Chuyên đề ung thư vú

BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT KHOA UNG BƯỚU CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ VÚ NHÓM D Họ tên: Lê Xuân Minh Phúc MSSV: 1804013 Lớp: YK6 Mục lục Tổng quan Dịch tễ Yếu tố nguy Triệu chứng Chẩn đoán 10 Giai đoạn 11 Điều trị 13 Tiên lượng 15 Dự phòng 15 10.Tài liệu tham khảo 16 Tổng quan Trang Tại Việt Nam, theo thống kê Tổ chức Ghi nhận Ung thư toàn cầu (GLOBOCAN 2020), ung thư vú bệnh ung thư thường gặp với 21.555 ca mắc mới, chiếm tỷ lệ gần 25,8% tổng số ca ung thư Một yếu tố nguy ung thư vú yếu tố di truyền Ung thư vú di truyền chiếm 5-10% tổng số ca bệnh ung thư vú, nhiên ung thư vú di truyền thường khởi phát sớm phụ nữ trẻ tuổi để lại hậu nặng nề Chính lý này, việc xét nghiệm gen để tầm sốt cho đới tượng có nguy nên thực sớm tốt Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành định số 1639/QĐ-BYT việc bổ sung tài liệu hướng dẫn hoạt động dự phòng, sàng lọc phát sớm quản lý ung thư vú, ung thư cổ tử cung cộng đồng Theo đó, ung thư vú di truyền có nguyên nhân chủ yếu từ đột biến gen BRCA1 BRCA2, thế, xét nghiệm gen biện pháp sàng lọc ung thư vú từ tuổi 30 Bộ Y tế đưa vào hướng dẫn.(1) Chủ động xét nghiệm gen để tầm soát nguy ung thư vú di truyền gen kéo dài thời gian sống năm lên đến 99% Đồng thời, kết xét nghiệm gen giúp người thực lên chiến lược sàng lọc sớm ung thư di truyền cho người thân gia đình Ung thư vú gì? Ung thư vú tình trạng bệnh lý tế bào tuyến vú phát triển khơng kiểm sốt được, tạo khối u ác tính, có khả xâm lấn xung quanh di xa Bình thường, tế bào tuyến vú sinh theo chu trình lập từ trước Cơ chế giúp số lượng tế bào tuyến vú sinh với số lượng vừa đủ, cân số lượng tế bào sinh tế bào chết Khi có đột biến gen xảy ra, hội tụ đủ điều kiện đặc biệt để vượt qua hệ thống kiểm soát miễn dịch thể, tế bào tuyến vú sinh liên tục, kiểm soát tạo thành khối u bao gồm nhiều tế bào khơng bình thường Đó khối u ác tính vú, hay cịn gọi ung thư vú Những tế bào có khả xâm lấn vào mạch máu, mạch bạch huyết xung quanh di chuyển đến vùng xa vị trí khối u ban đầu, tạo khối di Dịch tễ Ung thư vú bệnh ung thư hay gặp phụ nữ mà nguyên nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan Canada đến 1-5/100.000 Nhật Bản, Mexico Venezuela Ở Mỹ, năm có khoảng 180.000 trường hợp mắc 44.000 trường hợp chết ung thư vú.(2) Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư Hà Nội, TP Hồ Chí Minh số tỉnh nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2000 17,4/100.000 dân, đứng đầu loại UT nữ Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao Hoa Kỳ Bắc âu, tỷ lệ mắc trung bình Nam ấu Tây âu thấp Châu UTV có xu hướng tăng lên tất nước đặc biệt nước có lối sống phương Tây hố cách nhanh chóng Nhật Bản Singapore UTV gặp lứa tuổi 30 Sau độ tuổi này, tỷ lệ mắc bệnh gia tăng cách nhanh chóng theo tuổi Theo thống kê Hiệp hội phịng chống ung thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.000 dân độ tuổi từ 30-34 lên đến 200/100.000 dân độ tuổi từ 45- 49 Nguy mắc ung thư vú theo suất đời người phụ nữ Tuy nhiên, người ta nhận thấy nguy mắc bệnh tăng chậm độ tuổi từ 45-50 Điều gợi ý UTV loại UT có liên quan mật thiết với nội tiết Ước tính trung bình phụ nữ Mỹ có người mắc UTV Tại Pháp, tỷ lệ 1/10 Tỷ lệ chết UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc Tuy nhiên, số nước phát triển tỷ' lệ mắc gia tăng nhanh chóng tỷ lệ chết giữ mức độ ổn định nhờ tiến sàng lọc phát bệnh sớm thành tựu đạt điều trị, đặc biệt điều trị hệ thống.(3) Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc UTV tăng gấp lần so với năm 50 kỷ XX số nước có cơng nghiệp phát triển mạnh năm qua Nhật Bản, Singapore, số thành phố Trung Quốc Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ mắc vùng phần giải thích 'thay đổi lối sống, kinh tế phát triển, ngày có nhiều phụ nữ làm việc Yếu tố nguy MĐối với phụ nữ Hoa Kỳ, nguy phát triển ung thư vú tích lũy suốt đời khoảng 12% Phần lớn nguy xảy sau tuổi Nguy tử vong ung thư vú khoảng 10% với năm sau chẩn đốn Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy ung thư vú bao gồm: Tuổi tác: Yếu tố nguy cao ung thư vú tuổi tác Tuổi trung bình chẩn đoán khoảng 60 tuổi tiền sử gia đình: Có người thân bậc (mẹ, chị, gái) bị ung thư vú làm tăng gấp đôi tăng gấp ba nguy phát triển ung thư, ung thư vú người thân xa làm tăng nguy chút Khi ≥ người có quan hệ họ hàng bậc có bệnh ung thư vú, nguy cao đến lần Đột biến gen ung thư vú: Khoảng đến 10% phụ nữ bị ung thư vú mang đột biến gen ung thư vú biết, BRCA1 BRCA2 Nguy phát triển ung thư vú tuổi 80 khoảng 72% với đột biến BRCA1 khoảng 69% với đột biến BRCA2 Phụ nữ có đột biến BRCA1 có khoảng 44% nguy phát triển ung thư buồng trứng suốt đời; nguy phụ nữ có đột biến BRCA2 khoảng 17% (3, 4) Phụ nữ khơng có tiền sử gia đình bị ung thư vú hai người có quan hệ họ hàng bậc khơng có khả mang đột biến không cần phải sàng lọc đột biến BRCA1 BRCA2 Nam giới mà c ó gen BRCA đột biến có đến 2% nguy phát triển ung thư vú suốt đời Những đột biến phổ biến số người Do Thái Ashkenazi Phụ nữ mà BRCA1 BRCA2 đột biến cần phải giám sát chặt chẽ biện pháp phòng ngừa, chẳng hạn kiểm tra chụp nhũ ảnh MRI, dùng tamoxifen raloxifene, trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú để giảm nguy Biểu đồ thể ước tính nguy tuyệt đối ung thư vú liên quan đến biến thể cắt bớt protein gen Tiền sử thân: Đã mắc ung thư vú chỗ xâm lấn làm tăng nguy Nguy phát triển ung thư vú đối bên sau phẫu thuật cắt bỏ vú khoảng 0,5 đến 1%/năm Tiền sử bệnh phụ khoa: Có kinh sớm, mãn kinh trễ, mang thai lần đầu muộn làm tăng nguy Những phụ nữ mang thai lần đầu sau 30 tuổi có nguy cao người khơng có tiền sử Những GEN dễ bị mắc ung thuyết có tính di truyền Thay đổi vú: Tiền sử tổn thương cần sinh thiết có liên quan đến nguy tăng nhẹ Phụ nữ có nhiều khối u vú khơng có xác nhận khẳng định mơ học tế bào học có nguy cao khơng xem có nguy cao Những tổn thương lành tính liên quan đến tăng nhẹ nguy phát triển ung thư vú xâm lấn bao gồm: khối u xơ nang phức tạp, sản tuyến vú (khơng điển hình), phì đại tuyến vú u nhú Nguy cao gấp đến lần so với trung bình bệnh nhân tăng sản ống tuyến vú sản mô vú cao gấp 10 lần họ có tiền sử gia đình ung thư vú xâm lấn người có quan hệ họ hàng bậc Mật độ vú tăng lên quan sát thấy chụp nhũ ảnh tầm soát có liên quan đến việc tăng nguy ung thư vú lên 1,2 đến 2,1 lần Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tế bào chỗ (LCIS): Mắc LCIS làm tăng nguy phát triển ung thư xâm lấn hai vú khoảng đến 12 lần ung thư xâm lấn phát triển khoảng đến 2% bệnh nhân bị ung thư biểu mô thuỳ chỗ hàng năm Sử dụng thuốc ngừa thai uống: Kết nghiên cứu khác việc sử dụng thuốc tránh thai nguy ung thư vú Một số nghiên cứu phát nguy tăng người dùng gần Liệu pháp hormone: Liệu pháp hormone sau mãn kinh (estrogen cộng với progestin) làm tăng nguy sau năm sử dụng Sau năm sử dụng, nguy gia tăng khoảng trường hợp/10.000 phụ nữ cho năm sử dụng (khoảng 24% nguy tương đối tăng) Việc sử dụng estrogen đơn không làm tăng nguy ung thư vú (như đư ợc báo cáo Sáng kiến Y tế Phụ nữ) estrogen chọn lọc thuốc điều chế thụ thể (như raloxifene) làm giảm nguy phát triển ung thư vú Liệu pháp tia xạ: Tiếp xúc với xạ trị trước tuổi 30 làm tăng nguy Liệu pháp xạ trị trường hợp u hạch Hodgkin làm tăng gấp bốn lần nguy ung thư vú vòng 20 đến 30 năm Chế độ ăn: Chế độ ăn uống góp phần vào phát triển tăng trưởng ung thư vú, chưa có chứng thuyết phục ảnh hưởng chế độ ăn uống cụ thể (ví dụ chất béo cao) Phụ nữ mãn kinh béo phì có nguy mắc bệnh cao, khơng có chứng cho thấy việc điều chỉnh chế độ ăn uống làm giảm nguy Đối với phụ nữ béo phì có kinh nguyệt muộn bình thường, nguy mắc bệnh giảm Các yếu tố lối sống: Hút thuốc rượu góp phần làm tăng nguy bị ung thư vú Phụ nữ khuyên nên ngừng hút thuốc giảm uống rượu Trong nghiên cứu dịch tễ học, uống rượu có liên quan đến nguy ung thư vú cao hơn; nhiên, khó xác định quan hệ nhân Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo không ly rượu ngày cho phụ nữ Công cụ Đánh giá Nguy Ung thư Vú (BCRAT), Mơ hình Gail, sử dụng để dự đoán bệnh năm phụ nữ nguy mắc bệnh ung thư vú.(4) Một số mơ hình đánh giá rủi ro thường đề cập là: mơ hình Gail, mơ hình Claus, mơ hình BRCAPRO, mơ hình Cuziick-Tyrer Các mơ hình đánh giá rủi ro sử dụng để xác định phụ nữ nên tư vấn di truyền, sàng lọc nâng cao sàng lọc hình ảnh cộng hưởng từ, khám lâm sàng thường xuyên chiến lược giảm nguy Độ xác mơ hình cho trường hợp đánh giá cách sử dụng đường cong đặc tính1 Kết cho thấy cho thấy diện tích đường cong (AUC) cho mơ hình Gail 0.735, cho mơ hình Claus 0.716, cho mơ hình BRCAPRO 0.737 cho mơ hình Cuzick-Tyrer 0.762 Theo nghiên cứu mơ hình Cuzick-Tyrer mơ hình xác để tiên đốn ung thư vú Triệu chứng Những người khác có triệu chứng khác bệnh ung thư vú Một số người khơng có dấu hiệu triệu chứng Một số dấu hiệu cảnh báo ung thư vú  Khối u vú nách (nách)  Sự dày lên sưng phần vú  Kích ứng lõm da vú  Da đỏ bong tróc vùng núm vú vú  Núm vú bị thụt vào đau vùng núm vú  Tiết dịch núm vú sữa mẹ, kể máu  Bất kỳ thay đổi kích thước hình dạng vú  Đau khu vực vú Tuy nhiên triệu chứng xảy tình trạng bệnh khác mà khơng phải ung thư Mơ hình tần suất xuất triệu chứng hình thái ung thư vú(5) Triệu chứng cận lâm sàng • Chụp X-quang tuyến vú (mammography), Siêu âm tuyến vú: Giúp phát tổn thương vú Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI): Đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn u  Chọc hút tế bào tổn thương tuyến vú kim nhỏ (Fine Needle Aspiration- FNA), sinh thiết kim (core biopsy), phẫu thuật sinh thiết  X quang phổi, siêu âm bụng, CT ngực, CT bụng: đánh giá di gan, phổi…  Xạ hình xương: đánh giá di xương  PET-CT: giúp bác sĩ phát tổn thương di mà CT hay MRI chưa rõ ràng  Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu, đơng máu bản, Chất điểm ung thư vú CA15-3: có giá trị theo dõi tiên lượng Chẩn đoán ung thư vú Chẩn đoán ung thư tuyến vú cần dựa vào kết xét nghiệm mô bệnh học, bao gồm chọc hút kim nhỏ tuyến vú sinh thiết kim tuyến vú Chọc hút kim nhỏ tuyến vú: Đây xét nghiệm để đánh giá hình thái tế bào tuyến vú Sinh thiết kim tuyến vú: Còn gọi sinh thiết lõi, xét nghiệm để đánh giá cấu trúc tổn thương tuyến vú Kết mô bệnh học coi tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư tuyến vú Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch xét nghiệm gen: Những xét nghiệm thường làm sau chẩn đoán xác định mắc ung thư, nhiều trường hợp sau phẫu thuật khối u vú Kết xét nghiệm nói lên đặc điểm bệnh ung thư vú, mức độ ác tính, tốc độ phát triển khối ung thư Có nhiều nhóm bệnh ung thư vú khác điều trị khác 10 Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Để xác định giai đoạn ung thư vú người ta thường dựa vào ba yếu tố tình trạng khối u vú, bao gồm kích thước khối u mức độ xâm lấn khối u xung quanh (T – Tumor) tình trạng di hạch vùng (N-regional Node) tình trạng di xa (M-distant Metastases) 11 Dựa vào thơng tin đó, bác sĩ xếp giai đoạn ung thư vú mức 0, I, II, III IV Nói chung giai đoạn cao có nghĩa bệnh nặng Giai đoạn bệnh ung thư cịn nằm nơng bề mặt biểu mơ tuyến vú – cịn gọi ung thư chỗ Giai đoạn IV ung thư di xa(6) Giai đoạn ung thư vú Tổn thương bệnh học ung thư vú xếp theo:  Mức độ biệt hóa  Dạng ung thư vú  Các báo Có mức độ biệt hóa:  Độ có mức biệt hóa tốt  Độ có mức biệt hóa trung bình  Độ có mức biệt hóa Có dạng ung thư thường gặp là:  Ung thư ống xâm lấn  Ung thư tiểu thùy xâm lấn Các báo thường dùng gồm Steroid receptor ER PR Được phân dương tính hay âm tính với thụ thể steroid Her/neu (HER2) HER2 (viết tắt Her/neu) báo cáo theo kiểu dương tính hay âm tính Ung thư với HER2 dương tính có nhiều HER2 Ung thư với HER2 dương tính có xu hướng phát triển nhanh Tốc độ phát triển ung thư vú thay đổi tùy cá nhân, đặc điểm giai đoạn Tốc độ nhân đôi thay đổi từ vài tuần đến vài tháng Thời gian tiềm ẩn lâm sàng ung thư vú thường dài, tạo hội cho tầm soát phát điều trị sớm, trước có biểu lâm sàng Ung thư vú có khuynh hướng xâm lấn di sớm Ung thư vú cho di đến tất quan, thường di xương, phổi, gan 12 Theo TNM (Edge SB, Byrd DB, Compton CC, et al., eds Breast In AJCC cancer staging manual 7th ed New York: Springer, 2010:419–460) U ngun phát (T) T0: khơng có chứng u nguyên phát Tis: ung thư chỗ gồm DCIS ung thư ống tuyến chỗ, LCIS ung thư tiểu thùy chỗ, Tis (Paget’s) bệnh Paget’s núm vú không liên quan carcinom xâm lấn carcinom chỗ mơ vú Carcinom nhu mơ vú có liên quan bệnh Paget’s phân chia theo kích thước đặc tính bệnh nhu mơ vú T1: đường kính lớn ≤ 2cm (1mi: u ≤ 0,1 cm, 1a: 0,1cm