nhũ ảnh  MRI vú II Yếu tố nguy Yếu tố nguy - Tiền sử gia đình: ung thư vú, ung thư buồng trứng loại ung thư có nguồn... đốn ung thư vú ung thư buồng trứng có người 50 tuổi  Có người gia đình hệ thứ hệ thứ nhì bị ung thư vú ung thư buồng trứng  Có người gia đình bị ung thư vú nam giới  Cá nhân chẩn đốn ung thư. ..CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT UNG THƯ VÚ I Đại cương II Yếu tố nguy III Các cơng vụ tầm sốt ung thư vú .7 Tự khám vú Hình ảnh học tầm sốt ung thư vú