CHUYÊN đề UNG THƯ TUYẾN GIÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y BỘ MƠN UNG THƯ BỘ Y TẾ HỌ VÀ TÊN SV: LÊ TUẤN ANH TỔ: 01 – LỚP: YHCT16 MSSV: 311164006 CHUYÊN ĐỀ: UNG THƯ TUYẾN GIÁP TP HỒ CHÍ MINH - 2021 i MỤC LỤC ĐẠI CƯƠNG .1 DỊCH TỄ YẾU TỐ NGUY CƠ 3.1 Hệ miễn dịch bị rối loạn 3.2 Nhiễm phóng xạ 3.3 Yếu tố di truyền 3.4 Yếu tố tuổi tác, thay đổi hormone 3.5 Mắc bệnh tuyến giáp TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG 5.1 Sinh hóa 5.2 Hình ảnh học 5.2.1 Siêu âm .4 5.2.2 Xạ hình tuyến giáp 5.2.3 Các phương tiện chẩn đoán khác .7 5.3 Tế bào học 5.4 Xét nghiệm phân tử .9 MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 6.1 Ung thư tuyến giáp dạng nhú .9 6.1.1 Đại thể 6.1.2 Vi thể 6.1.3 Diễn tiến tự nhiên 11 ii 6.2 Ung thư tuyến giáp dạng nang 12 6.3 Ung thư tuyến giáp dạng tủy 13 6.4 Ung thư tuyến giáp biệt hóa .14 6.5 Ung thư tuyến giáp không biệt hóa 15 6.6 Ung thư tế bào Hurthle .16 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ 17 7.1 Đánh giá giai đoạn bệnh 17 7.2 Đánh giá nguy .19 ĐIỀU TRỊ 20 8.1 Phẫu thuật 20 8.2 Điều trị Iod phóng xạ .22 8.3 Điều trị nội tiết tố .24 8.4 Hóa trị 24 8.4.1 Ức chế kinase 25 8.4.2 Hóa chất 25 8.5 Xạ trị 26 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 26 Ung thư tuyến giáp kỷ nguyên COVID-19 26 Tóm tắt 26 Giới thiệu 27 COVID-19 ung thư tuyến giáp 27 Liệu pháp levothyroxine .28 Sinh thiết phẫu thuật chọc hút kim nhỏ tuyến giáp 29 Liệu pháp Iod phóng xạ (RAI) 30 iii COVID-19 theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp 31 Thuốc ức chế multikinase (MKIs) ung thư tuyến giáp tiến triển 32 Xạ trị 33 Tài liệu tham khảo: 34 1 ĐẠI CƯƠNG Ung thư tuyến giáp xảy tế bào bình thường tuyến giáp biến đổi thành tế bào bất thường phát triển không tuân theo kiểm soát thể Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm cổ, gồm thùy nối với qua eo giáp trạng, có chức tiết hormone giúp thể tăng trưởng phát triển Ung thư tuyến giáp có nhiều loại khác nhau: hay gặp ung thư tuyến giáp nhú, thể tủy, thể khơng biệt hóa, thể tủy thể khơng biệt hóa có tiên lượng xấu Tuy nhiên, ung thư tuyến giáp đặc biệt thể biệt hoá bệnh ung thư tiên lượng tốt Hình Ung thư tuyến giáp DỊCH TỄ So với tỷ lệ mắc loại ung thư khác ung thư tuyến giáp bệnh gặp Ở Hoa Kỳ vào năm 2010 có 45.000 ca ung thư tuyến giáp số thấp nhiều so với 200.000 bệnh nhân mắc ung thư vú, 140.000 bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng Tỷ lệ tử vong bệnh nhân ung thư tuyến giáp thấp Cho đến năm 2008, theo số liệu thống kê hiệp hội tuyến giáp Mỹ (ATA) 450.000 bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống Thơng thường, ung thư tuyến giáp điều trị thành công, điều trị triệt phẫu thuật điều trị bổ trợ với I-131 kể với bệnh nhân giai đoạn tiến triển Ngày tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp nam nữ có xu hướng tăng nhanh so với loại ung thư khác Mặc dù mắc ung thư điều khủng khiếp riêng ung thư tuyến giáp điều giường tươi sáng YẾU TỐ NGUY CƠ 3.1 Hệ miễn dịch bị rối loạn Đây xem nguyên nhân gây nên bệnh nguy hiểm Đối với người khỏe mạnh, hệ miễn dịch có tác dụng sản xuất kháng thể có tác dụng giúp thể chống lại xâm nhập virus, vi khuẩn gây hại từ môi trường sống xung quanh Khi hệ miễn dịch bị rối loạn, chức bị suy giảm, tạo hội cho loại vi khuẩn, virus có hại cơng vào thể, bao gồm tuyến giáp Do đó, hệ miễn dịch bị rối loạn không nguyên nhân gây ung thư tuyến giáp mà điều kiện thuận lợi cho hình thành phát triển bệnh lý nguy hiểm khác 3.2 Nhiễm phóng xạ Cơ thể bị nhiễm phóng xạ từ bên ngồi dùng tia phóng xạ để điều trị bệnh bị nhiễm vào bên thể qua đường tiêu hóa đường hơ hấp i-ốt phóng xạ Trẻ em nhạy cảm với tia phóng xạ, bậc phụ huynh nên hạn chế việc cho trẻ tiếp xúc với nguồn tia phóng xạ để bảo đảm sức khỏe cho trẻ hạn chế nguy mắc bệnh 3.3 Yếu tố di truyền Các nghiên cứu rằng: có khoảng 70% bệnh nhân ung thư tuyến giáp có người thân gia đình (bố, mẹ, anh chị em, ) mắc bệnh Tuy nhiên, nhà khoa học chưa thể tìm gen dẫn tới di truyền 3.4 Yếu tố tuổi tác, thay đổi hormone Bệnh nhân mắc bệnh chủ yếu nằm độ tuổi từ 30-50 tuổi Phụ nữ có nguy mắc bệnh cao gấp - lần so với nam giới Sự chênh lệch yếu tố hormone đặc thù phụ nữ q trình mang thai kích thích q trình hình thành bướu giáp hạch tuyến giáp Hoặc giai đoạn sau sinh, nhiều phụ nữ bị viêm tuyến giáp sau sinh, điều thay đổi nội tiết thể gây suy giáp tạm thời phụ nữ sau thời kỳ thai nghén 3.5 Mắc bệnh tuyến giáp Những bệnh nhân bị bướu giáp, bệnh basedow hormone tuyến giáp mãn tính có nguy mắc ung thư tuyến giáp cao người khác Hoặc người mắc bệnh viêm tuyến giáp, dù điều trị khỏi nguy tái phát bệnh cao Ngoài nguyên nhân gây bệnh ung thư tuyến giáp kể trên, nhà khoa học nhiều nguyên nhân, yếu tố khác có nguy gây nên ung thư tuyến giáp như: bị thiếu i-ốt, uống rượu thường xuyên thời gian dài, thói quen hút thuốc lá, thừa cân béo phì, tính chất gia đình di truyền TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ở giai đoạn sớm, hạt giáp thường khơng triệu chứng phát cách thăm khám cẩn thận vùng cổ phát tình cờ qua hình ảnh học Khi ung thư tuyến giáp có triệu chứng, thường sờ thấy khối tuyến giáp Ngoài ra, dấu hiệu triệu chứng khác ung thư tuyến giáp bao gồm: • Xuất u giáp trạng: u có đặc điểm cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt • Xuất hạch vùng cổ: hạch thường nhỏ, mềm, di động bên với khối u Ở giai đoạn muộn hơn, tìm thấy triệu chứng sau: • Khối u to, rắn, cố định trước cổ • Khàn tiếng, khó thở • Khó nuốt, nuốt vướng, u chèn ép • Da vùng cổ bị thâm nhiễm sùi loét chảy máu • Sờ thấy hạch cổ triệu chứng di xa đau xương di xương CẬN LÂM SÀNG 5.1 Sinh hóa Trong xét nghiệm sinh hóa, cần phải đánh giá nồng độ TSH tất bênh nhân ung thư tuyến giáp Nếu nồng độ TSH thấp mức bình thường, cần phải làm thêm xạ hình tuyến giáp để xác định nhân giáp tăng chức Tuy nhiên, TSH bình thường không loại trừ nhân giáp tăng hoạt động Đối với carcinôm tuyến giáp dạng tủy, cần phải xác định nồng độ calcitonin máu Nồng độ calcitonin máu giúp chẩn đốn sớm carcinơm dạng tủy sinh thiết kim nhỏ (FNA) lúc phân biệt carcinôm dạng tủy với tổn thương giáp dạng nang Tuy nhiên, hướng dẫn thực hànhc Hoa Kỳ không bắt buộc đo nồng độ calcitonin thường quy cho tất hạt giáp, gia tăng calcitonin thấy viêm giáp Hashimoto, người hút thuốc người có tổn thương thận Ngồi việc có tỷ lệ dương tính giả, xét nghiệm calcitonin dùng tầm sốt bệnh khơng có lợi ích chi phí – hiệu 5.2 Hình ảnh học 5.2.1 Siêu âm Siêu âm xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh hàng đầu khuyến cáo để khẳng định nhân giáp, để ghi nhận diện nhân lâm sàng, xác định đặc điểm nghi ngờ nhân giáp siêu âm, ghi lại vùng bướu tuyến bất thường Độ tương hợp lâm sàng (thăm khám tay) siêu âm thấp nghiên cứu Hoa Kỳ Khi phát nhân giáp tay, siêu âm cho thấy 48% trường hợp tuyến giáp có nhiều nhân; phần lớn (chiếm 72%) bướu phát kích thước nhỏ (0.5), có vị vơi hóa, dạng nang, và/hoặc có tăng sinh mạch máu xung quanh Xác định vị trí hạch mốc giải phẫu giúp dễ định vị phẫu thuật, theo dõi bệnh Để chuẩn hóa báo cáo từ phương tiện chẩn đốn hình ảnh tạo tiếng nói chung cho nhà lâm sàng, nhiều sở giới sử dụng TIRADS TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data Systems - Hệ thống liệu báo cáo hình ảnh tuyến giáp) phát triển lần đầu năm 2009 Horvath cộng sự, với ý tưởng đem đến tiêu chuẩn báo cáo hình ảnh học hạt giáp, đồng thời cho phép đánh giá mức độ ác tính hạt giáp, tiên lượng xử trí, tương tự với tiêu chuẩn BIRADS nhũ ảnh đánh giá tuyến vú Từ kết TIRADS có định FNA theo dõi định kỳ phù hợp Hệ thống TIRADS hiệu chỉnh nhiều tác giả , Hiệp hội Hình ảnh học Hoa Kỳ (ACR) Hiện nay, TIRADS tiêu chí bắt buộc cần phải có đánh giá nhân giáp Bảng Hệ thống đánh giá tuyến giáp theo ACR-TIRADS Cấu thành Nang Tổ ong Độ phản âm Giới hạn Phản âm trống Rộng > cao 0 Tăng phản Cao > rộng âm/đồng âm Trơn láng Khơng có Kém rõ Đi chổi Hỗn hợp Giảm phản âm (echo kém) Đặc Echo Điểm Nốt tăng dần Hình dạng TIRADS TR1 TR2 TR3 4-6 TR4 ≥7 TR5 Dạng thuỳ/không Đại thể Xâm lấn Ngoại vi/rim tuyến giáp sign Lấm Theo dõi Phân loại Chỉ định FNA siêu âm Khơng cần Lành tính Khơng thiết Không nghi Không cần Không ngờ thiết Nếu ≥1.5cm, theo dõi năm Nghi ngờ ≥2.5cm thứ 1, thứ 3, thứ Nếu ≥1cm, Nghi ngờ trung ≥1.5cm theo dõi bình năm Nếu ≥ 0.5cm, theo dõi Rất nghi ngờ ≥1cm năm năm 21 Phẫu thuật cắt thùy giáp: phẫu thuật lấy thủy tuyến giáp, bên trái bên phải, thường kèm theo vùng eo giáp Phẫu thuật cắt thùy đơn điều trị đầy đủ bướu giáp dạng nhú khơng xâm lấn, kích thước nhỏ, nguy thấp, đơn ổ, không di hạch lâm sàng hình ảnh, khơng có tiền sử xạ trị vùng đầu cổ Phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, có tỷ lệ tái phát cao Trước kia, tất bướu ung thư tuyến giáp phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần gần toàn phần (cắt thùy tuyến giáp) Điều dựa nghiên cứu trước cho thấy phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần/gần toàn phần giúp giảm tỷ lệ tái phát so với phẫu thuật cắt thùy bên cắt bán phần tuyến giáp Tuy nhiên, chứng phẫu thuật tuyến giáp ngày nhiều hơn, cho thấy tùy kích thước bướu tình trạng kèm, mà phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp đem lại kết tương tự cắt tuyến giáp toàn phần Một nghiên cứu 23.605 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa, cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ sống 10 năm bệnh nhân cắt thùy giáp cắt giáp toàn phần (90,8% so với 90,4%) Đối với bướu < 1cm, khơng có xâm lấn ngồi tuyến giáp, khơng di hạch, phẫu thuật cắt thùy phù hợp Đối với bướu >1cm 100 ca năm) 14,5% 8.2 Điều trị Iod phóng xạ Điều trị với Iod phóng xạ nhằm mục tiêu sau: • Điều trị hỗ trợ: nhằm tiêu diệt tế bào tồn lưu vị khơng có chứng hình ảnh học • Điều trị phóng xạ (Radio Active Iodine-RAI): Điều trị bệnh dai dẳng tái phát • Diệt giáp: phẫu thuật cắt tuyến giáp tồn phần, cịn mơ giáp giường tuyến giáp, bao gồm mô lành ống giáp lưỡi Việc điều trị giúp dễ theo dõi tình trạng tái phát bệnh tồn dai dẳng Tg và/hoặc xạ hình tuyến giáp Trong khứ, gần hết bệnh nhân có ung thư tuyến giáp biệt hóa phải điều trị Iod phóng xạ sau phẫu thuật điều trị hỗ trợ Tuy nhiên, chứng từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, cho thấy tác động Iod phóng xạ hạn chế lên sống cịn khơng bệnh 23 bệnh nhân nhóm nguy thấp Chính thế, khuyến cáo thực hành ATA khơng cịn khuyến cáo điều trị Iod phóng xạ thường qui tất bệnh nhân ung thư tuyến giáp Ngược lại, trường hợp bệnh tiến triển, có xâm lấn đại thể ngồi tuyến giáp, di xa, rõ ràng có lợi ích từ điều trị phóng xạ Chỉ định cụ thể điều trị Iod phóng xạ theo htrởng dẫn thực hành ATA trình bày bảng Bảng Quyết định điều trị Iod phóng xạ dựa phân nhóm nguy theo ATA Nhóm nguy theo ATA Thấp (1-10%) Trung bình (1530%) Cao (40-70%) Đặc điểm Carcinơm dạng nhú kích thước nhỏ Bướu 1-4cm nằm tuyến giáp Bướu >4cm, khơng xâm lấn ngồi tuyến giáp Di hạch vi thể trung tâm (5 hạch Có Di >3 hạch Xâm lấn ngồi hạch Carcinơm dạng nang, xâm lấn mạch máu Có Điều trị hỗ trợ, 50150mCi 100-200mCi 24 Xâm lấn tuyến giáp đại thể Di xa Để định điều trị lod phóng xạ, ngồi yếu tố nguy tái phát lựa chọn bệnh nhân đóng vai trị quan trọng Đồng thời, số Tg sau mổ giúp đưa định Nếu Tg tăng cao kéo dài cần điều trị phóng xạ, Tg khơng phát lại củng cố định theo dõi không điều trị Đặc biệt, điều trị Iod phóng xạ thực lúc nào, không bắt buộc sau hậu phẫu 8.3 Điều trị nội tiết tố Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần, bệnh nhân cần bổ sung nội tiết tố levothyroxine với liều 1,6 – 2,0 mcg/kg/ngày, tùy thuộc vào mục tiêu điều trị bình thường thấp hay ức chế TSH Các tế bào ung thư tuyến giáp biệt hóa có thụ thể TSH, kích thích tế bào tăng trưởng tiết protein đặc hiệu thyroglobulin (Tg) kênh sodium-Iod Việc ức chế TSH levothyroxine bước quan trọng điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa, khả ức chế phát triển bướu Tuy nhiên, việc điều trị ức chế TSH (với mức TSH